94 中华内分泌代谢杂志 2010 年 2 月第 26 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab,February 2010, Vol. 26, No. 2 骨发育不良症骨溶解症等此外, 抗肿瘤药物 ( 烷化剂细胞毒剂有丝分裂抑制剂 ) 糖皮质激素类药物 T 3 / T

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嫡宓
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1 中华内分泌代谢杂志 2010 年 2 月第 26 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab,February 2010, Vol. 26, No 誗特约专论誗骨密度降低的病因诊断陷阱与对策廖二元摇摇揖提要铱摇骨密度降低分为代谢性骨密度降低和破坏性骨密度降低, 前者为全身性改变, 后者常为局部性表现引起骨密度降低的原因众多, 本文列举了骨密度降低的各种情况, 分析了其可能的病因并指出目前的骨密度测定方法仍存在局限性, 提出了原发性骨质疏松诊断和鉴别诊断的具体方法揖关键词铱摇骨密度 ; 骨质疏松 ; 钙 ; 磷 ; 诊断 Pathogenic diagnosis of bone mineral density reduction trap and strategy 摇摇 LIAO Er 鄄 yuan. Departement of Endocrinology, Institute of Metabolism and Endocrinology, Xiangya Second Hospital, Central South University, Changsha ,China 揖 Summary 铱摇 Lowering of bone mineral density ( BMD) includes metabolic and destructive reduction of BMD,the former usually relates to the changes of the whole body while the latter often affects the local parts. The lowering of BMD can be caused by so many reasons. This article analyzes the various situations and the possible causes of BMD reduction. It also points out the limitations of currently used method of measuring BMD and recommends the procedure of the diagnosis and differential diagnosis of primary osteoporosis. 揖 Key words 铱摇 Bone mineral density; Osteoporosis; Calcium; Phosphorus; Diagnosis (Chin J Endocrinol Metab,2010,26:93 鄄 98) 摇摇骨密度 ( bone mineral density,bmd) 降低分为代谢性骨密度降低和破坏性骨密度降低两种情况前者属全身性改变, 包括骨质疏松 ( osteoporosis) 和骨质软化 ; 后者为局部性表现, 其主要原因为骨质破坏 ( 如肿瘤血管瘤囊肿血肿 ) 或骨组织炎症 ( 坏死纤维化 ) 因此, 像发热腹痛血糖降低或磁共振扫描 (MRI) 信号强弱一样, 骨密度降低骨质疏松骨质软化骨质破坏或骨质炎症均不是具体的疾病, 虽然 80% 以上的全身性骨密度降低是由原发性骨质疏松症 (primary osteoporosis) 引起的, 但骨密度降低亦可见于许多其他疾病或疾病的某个阶段 [1] 因而, 本文中的骨密度降低是一种临床表象, 不等于诊断中的低骨量 (osteopenia) 引起骨密度降低的疾病众多从临床医学角度看, 骨密度降低几乎分布于所有的临床学科, 如妇产科中的绝经长期使用避孕药, 外科中的慢性胰腺炎器官移植后制动, 传染科中的获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 传染性肝炎结核病, 儿科中的营养不良生长发育障碍, 职业病中的航天病尘肺, 老年科中的高龄多器官功能衰竭, 神经科中的脑瘫截瘫偏瘫肌营养不良, 精神科中的老年性痴呆抑郁症, 等等 ; 从内科角度看, 骨密度降低几乎见于所有的内科专科, 如浸 DOI: / cma. j. issn 鄄作者单位 : 长沙, 中南大学代谢内分泌研究所, 湘雅二医院内分泌科润性疾病中的肉芽肿性病变血色病 Wilson 病, 血液病中的浆细胞病白血病淋巴瘤镰状红细胞贫血, 风湿免疫性疾病中的系统性红斑狼疮 (SLE) 类风湿皮肌炎, 重症疾病中的长期卧床长期静脉营养支持, 肝脏疾病中的肝硬化慢性吸收不良综合征, 肾脏疾疾病中的慢性肾病肾小管酸中毒 Fanconi 综合征, 呼吸系统疾病中的肺心病支气管哮喘, 肿瘤疾病中的溶骨性骨肿瘤血细胞肿瘤肿瘤性高钙血症 ( 旁癌综合征 ), 等等 ; 从内分泌代谢疾病的角度看, 骨密度降低更是常见的表现, 几乎分布于所有的内分泌代谢系统, 如下丘脑鄄垂体疾病中的神经性厌食腺垂体功能减退症催乳素瘤低促性腺激素性性腺功能减退症, 甲状腺疾病中的甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症, 甲状旁腺疾病中的甲状旁腺功能亢进症 ( 甲旁亢 ) 甲状旁腺功能减退症 ( 甲旁减 ), 肾上腺皮质疾病中的库欣综合征肾上腺皮质功能减退症, 性腺疾病中的闭经鄄溢乳综合征性腺发育不全症, 胃肠胰内分泌疾病中的胃泌素瘤血管活性肠肽瘤生长抑素瘤类癌综合征, 糖尿病中的 1 型糖尿病晚期 2 型糖尿病糖尿病肾病, 水盐代谢性疾病中的慢性代谢性酸中毒低钠血症低镁血症, 蛋白质与维生素代谢病中的蛋白质鄄热能营养不良症维生素 D 缺乏症, 等等 ; 从代谢性骨病的角度看, 骨密度降低存在于所有的骨病类型, 如甲状旁腺与维生素 D 相关性骨病体质性骨病 (constitutional bone disease) 酶突变性骨病细胞因子相关性骨病骨鄄软

2 94 中华内分泌代谢杂志 2010 年 2 月第 26 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab,February 2010, Vol. 26, No. 2 骨发育不良症骨溶解症等此外, 抗肿瘤药物 ( 烷化剂细胞毒剂有丝分裂抑制剂 ) 糖皮质激素类药物 T 3 / T 4 LHRH 激动剂 / GnRH 拮抗剂抗惊厥药免疫抑制剂抗精神病药及氟盐铝盐枸橼酸盐中性磷酸盐制剂等亦常引起骨丢失由于引起骨密度降低的病因复杂, 疾病繁多, 临床工作者往往在其病因诊断上无从下手, 骨密度降低的病因诊断还存在许多盲区, 其水平亟待提高面对骨密度降低的患者, 有的医师很少关注病因诊断, 致使不少继发性骨质疏松 (secondary osteoporosis) 与非骨质疏松性骨密度降低的患者被误诊为原发性骨质疏松症虽然临床表现和影像检查可为骨质疏松症提供有力依据, 但一般已非早期目前, 尚未见有关专门论述骨密度降低病因鉴别的资料, 我们根据 2 万例骨密度测量 2 万例骨生化指标测定和 2 个大型骨密度研究结果, 结合长期积累的经验, 将骨密度降低分为骨密度降低伴血钙升高骨密度降低伴血磷升高或降低骨密度降低伴骨生化指标升高和仅有骨密度降低 4 种类型 ( 图 1), 并就提高骨密度的测定与诊断质量等问题综述如下一骨密度降低伴血钙升高原发性骨质疏松症不伴血钙升高一旦患者的血钙 ( 早期为游离钙 ) 升高就可以否定原发性骨质疏松症诊断另一方面, 许多原发性甲旁亢和其他原因引起的继发性骨质疏松早期可能仅表现为骨密度降低, 容易误诊为原发性骨质疏松症血钙 ( 尤其是游离钙 ) 升高的主要原因是过度溶骨, 除甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺素 (PTH) 外, 能引起自主性溶骨的其他激素主要有破骨细胞活化因子 (osteoclast 鄄 activating factors,oaf) 1,25 鄄 (OH) 2 维生素 D 3 [ 1, 25 鄄 ( OH ) 2 D 3 ] PTH 相关肽 ( PTH 鄄 related peptide,pthrp) T 3 / T 4 和糖皮质激素骨密度降低伴血钙 ( 尤其是游离钙 ) 升高有两种可能, 一是原位的或骨转移的癌细胞自主溶骨 ( 如多发性骨髓瘤细胞或进入骨组织的一般癌细胞 ), 但是, 如无 OAF 作用, 通过这种途径导致血钙升高的可能性较小 ; 二是由于非甲状旁腺肿瘤 ( 如肺腺癌乳腺癌多发性骨髓瘤淋巴瘤或头颈部肿瘤等 ) 分泌一种或多种 OAF 或 PTHrP 所致, 其临床特点是 :(1) 血钙多显著升高, 但去除肿瘤后血钙正常, 如复发又再次升高 ;(2) 血 PTH 被抑制 ( 假性甲旁亢例外 ), 血磷正常或轻度减低 ;(3) 二膦酸盐 (bisphosphonate) 类药物治疗虽可使血钙降低, 但不能有效提高骨密度摇摇注 : 甲旁亢 : 甲状旁腺功能亢进症 ; 甲亢 : 甲状腺功能亢进症骨生化标志物是指除血钙血磷和甲状旁腺素 ( PTH) 以外能反映骨代谢转换率水平的生化指标, 主要包括骨形成指标和骨吸收指标两类治疗无效是指通过二瞵酸盐的治疗后, 骨密度无正常升高反应或显著低于正常的情况测量因素主要指不同双能 X 线吸收法 (DXA) 仪器测定结果的相互换算与造成假性骨密度升高或降低的情况图 1 摇骨密度降低的病因诊断

3 中华内分泌代谢杂志 2010 年 2 月第 26 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab,February 2010, Vol. 26, No 摇摇因此, 只要血钙升高, 就应积极寻找肿瘤病灶对于甲状旁腺肿瘤 ( 或增生 ) 来说, 一般可作甲状腺区 B 超甲状旁腺 CT / MRI 检查, 如仍为阴性, 则作甲状旁腺甲氧基异丁基异腈 ( MIBI) 扫描对于非甲状旁腺肿瘤来说, 可根据具体情况选择 CT 正电子发射断层显像术 ( PET) 鄄 CT MRI 核素扫描或其他必要的肿瘤定位检查, 并同时检测 PTH PTHrP 或其他 OAF, 如受体结合 NF 鄄资 B 受体活化因子配体 (receptor activator of NF 鄄资 B ligand,rankl) 虽然原发性甲旁亢与肿瘤性高钙血症的血钙和骨生化指标均明显升高, 血磷均显著降低, 但前者的 PTH 升高而后者的 PTH 降低二骨密度降低伴血磷升高或降低骨密度降低伴血磷降低的主要原因是低血磷性骨软化症, 典型病例诊断不难患者在经过长期的中性磷酸盐治疗后, 往往伴有明显的软组织钙化, 使骨密度呈假性升高一个细心的临床医师可能发现, 各部位的骨密度降低并不一致, 或在低密度的 X 线片中出现高密度影, 这往往是合并骨硬化的强烈信号 ; 此时无论用骨密度判断病情变化或评价治疗疗效均失去意义肾脏疾病引起的继发性甲旁亢者的特点是血 PTH 和骨生化标志物升高, 而血钙正常如患者出现血钙升高, 即提示增生的甲状旁腺已经具有 PTH 分泌的自主性, 应诊断为三发性甲旁亢 ( tertiary hyperparathyroi 鄄 dism) 骨密度降低伴血磷增高是终末期肾病 ( end 鄄 stage renal disease,esrd) 的主要并发症 [2] 慢性肾病引起的继发性甲旁亢因 PTH 升高, 骨吸收与新骨形成增加和骨纤维组织增生而导致多脏器转移性钙化与心血管病变, 更严重病例则可有 Sagliker 综合征 ( 面容丑陋短肢畸形颚骨与颌骨前突软组织肿胀牙齿与牙床异常等 ) 或钙化性尿毒症性动脉病变 ( calcific uremic arteriolopathy) 表现, 后者常见于长期透析治疗或肾移植后患者, 偶见于原发性甲亢维生素 D 中毒乳鄄碱综合征特发性新生儿高钙血症和肿瘤性高钙血症者三骨密度降低伴骨生化指标升高一般需要间隔 6 个月至 1 年, 骨密度才有可测性变化, 故病情监测和疗效评价必须依赖于能及时反映骨代谢转换率瞬时变化的骨代谢生化指标测定 [3,4] 常用的骨形成指标有血清总碱性磷酸酶 (total alkaline phosphatase,t 鄄 ALP) 骨源性碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase, B 鄄 ALP ) 玉型前胶原 N 鄄末端前肽 (procollagen type 玉 N 鄄 propeptide, PINP) 骨保护素 (osteoprotegerin) 和骨钙素 ( osteocalcin); 骨吸收指标主要有尿钙尿吡啶酚 ( pyridinoline,pyr) 脱氧吡啶酚 ( deoxypyridinoline, D 鄄 Pyr ) 抗酒石酸酸性磷酸酶 (tartrate 鄄 resistant acid phosphatase,trap) 玉型胶原交联 N 鄄末端顶端肽 ( collagen type 玉 cross 鄄 linked N 鄄 telopeptide,ntx) 和骨玉型胶原交联 C 鄄末端顶端肽 (collagen type 玉 cross 鄄 linked C 鄄 telopeptide, CTX) 等但是, 传统的骨代谢生化指标很多, 而且大多数指标的敏感性差 ( 尤其是在检测低值时 ), 特异性低我们从 37 个指标中筛选出较优骨生化指标 B 鄄 ALP 骨钙素骨保护素 NTX CTX 和脱氧吡啶酚, 并从骨基质金属蛋白酶 (MMP) 鄄基质金属蛋白酶组织抑制因子 (TIMP) 系统中筛选出 MMP 鄄 2 实践证明,MMP 鄄 2 能反映骨代谢转换水平, 是骨形成和骨吸收的一种综合指标骨密度降低伴骨生化指标明显升高提示骨的代谢转换加速, 其原因可能来自骨组织本身 ( 如 Paget 骨病和骨肿瘤 ) 或骨肿瘤 ( 转移性或原位性 ) [5] 肿瘤术后复发伴骨转移的一个重要信号是血钙和 ( 或 ) 骨生化指标升高, 二膦酸盐治疗不能升高骨密度与肿瘤相关的骨密度降低主要见于肿瘤骨转移肿瘤性高钙血症和化疗等 3 种情况, 其临床鉴别见表 1 我们的研究表明, 骨生化指标测定除用于骨质疏松症的病情判断与疗效评价外, 亦可提示骨骼病变的性质程度以及有无肿瘤骨转移例如, 当血钙和 ( 或 ) 骨生化指标明显升高, 而甲状旁腺肺和其他部位的影像检查均为阴性时, 可以基本断定病变在骨组织本身, 最常见的良性病变为 Paget 骨病和大块骨质溶解症, 最常见的恶性病变是多发性骨髓瘤和淋巴瘤 [6], 良性病变的高钙血症多为一过性的, 持续时间数月至数年, 而恶性病变的病情呈进行性发展, 并因分泌 RANKL 或其他 OAF 而使全身骨密度降低表 1 摇 3 种肿瘤相关性骨密度降低的鉴别肿瘤相关骨密度降低病因 PTHrP / OAF 骨密度 PTH 摇摇血钙摇摇血磷摇摇骨生化指标影像学检查肿瘤相关性高钙血症分泌 PTHrP / OAF 尹全身性降低引尹尹引引尹尹骨外肿瘤骨内多无肿瘤肿瘤骨转移直接溶骨局限性降低全身性降低 ( 分泌 OAF 时 ) 引或尹或引或尹尹尹 ( 广泛病变或分泌 OAF 时 ) 骨外肿瘤骨内必有肿瘤化疗细胞毒作用全身性引或骨外肿瘤骨内无肿瘤摇摇注 :PTH: 甲状旁腺素 ; PTHrP:PTH 相关肽 ; OAF: 破骨细胞活化因子 ; 尹表示升高 ; 尹尹表示明显升高 ; 引表示下降 ; 引引表示明显下降 ; (-) 无变化

4 96 中华内分泌代谢杂志 2010 年 2 月第 26 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab,February 2010, Vol. 26, No. 2 摇摇四仅有骨密度降低血钙血磷与骨生化指标正常而骨密度降低的病因诊断困难, 尤其当原发疾病的表现不典型时, 往往被误诊或漏诊 1. 糖尿病 : 糖尿病急性代谢紊乱导致骨盐丢失, 其影响因素主要有磷丢失高血糖和肠钙吸收减少等, 而血糖可作为骨丢失的一个判定指标, 这是我们上个世纪 70 年代的研究结果, 至今仍然是对的 [7] 在以后的 30 年中, 大量的研究发现, 糖尿病的骨代谢有如下特点 [8] :(1) 儿童 1 型糖尿病常伴低骨量 ;(2) 绝大多数成人 1 型糖尿病伴低骨量而 2 型糖尿病的骨量正常 ;(3) 部分成人 2 型糖尿病骨密度升高 ;(4) 晚期 2 型糖尿病因胰岛素缺乏而致骨密度下降 ;(5) 不论是何种类型或何种时期的糖尿病, 也不论是骨密度降低正常或升高, 其骨折风险都是明显增高的因此, 继续花力气去研究糖尿病的骨密度变化已经没有什么意义了, 而深入探讨糖尿病骨折的病因危险因素和防治措施却具有重大意义 2. 糖皮质激素诱导的骨质疏松症 : 一般认为, 生理浓度的糖皮质激素 ( glucocorticoids) 以允许作用 (permissive role) 方式促进骨形成和骨髓干细胞分化, 并能促进成骨细胞表型分子的表达, 抑制单核细胞转化为破骨细胞糖皮质激素促进骨髓基质细胞表达碱性磷酸酶骨钙素玉型胶原骨桥素和骨涎蛋白在体外实验中, 糖皮质激素也可与盐皮质激素受体结合成骨细胞可同时表达盐皮质激素受体糖皮质激素受体 (GR) 琢和 GR 琢茁 ; 破骨细胞可同时表达盐皮质激素受体 GR 茁和 GR 琢茁 ; 骨细胞可同时表达盐皮质激素受体 GR 琢和 GR 琢茁 ; 肥厚性软骨细胞增殖型软骨细胞和成熟软骨细胞还表达 GR 琢 GR 琢茁和盐皮质激素受体这说明, 骨组织中各类细胞的功能均受糖皮质激素和盐皮质激素的双重调节过量的糖皮质激素抑制成骨性谱系细胞的作用, 促进破骨细胞生成和 RANKL 表达, 抑制骨保护素表达,RANKL / 骨保护素比值升高, 血清骨保护素明显降低, 故破骨细胞的骨吸收功能显著增强骨重建每经历一次循环后, 骨小梁的形成都被抑制而使骨小梁逐步变薄, 骨密度下降糖皮质激素诱导的骨质疏松症 (glucocorticoids 鄄 induced osteoporosis, GIOP) 的病因与和发病机制是 [9] :(1) 糖皮质激素直接损害成骨细胞, 抑制性腺激素生长激素和胰岛素样生长因子玉的骨形成作用, 骨形成缺陷, 骨吸收相对增多 ;(2) 骨重建功能减退, 骨微损伤后修复能力下降, 骨脆性增加, 易发生骨折和骨坏死 ;(3)PTH 分泌过多, 引起轻度继发性甲旁亢 ;(4) 肠吸收和肾小管重吸收钙减少, 负钙平衡促进继发性甲旁亢的进一步发展库欣综合征早期可仅表现为骨密度降低, 如同时发现股骨头坏死则强烈提示糖皮质激素增多糖皮质激素引起的骨坏死亦称无血管性骨坏死或无菌性骨坏死, 为长期应用糖皮质激素的重要并发症之一, 占全部骨坏死病例的 16% ~ 34% 骨丢失的主要原因是 : (1) 糖皮质激素抑制成骨细胞和骨细胞功能 ;(2) 骨密度降低和骨质量下降呈糖皮质激素日剂量依赖性和总剂量依赖性 ;(3) 糖皮质激素的用量在相当于泼尼松 2. 5 ~ 5. 0 mg / d 时, 即能明显增加骨折风险, 而骨坏死与骨质量 (bone quarlity) 下降是骨折风险增加的更重要原因股骨头肱骨头和肱骨远端为好发部位, 但也可见于四肢的其他长骨一般来说, 骨坏死发生率及其严重程度与糖皮质激素的疗效和剂量有关, 但短期大剂量应用或关节内应用亦可发生骨坏死的发生机制未明, 有如下几种可能 :(1) 糖皮质激素使骨骺变性疲劳损伤和骨小梁微破裂 ( microcracks);(2) 血管脂肪栓栓塞 ;(3) 骨内脂肪堆积, 骨内压升高, 血管床损伤, 血流减少 ;(4) 成骨细胞和骨细胞凋亡增加, 骨重建障碍 3. 其他原因 : 任何原因引起的性腺功能减退都伴有程度不等的骨密度降低 [10] ; 甲亢时骨代谢转换加速, 而甲减时骨形成障碍, 故都会出现骨密度降低 ; 成骨不全的特点是骨生化指标正常伴反复骨折 ; 体质性骨病的特点是骨生化指标正常伴骨畸形我们报道的晚发性脊柱骨骺发育不良伴关节病 ( SEAT 鄄 PA) 是 CCN6 突变 ( S334P / 840del) 所致, 并首次发现 :(1) 骨密度下降 33% ~ 46% ;(2) 关节软骨的胶原纤维变细, 生物力学性能下降, 关节软骨破坏和关节病变 ;(3) 软骨骨化障碍是脊椎骨骨密度降低的更重要原因由于血 PTH 血磷骨生化标志物均正常, 这类疾病往往需用特殊检查 ( 如骨影像检查骨形态计量和骨微结构分析 ) 提供有关骨微结构的更多信息来明确病因 [11] 例如, 骨形态计量可得到小梁骨体积 ( TV / BV) 骨表面积(BS) 侵蚀表面积(ES / BS) 类骨质表面积 ( OS / BS) 矿化表面积 ( MS / BS) 小梁骨壁厚 (W. Th) 类骨质厚度(O. Th) 矿物质沉积率(MAR) 全部骨体积 (Bv / TtCV) 骨皮质宽度( Ct. Wi) 骨小梁厚度 (Tb. Th) 骨小梁分离度 ( Tb. Sp) 骨小梁数目 (Tb. N) 结节数目( N. Nd) 终端数目( N. Tm) 类骨质体积 ( OV / BV) 骨形成率( Cn 鄄 BFR / BS) 骨形成周期 (FP) 矿化延迟时间( Mlt) 破骨细胞数目( N. OC / BS) 骨吸收深度( Rs. De) 等参数, 而微 CT 能提供体积骨密度 ( vbmd) 骨体积分数( sbv / TV) 骨小梁数目 (stb. N) 骨小梁连接密度( Conn. D) 骨面积分数

5 中华内分泌代谢杂志 2010 年 2 月第 26 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab,February 2010, Vol. 26, No (sbs / BV) 组织骨密度 ( tbmd) 骨小梁厚度 ( stb. Th) 和结构模型指数 (SMI) 等参数, 有助于疑难病例的鉴别和疗效评价原发甲旁亢继发甲旁亢肿瘤高钙血症一般代谢性骨病和原发性骨质疏松症是临床上最常见的五类代谢性骨病, 其鉴别要点见表 2 表 2 摇 5 类常见代谢性骨病的鉴别要点代谢性骨病 PTH 血钙血磷血生化指标原发甲旁亢尹尹尹尹引引尹尹继发甲旁亢尹正常引或尹尹尹肿瘤高钙血症引引尹尹引尹尹一般代谢性骨病引正常正常尹原发性骨质疏松症正常正常正常正常或尹摇摇注 :PTH: 甲状旁腺素 ; 尹表示升高 ; 尹尹表示明显升高 ; 引表示下降 ; 引引表示明显下降五提高骨密度的测定质量和实用性骨质疏松症是一种以骨量减少骨组织微结构破坏为特征, 导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病世界卫生组织 (WHO) 推荐用双能 X 线吸收法 (DXA) 骨密度测定仪的测量结果 [ 一般用面积骨密度 (abmd) 表示 ] 来确定是低骨量 ( 低于同性别正常人群峰值骨密度的 1. 0 s 以上但小于 2. 5 s) 骨质疏松症 ( 低于同性别正常人群峰值骨密度的 2. 5 s 以上 ) 或严重骨质疏松症 ( 骨质疏松症伴一处或多处自发性骨折 ) 但是人们在临床实践中, 往往存在许多问题首先,WHO 的有关骨质疏松症的定义只是理论上的, 而且在应用这个标准诊断时, 人们既易混淆骨量 (bone mass) 骨矿含量 ( bone mineral content) 与骨密度的概念, 又常忽视骨密度降低与骨质疏松的本质区别有时甚至将它们完全等同起来必须明确的是, 用 DXA 仪测得的骨密度是个物理量, 它只反映单位投影面积 ( 或体积 ) 内骨矿含量的高低, 不能直接代表骨矿含量或骨量, 而且也无法知晓骨基质和骨组织的微结构状况其次, 峰值骨密度 ( peak bone mineral density) 的准确与否直接关系到诊断结果的准确度, 峰值骨密度平均值和标准差 ( s) 是计算 T 值 [ T = ( 受试者骨密度 - 峰值骨密度平均值 ) / s] 的参考值国际上多采用 20 ~ 40 岁或 20 ~ 50 岁和按每 10( 或 5) 岁年龄段来计算峰值骨密度, 因没有准确锁定峰值骨密度的年龄范围, 未能获得真实的峰值骨密度 [12] 我们先从 11 种数学回归模型中选出最佳模型, 然后拟合骨密度随年龄变化的参考曲线, 再将参考曲线的峰值确定为峰值骨密度 ; 或者用拟合参考曲线的多项式回归方程先锁定峰值骨密度年龄范围, 再以该年龄段的骨密度均值作为峰值骨密度, 这种新方法明显提高了峰值骨密度测量计算的准确度在此基础上, 用三次回归模型建立女性 5 ~ 90 岁年龄范围的 38 个骨骼部位的面积骨 [13 鄄密度诊断参考数据库 15], 广泛用于普通人群的常规诊断结果发现 :(1) 随年龄增长, 不同骨骼部位达到峰值骨密度的年龄各异, 其中以松质骨组成占优势的骨骼部位的年龄最早 (20 ~ 24 岁 ), 前臂远端中段的年龄最晚 (40 ~ 44 岁 ), 说明各骨骼部位达到峰值骨密度的年龄相差悬殊 [16] 第三, 面积骨密度受骨骼大小的影响, 而准确的峰值骨密度直接影响骨质疏松症的诊断质量骨质疏松症的风险及发病率存在以下递减规律 : 大个子 < 中等个子 < 小个子, 即骨骼的体积大小与面积骨密度呈负相关, 故面积骨密度测定具有一定的应用局限性, 而用体积骨密度诊断参考数据库诊断特殊人群 ( 即个子大小在正常人群身高依 2. 0 s 以外人群 ) 可避免骨骼太大或太小对骨质疏松症诊断的影响 [17,18] 为了解决上述问题, 骨质疏松症的诊断应分三步进行第一步, 确定骨密度降低的原因为骨质疏松症而非其他病变, 并排除骨密度假性降低 ( 如骨溶解骨软化肿瘤血管瘤囊肿出血血肿炎症坏死等 ) 或假性升高 ( 如骨质硬化骨质增生软组织钙化氟骨症长期中性磷治疗椎体压缩骨折等 ) 可能 [19] 第二步, 排除引起继发性骨质疏松症和引起骨密度降低的其他因素, 如前述的各科疾病, 尤其要注意排除营养不良库欣综合征性腺功能减退症淡漠型甲亢催乳素瘤和高催乳素血症血液疾病成人型成骨不全 Marfan 综合征非典型慢性肾衰肾小管性酸中毒等第三步, 确立原发性骨质疏松症诊断, 并鉴别是玉型 ( 绝经后骨质疏松症 ) 域型( 老年性骨质疏松症 ) 或特发性青少年型骨质疏松症原发性骨质疏松症的诊断的过程实际上是排除继发性骨质疏松与非骨质疏松症性骨密度降低的过 [20 鄄程 23], 临床医师应该养成一种良好的鉴别思维习惯, 按图 1 所示的鉴别流程进行逐一排除, 相信能大幅提高骨质疏松症和其他代谢性骨病的诊断质量, 对判断生活方式干预或药物治疗的效益也很有帮助 [24,25] 参摇考摇文摇献 [1] Singer A. Osteoporosis diagnosis and screening. Clin cornerstone, 2006,8:9 鄄 18. [2] Weisinger JR, Carlini RG, Rojas E, et al. Bone disease after renal transplantation. Clin J Am Soc Nephrol,2006,1:1300 鄄 [3] Crofton PM. Bone and bone turnover. Endocr Dev,2009,15:77 鄄 100.

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94 中华内分泌代谢杂志 2010 年 2 月第 26 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab,February 2010, Vol. 26, No. 2 骨发育不良症 骨溶解症等 此外, 抗肿瘤药物 ( 烷化剂 细胞毒剂 有丝分裂抑制剂 ) 糖皮质激素类药物 T 3 / T

94 中华内分泌代谢杂志 2010 年 2 月第 26 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab,February 2010, Vol. 26, No. 2 骨发育不良症骨溶解症等此外, 抗肿瘤药物 ( 烷化剂细胞毒剂有丝分裂抑制剂 ) 糖皮质激素类药物 T 3 / T