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俟明
5 years ago
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1 国家医师资格考试伤寒临床执业医师综合笔试应试辅导课程传染病性传播疾病伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传染病临床特征为长程发热全身中毒症状相对缓脉肝脾肿大玫瑰疹及白细胞减少等主要并发症为肠出血肠穿孔病因学 ( 一 ) 病原学引起伤寒的是伤寒沙门菌, 属于沙门菌属的 D 群不形成芽孢, 无荚膜, 革兰阴性杆菌伤寒沙门菌具有菌体 O 抗原鞭毛 H 抗原和表面 Vi 抗原, 在机体感染后诱生相应抗体以凝聚反应检测血清标本中的 O 抗原和 H 抗原即为肥达试验, 有助于伤寒的辅助诊断流行病学 ( 二 ) 流行病学 1. 传染源病人和带菌者是传染源病人从潜伏期起即可从粪便中排菌, 起病后 2~4 周排菌量最多, 传染性最大慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源, 有重要的流行病学价值流行病学 ( 二 ) 流行病学流行病学 ( 二 ) 流行病学 2. 传播途径病菌随患者或带菌者的粪便排出, 污染水和食物, 或经手及苍蝇蟑螂等间接污染水和食物而传播水源污染是传播本病的重要途径, 常酿成流行 3. 人群易感性人群普遍易感病后可获得持久免疫力本病终年可见, 但以夏秋季最多一般以儿童及青壮年居多 1

病理解剖特点 ( 三 ) 病理解剖特点伤寒的病例解剖特征是全身单核 - 巨噬细胞系统增生性反应,

初期相当于病程第 1 周缓慢起病, 发热是最早的症状, 体温呈阶梯状上升, 于 5~7 日达 39.

极期相当于病程第 2~3 周, 临床表现有发热消化道症状神经系统症状循环系统症状肝脾肿大和皮疹等

2 病理解剖特点 ( 三 ) 病理解剖特点伤寒的病例解剖特征是全身单核 - 巨噬细胞系统增生性反应, 回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡最具特征伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在 (2002 年 ) A. 回肠末端 B. 升结肠 C. 乙状结肠 D. 肝脾 E. 心脑临床表现 ( 四 ) 临床表现典型的临床表现可分为四期 1. 初期相当于病程第 1 周缓慢起病, 发热是最早的症状, 体温呈阶梯状上升, 于 5~7 日达 39.5 或以上, 伴有全身不适食欲不振咳嗽等部分患者出现便秘或腹泻临床表现 2. 极期相当于病程第 2~3 周, 临床表现有发热消化道症状神经系统症状循环系统症状肝脾肿大和皮疹等该期的主要并发症有肠出血和肠穿孔临床表现 3. 缓解期相当于病程第 3~4 周体温开始波动下降, 各种症状逐渐减轻, 脾脏开始回缩但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险, 需特别提高警惕伤寒最严重的并发症是 (2003 年 ) A. 中毒性脑病 B. 肠穿孔 C. 急性胆囊炎 D. 肠出血 E. 肺炎 2

临床表现 4. 恢复期相当于病程第 4 周末开始体温恢复正常, 食欲常旺盛, 但体质虚弱, 一般约需 1 个月方可康复肠出血肠穿孔中毒性心肌炎溶血性尿毒综合征等 (2004 年 ) 伤寒的主要并发症 1.

伴腹胀和轻度腹泻体检 : 体温 40 呼吸 26 次 / 分, 脉搏 86 次 / 分, 精神淡漠两肺无异常心率 86 次 / 分, 律齐, 第一心音偏低腹胀无压痛肝右肋下 2cm 软, 脾左肋下 lcm 血白细胞 3.0 10 9 /L 中性 75%, 嗜酸粒细胞 0%, 单核 5%, 淋巴 20% 最可能的诊断是 (2001 年 ) A. 菌痢 B. 伤寒副伤寒 C.

系统性红斑狼疮 B. 淋巴瘤 C. 恶性组织细胞病 D. 伤寒 E. 败血症男性,5 岁, 持续发热 15 天, 体温 39~39.5, 伴腹泻每日 3~5 次, 体检 : 神萎, 心率 72 次 / 分, 肝右肋下 2cm, 脾肋下 1.5cm, 血常规检 :WBC3.

3 临床表现 4. 恢复期相当于病程第 4 周末开始体温恢复正常, 食欲常旺盛, 但体质虚弱, 一般约需 1 个月方可康复肠出血肠穿孔中毒性心肌炎溶血性尿毒综合征等 (2004 年 ) 伤寒的主要并发症 1. 常规化验实验室检查血液检查 : 白细胞计数偏低或正常 ; 中性粒细胞可减少, 嗜酸粒细胞减少或消失, 其消长情况可作为判断病情与疗效指征之一尿液检查 : 常出现轻度蛋白尿偶见少量管型粪便检查 : 在肠出血时有血便或潜血试验阳性少数病人当病变侵及结肠时出现粘液便和 / 或脓血便男,25 岁, 持续发热 10 天, 开始为 38 左右,5 天后持续高热 39~40, 伴腹胀和轻度腹泻体检 : 体温 40 呼吸 26 次 / 分, 脉搏 86 次 / 分, 精神淡漠两肺无异常心率 86 次 / 分, 律齐, 第一心音偏低腹胀无压痛肝右肋下 2cm 软, 脾左肋下 lcm 血白细胞 /L 中性 75%, 嗜酸粒细胞 0%, 单核 5%, 淋巴 20% 最可能的诊断是 (2001 年 ) A. 菌痢 B. 伤寒副伤寒 C. 结缔组织病 D. 结核病 E. 风湿热男性,30 岁, 发热 10 天, 高达 39.6, 伴头痛, 无咳嗽, 无呕吐腹泻, 曾按感冒治疗, 无好转体检 : 贫血貌, 表情淡漠, 脉搏 64 次 / 分, 心肺未见异常, 肝肋下未及, 脾肋下刚触及血白细胞计数 /L, 中性粒细胞 0.67, 淋巴细胞 0.33, 胸片未见异常最可能的诊断是 (2001 年 ) A. 系统性红斑狼疮 B. 淋巴瘤 C. 恶性组织细胞病 D. 伤寒 E. 败血症男性,5 岁, 持续发热 15 天, 体温 39~39.5, 伴腹泻每日 3~5 次, 体检 : 神萎, 心率 72 次 / 分, 肝右肋下 2cm, 脾肋下 1.5cm, 血常规检 :WBC /L, 中性粒细胞 60% 淋巴细胞 40%, 嗜酸粒细胞 0 ALT200U/L 血清抗 -HBs 阳性, 该病例最可能的诊断是 (2002 年 ) A. 急性乙型肝炎 B. 伤寒 C. 钩端螺旋体病 D. 急性血吸虫病 E. 急性细菌性痢疾男性,22 岁, 既往有 HBsAg 阳性史 10 天前无诱因发烧, 体温逐渐上升, 波动于 37.5~39, 近 3 天体温持续在 38.5~39.5 不降, 伴有食欲不振乏力. 腹胀及尿黄, 查体 T39.5 P88 次 / 分,BP110/70mmHg, 神清, 表情淡漠未见皮疹, 巩膜轻度黄染, 心肺未见异常, 腹软, 右下腹压痛 (+), 肝右肋下 2cm, 脾未触及, 肝浊音区不小, 移动性浊音阴性, 双下肢无浮肿化验 :WBC /L,N60%,L40% HBsAg(+), 抗 HAV-IgG(+) 该患者最可能的诊断是 (2004 年 ) A. 病毒性肝炎, 乙型, 慢性轻度 B. 病毒性肝炎, 甲型, 急性黄疸型, 乙肝表面抗原携带者 C. 伤寒, 病毒性肝炎, 乙型, 急性黄疸型 D. 伤寒, 病毒性肝炎, 甲型, 亚急性重型 E. 伤寒, 乙肝表面抗原携带者 3

该患者可能发生的严重并发症是 (2004 年 ) A. 心肌炎 B. 急性胆囊炎 C. 肠出血肠穿孔 D. 支气管肺炎 E.

4 P86 次 / 分, 双肺呼吸音清, 心脏未闻及杂音, 肝脾肋下可触及轻压痛, 双下肢不肿辅助检查示 :WBC3.

该患者最可能的诊断是 : A. 败血症 B. 伤寒 C. 急性白血病 D. 系统性红斑狼疮 E. 疟疾下列检查对明确诊断意义最大的是 : A.

细菌学检查实验室检查 1 血培养 : 发病第 1 周采血阳性率可达 80% 以上, 以后阳性率下降对已用氯霉素的患者, 可取血凝块做培养,

3~5 周时阳性率较高但在判断结果时, 要注意排除慢性胆道带菌者男性,16 岁, 发热 10 天伴食欲减退软弱体检 : 体温 39.

01, 临床上拟诊为伤寒, 为确定诊断对该患者应选用下列哪一种培养 (2003 年 ) A. 粪便培养 B. 血培养 C. 尿液培养 D. 胆汁培养 E.

4 该患者可能发生的严重并发症是 (2004 年 ) A. 心肌炎 B. 急性胆囊炎 C. 肠出血肠穿孔 D. 支气管肺炎 E. 肝昏迷女性,45 岁发热 10 天, 稽留热, 最高体温 39.8, 伴纳差腹胀 2 天前胸部及四肢出现数个淡红色斑丘疹查体 T39.4 P86 次 / 分, 双肺呼吸音清, 心脏未闻及杂音, 肝脾肋下可触及轻压痛, 双下肢不肿辅助检查示 :WBC /L, N60% Hb120g/L,Plt /L 尿常规 : 蛋白 (++) 粪便潜血 (+) (2007 年 ) 该患者最可能的诊断是 : A. 败血症 B. 伤寒 C. 急性白血病 D. 系统性红斑狼疮 E. 疟疾下列检查对明确诊断意义最大的是 : A. 血培养 B. 骨髓检查 C. 血涂片找疟原虫 D. 肥达反应 E. 抗核抗体 2. 细菌学检查实验室检查 1 血培养 : 发病第 1 周采血阳性率可达 80% 以上, 以后阳性率下降对已用氯霉素的患者, 可取血凝块做培养, 以除去血清中所含的氯霉素及其它杀菌因子 2 骨髓培养 : 全病程均可获较高的阳性率第 1 周可高达 90%, 且较少受抗菌药物的影响 3 粪培养 : 在第 3~5 周时阳性率较高但在判断结果时, 要注意排除慢性胆道带菌者男性,16 岁, 发热 10 天伴食欲减退软弱体检 : 体温 39.6, 脉搏 74 次 / 分, 肝肋下 2.0cm 脾肋下 1.0cm WBC /L,N0.85,L0.14 嗜酸粒细胞 0.01, 临床上拟诊为伤寒, 为确定诊断对该患者应选用下列哪一种培养 (2003 年 ) A. 粪便培养 B. 血培养 C. 尿液培养 D. 胆汁培养 E. 玫瑰疹刮取物培养男性,22 岁, 既往有 HBsAg 阳性史 10 天前无诱因发烧体温逐渐上升, 波动于 37.5~39, 近 3 天体温持续在 38.5~39.5 不降, 伴有食欲不振乏力. 腹胀及尿黄查体 :T39.5,P88 次 / 分,BP110/70mmHg, 神清表情淡漠, 未见皮疹, 巩膜轻度黄染, 心肺未见异常腹软, 右下腹压痛 (+) 肝右肋下 2cm, 脾未触及肝浊音区不小, 移动性浊音阴性, 双下肢无浮肿化验 :WBC /L,N60%,L40%, 血 HBsAg(+) 抗 HAV-IgG(+), 为确诊该病例首选的检查是 (2004 年 ) A. 肝功化验 B. 肝炎病毒血清学 C. 血培养 D. 肥达反应 E. 肝胆脾彩超 4

6 10 9 /L, 中性粒细胞 0.85, 淋巴细胞 0.14, 嗜酸粒细胞 0.

粪便培养 B. 血培养 C. 尿培养 D. 胆汁培养 E. 玫瑰疹刮取物培养 3.

B ) 不同可以从三种特异性抗体效价上升来判断感染的菌种患者张某, 疑似伤寒入院,

TB TC 1:40 入院后第十二天 TH TO 1:320 TA TB TC l:40

体温 39.5, 心率 76 次 / 分肝肋下 1.5cm, 脾肋下 2cm WBC1.

60 肥达氏反应 O1:80(+); H 1 :160(+) ALT180U/L; 总胆红素

急性黄疸性肝炎 B. 钩端螺旋体病 C. 伤寒合并中毒性肝 D. 急性血吸虫病 E.

5 实验室检查男性,16 岁, 发热 10 天伴食欲减退, 体弱体检体温 39.6, 脉搏 74 次 / 分, 肝肋下 2.0cm 脾肋下 1.0cm 外周血白细胞 /L, 中性粒细胞 0.85, 淋巴细胞 0.14, 嗜酸粒细胞 0.01, 临床上拟诊断伤寒, 为确定诊断选用下列哪一种培养最恰当 (2005 年 ) A. 粪便培养 B. 血培养 C. 尿培养 D. 胆汁培养 E. 玫瑰疹刮取物培养 3. 肥达反应 : O 抗原是伤寒沙门菌, 副伤寒甲乙的共同抗原, 但三者的鞭毛抗原 ( H A B ) 不同可以从三种特异性抗体效价上升来判断感染的菌种患者张某, 疑似伤寒入院, 两次取血做肥达反应的结果如下 : 入院后第四天结果 TH l:80;to 1:80;TA TB TC 1:40 入院后第十二天 TH TO 1:320 TA TB TC l:40 可诊断为 (2000 年 ) A. 伤寒 B. 甲型副伤寒 C. 乙型副伤寒 D. 沙门菌早期感染 E. 回忆反应女性,30 岁, 持续发热 10 天, 体温呈稽留热体检精神萎糜, 反应淡漠, 体温 39.5, 心率 76 次 / 分肝肋下 1.5cm, 脾肋下 2cm WBC /L, L0.60 肥达氏反应 O1:80(+); H 1 :160(+) ALT180U/L; 总胆红素 22.2mol/L,HBsAg 阴性该病例最可能的诊断是 (2003 年 ) A. 急性黄疸性肝炎 B. 钩端螺旋体病 C. 伤寒合并中毒性肝 D. 急性血吸虫病 E. 病毒性肝炎合并胆道感染为确定诊断应进行检查的项目是 (2003 年 ) A. 血培养 B. 甲肝病毒抗体 C. 戊肝病毒抗体 D. 丙肝病毒抗体 E. 粪便培养男性,39 岁农民, 持续发热 10 天, 体温呈稽留热体检 : 精神萎靡, 反应淡漠,T 39.5 P 76 次 / 分肝肋下 1.5cm, 脾肋下 2cm 外周血 WBCl /L 中性粒细胞 0.44, 淋巴细胞 0.60, 肥达氏反应 O 抗体 1:80,H 抗体 1:160 ALTl 80U/L 总胆红素 2.2μmol/L HBsAg 阴性该病例最可能的诊断是 (2005 年 ) A. 急性黄疸型肝炎 B. 钩端螺旋体病 C. 伤寒合并中毒性肝炎 D. 流行性出血热 5

6 为确定诊断首选的检测项目是 (2005 年 ) A. 粪便培养 C. 骨髓培养 B. 胆汁培养 D. 尿液培养治疗为确诊应首先检查的项目是 A. 骨髓培养 B. 外裴氏反应 D. 肝炎病毒血清学检测 E. 粪便培养主要是选用敏感有效的抗生素, 喹诺酮类的氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星等抗菌谱广, 杀菌作用强, 药敏率高, 列为首选药 (2004 年 ) 男性,22 岁, 既往有 HBsAg 阳性史 10 天前无诱因发烧体温逐渐上升波动于 37.5~39 近 3 天体温持续在 38.5 ~39.5 不降, 伴有食欲不振乏力. 腹胀及尿黄, 查体 T39.5,P88 次 / 分,BP110/70mmHg, 神清, 表情淡漠未见皮疹, 巩膜轻度黄染, 心肺未见异常, 腹软, 右下腹压痛 (+), 肝右肋下 2cm, 脾未触及, 肝浊音区不小, 移动性浊音阴性, 双下肢无浮肿化验 : WBC /L N60%,L40%, 血 HBsAg(+), 抗 HAV-IgG(+) 病人治疗的首选方案是 (2004 年 ) A. 卧床休息, 保肝治疗 C. 用激素退热, 减轻中毒症状 B. 卧床休息避免用肝损伤药物, 戒酒 D. 用喹诺酮类药物进行病原治疗 E. 用干扰素治疗休息一会 6

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<4D F736F F F696E74202D20C9CBBAAE2DBBC6D3F1CFC92E BBCE6C8DDC4A3CABD5D> 伤寒与副伤寒 ( typhoid and paratyphoid fever ) 复旦大学附属华山医院黄玉仙一概述伤寒和副伤寒 ( 甲乙丙 ) 沙门菌急性肠道传染病 ( 乙类传染病 ) 临床特征 : 持续发热相对缓脉相对缓脉全身中毒症状玫瑰疹玫瑰疹肝脾肿大肝脾肿大白细胞减少 ; 主要并发症有肠出血肠穿孔肠穿孔两者流行病学发病机制发病机制病理解剖病理解剖临床表现诊断治疗和预防基本上相同