目录 CKD - MBD 的定义 CKD - MBD 的评估生化指标的评估骨的评估慢性肾脏病患者血管钙化的评估 CKD - MBD 的防治继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗血钙血磷异常的治疗骨异常的治疗慢性肾脏病患者血管钙化的防治肾移植受者相关骨病的诊断和治疗附录 1: 慢性肾脏病患者血磷控制流程图附

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讪徐
7 years ago
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1 中华医学会肾脏病学分会 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导亮点解读 Interpretation: Guidance for Diagnosis and Treatment of Mineral and Bone Disorder in Chronic Kidney Disease

2 目录 CKD - MBD 的定义 CKD - MBD 的评估生化指标的评估骨的评估慢性肾脏病患者血管钙化的评估 CKD - MBD 的防治继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗血钙血磷异常的治疗骨异常的治疗慢性肾脏病患者血管钙化的防治肾移植受者相关骨病的诊断和治疗附录 1: 慢性肾脏病患者血磷控制流程图附录 2: 慢性肾脏病患者血钙控制流程图附录 3: 慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进症治疗流程图

3 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导亮点解读 CKD-MBD 的定义慢性肾脏病 - 矿物质和骨异常 (CKD-MBD): 是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征, 临床上出现以下一项或多项表现 1 : CKD-MBD 钙磷 PTH 或维生素 D 代谢异常骨转化矿化骨量骨线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化参考文献 : 1. 中华医学会肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 年 1

4 亮点解读 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 CKD-MBD 的评估生化指标的评估 CKD 各期生化指标检测频率 CKD 分期血磷血钙 ALP ipth 25(OH)D CKD1-2 期 6-12 月 6-12 月根据基线水平和 CKD 进展情况决定有条件的情况下检测, 根据基线水平和治疗干预措施决定 CKD 3 期 6-12 月 6-12 月根据基线水平和 CKD 进展情况决定 CKD 4 期 3-6 月 6-12 月, 如 ipth 升高可增加频率 6-12 月根据基线水平和治疗干预措施决定 CKD 5 期 1-3 月 6-12 月, 如 ipth 升高可增加频率 3-6 月需要注意的问题和原则对于 CKD 3-5D 期患者, 需根据生化指标的变化趋势以及对 CKD-MBD 相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制定治疗决策对于 CKD 3-5D 期患者, 建议分别对血清钙和磷的水平进行评估, 指导临床治疗, 而不以钙磷乘积 (Ca P) 的结果指导临床在 CKD 3-5D 期患者的实验室检查报告中, 临床实验室应该向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息, 并报告在操作规范样本来源 ( 血浆或血清 ) 以及样本处理细节等方面的任何变更, 以协助临床医师对生化检查结果做出合理的解读 2

5 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导亮点解读骨的评估骨评估的检测指标 CKD 分期骨活检骨密度生化指标 CKD 3-5 期不要求常规检测不建议常规检测建议使用血清 ipth 和碱性磷酸酶来评价骨病严重程度有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标记物骨活检是诊断 CKD - MBD 的金标准, 但由于临床操作困难, 对于有 CKD - MBD 证据的 CKD 3-5 期患者, 不要求常规进行骨活检对于有 CKD-MBD 证据的 CKD 3-5 期患者, 骨密度 (BMD) 不能预测 CKD 3-5 期患者发生骨折的风险, 也不能预测肾性骨营养不良的类型, 不建议常规测定 BMD 对于具备以下指征的患者, 在有条件的情况下建议行骨活检, 以明确诊断 :» 不明原因的骨折» 持续性骨痛» 不明原因的高钙血症» 不明原因的低磷血症» 可能的铝中毒» 使用双膦酸盐治疗 CKD - MBD 之前肾性骨营养不良 ( 肾性骨病 ) 骨质疏松症或 CKD-MBD 伴低 BMD 的定义肾性骨营养不良特指与 CKD 相关的骨病理学改变, 包括纤维性骨炎骨软化症无动力性骨病和混合性骨病轻度骨损害等类型骨质疏松症是一种以骨量低下, 骨微结构破坏, 导致骨脆性增加, 易发生骨折为特征的全身性骨病 ( 世界卫生组织,WHO,1994) CKD-MBD 伴低 BMD 2009 年 KDIGO CKD - MBD 指南指出 : 骨质疏松症的定义对于 CKD 1-3 期成年人是适用的, 对于 3 期以后的 CKD 患者,BMD 低者应该被称为 CKD - MBD 伴低 BMD 注 : 肾性骨营养不良 ( 肾性骨病 ) 骨质疏松症或 CKD-MBD 伴低 BMD 的治疗方案参见本书第 11 页慢性肾病骨质疏松治疗方法 3

6 亮点解读 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导慢性肾脏病患者血管钙化的评估建议评估心血管钙化的人群 : 有显著高磷血症需要个体化高剂量磷酸盐结合剂治疗者等待肾移植患者 CKD 5D 期患者医生评估后认为需要检测的患者血管钙化的评估方法 CKD 3-5D 期患者侧位腹部 X 光片超声心动图电子束 CT 及多层螺旋 CT 检测是否存在血管钙化检测是否存在心脏瓣膜钙化评估心血管钙化建议 6-12 月进行一次心血管钙化的评估当 CKD 3-5D 期患者合并存在血管 / 瓣膜钙化时, 建议将其心血管疾病风险列为最高级别, 并可据此指导 CKD - MBD 患者的管理 4

7 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导亮点解读 CKD-MBD 的防治继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗 CKD 3-5 期非透析患者高 ipth 合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进建议行甲状旁腺切除术积极控制可调节因素 ( 如高血磷低血钙和维生素 D 缺乏 ) 的基础上,iPTH 进行性升高并持续高于正常值上限建议使用活性维生素 D 及其类似物治疗 ipth 水平超过目标值后首先应评估是否存在高磷血症低钙血症及维生素 D 缺乏控制血磷维持血钙达标 : 限制磷摄入含钙磷结合剂补钙和 / 或活性维生素 D 在 CKD 3-5 期非透析患者中最佳的 ipth 水平目前尚不清楚需要对这些患者 ipth 水平进行早期监测和动态评估低 ipth 5

8 亮点解读 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 CKD 5D 期患者建议 CKD 5D 期患者的 ipth 水平应维持于正常值上限的 2-9 倍高 ipth 合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进, 建议行甲状旁腺切除术传统治疗无法将 ipth 控制在目标范围内建议使用拟钙剂 ipth 升高 ipth 超过目标值上限建议可间断使用较大剂量的活性维生素 D 及其类似物治疗在目标值范围内 ipth 有明显上升趋势者建议开始使用小剂量活性维生素 D 及其类似物低 ipth ipth 在目标范围内快速增加或降低建议开始或调整活性维生素 D 治疗建议根据 ipth 血钙血磷水平对活性维生素 D 及其类似物进行剂量调整活性维生素 D 在治疗继发性甲状旁腺功能亢进中的应用 : 治疗慢性肾脏疾病的继发性甲状旁腺功能亢进, 静脉和口服骨化三醇两种给药途径均可选择间断使用骨化三醇治疗的最大剂量最好不要超过 7-8 ug/w 6

9 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导亮点解读 ipth 值的理想范围探讨在 KDIGO 指南提出后, 多项研究提示 9 倍的 ipth 上限过于宽泛, 更为严格的 ipth 上限能带来更好的患者预后» DOPPS(25588 例 HD 患者 ) 研究 HR pg/ml 时死亡风险最低全因死亡 2 发现, 当 ipth>600 pg/ml 时死亡风险明显增加, 而当 ipth 在心血管死亡 < >650 < >650 PTH(pg/mL) 研究设计 :DOPPS 研究是一项队列研究, 共 25,588 例血透终末期肾病患者该研究分为 3 期, DOPPS I ( ),17,034 例患者 ;DOPPS II ( ), 12,839 例患者 ;DOPPS III ( )9000 例患者 DOPPS 随访 10 年, 评估血磷血钙 PTH 与全因死亡和心血管死亡风险的相关性» CORES (16173 例 HD 患者 ) 研究 3 发现,iPTH 低于 150 pg/ml 和高于 500 pg/ml 时全因死亡率和心血管死亡率均增加, 当 ipth 为 pg/ml 时, 死亡风险最低全因死亡心血管死亡未校正病例组合时间依赖性多因素校正未校正病例组合时间依赖性多因素校正 Hazard risk Hazard risk < >800 < >800 serum PTH (pg/ml) serum PTH (pg/ml) 研究设计 :CORES 研究是一项队列研究, 入选 16,173 例血透患者, 平均随访时间为 1.65 年评估血钙血磷和 PTH 与全因死亡和心血管死亡风险的相关性 * P < 0.05 与对照组相比 pg/ml 可能是 PTH 较为理想的达标范围参考文献 : 2. Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2008;52(3): Naves-Díaz M, Passlick-Deetjen J, Guinsburg A, et al. Calcium, phosphorus, PTH and death rates in a large sample of dialysis patients from Latin America. The CORES Study. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(6):

10 亮点解读 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导血钙血磷异常的治疗血磷和血钙的目标值 CKD 分期血磷血钙 3-5ND 期 5D 期 0.87~1.45 mmol/l mmol/l 2.10~2.50 mmol/l 血钙和血磷异常的处理原则饮食控制透析治疗方案调整药物治疗建议选择磷吸收率低磷 / 蛋白质比值低的食物, 限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物血磷超过正常范围, 建议首先限制饮食磷摄入 (800~1000mg/d) 对于 CKD 5D 期 HD 患者, 可以增加透析频率和透析时间, 以更有效地清除血磷钙离子浓度为 mmol/L 透析液降低透析后高钙血症, 允许患者服用更大剂量的活性维生素 D 及其类似物和含钙磷结合剂, 减少无动力骨病, 但有刺激 ipth 水平增加和增加透析中低血压的可能在能使用含钙磷结合剂的情况下, 可考虑优先使用含钙磷结合剂建议当禁忌使用含钙磷结合剂, 或需要限制含钙磷结合剂剂量时, 非含钙磷结合剂应作为降磷治疗的药物选择 8

11 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导亮点解读血钙和血磷异常的药物治疗原则 CKD 分期合并高磷血症, 若高钙血症持续存在或反复发生药物治疗含钙磷结合剂非含钙磷结合剂不推荐含铝磷结合剂 3-5ND 期合并动脉钙化和 / 或无动力性骨病和 / 或血清 ipth 水平持续过低限制使用血磷水平持续 >2.26 mmol/l 短期 ( 最多 4 周 ), 禁止长期使用 5D 期伴高磷血症, 血清校正钙 > 2. 5 mmol/l 伴高磷血症, 血清校正钙 < 2.5 mmol/l, 给予足量含钙磷结合剂后 ( 钙元素量 1500mg), 血磷仍高于目标值建议使用根据血钙水平加用或换用伴高磷血症, 同时伴血管钙化, 和 / 或 ipth 持续降低 ( 低于正常上限的 2 倍 ) 和 / 或低转运骨病建议使用含钙磷结合剂使用方法及注意事项建议每日元素钙总量不超过 2000 mg 对于没有接受活性维生素 D 及其类似物治疗或低钙血症或正在接受拟钙剂治疗的患者, 其钙的摄入量可稍高对于每日元素钙摄入量已超过 2000 mg 血钙超过正常范围的患者, 降磷治疗建议联合使用非含钙磷结合剂非含钙磷结合剂使用方法及注意事项建议非含钙磷结合剂使用时应随餐服用可根据每餐饮食摄入含磷食物的量不同, 调整每餐药物剂量建议非含钙磷结合剂初始使用时应从小剂量开始, 起始用量根据血磷水平决定剂量滴定期应每 1-2 周监测一次血磷及血钙, 直到钙磷水平稳定后, 再按常规监测根据血磷水平调整药物剂量, 使血磷维持在目标范围 9

12 亮点解读 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导骨异常的治疗慢性肾病骨质疏松骨折风险预测建议对 CKD 1-3 期的患者进行骨质疏松骨折风险预测预测方法较为常用的是亚洲人骨质疏松自我筛查工具 (OSTA) 和 WHO 骨折风险预测简易工具 (FRAX)( 中文网址如下 : OSTA 指数 =[ 体重 (kg)- 年龄 ( 岁 )] 0.2 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 (OSTA) 结果判定标准风险级别 OSTA 指数低 > - 1 中 -1 ~ - 4 高 < 年龄体重与风险级别体重 (kg) 高风险中风险低风险年龄 ( 岁 ) 慢性肾脏病患者骨质疏松治疗时机 : 具备以下情况之一者, 需考虑药物治疗 : 确诊骨质疏松者 (BMD:T - 2.5), 无论是否有过骨折 ; 骨量低下患者 (BMD:- 2.5< T 值 - 1.0), 并且存在一项以上骨质疏松危险因素, 无论是否有过骨折 ; 无 BMD 测定条件时, 具备以下情况之一者, 也需考虑药物治疗 : 已发生过脆性骨折 ; OSTA 筛查为高风险 ;FRAX 工具计算出髋部骨折几率 3%, 或任何重要部位的骨质疏松性骨折发生几率 20% 原发性骨质疏松症及 CKD 1-3 期患者通常血钙磷碱性磷酸酶值在正常范围合并 CKD 的骨质疏松症患者还需检查 25(OH)D, 甲状旁腺素等建议对于 CKD 1-2 期的患者同时测定腰椎及髋关节骨密度, 并定期复查参考文献 : 4. 原发性骨质疏松症诊治指南 (2011 年 ) 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 20011;4(1):

13 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导亮点解读慢性肾病骨质疏松治疗方法对于骨质疏松的患者, 基础治疗是非常重要的生活方式的调整对疾病的预防和治疗有重要意义慢性肾病骨质疏松的药物治疗方法分期 1-2 期 3-5ND 期 5D 期合并低 BMD 和 / 或高骨折风险的患者伴低 BMD 和 / 或高骨折风险的患者风险合并骨质疏松和 / 或高骨折风险如果 ipth 水平在正常范围如果 ipth 进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上限在目标值范围内 ipth 有明显上升趋势者如果 ipth 超过目标值上限活性维生素 D 参照普通骨质疏松人群治疗方案, 在补充钙剂的基础上, 补充活性维生素 D 及其类似物以升高 BMD 预防骨折为目的, 补充活性维生素 D 及其类似物以治疗 SHPT 为目的, 建议使用活性维生素 D 及其类似物进行治疗以治疗 SHPT 为目的, 建议开始使用小剂量活性维生素 D 及其类似物以治疗 SHPT 为目的, 建议可间断使用较大剂量的活性维生素 D 及其类似物治疗分期 1-2 期 3 期 4-5D 期风险如果出现骨质疏松和 / 或高骨折风险如果 ipth 水平在正常范围且出现骨质疏松和 / 或高骨折风险如果出现 CKD-MBD 的生化检查异常以及低 BMD 和 / 或脆性骨折如果出现了 CKD-MBD 特异性的生化指标异常低 BMD 和 / 或脆性骨折双膦酸盐建议按照普通人群治疗方案使用双膦酸盐建议按照普通人群的治疗方案使用双膦酸盐建议根据生化指标改变的幅度和可逆性以及 CKD 的进展情况使用双膦酸盐, 同时考虑进行骨活检建议在使用双膦酸盐前进行骨活检降钙素对高转化型骨质疏松老年骨质疏松绝经后骨质疏松皮质类固醇药物引起的骨质疏松造成骨折骨质疏松肿瘤转移等引起的骨痛, 建议在补充钙剂和维生素 D 的同时使用降钙素 CKD 患者伴有严重的高钙血症, 建议使用降钙素使用活性维生素 D 注意事项过度使用活性维生素 D 及其类似物可使 PTH 过度抑制, 可能导致低转化型骨病的发生使用过程中需严密监测血钙磷 ipth 及钙磷乘积水平若发生高磷血症, 首先应当积极降磷, 建议活性维生素 D 及其类似物减量或停用若发生高钙血症, 建议活性维生素 D 及其类似物减量或停用若 ipth 水平低于正常值上限的 2 倍时, 建议活性维生素 D 及其类似物减量或停用 CKD 5D 期患者口服活性维生素 D 及其类似物时, 应在夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药 11

14 亮点解读 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导慢性肾脏病患者血管钙化的防治防治高磷血症建议控制 CKD 患者的高磷血症以降低血管钙化风险, 防治措施包括控制磷的摄入, 选择性使用磷结合剂以及增加血液透析治疗频率和时间对合并血管钙化的高磷血症患者, 建议使用非含钙磷结合剂防治高钙血症建议避免 CKD 患者高钙血症以降低血管钙化风险对于高钙血症持续存在患者, 不建议使用含钙磷结合剂, 避免增加血管钙化风险防治继发性甲状旁腺功能亢进建议治疗继发性甲状旁腺功能亢进, 措施包括给予活性维生素 D 及其类似物拟钙剂或实施甲状旁腺切除手术但应避免长期过大剂量使用活性维生素 D 及其类似物, 引起体内维生素 D 水平过高和过度抑制 ipth 水平使用活性维生素 D 及其类似物过程中应监测血钙和血磷水平, 避免高钙血症和高磷血症发生 12

15 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导亮点解读肾移植受者相关骨病的诊断和治疗肾移植手术后初期和初期过后生化指标检测频率 CKD 分期肾移植后初期肾移植后初期过后 25(OH)D BMD 血钙血磷血钙血磷 ipth 碱性磷酸酶 1-3T 期 6-12 个月第一次检测 ipth 后根据基线水平和 CKD 进展情况而定 6-12 个月服用激素或具有与普通人群相似的发生骨质疏松的风险, 则应检测其 BMD 4T 期每周检测 3-6 个月 6-12 个月 6-12 个月, 如果 ipth 水平升高, 则可增加检测频率建议检测, 根据基线值和治疗措施决定重复检测的频率不建议检测 5T 期 1-3 个月 3-6 个月 6-12 个月, 如果 ipth 水平升高, 则可增加检测频率不建议检测肾移植受者指标异常处理肾移植受者处理建议生化指标异常建议根据 CKD 3-5 期患者的处理方案执行维生素 D 缺乏和不足建议针对参照 CKD 相应分期人群的治疗策略加以纠正骨密度过低术后 12 个月内,eGFR 超过 30ml/min 1.73 m 2 建议使用维生素 D 活性维生素 D 及其类似物或双膦酸盐进行治疗 CKD 4-5T 期患者建议的治疗方案与 CKD 4-5 期且未行透析的患者类似 13

16 亮点解读 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导肾移植受者相关骨病的预防和治疗肾移植术后应用维生素 D( 含活性维生素 D) 可能对预防患者 BMD 降低有益处因相关研究和证据较少, 对肾移植受者相关骨病的药物长期治疗方案无法提供指导意见骨化三醇在肾移植相关骨病中的应用 5 Armando 等研究评价了间歇性骨化三醇联合钙剂对肾移植患者的作用结果显示术后 1 年低剂量钙剂联合术后 3 月间歇性的骨化三醇的治疗方案是安全的, 能更快地降低 ipth 水平, 并预防骨质减少肾移植后 3 12 个月骨化三醇组和对照组髋关节 BMD 变化髋关节 BMD 变化 % 对照组骨化三醇组 3 12 研究背景 : 这是一项双盲随机对照前瞻性研究共纳入 45 例肾移植患者作为治疗组 ( 术后 3 月内 0.5 ug 骨化三醇 /48h+ 术后 1 年 0.5 g 钙剂 /d), 41 例患者纳入对照组 ( 术后 1 年 0.5 g 钙剂 /d+ 安慰剂 ) 结果显示, 治疗组在术后 3 月及术后 12 月 ipth 水平均较对照剂组低, 治疗组在术后 3 月及术后 13 月髋骨 BMD 水平明显优于对照组组肾移植术后甲状旁腺功能亢进的手术治疗建议在肾移植术后 12 个月以上, 而且发生高钙血症时再考虑进行甲状旁腺切除术对于肾功能稳定, 暂不需要透析的患者, 不建议甲状旁腺全切 + 自体移植术, 而建议仅切除甲状旁腺腺瘤或腺瘤样增生的组织参考文献 : 5. Torres A, Garcia S, Gomez A, et al. Treatment with intermittent calcitriol and calcium reduces bone loss after renal transplantation. Kidney Int, 2004, 65(2):

17 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导亮点解读附录 1: 慢性肾脏病患者血磷控制流程图血磷定期复查是达标磷低改善营养超标饮食控制 CKD 3-5 期 CKD 5D 期饮食控制透析调整定期复查是达标超标血钙不高且 ipth 不低钙 ipth ipth 低含钙磷结合剂血钙高非含钙磷结合剂定期复查是达标超标用含钙磷结合剂者, 换非含钙磷结合剂超标再评估, 处理注 :CKD 3 5 期患者血磷的目标值为 0.87 ~ 1.45mmol/L,CKD 5D 期患者血磷的目标值为 1.13 ~ 1.78mmol/L 虚线箭头表示可选 15

18 亮点解读 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导附录 2: 慢性肾脏病患者血钙控制流程图血钙定期复查是达标钙低补充钙剂和 / 或活性维生素 D 及其类似物, 调整透析液钙浓度超标 ipth 高不高或低停用钙剂和活性维生素 D 及其类似物, 并降低血钙治疗是暂停钙剂和活性维生素 D 及其类似物, 换拟钙剂, 低钙透析定期复查是达标高再评估, 处理注 :CKD 患者血清校正钙的目标值为 2.10 ~ 2.50mmol/L 16

19 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导亮点解读附录 3: 慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进症治疗流程图 i PTH 定期复查是达标低停用钙剂, 活性维生素 D 及其类似物高磷达标磷高按附录 1 是 i PTH 达标是定期复查 i PTH 高, 磷达标钙剂和 / 或活性维生素 D 及其类似物按附录 2 或者拟钙剂按附录 2 或者钙剂和 / 或活性维生素 D 及其类似物和 / 或拟钙剂定期复查是 i PTH 达标否甲状旁腺切除注 : ipth, 全段甲状旁腺激素 17

20 本资料仅以学术交流为目的, 内容中可能涉及未在中国批准的临床适应症处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书罗盖全在中国的适应症为 : 1. 绝经后骨质疏松 ; 2. 慢性肾功能衰竭尤其是接受血液透析患者之肾性骨营养不良症 ; 3. 术后甲状旁腺功能低下 ; 4. 特发性甲状旁腺功能低下 ; 5. 假性甲状旁腺功能低下 ; 6. 维生素 D 依赖性佝偻病 ; P-ROC Valid Until 低血磷性维生素 D 抵抗型佝偻病等专业资料, 仅供医药卫生专业人士参考

3.1 CKD-MBD的诊断：生化指标异常

3.1 CKD-MBD的诊断：生化指标异常 KDIGO 临床实践指南慢性肾脏病 - 矿物质和骨异常 (CKD-MBD CKD-MBD) 的诊断评估预防和治疗执行概要本文件引用格式 : Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation,