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躬泳刁
5 years ago
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1 从临床问题药药学监护 1 例癫痫患者的骨质疏松治疗分析中日友好医院药学部临床药学室邓昂

2 病例骨质疏松症患者的病例病例问题评估病例患者疾病骨质疏松症患者的病例病例问题自主要自分析评估病情分析治疗分析病情发展及治疗过程自下而要内容自上而扩展分析骨代谢基础抗癫痫药病情分析治疗分析上看药容下看临监护扩展癫痫患者的骨质疏松药物治疗管理骨代谢基础抗癫痫药药学思临床思监护讨论答疑癫痫患者的骨质疏松药物治疗管理药学监护思维思维讨论答疑药学监护

3 01 病历汇报读者病历体验回顾患者主诉现病史患者女性 67 岁乏力 10 余年多发骨痛 5 年加剧 1 个月 10 年前无诱因出现乏力, 反复双下肢抽搐, 未诊治 5 年前出现全身多处骨痛, 并且先后发生右侧肱骨上段, 双侧手腕骨折, 均为平地摔倒后发生, 手术治疗, 术顺期间门诊就诊考虑骨质疏松, 予碳酸钙 D3 一日一次, 一次一片口服补钙治疗 3-4 年

4 01 病现病史 1 年前因胃脘胀满全身酸痛住院查腰椎 CT 平扫 :L1,L2,L4 压缩性骨折, 腰椎间盘突出历血钙 2.63mmol/L ( ( 医院参考值 : mmol/L)/ 汇报读者病历体验回顾血磷 1.24mmol/L( mmol/L) PTH 98.28pg/mL (15-65pg/mL) 骨钙素 38.66ng/mL(11-43 ng/ml) 维生素 D 16.01ng/mL (15-32ng/ml) 血镁 0.98mmol/L( mmol/L) 1mmol/L) 出院后间断服用碳酸钙 D3, 每日 1-2 片, 每周服药 2-3 天 ; 全身骨痛症状持续存在, 双下肢乏力症状加剧, 伴麻木酸胀 ; 脊柱逐渐后弯, 身高由 1.71m 下降至 1.64m

5 01 病现病史 2 月前患者腰背疼痛加剧再次入院治疗查血钙 2.62mmol/L ( 医院参考值 mmol/L) 历血磷 0.61mmol/L ( mmol/L) / ) 汇报读者病历体验回顾 PTH 221.7pg/mL (15-65 pg/ml) 甲状旁腺彩超 : 右侧甲状腺深面实性结节, 旁腺增生? 全胸椎椎体 CT 平扫 : 胸椎骨质增生, 胸 7 8 椎体变扁考虑为原发性甲旁亢骨质疏松给予鲑降钙素 (50iuimqd 13 天 ) 氨酚双氢可待因止痛治疗 1 月前 ( ) 再次住院治疗 ; 住院期间仍给予止痛, 鲑降钙素治疗, 治疗效果不佳 ; 3 天前患者腰背痛双侧坐骨痛加剧, 为进一步治疗入院

6 01 病历汇报读者病历体验回顾既往史个人史婚育史家族史高血压病 30 年, 服用苯磺酸氨氯地平片 10mg qd, 血压控制在 104/80mmHg 癫痫抑郁症 30 年, 规律服用丙戊酸钠 0.2g bid, 劳拉西泮 0.5mg bid, 帕罗西汀 20mg qd, 无抽搐症状发作, 偶有失神发作 1 月前因为右上排第二臼齿松动行拔牙术无输血史及外伤史 ; 无食物药物过敏史 ; 偶尔吸烟, 无饮酒史 ; 婚育史无特殊 ; 40 岁绝经 ; 父母生前均患有高血压

7 01 病历汇报基础病的影响高血压甲状旁腺功能亢进? 骨质疏松症抑郁骨代谢的异常癫痫 1 重度骨质疏松 ; 2 甲状旁腺功能亢进? 3 陈旧性胸椎腰椎骨折 (T7 T8 LI L2 L4); 4 高血压病 ;? 是骨质疏松合并高血压癫痫抑郁? 读者病历 5 癫痫 ; 还是高血压癫痫抑郁基础上的骨质疏松? 6 抑郁症体验回顾

8 01 病历汇报读者病历体验回顾入院检查入院后查 : 血钙 2.5mmol/L 左右 ( 参考值 : mmol/L), 22 2 血磷 1.08mmol/L( 参考值 : mmol/L), ipth62.6pg/ml( 参考值 :12-88pg/mL), 降钙素 0.5pg/mL( 参考值 :<6.4pg/mL), 25OHD nmol/L( 参考值 :<25nmol/L 缺乏 ) 对症治疗骨形成标志物 : I 型胶原氨基末端 89.02ug/L ( ug/L) 骨源性碱性磷酸酶 30.24ug/L ( ug/L) 517 /L) 氨基端和中断骨钙素 25.71ng/ml( ng/ml) 骨吸收标志物 : 人抗酒石酸酸性磷酸酶 3.66U/L( U/L) / 追本溯源 I,III 型胶原 0.93ng/mL ( ng/mL) 24h 尿钙磷代谢 : 总钙 3.9mmol/L, 无机磷 6.6mmol/L, 6mmol/L 尿磷 9mmol/24 ( 22-48mmol), 尿钙 5.1mmol/24h( mmol), 对因治疗尿量 1300mL

9 01 病历汇报读者病历体验回顾入院检查对症治疗追本溯源对因治疗全身骨显像示 :T6 T7 L2 L3 椎体骨代谢增高, 考虑压缩性骨折改变 ; 脊柱侧弯 ; 上颌骨局部骨代谢增高, 考虑牙病所致骨密度检查重度骨质疏松甲状旁腺超声 : 甲状腺左叶下极下方实性低回声, 甲状旁腺? 淋巴结? 建议进一步检查甲状旁腺显像示 : 1. 未见明显功能增强的甲状旁腺 2. 甲状腺双叶多发低密度结节,MIBI 显像阴性皮质醇, 甲状腺, 性激素及多发性骨髓瘤指标检查未见明显异常

10 01 病历汇报读者病历体验回顾入院检查对症治疗追本溯源对因治疗抗骨质疏松治疗骨化三醇 0.25μg bid, 碳酸钙 0.75g bid, 住院第 15 天给予唑来膦酸 5mg ivgtt 治疗骨质疏松 ; 缓解疼痛 : 先后给予吗啡缓释片 10mg q12h 及羟考酮 10mg q12h 止痛, 抗癫痫抗 : 左乙拉西坦 0.25g bid 丙戊酸 200mg bid 抑郁治疗盐酸帕罗西汀片 20mg qd 劳拉西泮片 0.5mg bid

11 01 病历汇报读者病历体验回顾入院检查对症治疗追本溯源对因治疗诊断临床问题为什么骨质疏松? 为什么钙代谢异常? 钙稳态怎么了? 直接原因是什么? 治药物治疗学问题疗药学评估? 病史追溯病例特点可疑关联性既往治疗治疗需求依从性? 间接推手?

12 01 病历汇报读者病历体验回顾临床诊断思路应该何处入手骨痛骨质疏松? 可能的原因? 异常指标是如何改善治疗方案钙稳态? 重复评估钙代谢? 是维生素 D 是确认原因 IPTH? 追溯信息患者治疗问题骨质疏松诊断针对性治疗可疑的治疗问题

13 02 甲状旁腺是啥? 知识扩甲状旁腺有啥用? IPTH 升高说明什么? 甲状旁腺疾病相关的问题? 扩甲旁亢是个什么鬼? 展骨骼的构成? 基础知识什么叫骨转换? 骨骼新陈代谢的基础? 如何影响骨骨重构周期? 谁会影响骨转换? 代谢? 骨矿代谢

14 02 知识扩展基础知识骨质疏松骨质疏松的风险? 治疗药物? 钙的激素致病稳态调节风险药师该如何入手??? 诊断? 如何治疗? 治疗风险?

15 02 知识扩展基础知识甲旁亢是个什么鬼???

16 02 甲状旁腺功能亢进症 (hyperparathyroidism, 甲旁亢 ) 分为原发性继发性三发性及假性 4 类知原发性甲状旁腺功能亢进症 (primary hyperparathyroidism,phpt; 简称原发甲旁亢 ): 甲状旁腺本身病变引起的 PTH 合成和分泌过多识扩展基础继发性甲旁亢 : 由于各种原因所致的低钙血症刺激甲状旁腺, 使之增生肥大, 分泌过多 PTH 所致, 常见于肾病骨质软化症和小肠吸收不良或维生素 D 缺乏与羟化障碍等疾病三发甲旁亢 : 继发甲旁亢基础上, 由于腺体受到持久刺激, 部分增生组织转变为腺瘤伴功能亢进, 自主分泌过多 PTH, 常见于慢性肾病和肾脏移植后假性甲旁亢 : 由于某些器官, 如肺肝肾和卵巢等恶性肿瘤, 分泌类 PTH 多肽物质或前列腺素破骨性细胞因子等致血钙增高, 而患者血清 PTH 正常或降低知识中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 ; 中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2014;7(3):

17 02 原发性甲旁亢的流行病学自然发病率 /10 万 ; 知据血钙测定的筛查结果, 发病率为就诊人数的 0.1% 识扩展基础知识女性多于男性, 约为 2:1-4:1 60 岁以上女性 ( 绝经后女性 ) 明显高于其他年龄组发病高峰岁, 但也可见于幼儿和老年人通常呈散发性, 偶尔呈家族性廖二元等内分泌代谢病学第 3 版

18 02 知识扩展基础知识骨骼的构成 ( 微观 ) 骨的组成成分为有机基质和矿盐 I 型胶原 85-90% 蛋白多糖多种胶原蛋白有机基质矿物质矿物质骨基质的细胞构成羟基磷灰石骨骼中的细胞骨细胞成骨细胞衬细胞破骨细胞羟基磷灰石成骨破骨细胞细胞衬细胞廖二元等内分泌代谢病学第 3 版

02 骨骼的骨转换骨塑建 : 骨成分的更新, 骨大小及形状的知改变骨生长识骨重建

19 02 骨骼的骨转换骨塑建 : 骨成分的更新, 骨大小及形状的知改变骨生长识骨重建 : 新骨取代旧骨维护骨健康扩人体每一时刻都有 10% 的骨在重建儿童青少年成长期 : 骨形成 > 骨吸收展成年人 : 骨形成 = 骨吸收老年人 : 骨形成 < 骨吸收基础知识血清钙 ( 总钙, 血钙 ) 正常参考值 : mmol /L ( mg /dl) 血清磷正常参考值 ( 成人 ):( ) mmol/l( mg/dl) 廖二元等内分泌代谢病学第 3 版

20 02 知识扩展基础知识骨质重构周期图 1. 骨质重构周期 A. 静止的骨小梁表面 ; B. 多核破骨细胞破坏 20μm 左右的陷窝 ; C. 单核巨噬细胞吞噬, 陷窝扩大至 60μm; D. 前成骨细胞补充至陷窝 ; E. 成骨细胞分泌新基质 ; F. 基质进一步增加, 并开始钙化 ; G. 新基质的无机盐沉积完成, 骨质又恢复到静止状态, 但骨密度仍偏低一个骨质重构周期约为 6 个月古德曼吉尔曼等治疗学的药理学基础 ( 第 10 版 )

21 02 知识扩展基础 ALP PINP/PICP OC CTX/NTX 知识古德曼吉尔曼等治疗学的药理学基础 ( 第 10 版 ) TRACP HYP PYD

22 02 知识扩展基础知识骨质重构矿化的必要条件细胞外液供应足够的钙和无机磷 ; 影响骨代谢的钥匙成骨细胞和软骨细胞功能正常 ; 骨基质胶原正常 ; 三种离子 : 钙磷镁矿化部位有合适的 ph( 约为 7.6); 四个组织 : 甲状旁腺骨肾肠骨基质中无过多的矿化抑制剂三大激素 : 甲状旁腺激素 (PTH) 双羟维生素 D 降钙素 (CT) 廖二元等内分泌代谢病学第 3 版

23 02 知识扩展基础知识钙稳态的调节甲状旁腺小肠肾和骨共同决定钙稳态参数 ; +. 正效应 ;-. 负效应 ; 1,25D.1,25 双羟维生素 D; ECF. 细胞外液 ; PTH. 甲状旁腺激素 PTH- 钙反馈环, 调控钙稳态威廉姆斯内分泌学第 12 版

24 02 知识扩展基础知识钙稳态的调节威廉姆斯内分泌学第 12 版

25 02 知识扩展基础知识小肠肾抑制 Ca 2+ 重吸收抑制 Ca 2+ 吸收骨盐溶解 CT 血 [Ca 2+ ] 促分泌 PTH - + 促分泌骨盐溶解促进 Ca 2+ 重吸收血 [Ca 2+ ] 吸小肠促 CBP 合成 125-(OH) 1,25-(OH) 2 -D 3 促 CBP 合成肾促进 1 α 羟化酶合成

26 02 知识扩展基础知识 PTH 和血清总钙的相互影响血清游离钙与 PTH 的关系可用一条反 S 形曲线来描述钙 -PTH 曲线的中点或调定点是决定体内血清游离钙浓度的关键因素, 而曲线的陡度则保证了血游离钙浓度变化很小在正常人, 血游离钙浓度仅 0.1mg/dL(0.025mmol/L) 降低就可导致血清 PTH 浓度在数分钟内显著升高 PHPT PTH 分泌相对于血钙浓度不适当地增加 ( 血清钙 -PTH 曲线右移 ) 血清游离钙通过甲状旁腺细胞表面高度敏感的钙敏感受体 (calcium-sensing receptor, CaSR) 来调节 PTH 分泌, CaSR 基因的激活性突变, 使得血钙激活 CaSR 障碍, 钙 -PTH 曲线左移并导致低钙血症王鸥甲状旁腺激素的分泌与作用 uptodate 原发性甲旁亢肿瘤高钙血症甲旁减正常

27 02 知识扩展基础知识 PTH 的生理作用促进骨质吸收, 促进骨的转换, 动员骨钙入血, 骨钙释出进入血循环, 血钙升高 PTH 对各型骨质细胞都有影响首先, 在 PTH 的作用下, 破骨细胞数目增多, 功能增强, 骨吸收作用加速 ; 其次, 成骨细胞随之增加, 骨的代谢转换和新骨生成加快抑制近曲肾小管对磷和 HCO - 3 的重吸收, 加快肾脏排出磷酸盐, 尿磷排出增多, 血磷下降 ; PTH 还促进远曲肾小管钙的重吸收, 使肾小管管腔中的钙浓度下降但是, 由于肾小球钙的滤过负荷高, 所以 PTH 分泌过多时 ( 一般血钙水平在 12mg/dL), 尿排出的钙量仍是增多的王鸥甲状旁腺激素的分泌与作用 uptodate

28 02 知识扩展 PTH 的生理作用促进 1,25-(OH) 2 D3 的生成, 在 PTH 的作用下, 肾脏的 1α- 羟化酶活性增强, 25-(OH)D3 的 α 羟化反应加速, 生成的 1,25-(OH) 2 D3 促进扩肠钙磷吸收, 减少尿钙排泄, 进一步升高血钙间接促进肠吸收钙和减少尿钙排泄! 虽然慢性甲状旁腺功能亢进症刺激骨吸收, 但间断性给予 PTH 促进骨形成的效应强于促进骨吸收的效应因此, PTH 皮下给药每日 1 次使骨密度明显增加, 并且可降低骨质疏松症患者的椎骨骨折与非椎骨骨折的风险基础知识王鸥甲状旁腺激素的分泌与作用 uptodate

29 02 知识扩展基础知识原发甲旁亢临床表现非特异性症状 : 乏力易疲劳体重减轻和食欲减退等骨骼病变 : 泌尿系统症状 : 1. 广泛的骨关节痛, 伴明显压痛, 1. 烦渴多饮多尿 ; 多由下肢和腰部开始 ; 2. 反复肾脏或输尿管结石 ; 2. 脱钙骨密度低骨畸形, 胸廓 3. 晚期肾功能不全和尿毒症塌陷变形椎体变形盆骨畸形四肢弯曲身材变矮 ; 3. 自发性病理骨折纤维囊性骨炎中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 ; 中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2014;7(3):

30 02 知识扩展基础知识原发甲旁亢临床表现高血钙症状 : 1. 中枢神经系统 : 淡漠性格改变记忆其他 : 1. 软组织钙化 ; 力减退烦躁失眠等 ; 2. 皮肤瘙痒 : 皮肤钙盐沉积 ; 2. 神经肌肉系统 : 易疲劳四肢肌肉软弱 3. 贫血 : 重症病人可出现, 骨髓组织重者肌肉萎缩 ; 为纤维组织充填所致 3. 胃肠道 : 食欲不振腹胀便秘恶心反酸, 有 5-10% 有急慢性胰腺炎发作体征 : 1. 颈部肿物 ; 4. 心血管系统 : 高钙血症可以促进血管平 2. 骨骼压痛畸形局部隆起身高变矮 ; 滑肌收缩, 血管钙化引起血压升高, 少数 3. 角膜钙沉积 ; PTPH 出现心动过速或过缓 ST 段缩短或消 4.ECG: 心动过速 Q-T 间期缩短有时伴失,Q-T Q T 间期缩短, 严重高钙血症可出现明有心律失常 ; 显心律失常 5. 肾脏受损可有继发性高血压

31 02 知识扩展基础知识原发甲旁亢的实验室检查血清钙和血游离钙 :PHPT 时血钙水平可呈现持续性增高或波动性增高, 少数患者血钙值持续正常 ( 正常血钙 PHPT), 因此必要时需反复测定判断血钙水平时应注意使用血清白蛋白水平校正血清总钙正常参考值 mmol/L, 血游离钙 (1.18±0.05)mmol/L 经血清白蛋白校正血钙 ( mg /dl)= 实测血钙 ( mg /dl)+0.8 [4.0- 实测血清白蛋白 ( g/dl) ] 尿 : 尿钙尿磷常增高,( 高尿钙为女性 >250mg/24h, 男性 >300mg/24h, 儿童 >4 或 6mg/kg 体重 ), 长期高钙血症可影响肾浓缩功能, 出现多尿与等渗尿 ; 血 PTH: 升高骨转换指标 : 骨形成指标学碱性磷酸酶 (ALP) 骨钙素 (BGP); 骨吸收指标如血抗酒石酸酸性磷酸酶 (TRAP) 尿羟脯氨酸 (HYP) 均可升高中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 ; 中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2014;7(3):

32 02 知识扩展基础知识原发甲旁亢的影像学检查 X 射线检查 : 普遍性骨质脱钙骨质稀疏骨质稀疏, 头颅像显示毛玻璃样或颗粒状, 少数见局限性透亮区, 指 ( 趾 ) 骨有骨膜下吸收, 皮质外缘呈花边样改变, 以中指桡侧更为明显和常见, 软骨下也有类似表现, 牙周膜下牙槽骨硬板消失 ; 骨密度测定 : 桡骨远端 1/3 部位的骨密度降低较腰椎和髋部更为明显部分甲旁亢患者可仅有骨密度的减低中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 ; 中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2014;7(3):

33 原发甲旁亢患者手掌 X 光片广泛的骨膜下, 骨膜内吸收, 第 3 掌骨棕色瘤电镜下骨骼活检标本左为 PHPT 患者, 右为正常人皮质骨明显变薄, 骨小梁相对保持

34 PHPT 患者头颅 X 光片颅骨板障变薄

35 原发甲旁亢患者手掌 X 光片明显掌骨骨吸收

36 03 问题分析疑点分析骨质疏松骨质疏松的原因? 和什么药物有关联? 核心的药物治疗问题?

37 北京药学会社区医务人员常见病临床药物治疗培训项目 03 问题分析疑点分析骨质疏松的显微结构

38 03 骨质疏松 --- 椎骨压缩性骨折问题分析疑点分析

39 03 骨质疏松的病情进展问题分析疑点分析正常骨小梁中度骨质疏松轻度骨质疏松重度骨质疏松

40 03 问题分析疑点分析

41 03 问题分析疑点分析 1,25-(OH)2-D3 对钙磷代谢的调节对小肠的作用 : 促进 Ca P 的吸收

42 03 问题分析疑点分析活性 VitD3 钙磷代谢的调节小肠骨骼肾脏血清尿液 Ca P 成骨溶骨 Ca P Ca P Ca P 吸收吸收作用作用重吸收重吸收 PTH CT

43 04 证据挖掘循证分析癫痫癫痫会影响骨代谢吗? 抗癫痫药会影响骨代谢吗? 抗癫痫药

44 04 证属于肝药酶诱导剂抗癫痫药 (antiepileptic il drug,aed) 1 诱导肝细胞 P450 酶功能上调, 加速维生素 D 降解, 抑制维生素 D 羟化, 从而减少钙吸收, 继发代偿性 PTH 分泌增加, 加速骨转化, 从而导致骨密度下降 ; 传统抗癫痫药据骨代谢 ; 挖掘 2 诱导肝微粒体酶系, 增强类固醇代谢, 降低基础性激素水平, 影响 3 对抗 PTH 在肠道重吸收钙的作用 ; 4 干扰维生素 K 代谢, 间接造成骨质破坏 ; 5 抗癫痫药物引起消化系统不良反应, 可能影响维生素 D 和钙的吸收苯妥苯巴卡马乙琥英钠比妥西平胺循证 Petty SJ, Wilding H, Wark JDOsteoporosis Associated with Epilepsy and the Use of Anti-Epileptics-a Review [J] CurrOsteoporos Rep. 2016;14(2):54-65 Babayigit, A., Dirik, E., Bober, E. et al. Adverse effects of antiepileptic drugs on bonemineral density [J] PediatrNeurol 2006;35: Bartl, R. Antiepileptic drug-induced osteopathy,subtypes, pathogenesis, prevention, early diagnosisand treatment[j]dtsch Med Wochenschr,2007;132: 分析 Jennifer M. Nicholas, Leone Ridsdale, Mark P. Richardson,et al Fracture risk with use of liver enzyme inducing antiepileptic drugs in people withactive epilepsy: Cohort study using the General Practice Research Database[J] Seizure 2013(22):37-42

45 04 证据挖掘循证分析非肝酶诱导剂 AED 骨量丢失骨代谢异常骨折风险 1 增强破骨细胞活性, 影响骨代谢平衡, 导致骨量减少 ; 2 影响维生素 D 代谢, 降低活性维生素 D 水平 ; 3 抑制骨细胞生长, 降低骨细胞增殖率 ; 丙戊酸钠 4 对抗 PTH 在肠道重吸收钙的作用 ; 5 影响体内激素水平, 导致骨丢失率增加酸钠 Sato Y,KondoI,IshidaS,etal.Decreased, das,eta ec eased bone mass and increased bone turnover with valproate therapy in adults tswith epilepsy.neurology epsy.neu ogy 2001;57: Radu M. Nanau, Manuela G. NeumanAdverse drug reactions induced by valproic acid [J] Clinical Biochemistry 2013,46: RadimVrzala, AnetaDoricakovaa, AnetaNovotnaa,et al. Valproic acid augments vitamin D receptor-mediated induction of CYP24 byvitamin D3: A possible cause of valproic acid-induced osteomalacia?[j] Toxicology Letters 2011,200: Lorraine A. FitzpatrickPathophysiology of bone loss in patients receivinganticonvulsant therapy[j] Epilepsy & Behavior,2004,5:S3 S15

46 05 患者 67 岁, 老年女性,40 岁绝经 ; 抗癫痫药物治疗近 30 年, 平素运动量较少 ; 长期居于内蒙日照不足 ; 近 10 年偶尔吸烟病例分析临药思维 10 年前患者出现乏力下肢抽搐等钙缺乏症状 ; 5 年前出现骨痛症状并发生过脆性骨折 ; 1 年前患者出现椎体压缩骨折, 轻度高钙血症及 PTH 水平升高 ; 甲状旁腺显像结果为阴性, 排除原发性甲状旁腺功能亢进病例特点风险评估关联分析女性绝经后第一个 10 年骨丢失最严重, 绝经期早期, 骨质每年流失 2.1~2.5% 与对照人群相比, 癫痫患者骨折率更高使用 AED 也是骨折的一个显著危险因素,RR 为 2.64(95 %CI:1.82~3.82) 与成人癫痫患者骨折风险增高的其他因素包括 : 高龄女性癫痫严重程度及抗癫痫治疗时间长

47 05 病例分析临药思维联丙戊酸钠可导致骨质疏松系对血钙及磷无影响或有轻微升高的作用降低活性维生素 D 水平导致继发 PTH 水平升高加重骨质疏松的进展患癫痫及抗癫痫药物丙戊酸钠在其他多种因素基础上者伴随着对维生素 D 水平的下调, 继发出现甲状旁腺功能亢进 IPTH 升高导致骨吸收加强, 血钙升高, 骨质疏松加重

48 05 病例分析临药思维骨质疏松治疗? 治疗策略优化选择基础治疗针对性治疗抗癫痫药的替换换谁? 怎么换? 基础治疗针对性治疗维生素 D 二磷酸盐抗癫痫药???? 钙剂

49 05 病例分析临药思维不影响骨代谢骨代谢指标未骨密度未见相关激素见影响影响减量过渡疗程左乙拉西坦片替换联合替代

50 05 病例分析临药思维血钙维生素 D 二磷酸盐骨质疏松风险评估口腔问题其他

51 06 总结治疗管理高血压癫痫老年女性抑郁骨质疏松

52 06 总结治疗管理血钙二磷酸盐治疗需求骨质疏松治疗抗癫痫药综合治疗维生素 D 适用性风险分析治疗目标钙剂方案替换联合治疗风险

53 参考文献中国老年学学会骨质疏松委员会中国人骨质疏松症诊断标准专家共识 [J]. 中国骨质疏松杂志,2014,20(9): 中国老年学学会骨质疏松委员会中国人群骨质疏松症防治手册 2013 版刘忠厚. 骨质疏松学. 北京 : 科学出版社, 1998, HoliekMF, KraneSMIntroductiontoboneandmineralmetabolism.In:Harrison s PrinciplesofinternalmedieineEditedby:EugeneB,FauciA,KasperD,HauserS, et al, 2001: Onedera K, Takahashi A, Sakurda S, Okano Y. Effects ofphenytoin and/or vitamin K2(menatetrenone) on bone mineraldensity of growing rats. Life Sci 2002;70: Petty SJ, Wilding H, Wark JDOsteoporosis Associated with Epilepsy and the Use of Anti-Epileptics-a Review [J] CurrOsteoporos Rep. 2016;14(2): Babayigit, A., Dirik, E., Bober, E. et al. Adverse effects of antiepileptic drugs on bonemineral density [J] PediatrNeurol 2006;35: Bartl, R. Antiepileptic drug-induced osteopathy,subtypes, pathogenesis, prevention, early diagnosisand treatment[j]dtsch Med Wochenschr,2007;132: Jennifer M. Nicholas, Leone Ridsdale, Mark P. Richardson,et al Fracture risk with use of liver enzyme inducing antiepileptic drugs in people withactive epilepsy: p Cohort study using the General Practice Research Database[J] Seizure 2013(22):37-42 Sato Y,KondoI,IshidaS,etal.Decreased bone mass and increased bone turnover with valproate therapy in adults with epilepsy.neurology 2001;57: Radu M. Nanau, Manuela G. NeumanAdverse drug reactions induced by valproic acid [J] Clinical Biochemistry 2013,46: RadimVrzala, AnetaDoricakovaa, AnetaNovotnaa,et al. Valproic acid augments vitamin D receptor-mediated induction of CYP24 byvitamin D3: A possible cause of valproic acid-induced osteomalacia?[j] Toxicology Letters 2011,200: Lorraine A. FitzpatrickPathophysiology of bone loss in patients receivinganticonvulsant therapy[j] Epilepsy & Behavior,2004,5:S3 S15 Kim Beerhorst, Sylvie JM J.M, van der Kruijs,et al. Bone disease during chronic antiepileptic il drug therapy:general versus specific risk factors[j] Journal of the NeurologicalSciences,2013(311):19-25 Imran I. Ali, Lori Schuh, Gregory L.Antiepileptic drugs and reduced bone mineral density[j]epilepsy & Behavior,2004(5): Harden, C.L., Herzog, A.G., Nikolov, B.G.et al. Hormonereplacement therapy in women with epilepsy: a randomized,double-blind, placebo-controlled study.[j] Epilepsia,2006(47): Drezner MK. Treatment of anticonvulsant drug-induced bone disease.[j] EpilepsyBehav2004(5):S41-7. EspallarguesM, Sampietro-Colom L, Estrada MD,etal.Identifying bone-mass-related risk factors for fracture to guide bone densitometry measurements:a systematic review of the literature. [J] Osteoporos Int,2001(12): Carbone LD,JohnsonKC,RobbinsJ,etal.Antiepileptic drug use,falls,fractures,and BMD in postmenopausalwomen:findings from the women s health initiative(whi).[j] J Bone Miner Res 2010,25: 吴丹红, 李承晏抗癫痫药对癫痫患者骨代谢的影响 [J] 武汉大学学报 ( 医学版 ),2004,25(3): Larsson S,Fazzalari NL. Anti-osteoporosis therapy and fracture healing.[j] Arch OrthopTaauma Surg,2014,134: Alberto Verrotti, Giangennaro Coppola, Pasquale Parisi.et al Bone and calcium metabolism and antiepileptic drugs[j] Clinical Neurology and Neurosurgery,2010(112):1-10 Edwards BJ, Bunta AD, Lane J, et al. Bisphosphonates and nonhealing femoral fractures:analysis of the FDA Adverse Event Reporting System(FAERS) and international safety efforts: a systematic review from the Research on Adverse Drug Events And Reports project[j]. J Bone Joint Surg Am,2013(95):

54 关于患者的药学监护做什么? 我的口号是 : 合理用药的洗脑会 ; 安全治疗的宣传队 ; 专业知识的反应堆 ; 通俗严谨精彩荟萃! 药学咨询不收费!!!

55 对了! 真棒! 接下来好好提问好好做药学监护药学服务需要你答疑讨论

56 谢谢观看 Thank You!

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幻灯片 1 核医学诊断甲状旁腺功能亢进症的价值专家姓名 : 武兆忠专家单位 : 广州医科大学附属第二医院 2018 年专家照片学位职称 : 博士 / 教授单位任职 : 科主任学会任职 : 广东省医师协会核医学医师分会副主任委员 ; 广州市医学会核医学分会副主任委员 ; 广州市医学会甲状腺疾病分会副主任委员重要业绩 :2018 岭南名医甲状旁腺功能亢进症 (PTH) PTH 分类 : 原发性甲状旁腺功能亢进症