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崇缪
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1 疾病名房室交接区性期前收缩英文名 A-V junctional extrasystole 缩写别名 A-V junction premature beats;jpbs; 房室交接区过早搏动 ; 房室交接区期前收缩 ; 房室交接区性早搏 ; 房室交接性早搏 ; 房室交界性早搏 ICD 号 I49.8 概述房室交接区性期前收缩又称房室交接区过早搏动 (A-V junction premature beats,jpbs), 简称交接区性早搏或交接性早搏等是指在窦性激动尚未发出之前, 房室交接区提前发生的一次激动流行病学临床的发生率远少于房性期前收缩和室性期前收缩病因病因与房性期前收缩类似, 既可见于正常健康人, 也可见于器质性心脏病患者例如风湿性心脏病心肌炎心肌病冠心病等心力衰竭肺心病者也可发生使用洋地黄治疗有效, 但洋地黄中毒亦可引发低钾血症可发生, 补钾后可消失当交接区性期前收缩伴有房性期前收缩或室性期前收缩时提示有心肌损害如出现在急性心肌梗死严重心肌缺血心肌损伤者提示预后较严重发病机制 1. 房室交接区自律性增高房室交接区有起搏细胞, 具有自律性有舒张期自动除极的性能, 发挥次级节律点作用在病理情况下, 如患心肌缺血心肌损伤低血钾等, 可使阈电位下移, 舒张期除极速率加快, 复极不一致, 引起膜电位增高, 使房室交接区自律性超过窦性节律而产生房室交接区性期前收缩 2. 折返机制房室交接区各纤维束的排列传导性及不应期不完全相同, 故可产生功能性纵向分离传导阻滞及不一致的传导速度等, 是产生折返激动的生理基础 3. 触发活动有一些交接区性期前收缩可能系触发活动所致例如洋地黄中毒所致的交接区性期前收缩等

2 临床表现房室交接区性期前收缩患者主要表现为心悸心慌, 有间歇如期前收缩次数过多时患者自觉心跳很乱, 可出现胸闷心前区不适头昏乏力等体检中听诊发现心律不齐, 有提前出现的心脏搏动, 后继一较长间歇停搏由于交接区性期前收缩引起的房室分离, 第 1 心音强度可发生变化, 强弱不等并发症目前未查到相关资料实验室检查目前尚无相关资料其他辅助检查主要依靠心电图诊断 1. 交接性期前收缩典型心电图特点 (1) 提前出现的 QRS 波 : 其形态与窦性搏动相同 (2)QRS 波前后可有逆行 P 波, 或无逆行 P 波若 P 波在 QRS 波前, 则 P -R 间期 <0.12s; 若 P 在 QRS 波后, 则 R-P 间期 <0.20s( 图 1) (3) 代偿间歇一般为完全性代偿间歇, 也可为不完全性代偿间歇 (4)P P P 倒置,P P 倒置,P P P 直立 2. 对典型心电图的详细描述 (1) 交接区性期前收缩经常沿正常途径下传, 所以 QRS 波形态大多是室上性的但有时伴有室内差异性传导,QRS 波形态时限不同于室上性者 ( 图 2)

3 (2) 当 P P 导联出现 P 波倒置时可排除交接性期前收缩 (3) 代偿间歇 : 当伴有逆行 P 波时, 多是不完全性代偿间歇当逆行 P 波出现时间较迟, 例如在舒张中期或更晚的交接性期前收缩或交接性期前收缩伴一度逆传阻滞时, 则呈完全性代偿间歇当交接区异位激动由于交接区处有单向阻滞而未能逆传至心房, 此时无逆传 P 波, 故亦呈完全性代偿间歇当交接区的异位激动不仅侵入窦房结, 抵消了它的早期的激动, 还可以对下一次窦性激动的形成直接起到抑制作用, 则可产生超完全性代偿间歇 3. 房室交接区性期前收缩的特殊类型 (1) 并行心律性房室交接区性期前收缩 : 心电图特点为 : 1 期前收缩间距 ( 指 QRS 波 ) 不固定 2 可有房性融合波 3 期前收缩联律间距之间有一最大公约数或整倍数 ( 图 3)

4 (2) 房室交接区性期前收缩伴前向性房室传导阻滞 : 1 房室交接区性期前收缩伴前向性一度房室传导阻滞 : P -R 间期大于 0.12s 即可诊断交接区性期前收缩多出现在舒张期中而干扰性 P -R 间期延长的逆行 P 出现较早, 多在收缩晚期或更早些此为两者的主要鉴别点 ( 图 4) 2 房室交接区性期前收缩伴前向性三度房室传导阻滞 : 此时仅有逆行 P 波, 而无 QRS 波, 可称为未下传的房室交接区性期前收缩此应与交接区性期前收缩伴干扰性房室传导中断 ( 或因干扰而未下传的交接区性期前收缩 ) 相鉴别主要鉴别点在于发生三度房室传导阻滞的逆行 P 波出现较迟, 多在舒张期 (3) 房室交接区性期前收缩伴逆向性室房传导阻滞 :

5 1 房室交接区性期前收缩伴逆向性一度室房传导阻滞 :P 波在 QRS 波之后,P-P 间期 >0.20s 2 房室交接区性期前收缩伴逆向性三度室房传导阻滞 : 此时交接区性期前收缩仅见 QRS 波而 QRS 波前或后的逆行 P 波消失也有学者认为系发生绝对干扰或生理性室房传导阻滞所致心电图的特点 : A. 过早出现的室上性 QRS 波 B. 无有关的逆行 P 波 : 而有窦性 P 波存在, 窦性 P 波常紧邻室上性 QRS 波前后, 或与 QRS-T 波群重叠以致窦性 P 波不易辨认 C. 代偿间歇是完全的, 因为并无窦性节律重整 D. 交接区性期前收缩发生时相不定 (4) 房室交接区性期前收缩逆传心房与窦性搏动形成房性融合波 : 交接区性期前收缩激动逆传到心房后可与窦房结所激动的心房部分形成房性融合波心电图的特点 : 1 提前出现的室上性 QRS 波 2P 波形态介于逆行 P 波与窦性 P 波之间 3 完全性代偿间歇 4 期前收缩发生时相一般较迟 : 多为舒张期期前收缩房性期前收缩形成房性融合波的机会要比房室交接区性期前收缩少 (5) 房室交接区反复心律 : 在反复心律中最为常见交接区性期前收缩一方面前传激动心室产生 QRS 波, 另一方面逆传至心房产生 P 波 P 波又可沿原途径折返, 沿房室交接区前传再次激动心室产生 QRS 波此称反复心律如果反复发生则形成反复性心动过速房室交接区反复心律的心电图特点为 : 1 出现 QRS-P -QRS 波群 : 第 1 个 QRS 波为室上性,P 波为逆行性, 第 2 个 QRS 波亦为室上性, 又可因室内差异性传导产生宽大畸形的 QRS 波这第 2 个心室搏动即室性回头心搏, 实际上可以认为是一种特殊的交接区性期前收缩 ( 图 5)

6 2R-P 间期一般 >0.20s: 如果逆传过快, 则不能再次激动房室交接区 3 含有 P 的 R-R 间期大约为 0.50s: 即两个 QRS 波相隔时间不超过 0.50s R-P 间期与 P -R 间期成反比,R-P 间期越长则 P -R 间期越短, 反之亦然有时房室交接区反复心律不逆传至心房, 仅在房室交接区折返, 产生一对很靠近的 QRS 波, 两者之间无逆行 P 波如心房颤动时, 便不可能逆传至心房 (6) 房室交接区性期前收缩逆向和前向同时出现完全性房室传导阻滞 : 此时心电图上无 P -QRS-T 波群, 而表现为一长间歇, 此称为传出阻滞型房室交接区性期前收缩这次期前收缩可发生隐匿性传导, 使其后的窦性搏动的 P-R 间期延长或 P 波不能下传 (7) 插入性房室交接区性期前收缩 : 产生原理与插入性 ( 或称间位性 ) 室性期前收缩相似其心电图特征除交接区性期前收缩与室性期前收缩的 QRS 波特点不同外其他特点相似插入性交接区性期前收缩可因位于窦性周期后半段, 而似延迟出现在联律间期固定的交接区性期前收缩中, 决定因素是窦性周期的长短若窦性周期比联律间期的 2 倍长, 交接区性期前收缩便位于前半段如窦性周期比联律间期的两倍短, 交接区性期前收缩便位于后半段如周期等于联律间期的 2 倍时, 交接区性期前收缩便在周期中央, 此时如果呈二联律, 便可类似节律绝对规则的心动过速 ( 图 6)

7 (8) 隐匿性房室交接区性期前收缩 : 是指交接区性期前收缩虽伴有双向性传导阻滞, 但既不能前向传导激动心室, 也不能逆向传导激动心房, 而有交接区隐匿性传导心电图上既无逆行 P 波, 也无室上性 QRS-T 波, 这是不产生搏动的激动但此隐匿性传导却因已激动了部分房室交接组织产生了一次新的不应期, 而可影响下一次窦性搏动的传导, 从而引起多种心律失常吴祥 (1987) 报告有下述 6 种类型 : 1 隐匿性交接区性期前收缩引起假性房室传导阻滞 : 隐匿性交接区性期前收缩虽未能激动心房和心室, 但却激动了部分房室交接区组织, 产生一次新的不应期, 当随后的窦性搏动传至该处时, 如遇到相对不应期则使 P -R 间期延长如遇到绝对不应期则使 P 波下传受阻, 前者引起一度房室传导阻滞, 后者引起完全性房室传导阻滞如果前者和后者先后相继发生, 则形成了类似二度 Ⅱ 型或二度 Ⅰ 型房室传导阻滞当然, 上述这些房室传导阻滞并非是真正的房室传导阻滞, 而是假性房室传导阻滞, 是一种生理性干扰现象有人认为, 引起假性房室传导阻滞的隐匿性交接区性期前收缩, 大多为希氏束期前收缩 ( 图 7,8)

9 2 隐匿性交接区性期前收缩引起 P-R 间期交替性改变 : 隐匿性交接区性期前收缩可于每次窦性搏动后出现, 可构成极少见的隐匿性插入性房室交接区性期前收缩二联律此时, 窦性下传的 P-R 间期可呈交替性变化期前收缩也可于每 2 次窦性搏动后出现, 形成隐匿性插入性房室交接区性期前收缩三联律 3 隐匿性交接区性期前收缩可引起二度窦房传导阻滞 : 隐匿性交接区性期前收缩可隐匿性逆行传导至窦房交接区, 干扰窦性激动, 引起二度窦房传导阻滞, 很少见 ( 图 9)

10 4 隐匿性交接区性期前收缩引起超常性房室传导 : 通常在相对不应期中 R-P 间期与 P-R 间期成反比关系, 即 R-P 愈短则 P-R 愈长在偶然的情况下,R-P 间期与 P-R 间期的关系发生变化, 即 R-P 间期短者, 其随后的 P-R 间期亦短 ;R-P 间期长者, 其后的 P-R 间期亦较长此提示房室存在超常性实质上这种非生理性房室传导的关系, 可能是由于隐匿性交接区性期前收缩所致 ( 图 10)

11 5 隐匿性交接区性期前收缩引起反复搏动 : 在少见的情况下, 一个适时的交接区性期前收缩, 遇到希氏束浦肯野系统尚处于不应期而不能前向传导至心室但可缓慢逆行传导激动心房, 产生逆行 P 波, 如果在逆行传导过程中又沿另一径路折返而激动心室, 便形成隐匿性房室交接区反复搏动 ( 图 11) 6 隐匿性交接区性期前收缩可引起延期性代偿间歇 : 当交接区性期前收缩发出后早搏后的第一个窦性搏动, 因房室交接区仍处于相对不应期而缓慢下传第二个窦性搏动由于 R-R 间期过短, 房室交接区组织尚处于绝对不应期而不能下传, 形成长的 R-R 间期, 称为延期性代偿间歇 ( 图 12)

12 隐匿性房室交接区性期前收缩的特点 :A. 一般是短期存在, 较为良性的一种心律失常 ;B. 可发生在器质性心脏病者, 亦可发生于正常人房室传导功能可以是正常, 亦可发生于房室传导确有病变的基础上 (9) 隐匿性传导可导致多种不同心电图表现的交接区性期前收缩 ( 图 13, 14)

13 (10) 房室交接区性期前收缩合并房室交接区折返径路内的文氏现象, 当频发交接区性期前收缩 ( 或呈二联律 ) 伴随期前收缩联律间期逐渐延长, 直至出现一次长的代偿间歇, 提示房室交接区折返径路内本身就存在着传导障碍随着交接区性期前收缩的发生, 传导障碍也逐渐加重, 直至期前收缩不能通过 ( 图 15)

14 (11) 房室交接区性期前收缩呈联律或连发 : 房室交接区性期前收缩呈联律是指几个窦性心搏后固定出现一个房室交接区性期前收缩, 可形成二联律三联律四联律等房室交接区性期前收缩连发是指两个房室交接区性期前收缩连续发生, 频率较快 P 波一般不能辨认其机制大多为折返激动所引起 ( 图 1,15) 期前收缩连发者很易发生房室交接区性心动过速 (12) 房室交接区性期前收缩伴室内差异性传导 : 交接区性期前收缩前传可有两种室内差异性传导 1 房室交接区性期前收缩伴时相性室内差异性传导 : 与心率有关, 发生在心率较慢且交接区性期前收缩较早发生时, 一侧房室束支还未完全脱离不应期, 所以此激动只能从另一侧束支下传到心室, 导致 QRS 波畸形增宽此即为时相性室内差异性传导其心电图特点是 :A. 交接区性期前收缩的联律间期 (R- R ) 大多较短, 可在 T 波顶峰上 ;B. 交接区性期前收缩联律间期前周期 (R-R) 相对较长 ;C.P -R 间期 <0.12s 或 R-P 间期 <0.16s;D. 交接区性期前收缩的 QRS 波与窦性 QRS 波主波方向常不一致 ;E.QRS 时限多数较宽, 可达 0.12~0.14s; F.V 导联的 QRS 波多呈三相的完全性右束支阻滞 (rsr );G.QRS 波的易变性大 ;H. 无室性融合波 ;I. 希氏束电图检查常有 Ae( 多在 H 前 ),Ae-H 间期 <A-H 间期,H-V 间期不变 ( 图 2) 2 房室交接区性期前收缩伴非时相性室内差异性传导 : 与心率无明显关系心电图特点是 :A. 期前收缩的联律间期 (R-R) 不一定较短 ;B. 联律间期前的

15 周期 (R-R) 不一定长 ;C.P-R 间期 <0.12s,R-P 间期 <0.16s;D. 期前收缩的 QRS 波与窦性 QRS 波主波方向可不一致 ;E.QRS 波的时限多 0.11s;F.QRS 波形仅轻度畸形, 与窦性 QRS 波形稍有差异 ;G. 无室性融合波 ;H. 希氏束电图可有逆行性 Ae 波,Ae-H 间期 <A-H 间期,H-V 间期不变 ( 图 6) 诊断根据临床表现体征心电图特点等通常能做出正确的诊断鉴别诊断 1. 房室交接区性期前收缩伴时相性室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别 (1) 房室交接区性期前收缩伴时相性室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别 : 两者均可有逆行性 P 波但交接区性期前收缩的 R-P 间期 <0.12s,QRS 波多呈三相性右束支阻滞型波形较窄时限多小于或等于 0.14s, 外形易变性大无室性融合波而室性期前收缩的 P-P 间期应大于 0.12s( 由于距心房较远 ) 多呈单相或双相型波形宽大畸形时限多大于 0.12s, 外形多恒定, 可有室性融合波此外, 期前收缩连发时的特点是, 交接区性期前收缩连发的第一个期前收缩宽大畸形, 而第 2 个期前收缩呈室上性 QRS 波 ; 而室性期前收缩的连发的 2 个期前收缩均宽大畸形如同一导联上有不伴有室内差异性传导的交接区性期前收缩, 则更有利于诊断交接区性期前收缩伴时相性室内差异性传导 (2) 房室交接区性期前收缩伴非时相性室内差异性传导时 : 应与高位室间隔期前收缩鉴别两者相似之处为,QRS 波多不太宽, 时限多小于 0.11s, 联律间期也不一定较短,QRS 波易变性小不同之处为, 前者 QRS 波主波方向与窦性心搏不一致, 而后者多一致 ; 前者很少出现室性融合波, 后者可出现前者可出现逆行 P 波,P -R 间期 <0.12s,R-P 间期多 >0.16s, 亦可 <0.12s; 后者很少出现逆行 P 波, 如有,P 波在 QRS 波之后,R-P 间期一定 >0.12s, 如 > 0.20s 则多为室性期前收缩 2. 房室交接区性期前收缩与起源于心房下部或左心房的房性期前收缩鉴别两者在 Ⅱ Ⅲ avf 导联均可呈倒置的 P 波,aVR 导联 P 波直立但前者的 P -R 间期 <0.12s, 而后者的 P -R 间期则应 >0.12s 在较少见的情况下, 由于较早的交接区性期前收缩其激动通过尚处于相对不应期的房室传导系统时,P-R 间期延长而 >0.12s 此时, 应长时间地描记心电图以获证实

16 3. 房室交接区性期前收缩与窦房传导阻滞的鉴别通常很容易鉴别只是发生在交接区性期前收缩伴完全性房室传导阻滞 ( 即未下传的交接区性期前收缩 ) 时, 心电图上只呈现一个逆行 P 波而无 QRS 波而这个 P 波又恰与前面窦性心搏的 T 波重叠, 而易误诊为窦房传导阻滞或窦性停搏, 只要仔细找出 P 波即可鉴别治疗治疗方法与房性期前收缩治疗方法相似对于无器质性心脏病且单纯房室交接区性期前收缩者, 去除诱发因素外一般不需治疗症状十分明显者可考虑使用抗心律失常药伴有缺血或心力衰竭的房室交接区性期前收缩, 随着原发因素的控制往往能够好转, 而不主张长期使用抗心律失常药物治疗对于可诱发室上性心动过速者应给予治疗一般均采用口服药物治疗 :1β 受体阻滞药 : 如美托洛尔 ( 倍他乐克 )12.5~25mg,2~3 次 /d, 口服 ; 阿替洛尔 ( 氨酰心安 )12.5~25mg,2~3 次 /d, 口服 ;2 普罗帕酮 ( 心律平 ):100~200mg,2~4 次 /d, 口服 ;3 维拉帕米 :40~80mg,2~3 次 /d, 口服 ;4 其他药物 : 如莫雷西嗪 ( 乙吗噻嗪 ) 胺碘酮等预后房室交接区性期前收缩的临床意义因其基础疾病而定, 一般房室交界性期前收缩预后较好, 不需要治疗房室交接区性期前收缩常见于器质性心脏病人偶尔也见于正常人而无临床意义频发和持久的交接区性期前收缩可伴发于风湿性心脏瓣膜病或冠心病等心脏疾病房室交接区性期前收缩单发出现对血流动力学影响小, 连发者可使心排血量减少交接区性期前收缩伴前向性隐匿性传导出现长间歇时对血流动力学的影响较大房室交接区性期前收缩如起搏点过低或出现较早, 有时会诱发室性快速性心律失常, 应予控制预防 1. 积极治疗原发病, 消除期前收缩的原因, 如纠正电解质紊乱, 改善心肌供血, 改善心脏功能等 ; 预防外感 ; 正确按时服药 2. 避免精神紧张, 保持精神乐观情绪稳定 ; 起居有常, 勿过劳 ; 戒烟酒, 减少本病的诱发因素 ; 饮食有节, 少食肥甘厚腻的食品

17 3. 积极进行体育锻炼, 控制体重

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<4D F736F F F696E74202D20B5DA33BDB2D0C4C2C9CAA7B3A328D1A7C9FAB0E6292E BBCE6C8DDC4A3CABD5D> Cardiac Arrhythmias Cardiac Dysrhythmias 心律失常 A cardiac arrhythmia is any abnormal heart rate or rhythm 1 2 定义当各种原因使心脏的起源或传导或两者均出现异常, 引起心脏电活动的频率节律或激动顺序发生改变, 即导致心律失常 3 心肌的电生理特性兴奋性自律性传导性心脏的三级起搏点第一级