老年人骨质疏松

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1 疾 病 名 老 年 人 骨 质 疏 松 英 文 名 senile osteoporosis 缩 写 别 名 老 年 骨 质 疏 松 症 ; 老 年 人 骨 质 疏 松 症 ; 老 年 性 骨 质 疏 松 症 ICD 号 M81.8 概 述 原 发 性 骨 质 疏 松 症 是 指 骨 单 位 体 积 量 减 少, 骨 组 织 微 结 构 退 变, 骨 的 脆 性 增 加, 以 致 易 于 发 生 骨 折 的 全 身 性 骨 骼 疾 病 新 的 定 义 强 调 了 骨 量 骨 丢 失 和 骨 结 构 的 重 要 性 不 仅 包 括 了 已 发 生 骨 折 者 的 骨 质 疏 松 症, 同 时 也 包 括 了 具 有 潜 在 骨 折 危 险 的 临 床 前 期 骨 质 疏 松 症 骨 质 疏 松 症 在 临 床 上 又 分 为 原 发 性 继 发 性 特 发 性 3 个 类 型 骨 质 疏 松 症 是 一 种 全 身 性 代 谢 性 疾 病, 是 目 前 世 界 上 发 病 率 病 死 率 及 保 健 费 用 消 耗 较 大 的 疾 病 随 着 人 口 老 龄 化 的 增 长, 骨 质 疏 松 不 仅 威 胁 老 年 人 特 别 是 妇 女 的 健 康, 而 且 成 为 严 重 的 社 会 问 题 原 发 性 骨 质 疏 松 症 一 般 称 为 老 年 性 骨 质 疏 松 症 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 发 生 于 老 年 女 性, 绝 经 是 其 发 病 的 主 要 原 因, 但 也 包 含 着 老 年 因 素 因 此, 也 可 归 类 于 老 年 性 骨 质 疏 松 病 中 继 发 性 骨 质 疏 松 症 系 某 些 临 床 疾 病 的 继 发 病 理 损 伤 或 临 床 表 现 理 论 上 讲, 多 种 器 官 或 系 统 的 功 能 障 碍 都 可 能 累 及 骨 骼 系 统, 临 床 继 发 性 骨 质 疏 松 常 见 的 原 因 有 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 甲 状 腺 功 能 亢 进, 库 兴 综 合 征 糖 尿 病 慢 性 肾 病 等 特 发 性 骨 质 疏 松 症 好 发 于 青 壮 年, 少 见 原 因 不 明 流 行 病 学 骨 质 疏 松 的 研 究 涉 及 多 学 科, 包 括 骨 科 学 内 分 泌 学 老 年 医 学 妇 科 学 影 像 学 营 养 学 等 跨 多 学 科 的 复 杂 系 统 科 学, 已 成 为 当 前 国 际 上 研 究 最 活 跃 的 课 题 之 一 直 到 现 在, 骨 质 疏 松 仍 未 被 完 全 认 识, 很 多 人 还 认 为 是 因 年 老 退 化 不 可 避 免 的 疾 病, 这 种 看 法 最 近 逐 渐 有 所 改 变, 开 始 看 到 这 种 疾 病 所 带 来 的 社 会 和 经 济 的 沉 重 负 担 近 年 来 由 于 先 进 的 诊 断 技 术 和 多 种 治 疗 制 剂 的 开 发, 对 骨 质 疏 松 的 早 期 诊 断 预 防 及 治 疗 都 已 形 成 一 套 完 整 系 列 的 有 效 的 措 施

2 骨 质 疏 松 常 在 不 知 不 觉 中 发 展, 一 旦 被 发 现, 多 已 发 展 到 一 定 程 度 随 年 龄 增 长, 骨 丢 失 及 骨 折 发 生 率 明 显 增 加 女 性 由 于 峰 骨 量 较 低, 绝 经 后 雌 激 素 水 平 降 低, 发 病 率 是 男 性 的 3 倍 资 料 显 示 60 岁 以 上 妇 女 50% 以 上 患 有 骨 质 疏 松 症 老 年 妇 女 骨 质 疏 松 发 生 率 为 同 龄 男 性 的 6~7 倍 随 年 龄 的 增 加, 骨 质 疏 松 引 起 骨 折 的 发 生 率 也 逐 渐 增 高 上 海 地 区 60 岁 以 上 妇 女 的 骨 折 发 生 率 为 15.6% 北 京 80 岁 妇 女 椎 骨 骨 折 发 生 率 达 36.6% 骨 质 疏 松 发 病 率 已 跃 居 世 界 各 种 常 见 病 的 第 7 位 其 中 大 多 数 是 中 老 年 人, 并 且 以 绝 经 后 妇 女 占 绝 大 多 数 据 美 国 国 家 骨 质 疏 松 基 金 会 统 计,1997 年 约 有 美 国 人 患 有 骨 质 疏 松 症 其 中 女 性 为 人, 并 且 另 有 人 患 骨 量 减 少 症 这 当 中 人 为 妇 女 现 在 美 国 约 30% 的 绝 经 后 白 人 妇 女 患 有 骨 质 疏 松 症, 约 有 54% 的 白 人 妇 女 其 髋 部 腰 椎 和 腕 部 存 在 骨 量 下 降 在 非 洲 墨 西 哥 籍 美 国 妇 女 有 10%~16% 患 骨 质 疏 松 症 这 说 明 不 同 人 种 骨 质 疏 松 患 病 率 是 不 一 样 的 在 日 本, 骨 质 疏 松 症 患 病 率, 在 60~69 岁 年 龄 组, 男 性 为 13.6%, 女 性 为 47.7% 骨 质 疏 松 症 在 我 国 同 样 是 一 个 严 峻 的 社 会 问 题 我 国 是 世 界 上 老 年 人 口 最 多 的 国 家 在 本 世 纪 中 叶 将 步 入 高 龄 高 峰 期,60 岁 以 上 人 口 将 占 总 人 口 的 20%, 达 到 3 亿 人 我 国 各 地 骨 质 疏 松 患 病 率 差 异 较 大 这 可 能 与 地 理 环 境 生 活 状 况 生 活 方 式 检 查 部 位 及 标 准 仪 器 方 法 等 不 同 有 关 就 多 数 省 市 提 供 的 资 料 推 算, 我 国 骨 质 疏 松 症 的 总 患 病 人 数 达 6000~8000 万, 居 世 界 之 最 男 女 患 病 率 之 比 约 为 1:2~1:3, 且 患 者 主 要 是 60 岁 以 上 老 年 人 预 计 到 2050 年, 老 年 人 口 增 至 20%, 成 为 最 老 龄 化 的 国 家 之 一 骨 质 疏 松 及 骨 折 的 发 病 率 会 大 幅 度 增 加 成 为 21 世 纪 重 要 的 公 共 卫 生 问 题 在 我 国 不 同 地 区 骨 质 疏 松 症 患 病 率 有 差 异 北 京 地 区 的 调 查 结 果 显 示, 无 论 男 女, 在 40 岁 以 前, 骨 质 疏 松 症 患 病 率 均 在 10% 以 内 ;50 岁 以 后, 开 始 明 显 增 高, 女 性 尤 著 ;60 岁 以 上 时, 骨 质 疏 松 症 患 病 率, 女 性 约 为 40%~50%, 男 性 约 为 20% 其 中, 股 骨 近 端 骨 质 疏 松 症 患 病 率 明 显 高 于 腰 椎 90 岁 以 上 男 女 高 达 100% 在 上 海,1995 年 朱 汉 民 等 用 SPA 单 光 子 检 测 法 检 测 上 海 市 民 尺 桡 骨 骨 质 疏 松 患 病 率 (-2SD),40 岁 以 上 男 女 性 分 别 为 20.1% 及 48.1%,60 岁 以 上 男 女 分 别 24.9% 及 75.5%, 显 然 女 性 患 病 率 很 高 ;60 岁 以 上 骨 质 疏 松 症 患 病 率 男 性

3 为 14.6%, 女 性 为 61.8%, 女 性 比 男 性 高 约 3 倍 在 内 蒙 古,1994 年, 单 用 单 光 子 法 在 牧 区 和 城 市 调 查 蒙 古 族 和 汉 族 老 人 尺 桡 骨 骨 密 度 进 行 对 照, 结 果 显 示, 蒙 古 族 骨 密 度 明 显 低 于 汉 族, 牧 区 人 群 骨 密 度 低 于 城 市 人 群, 骨 质 疏 松 症 患 病 率 蒙 古 族 显 著 高 于 汉 族 分 析 认 为, 蒙 古 族 生 活 习 惯 诸 如 吸 烟 饮 酒 喝 浓 茶 以 及 牧 区 的 营 养 状 况 欠 佳 与 低 骨 密 度 及 高 骨 质 疏 松 症 发 生 率 有 关 朱 汉 民 对 上 海 地 区 人 群 社 区 的 人 进 行 骨 质 疏 松 流 行 病 学, 骨 折 并 发 症 城 市 老 年 人 生 活 质 量 进 行 研 究 发 现 腰 椎 峰 值 骨 量 在 30~39 岁 及 40~49 岁 因 地 区 不 同 存 在 差 异 老 年 男 女 其 骨 密 度 在 峰 值 骨 量 以 下 2SD 及 2.5SD 在 L2~ 4 分 别 为 2.43% 及 41.16% 在 L3 为 4.48% 及 43.15%, 在 股 骨 颈 为 10.85% 及 50.6% 在 转 子 区 为 4.28% 及 34.37%, 在 Ward 三 角 为 8.99% 及 57.51% 成 年 妇 女 骨 折 阈 值 为 2SD, 有 学 者 建 议 骨 质 疏 松 症 诊 断 标 准 将 女 性 骨 密 度 定 为 低 于 2.5SD, 男 性 低 于 2SD 更 为 适 合 讨 论 骨 质 疏 松 的 流 行 病 学 时, 必 然 涉 及 骨 质 疏 松 骨 折 的 发 生 情 况 骨 质 疏 松 最 严 重 的 后 果 就 是 骨 质 疏 松 性 骨 折 最 近 的 调 查 结 果 显 示, 美 国 由 于 骨 质 疏 松 骨 折 而 需 要 住 院 治 疗 的 有 人, 人 需 要 门 诊 治 疗, 人 长 期 需 要 家 庭 护 理 好 发 部 位 在 髋 部 脊 柱 和 前 臂 远 端 (Colles) 而 且 骨 折 的 发 病 率 随 着 年 龄 增 加 而 增 加 1997 年 的 一 项 调 查 结 果 显 示, 老 年 人 中, 女 性 高 于 男 性 女 男 比 率 是 :Colles 骨 折 为 1.5:1, 脊 柱 骨 折 为 7:1, 髋 部 骨 折 为 2:1 其 中 髋 部 骨 折 最 为 严 重 多 需 手 术 处 理, 经 整 复 及 内 固 定, 约 20%~30% 可 发 生 不 愈 合,10%~20% 可 发 生 股 骨 头 缺 血 型 坏 死 为 此 有 不 少 患 者 需 进 行 全 髋 假 体 置 换 术 住 院 时 间 1~2 个 月, 加 上 术 后 及 出 院 后 康 复 护 理, 医 疗 费 用 相 当 可 观 髋 部 骨 折 患 者 常 合 并 多 种 疾 病, 如 高 血 压 心 血 管 慢 性 呼 吸 道 阻 塞 疾 病 及 糖 尿 病 等 伤 后 1 年 内 病 死 率 可 达 20% 只 有 不 到 1/3 的 髋 部 骨 折 患 者 可 恢 复 到 伤 前 活 动 状 态 大 部 分 患 者 平 均 生 活 质 量 严 重 下 降 有 的 需 长 期 的 康 复 锻 炼, 有 些 病 人 需 长 期 护 理 目 前, 全 美 国 每 年 约 有 人 患 髋 部 骨 折 每 3 个 妇 女 中, 在 其 绝 经 后 或 一 生 中, 就 有 1 人 可 能 发 生 骨 质 疏 松 性 骨 折 目 前, 在 世 界 范 围 内, 骨 质 疏 松 性 髋 部 骨 折 发 病 率 增 加 最 为 显 著 如 英 国 一 个 地 区,15 年 中 髋 部 骨 折 人 数 增 加 了 4 倍, 而 其 他 部 位 骨 折 增 加 不 到 2 倍 日 本 髋 部 骨 折 人 数 从 年 的 5.3 万 例 增 加 到 8 万 例,5 年 内 增 加 了 1.5 倍 瑞 士 的 髋 部 骨 折 从 1980 年 的 5500 例 增 至 1990 年 的 9800 例 在 加 拿 大,50 岁

4 以 上 人 群 股 骨 近 端 骨 折 发 生 率 在 年 间, 每 6 年 增 加 2 倍, 其 增 长 率 超 过 了 该 年 龄 组 人 口 的 增 长 香 港 是 亚 洲 髋 部 骨 折 发 生 率 最 高 的 地 区, 过 去 20 年 发 病 率 翻 了 一 番,70 岁 以 上 的 高 龄 患 者 增 加 最 多 骨 质 疏 松 性 椎 骨 骨 折 同 样 有 上 升 趋 势 美 国 50~79 岁 组, 脊 柱 变 形 率 为 12%, 男 女 相 当 在 我 国, 据 有 关 报 道, 北 京 市 50 岁 以 上 妇 女 脊 柱 骨 折 的 患 病 率 为 15%, 其 中 50~59 岁 组 仅 4.9%, 而 80 岁 以 上 组 增 至 36.6%, 比 50~59 岁 组 高 6 倍 以 上 按 照 我 国 50 岁 以 上 妇 女 1 亿 多 人 推 算, 估 计 至 少 会 有 150 万 妇 女 患 有 脊 柱 骨 折 此 外 还 发 现, 从 事 体 力 劳 动 的 妇 女 较 少 发 生 脊 柱 骨 折 此 调 查 资 料 用 统 一 的 诊 断 标 准 与 美 国 资 料 相 比 较, 北 京 妇 女 的 脊 柱 骨 折 发 病 率 比 美 国 白 人 妇 女 低 5.5% 骨 质 疏 松 前 臂 远 端 骨 折 (Colles 骨 折 ) 大 多 数 发 生 在 妇 女 绝 经 后 的 第 一 个 5 年,Colles 骨 折 即 开 始 显 著 增 加,60~70 岁 发 病 达 高 峰, 然 后 趋 向 平 稳 及 下 降, 比 较 而 言, 女 性 比 男 性 高 4 倍 左 右 有 学 者 估 计, 在 50 岁 以 上 的 西 方 国 家 妇 女 中, 上 述 3 种 常 见 骨 质 疏 松 性 骨 折 中 任 何 一 种 骨 折 的 终 身 危 险 性 为 40%, 这 与 妇 女 心 血 管 病 的 终 身 危 险 性 相 似 由 于 骨 质 疏 松 症 导 致 的 其 他 部 位 骨 折 发 病 率 也 在 不 断 增 加 骨 质 疏 松 性 骨 盆 骨 折 在 全 部 骨 盆 骨 折 的 比 例 从 1970 年 的 18% 增 至 1991 年 的 52%, 其 上 升 的 势 头 比 人 口 变 化 更 为 迅 速 骨 盆 骨 折 中 78% 是 妇 女 但 是 男 性 骨 折 增 加 更 多 同 样 在 芬 兰, 踝 部 骨 质 疏 松 性 骨 折 妇 女 从 1970 年 的 66/10 万 增 加 至 1994 年 的 162/10 万 ; 男 性 从 38/10 万 增 至 82/10 万 此 外, 由 于 骨 质 疏 松 性 骨 折 而 造 成 的 医 疗 费 用 增 高 也 是 非 常 显 著 的 尽 管 骨 密 度 测 量 在 预 测 骨 质 疏 松 性 骨 折 中 最 基 本, 但 种 族 基 因 和 生 活 习 惯 在 其 中 也 起 着 非 常 重 要 的 作 用 例 如 中 国 人 与 美 国 人 相 比, 其 髋 部 骨 折 的 发 病 率 较 低, 其 原 因 有 待 进 一 步 研 究 病 因 1. 骨 质 疏 松 症 的 危 险 因 素 包 括 :1 不 可 控 制 因 素 : 人 种, 老 龄, 女 性 绝 经, 母 系 家 族 史 2 可 控 制 因 素 : 低 体 重, 性 激 素 低 下, 吸 烟, 过 度 饮 酒 咖 啡 及 碳 酸 饮 料 等, 体 力 活 动 缺 乏, 饮 食 中 钙 和 维 生 素 D 缺 乏, 患 有 影 响 骨 代 谢 疾 病 和 应 用 影 响 骨 代 谢 药 物 (1) 不 可 控 制 因 素 :

5 1 人 种 : 白 种 人 较 黄 种 人 和 黑 人 更 易 患 骨 质 疏 松 症, 美 国 65 岁 以 上 白 人 妇 女 比 非 洲 裔 美 国 妇 女 的 骨 折 发 病 率 约 高 2 倍 2 老 龄 : 在 所 有 影 响 骨 质 疏 松 性 骨 折 发 生 的 因 素 中, 年 龄 因 素 是 最 重 要 也 是 最 为 突 出 的 随 着 年 龄 的 增 长, 骨 形 成 和 骨 吸 收 呈 负 平 衡, 骨 量 逐 渐 减 少, 导 致 所 谓 老 年 性 骨 质 疏 松 症, 骨 质 疏 松 症 与 年 龄 呈 正 相 关 无 论 男 女, 各 种 骨 折 均 随 年 龄 的 增 长 而 逐 渐 增 加,65 岁 以 上 的 老 年 人 年 龄 每 增 加 5 岁, 骨 折 的 发 生 率 就 增 加 一 倍 3 女 性 绝 经 : 绝 经 后 时 期 是 指 停 经 后 的 阶 段, 大 多 数 人 从 50 岁 开 始, 由 于 全 世 界 妇 女 的 平 均 寿 命 为 75 岁, 因 此, 绝 经 后 的 时 间 约 占 妇 女 一 生 的 1/3 4 母 系 家 族 史 : 骨 质 疏 松 有 家 族 遗 传 倾 向, 遗 传 因 素 对 骨 峰 值 的 建 立 起 70%~80% 的 作 用 ; 生 活 方 式 占 30% (2) 可 控 制 因 素 : 1 消 瘦 : 体 重 指 数 低 者, 骨 质 疏 松 症 发 生 率 高, 欧 洲 的 一 项 骨 质 疏 松 性 骨 折 研 究 表 明,25 岁 以 后, 随 体 重 体 重 指 数 (BMI) 的 提 高, 脊 椎 骨 折 的 发 生 率 显 著 降 低 2 性 激 素 低 下 : 女 性 人 工 绝 经 ( 卵 巢 切 除 ) 或 早 绝 经 是 骨 质 疏 松 症 的 高 危 人 群 ; 性 腺 发 育 异 常 的 男 性 骨 量 明 显 低 于 正 常 3 吸 烟, 过 度 饮 酒 咖 啡 及 碳 酸 饮 料 : 吸 烟 的 人 骨 折 发 生 率 较 不 吸 烟 者 大 其 原 因 : 吸 烟 者 一 般 比 非 吸 烟 者 体 重 为 轻 ; 钙 的 吸 收 减 少 ; 吸 烟 的 妇 女 绝 经 期 会 提 前, 而 且 吸 烟 会 降 低 雌 激 素 水 平 ; 吸 烟 还 会 减 低 妇 女 绝 经 后 雌 激 素 替 代 治 疗 的 效 果 以 上 这 些 因 素 均 可 增 加 骨 质 疏 松 的 风 险 酗 酒 的 人 骨 丢 失 的 速 度 更 快 这 种 骨 丢 失 可 能 就 是 酒 精 对 骨 作 用 的 直 接 后 果 酗 酒 同 时 增 加 了 跌 倒 的 机 会, 更 容 易 骨 折 4 体 力 活 动 缺 乏 : 负 重 和 运 动 对 骨 的 生 长 和 再 建 是 一 种 机 械 性 刺 激, 失 去 这 种 刺 激, 骨 的 生 长 和 再 建 均 受 影 响 丧 失 了 肌 肉 收 缩 也 是 引 起 骨 质 疏 松 的 主 要 原 因 之 一 运 动 减 少 的 人 容 易 产 生 骨 量 减 少 骨 质 疏 松 和 骨 折 恢 复 活 动 可 使 丢 掉 的 骨 量 得 以 复 原, 但 需 要 较 长 时 间 5 饮 食 中 钙 和 维 生 素 D 缺 乏 : A. 钙 是 决 定 骨 峰 值 的 重 要 因 素, 相 关 调 查 发 现, 牛 奶 的 摄 入 对 腰 椎 股 骨 近 端 骨 峰 值 有 明 显 影 响, 每 天 饮 牛 奶 较 不 喝 或 偶 尔 喝 者 骨 峰 值 高 6.6% 当 钙 摄 入

6 不 足 时, 机 体 为 了 维 持 血 清 钙 的 水 平, 就 要 将 骨 中 的 钙 释 放 到 血 中, 由 此 骨 中 钙 量 逐 渐 减 少, 易 引 起 骨 质 疏 松 B. 人 体 维 生 素 D 一 半 来 自 食 物, 另 一 半 来 自 日 光 照 射 维 生 素 D 属 于 类 固 醇 激 素, 其 生 物 活 性 较 低, 需 经 过 肝 脏 和 肾 脏 两 次 羟 化 后 转 化 为 l,25 二 羟 维 生 素 D 3 [1,25(OH) 2 D 3 )], 方 才 能 够 发 挥 生 物 学 效 应 它 的 主 要 作 用 是 : 可 刺 激 成 骨 细 胞 活 性 和 骨 基 质 形 成, 促 进 肠 道 对 钙 磷 的 吸 收, 提 高 血 钙 和 血 磷 的 水 平, 有 利 于 钙 化 和 骨 盐 沉 着 ; 体 内 维 生 素 D 缺 乏, 可 发 生 佝 偻 病 和 骨 软 化 症 和 骨 矿 化 障 碍 ; 尤 其 是 老 年 人 日 晒 减 少 消 化 道 功 能 减 退 等 原 因 容 易 导 致 体 内 活 性 维 生 素 D 的 量 不 足, 易 发 生 骨 质 疏 松 6 影 响 骨 代 谢 疾 病 : A. 慢 性 肾 脏 疾 病 : 可 引 起 钙 磷 代 谢 障 碍 酸 碱 平 衡 失 调 维 生 素 D 代 谢 异 常 及 继 发 性 甲 旁 亢 等 造 成 骨 骼 损 害 B. 糖 尿 病 : 是 全 身 代 谢 紊 乱 疾 病, 不 仅 糖 蛋 白 脂 肪 代 谢 紊 乱, 而 且 钙 磷 镁 等 骨 矿 物 质 代 谢 及 甲 状 旁 腺 激 素 (PTH) 维 生 素 D 3 等 调 钙 激 素 发 生 变 化 均 会 导 致 糖 尿 病 患 者 骨 矿 含 量 减 少 骨 密 度 减 低 及 骨 质 疏 松 症 C. 慢 性 肝 脏 病 : 易 发 生 代 谢 性 骨 病, 其 中 以 慢 性 淤 胆 性 肝 病 包 括 原 发 胆 汁 性 肝 硬 化 原 发 硬 化 性 胆 管 炎 发 生 代 谢 性 骨 病 最 为 常 见 其 可 能 的 机 理 为 : 肝 脏 将 维 生 素 D 转 化 为 25- 羟 维 生 素 D 的 能 力 降 低 ; 维 生 素 D 从 尿 中 的 消 除 增 加 ; 钙 的 吸 收 减 低 ; 铜 胆 盐 等 降 低 成 骨 细 胞 功 能 等 因 素 有 关 D. 甲 状 腺 功 能 亢 进 : 甲 状 腺 素 分 泌 过 多, 引 起 高 转 换 性 骨 质 疏 松 其 机 制 是 : 甲 状 腺 激 素 分 泌 增 加 时, 骨 代 谢 转 换 加 速, 破 骨 细 胞 活 性 增 加, 骨 中 钙 磷 释 放 增 加, 使 血 钙 血 磷 升 高 血 钙 升 高 抑 制 甲 状 旁 腺 素 的 分 泌, 使 肾 小 管 对 钙 的 重 吸 收 减 低, 尿 钙 排 泄 增 加, 导 致 骨 骼 脱 钙 另 外, 甲 状 腺 素 分 泌 增 多, 干 扰 活 性 维 生 素 D 的 生 成, 导 致 肠 钙 吸 收 降 低 从 而 发 生 骨 质 疏 松 E. 多 发 性 骨 髓 瘤 白 血 病 淋 巴 瘤 肥 大 细 胞 增 多 症 及 各 种 恶 性 肿 瘤 骨 转 移 多 发 性 骨 髓 瘤 等 血 液 病 可 由 于 恶 性 血 液 细 胞 浸 润 骨 骼, 引 起 骨 骼 破 坏 骨 质 疏 松 恶 性 肿 瘤 患 者 30% 发 生 骨 转 移, 骨 转 移 患 者 90% 以 上 发 生 骨 质 疏 松 症 F. 免 疫 功 能 异 常 的 因 素 : 免 疫 功 能 紊 乱 与 骨 质 疏 松 的 发 病 具 有 一 定 的 关 系, 多 种 细 胞 因 子 和 体 液 因 子 与 骨 代 谢 异 常 有 关 7 应 用 影 响 骨 代 谢 药 物 :

7 A. 糖 皮 质 激 素 : 长 期 糖 皮 质 激 素 治 疗, 可 降 低 骨 量 和 骨 密 度 而 使 骨 变 脆, 引 起 骨 质 疏 松, 另 外 长 期 使 用 糖 皮 质 激 素 治 疗 使 肌 肉 无 力, 肌 肉 组 织 萎 缩 因 此, 糖 皮 质 激 素 不 仅 增 加 了 因 跌 倒 而 造 成 骨 折 的 危 险 性, 它 还 增 加 了 跌 倒 本 身 的 危 险 性 B. 肝 素 : 引 起 骨 质 疏 松 症 可 能 是 多 因 素 的, 而 且 可 能 是 骨 合 成 降 低 和 骨 吸 收 增 加 联 合 作 用 的 结 果 C. 抗 癫 痫 药 物 : 癫 痫 患 者 长 期 服 用 抗 癫 痫 药 物 可 导 致 低 钙 血 症 高 碱 性 磷 酸 酶 血 症 骨 质 软 化 骨 矿 含 量 降 低, 部 分 患 者 合 并 骨 质 疏 松 症 以 及 继 发 性 甲 旁 亢 2. 病 因 与 分 型 (1) 原 发 性 骨 质 疏 松 症 : 是 指 单 位 体 积 骨 量 减 少 骨 组 织 细 微 结 构 退 变 为 特 征 的 全 身 性 骨 骼 改 变, 包 括 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 和 老 年 性 骨 质 疏 松 症, 以 前 者 为 多 见 原 发 性 骨 质 疏 松 症 又 可 分 为 2 个 亚 型 Ⅰ 型 骨 质 疏 松 症 : 又 称 为 绝 经 后 骨 质 疏 松 症, 发 病 年 龄 多 在 绝 经 后 至 70 岁 主 要 见 于 女 性, 女 : 男 为 6:1 骨 质 疏 松 以 骨 松 质 为 主, 最 常 见 的 骨 折 部 位 以 椎 体 和 远 端 桡 骨 多 见 主 要 发 病 因 素 为 雌 激 素 缺 乏 Ⅱ 型 骨 质 疏 松 症 : 又 称 为 老 年 性 骨 质 疏 松 症, 发 病 年 龄 多 在 70 岁 以 上, 女 性 略 多 于 男 性 女 : 男 为 2:1 松 质 骨 与 皮 质 骨 同 样 疏 松, 骨 折 部 位 多 见 于 股 骨 椎 骨 及 尺 桡 骨 主 要 发 病 因 素 为 年 龄 老 化 继 发 性 骨 质 疏 松 症 是 指 伴 有 明 确 的 原 发 病 或 导 致 骨 质 疏 松 症 的 继 发 性 病 因 者 (2) 继 发 性 骨 质 疏 松 症 : 是 指 伴 有 明 确 的 原 发 病 或 导 致 骨 质 疏 松 症 的 继 发 性 病 因 者 主 要 病 因 有 以 下 几 类 : 1 内 分 泌 疾 病 : A. 肾 上 腺 皮 质 疾 病 : 库 欣 病, 阿 狄 森 病 B. 性 腺 疾 病 : 促 性 腺 激 素 增 高 症, 非 正 常 绝 经 性 骨 质 疏 松 症, 性 腺 功 能 减 退 C. 垂 体 疾 病 : 肢 端 肥 大 症, 垂 体 功 能 减 退 D. 甲 状 腺 疾 病 : 甲 状 腺 功 能 减 退, 甲 状 腺 功 能 亢 进 E. 甲 状 旁 腺 疾 病 : 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 F. 胰 腺 疾 病 : 糖 尿 病 2 骨 髓 疾 病 : 骨 髓 病, 白 血 病, 淋 巴 病, 转 移 瘤, 高 歇 病, 贫 血 ( 镰 状 细 胞 地 中 海 贫 血 血 友 病 ), 肥 大 细 胞 病

8 3 肾 脏 疾 病 : 肾 衰 竭, 肾 功 能 不 全, 肾 小 管 酸 中 毒, 肾 性 骨 病 4 风 湿 性 疾 病 : 类 风 湿 性 关 节 炎, 强 直 性 脊 柱 炎, 慢 性 炎 性 多 关 节 病 5 胃 肠 道 疾 病 : 胃 肠 吸 收 障 碍 综 合 征, 胃 切 除 术, 肠 道 旁 路 等 6 肝 脏 疾 病 : 肝 硬 化 ( 原 发 性 胆 汁 性 或 特 发 性 ) 7 先 天 性 结 缔 性 组 织 病 : 成 骨 细 胞 缺 陷 症, 高 胱 氨 酸 尿 症,Ehlers-Danos 综 合 征 及 Marfan 综 合 征 8 药 物 因 素 : 类 固 醇 类 药 物, 肝 素, 抗 惊 厥 药, 免 疫 抑 制 剂, 甲 状 腺 制 剂, 抗 酸 剂 ( 铝 制 剂 ) 9 营 养 因 素 : 维 生 素 C 缺 乏, 维 生 素 D 缺 乏, 维 生 素 AD 过 多, 钙 缺 乏, 蛋 白 质 缺 乏 10 废 用 因 素 : 长 期 卧 床 引 起 的 肢 体 瘫 痪, 宇 宙 飞 行 引 起 的 失 重, 骨 折 后 (3) 特 发 性 骨 质 疏 松 症 : 1 青 少 年 骨 质 疏 松 症 2 青 壮 年 成 年 人 骨 质 疏 松 症 3 妇 女 妊 娠 哺 乳 期 骨 质 疏 松 症 原 发 性 骨 质 疏 松 症 可 分 为 2 型 Ⅰ 型 为 高 转 换 型 骨 质 疏 松, 即 骨 吸 收 与 骨 形 成 均 活 跃, 但 以 骨 吸 收 为 主, 常 见 于 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 Ⅱ 型 为 低 转 换 型 骨 质 疏 松, 即 骨 吸 收 与 骨 形 成 均 不 活 跃, 但 仍 以 骨 吸 收 为 主, 常 见 于 老 年 性 骨 质 疏 松 症 发 病 机 制 1. 年 龄 与 骨 量 的 变 化 生 理 情 况 下, 人 生 不 同 的 年 龄 阶 段, 骨 量 发 生 着 变 化 生 长 发 育 期, 骨 量 逐 渐 增 加,30~40 岁 时 骨 量 的 积 累 达 到 一 生 中 的 最 高, 称 为 峰 值 骨 量 40~50 岁 之 后, 骨 量 开 始 丢 失 随 年 龄 增 长, 骨 量 逐 渐 减 少 一 般 而 言, 皮 质 骨 在 开 始 骨 丢 失 的 头 几 年 内, 每 年 丢 失 约 为 峰 值 骨 量 的 0.3%~0.5% 此 后, 丢 失 速 率 逐 渐 减 缓 女 性 在 绝 经 期 后 头 5~10 年 内 骨 丢 失 显 著 高 于 男 性, 每 年 约 为 峰 值 骨 量 的 2%~3% 此 后 逐 渐 减 缓 女 性 骨 丢 失 多 于 男 性, 而 且 松 质 骨 丢 失 较 早 较 快, 也 较 明 显 这 里 的 骨 丢 失 指 骨 的 组 织 体 积 减 少, 骨 的 组 织 体 积 密 度 降 低, 骨 内 的 孔 隙 体 积 增 加, 而 非 骨 骼 尺 寸 大 小 的 变 化 骨 质 疏 松 症 的 发 生 与 峰 值 骨 量 大 小 骨 丢 失 开 始 的 年 龄 持 续 的 时 间 丢 失 速 率 的 快 慢 有 密 切 关 系 上 述 诸 因 素 与 地 区 种 族 家 族 性 别 个 体 间 差 异 有

9 关 然 而 相 关 因 素 的 机 制 尚 未 完 全 阐 明 良 好 的 营 养 状 况, 合 理 体 育 锻 炼 与 体 力 活 动 性 腺 的 发 育 与 功 能 正 常 生 长 激 素 的 正 常 分 泌 等 对 骨 量 的 积 累 和 维 持 都 是 重 要 的 条 件 2. 骨 量 的 维 持 (1) 骨 的 组 织 结 构 : 从 形 态 上 分 析, 人 体 骨 骼 包 括 管 状 骨 扁 平 骨 不 规 则 骨 无 论 哪 种 形 态 的 骨 都 由 松 质 骨 也 叫 小 梁 骨, 皮 质 骨 也 叫 密 质 骨 两 种 骨 组 织 构 成 在 管 状 骨 中 板 层 骨 (Lammellar bone) 环 绕 哈 佛 管 呈 同 心 圆 排 列, 构 成 哈 佛 系 统 (Haversian system), 若 干 哈 佛 系 统 借 粘 合 面 彼 此 独 立, 并 粘 合 在 一 起, 其 外 内 分 别 有 外 环 板 层 骨, 内 环 板 层 骨 包 绕 组 成 皮 质 骨 哈 佛 系 统 为 它 的 基 本 结 构 单 位 (Basic structure unit,bsu), 是 一 个 独 立 的 代 谢 单 位 ( 图 1) 在 松 质 骨 中 若 干 层 板 层 骨 几 乎 沿 骨 表 面 的 方 向 平 行 排 列 形 成 袋 状 (Pocket) 结 构, 也 叫 骨 壁 Pocket 借 粘 合 面 粘 合 在 一 起 构 成 骨 小 梁 有 柱 状 板 状 骨 小 梁 组 成 松 质 骨 Pocket 为 松 质 骨 的 BSU, 也 是 独 立 的 代 谢 单 位 (2) 骨 基 质 : 骨 基 质 由 水 矿 物 质 与 有 机 质 组 成 无 机 质 主 要 有 钙 磷 与 碳 酸 盐 ( 组 成 比 例 为 10:6:1) 在 矿 化 过 程 中, 非 结 晶 形 的 磷 酸 钙 盐 逐 渐 沿 胶 原 纤 维 的 方 向 形 成 结 晶 体, 称 为 羟 基 磷 灰 石 (Hydroxyapate,HA), 其 中 也 含 有 少 量 钠 镁 氟 等 离 子 胶 原 蛋 白 为 有 机 质 中 的 主 要 成 分, 其 中 以 I 型 胶 原 为 主 胶 原 被 降 解 之 后, 其 中 羟 脯 氨 酸 不 被 再 利 用 而 由 尿 中 排 出 因 此, 检 测 血 尿 中 羟 脯 氨 酸 含 量 可 作 为 骨 质 吸 收 的 指 标 骨 基 质 中 也 含 少 量 的 蛋 白 多 糖 糖 蛋 白 骨 钙 素 等 非 胶 原 蛋 白 检 测 血 中 的 骨 钙 素 含 量 常 用 来 评 价 骨 转 换 率 高 低

10 (3) 骨 表 面 与 骨 细 胞 : 骨 代 谢 活 动 发 生 在 骨 的 表 面, 由 骨 细 胞 的 活 动 而 实 现 皮 质 骨 外 膜 表 面 内 膜 表 面 哈 佛 管 表 面 与 骨 小 梁 表 面 有 成 骨 细 胞 破 骨 细 胞 与 衬 细 胞 (Lining cell) 这 些 表 面 上 发 生 着 骨 重 建 (Bone remodelling) 活 动, 以 实 现 骨 组 织 的 更 新 细 胞 陷 窝 表 面 借 骨 细 管 表 面 彼 此 相 连, 骨 细 胞 (Osteocyte) 位 于 其 中 进 行 着 血 与 骨 间 的 矿 物 质 交 换 所 有 的 骨 细 胞 (Osteobtast,Osteocyte,Osteoclast) 都 位 于 骨 表 面 上 成 骨 细 胞 合 成 胶 原 与 非 胶 原 蛋 白, 构 成 类 骨 质 并 调 控 与 实 现 类 骨 质 的 矿 化 一 旦 成 骨 的 过 程 完 成, 成 骨 细 胞 变 为 相 对 静 止 的 衬 细 胞 附 于 骨 表 面, 在 该 过 程 中 部 分 成 骨 细 胞 陷 落 在 基 质 之 内, 成 为 骨 细 胞 (Osteocyte) 另 一 种 细 胞 为 破 骨 细 胞 它 是 多 核 的 巨 大 细 胞, 其 细 胞 膜 的 一 部 分 贴 附 在 骨 表 面 上 贴 附 区 的 周 边 为 清 洁 区 (Clear zone) 清 洁 区 内 破 骨 细 胞 伸 出 许 多 细 致 的 胞 浆 突, 深 入 骨 内, 形 成 毛 刷 缘 (ruffled boader), 并 分 泌 酸 性 物 质 及 溶 酶, 以 实 现 吸 收 骨 质 的 作 用 (4) 骨 重 建 (Bone remodeling) 与 骨 转 换 (Bone turnover): 成 年 期 骨 骼 的 大 小 几 乎 不 再 增 大, 也 不 减 小, 然 而 骨 组 织 却 在 不 断 地 进 行 更 新 破 骨 细 胞 吸 收 旧 骨 质, 成 骨 细 胞 制 造 新 骨, 总 体 上 二 者 保 持 着 平 衡, 维 护 着 骨 结 构 与 功 能 完 整 骨 组 织 的 更 新, 或 骨 转 换 由 骨 重 建 机 制 实 现 在 目 前 尚 未 完 全 了 解 的 调 控 机 制 作 用 下, 一 批 破 骨 细 胞 形 成, 并 吸 附 在 骨 表 面 的 某 一 部 位, 破 骨 细 胞 吸 收 一 定 数 量 骨 质, 形 成 吸 收 陷 窝, 然 后 在 表 面 上 消 失, 单 核 细 胞 修 饰 吸 收 表 面, 形 成 一 层 粘 合 物 质, 而 后 成 骨 细 胞 出 现, 并 单 层 覆 盖 吸 收 表 面, 合 成 与 分 泌 骨 基 质, 并 促 使 其 矿 化 形 成 新 骨, 吸 收 陷 窝 被 新 骨 填 平, 成 骨 细 胞 失 去 成 骨 活 性 为 表 面 上 的 衬 细 胞 这 一 过 程 即 骨 的 重 建 过 程, 这 一 解 剖 部 位 称 为 骨 重 建 单 位 (Bone remodelling unit,bru)( 图 2, 图 3)

11 骨 重 建 过 程 是 多 种 细 胞 参 予 的 活 动 过 程, 也 叫 基 本 多 细 胞 单 位 (Basic mallcellular unit,bmu) 在 时 间 上, 它 分 为 激 活 期 吸 收 期 逆 转 期 形 成 期, 是 一 个 连 续 的 不 会 中 断 也 不 会 颠 倒 的 过 程 人 体 内 吸 收 期 约 1 个 月, 形 成 期 约 3 个 月, 吸 收 与 形 成 的 骨 量 大 致 相 等 当 一 个 BRU 完 成 时, 便 形 成 一 个 新 的 骨 基 本 结 构 单 位 (BSU) 一 定 数 量 的 骨 质 得 以 更 新, 或 称 骨 转 换 据 测 算, 人 体 骨 骼 中, 每 10 秒 钟 有 一 个 BRU 被 激 活, 每 一 瞬 间 约 有 10 5 ~l0 6 个 BRU 在 松 质 骨 与 皮 骨 质 骨 内 进 行 着 骨 转 换 可 以 理 解, 在 生 理 状 态 下,BRU 激 活 率 BRU 中 骨 吸 收 与 骨 形 成 维 持 正 常 状 态, 骨 组 织 便 可 以 不 断 更 新, 而 又 维 持 其 正 常 的 骨 量 和 结 构, 发 挥 其 正 常 功 能 3. 骨 重 建 负 平 衡, 高 转 换 与 骨 丢 失

12 在 一 个 骨 重 建 过 程 结 束 时, 其 骨 量 的 变 化 有 三 种 可 能 性 ( 图 4) 当 吸 收 期 丢 失 的 骨 量 少 于 形 成 期 形 成 的 新 骨 时 为 骨 重 建 负 平 衡, 意 味 着 每 一 个 BRU 完 成 时 有 一 小 部 分 骨 量 丢 失 在 骨 重 建 过 程 中 吸 收 期 约 1 个 月, 形 成 期 约 3 个 月 其 中 2 个 月 的 时 间 内 尚 有 一 部 分 吸 收 陷 窝 未 被 新 骨 填 平, 称 为 重 建 空 洞 (Remodelling space), 当 BRU 完 成 时 即 消 失, 所 以 称 为 暂 时 性 骨 丢 失 研 究 表 明, 女 性 绝 经 后 早 期 或 长 期 制 动 的 情 况 下,BRU 激 活 率 显 著 升 高, 即 转 换 率 升 高 同 时, 吸 收 陷 窝 中 的 破 骨 细 胞 数 量 增 加 与 吸 收 活 性 增 强, 吸 收 的 骨 量 也 增 加, 而 成 骨 细 胞 的 活 性 下 降, 新 骨 形 成 减 少, 即 所 谓 骨 重 建 负 平 衡 高 转 换 与 骨 重 建 负 平 衡 导 致 快 速 骨 丢 失 ( 图 5)

13 骨 小 梁 逐 渐 变 细, 变 薄 中 断, 数 量 减 少 皮 质 骨 内 膜 上 的 骨 丢 失 使 皮 质 骨 逐 渐 变 薄 未 矿 化 的 类 骨 质 体 积 增 加, 骨 内 的 微 损 伤 (Microdamage,MD) 增 多 上 述 这 些 变 化 随 时 间 的 延 长, 导 致 骨 量 减 少, 骨 的 脆 性 增 加, 骨 折 的 危 险 性 增 强 4. 衰 老 与 骨 质 疏 松 原 发 骨 质 疏 松 症 是 发 生 于 老 年 人 群 中 的 一 种 疾 病 增 龄 的 过 程 中 机 体 多 系 统 的 功 能 逐 渐 衰 减, 骨 骼 系 统 也 不 例 外, 然 而 作 为 一 种 疾 病, 既 有 发 生 发 展 的 机 制, 又 有 可 以 治 疗 的 一 面 (1) 由 壮 年 至 老 年 的 过 程 中, 体 力 活 动 逐 渐 减 少 骨 骼 的 应 力 刺 激 减 少 当 骨 组 织 长 期 处 于 低 应 变 状 态 (50~100 微 应 变 microstrain 以 下 时 ), 骨 重 建 激 活 率 升 高, 出 现 高 转 换, 使 骨 量 减 少 研 究 已 表 明, 骨 量 与 肌 肉 体 积 量 密 切 相 关, 长 期 制 动 或 长 期 处 于 失 重 状 态 都 会 出 现 重 建 负 平 衡 与 高 转 换, 骨 量 快 速 丢 失 (2) 随 着 衰 老 的 进 展, 性 腺 功 能 逐 渐 低 下 是 骨 丢 失 的 重 要 原 因 女 性 绝 经 后 出 现 快 速 骨 丢 失 绝 经 后 头 10 年 内 每 年 骨 丢 失 约 2%~3% 体 内 雌 激 素 水 平 降 低, 骨 重 建 激 活 率 升 高, 同 时 也 出 现 重 建 单 位 负 平 衡 血 清 雌 激 素 水 平 低 下 使 骨 对 PTH 的 敏 感 性 增 强 在 骨 质 疏 松 时, 虽 然 血 清 PTH 没 有 升 高, 而 破 骨 细 胞 的 吸 收 功 能 因 PTH 的 作 用 而 加 强 雌 激 素 水 平 下 降 也 影 响 肾 脏 合 成 1,25(OH) 2 D 3, 从 而 降 低 肠 钙 的 吸 收 (3) 骨 质 疏 松 伴 随 体 内 钙 代 谢 障 碍, 同 时 也 有 内 分 泌 系 统 代 谢 紊 乱 除 性 腺 功 能 低 下 之 外, 甲 状 旁 腺 降 钙 素 VitD 胰 岛 素 样 生 长 因 子 等 分 泌 合 成 的 功 能 障 碍 都 被 证 明 这 些 异 常 都 被 视 为 骨 质 疏 松 的 原 因 然 而, 骨 质 疏 松 的 发 生 与 进 展 也 会 引 起 钙 PTH 降 钙 素 以 及 VitD 代 谢 的 变 化, 二 者 之 间 关 系 密 切, 互 相 影 响 健 康 成 人 细 胞 外 液 中 钙 在 骨 肠 道 和 肾 之 间 相 互 交 流 所 谓 钙 平 衡, 即 钙 的 纯 吸 收 等 于 钙 经 粪 便 与 尿 液 中 的 排 出 钙 平 衡 不 仅 与 钙 的 摄 入 和 排 出 相 关, 也 有 赖 于 VitD PTH 与 降 钙 素 的 调 节 ( 图 6) VitD 促 进 肠 钙 吸 收 骨 矿 化 与 骨 吸 收, PTH 促 进 骨 吸 收 与 肾 小 管 对 钙 的 重 吸 收, 降 钙 素 抑 制 骨 吸 收

14 老 年 人 可 能 因 胃 肠 功 能 衰 减, 导 致 钙 摄 入 不 足 或 肠 吸 收 下 降 钙 纯 吸 收 下 降, 则 PTH 分 泌 增 加, 促 进 骨 吸 收 绝 经 后 骨 质 疏 松 时, 低 钙 饮 食 加 速 骨 转 换 与 骨 丢 失, 而 补 充 以 药 物 剂 量 的 钙 可 使 之 减 缓 老 年 人 VitD 摄 入 不 足 户 外 活 动 减 少 肾 功 能 衰 减 1,25 羟 化 酶 合 成 减 少 或 因 PTH 增 高 抑 制 该 羟 化 酶 合 成, 都 可 能 使 体 内 VitD 水 平 下 降, 进 而 影 响 肠 钙 吸 收, 导 致 钙 平 衡 调 节 障 碍 研 究 已 经 证 明 VitD 缺 乏 使 骨 折 危 险 性 增 加 老 年 人 体 内 PTH 水 平 上 升, 可 能 因 肾 功 能 衰 减, l,25(oh)d 3 羟 化 酶 合 成 减 少, 从 而 使 l,25(oh)d 3 水 平 下 降, 肠 钙 吸 收 减 少, 血 清 钙 水 平 下 降, 进 而 刺 激 PTH 分 泌 雌 激 素 能 够 改 变 血 清 钙 刺 激 PTH 分 泌 的 调 定 点 (Setpoint) 继 发 性 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进, 好 发 于 绝 经 期 女 性, 予 以 雌 激 素 可 获 治 疗 效 果 它 表 明 性 激 素 改 变 了 钙 平 衡 的 调 节 点 可 能 增 加 了 甲 状 旁 腺 对 血 清 钙 水 平 感 受 的 敏 感 性, 也 可 能 增 加 了 靶 组 织 对 PTH 的 敏 感 性 降 钙 素 具 有 抑 制 骨 吸 收 降 低 血 清 钙 的 作 用, 也 抑 制 肾 小 管 对 钙 磷 镁 钾 的 重 吸 收, 具 有 利 尿 作 用 虽 然 降 钙 素 参 予 钙 平 衡 调 节 予 以 药 物 剂 量 的 降 钙 素 可 降 低 骨 转 换, 抑 制 骨 吸 收, 然 而 降 钙 素 在 骨 质 疏 松 发 病 中 的 作 用 尚 不 清 楚 临 床 表 现

15 疼 痛, 脊 柱 变 形 和 发 生 脆 性 骨 折 是 骨 质 疏 松 症 最 典 型 的 临 床 表 现 但 许 多 骨 质 疏 松 症 患 者 早 期 常 无 明 显 的 自 觉 症 状, 往 往 在 骨 折 发 生 后 经 X 线 或 骨 密 度 检 查 时 才 发 现 已 有 骨 质 疏 松 改 变 1. 疼 痛 表 现 为 腰 背 酸 痛 或 周 身 酸 痛, 负 荷 增 加 时 疼 痛 加 重 或 活 动 受 限, 严 重 时 翻 身 坐 起 及 行 走 有 困 难 严 重 腰 背 疼 痛 和 功 能 障 碍 提 示 可 能 有 椎 体 骨 折, 突 然 加 重 提 示 新 发 椎 体 骨 折, 因 此 需 要 进 一 步 进 行 放 射 学 的 检 查 以 确 定 是 否 存 在 椎 体 骨 折 2. 脊 柱 变 形 严 重 者 身 高 缩 短 和 驼 背, 椎 体 压 缩 性 骨 折 会 导 致 胸 廓 畸 形 腹 部 受 压 影 响 心 肺 功 能 3. 骨 折 轻 度 外 伤 或 日 常 生 活 后 发 生 骨 折 为 脆 性 骨 折 发 生 脆 性 骨 折 的 常 见 部 位 为 : 胸 腰 椎 髋 部 桡 尺 骨 远 端 和 肱 骨 近 端, 发 生 过 一 次 脆 性 骨 折, 再 次 骨 折 风 险 明 显 增 加 并 发 症 骨 质 疏 松 症 的 主 要 临 床 问 题 是 骨 折, 称 为 骨 质 疏 松 性 骨 折 骨 折 在 骨 质 疏 松 症 中 的 发 生 率 有 不 同 的 统 计 报 告, 但 其 发 生 率 之 高, 已 构 成 公 众 健 康 的 重 大 问 题 据 英 国 1991 年 的 一 份 调 查 报 告,50 岁 女 性, 其 发 生 骨 折 的 危 险 性 为 39.7%, 髋 部 骨 折 的 危 险 性 为 17.5%( 表 1) 骨 质 疏 松 性 骨 折 好 发 于 髋 部 脊 柱 桡 骨 远 端 虽 然 严 重 创 伤 可 以 引 起 任 何 年 龄 段 的 髋 部 骨 折, 但 是 绝 大 多 数 发 生 于 老 年 人, 其 并 发 病 的 发 生 率 与 死 亡 率 都 比 较 高 对 平 均 寿 命 的 影 响 比 乳 腺 癌 中 风 心 脏 病 等 还 要 严 重 脊 柱 骨 折 多 发 生 在 椎 体, 因 外 力 的 作 用 方 式 与 强 度 的 差 别, 椎 体 骨 折 也 有 不 同 情 形 多 数 因 轻 微 外 力, 例 如 跌 倒 时 臀 部 蹲 地, 或 弯 腰 搬 动 物 体, 甚 或 没 有 外 伤 病 史 而 发 生 椎 体 压 缩 骨 折, 椎 体 呈 前 后 高 度 不 等 的 楔 形 伤 后 发 生 骨 折, 可 能 出 现 腰 背 疼, 但

16 一 般 不 会 引 起 神 经 损 伤 老 年 人 可 因 此 而 驼 背, 身 体 高 度 下 降 少 数 人 因 腰 背 劳 损 或 因 微 细 骨 折 而 慢 性 疼 痛 实 验 室 检 查 1. 血 尿 分 析 血 尿 钙 磷 测 定,24 小 时 尿 钙 测 定 以 及 钙 平 衡 的 测 定 反 映 体 内 钙 磷 代 谢 状 况, 间 接 地 推 断 骨 钙 丢 失 的 情 况 尿 中 羟 脯 氨 酸 含 量 升 高 说 明 吸 收 增 加 或 骨 转 换 加 快 血 清 甲 状 旁 腺 素 降 钙 素 以 及 1,25(OH) 2 D 3 水 平 的 变 化 对 骨 质 疏 松 症 发 生 原 因 的 分 析 有 一 定 帮 助, 从 而 对 确 定 治 疗 方 法 有 一 定 参 考 价 值 血 中 骨 钙 素 (BGP) 及 碱 性 磷 酸 酶 的 增 高 反 映 骨 形 成 增 强, 可 用 做 诊 断 的 参 考 尿 中 羟 脯 氨 酸 升 高, 血 清 中 Ⅰ 型 胶 原 升 高 反 映 骨 吸 收 加 快 2. 骨 形 成 指 标 (1) 血 清 骨 源 性 碱 性 磷 酸 酶 (balp): 该 酶 由 成 骨 细 胞 合 成 与 分 泌, 它 在 血 液 中 的 浓 度 可 反 映 成 骨 细 胞 水 平 对 balp 活 性 的 监 测 及 动 态 观 察 将 为 疾 病 的 早 期 诊 断 治 疗 效 果 的 监 测 病 情 预 后 等 提 供 有 效 依 据 (2) 骨 钙 蛋 白 (BGP): 骨 钙 蛋 白 又 称 骨 钙 素 它 来 自 成 骨 细 胞 的 非 胶 蛋 白, 半 寿 期 为 5min 监 测 血 BGP 不 仅 能 反 应 成 骨 细 胞 活 性 而 且 可 以 帮 助 观 察 药 物 治 疗 后 成 骨 细 胞 的 改 变 当 骨 形 成 与 骨 吸 收 耦 联 时, 骨 钙 素 是 反 映 骨 形 成 的 特 异 指 标 在 许 多 内 分 泌 疾 病 和 骨 病 患 者 中, 血 清 骨 钙 素 发 生 变 化 是 临 床 上 诊 断 检 测 病 情 的 一 项 重 要 生 化 指 标, 可 直 接 反 应 骨 形 成 速 率 抗 骨 吸 收 药 物 可 使 BGP 水 平 下 降, 而 刺 激 骨 形 成 治 疗 则 使 BGP 水 平 上 升 (3) 原 胶 原 延 长 肽 (PICP): 该 肽 力 为 在 Ⅰ 型 胶 原 蛋 白 修 饰 过 程 中 被 切 下 而 排 出 体 外 的 一 段 多 肽, 其 水 平 高 低 能 够 反 映 成 骨 细 胞 的 胶 原 合 成 功 能 3. 骨 吸 收 指 标 (1) 空 腹 尿 钙 / 肌 酐 比 值 : 正 常 值 为 0.13±0.01, 如 尿 钙 排 出 量 增 加, 说 明 骨 吸 收 率 增 加 骨 吸 收 时, 骨 钙 释 放 入 血, 导 致 尿 钙 升 高 由 于 影 响 尿 钙 的 因 素 较 多, 因 此 特 异 性 不 强 (2) 空 腹 尿 羟 脯 氨 酸 / 肌 酐 比 值 : 正 常 高 限 为 0.016, 比 值 增 高, 说 明 骨 吸 收 率 增 加 虽 较 常 用, 但 特 异 性 及 敏 感 性 均 不 强

17 (3) 抗 酒 石 酸 酸 性 磷 酸 酶 (TRAP): 主 要 存 在 于 破 骨 细 胞, 其 水 平 可 反 映 骨 质 吸 收 情 况 绝 经 妇 女, 甲 旁 亢 和 甲 亢 患 者 血 清 TRAP 显 著 增 加, 绝 经 后 妇 女 接 受 雌 激 素 替 代 疗 法 后, 血 清 TRAP 下 降 70% 是 反 映 破 骨 细 胞 活 性 的 较 好 指 标 (4)Ⅰ 型 胶 原 吡 啶 交 联 物 及 末 端 肽 : 作 为 骨 吸 收 指 标 近 年 来 受 到 重 视 有 较 强 的 特 异 性 与 代 表 性 骨 转 换 标 志 物 排 泌 有 昼 夜 节 律, 这 提 示 我 们 在 收 集 标 本 时 要 定 点 标 准 化 4. 骨 密 度 测 定 方 法 单 光 子 吸 收 法 (SPA), 双 光 子 吸 收 法 (DPA), 定 量 CT 法 (QCT), 定 量 超 声 测 定 法 (QUS), 双 能 X 射 线 骨 密 度 测 定 法 (DEXA) 等, 以 测 定 骨 质 疏 松 的 程 度, 确 定 诊 断 及 检 查 药 物 治 疗 的 效 果 其 中 以 双 能 X 线 骨 密 度 测 定 仪 较 好, 是 目 前 公 认 的 骨 质 疏 松 检 查 的 金 标 准, 与 QCT 相 比, 具 有 价 格 低 廉 结 果 确 切 灵 敏 度 与 正 确 度 均 高 的 优 点, 在 20 世 纪 70 年 代 发 展 了 双 光 子 技 术, 即 用 两 种 不 同 能 量 的 射 线 校 准 不 同 软 组 织 厚 度 及 脂 肪 含 量 双 光 子 很 快 就 被 双 能 X 线 所 取 代 并 得 到 广 泛 使 用 两 者 的 工 作 原 理 一 样, 但 DXA 比 DPA 扫 描 快, 更 精 确, 更 准 确, 避 免 了 同 位 素 的 衰 减 它 的 原 理 是 两 种 能 量 X 线 同 时 穿 过 身 体, 被 探 测 器 接 收 因 不 同 组 织 ( 主 要 是 骨 脂 肪 和 肌 肉 ) 对 高 低 两 种 能 量 X 线 的 反 应 不 同, 因 此 可 以 用 数 学 公 式 校 正 不 同 的 厂 家 采 用 不 同 的 技 术 得 到 两 种 能 量 X 线, 一 种 是 用 K 边 缘 过 滤 另 一 种 是 使 用 转 换 开 关 5. 临 床 应 用 (1) 诊 断 骨 质 疏 松 : 现 在 有 多 种 测 量 方 法 可 用 于 诊 断 骨 密 度 降 低 在 选 择 测 量 方 法 和 部 位 时, 有 两 个 问 题 需 要 考 虑 : 身 体 各 个 部 位 骨 骼 的 骨 密 度 不 一 致, 在 某 些 部 位 骨 密 度 可 假 性 升 高 各 部 位 骨 骼 的 骨 密 度 不 是 均 匀 一 致, 每 个 人 脊 柱 髋 和 腕 部 的 相 对 骨 密 度 不 同 这 种 不 一 致 性 在 绝 经 后 早 期 比 老 年 妇 女 更 明 显, 可 能 与 在 绝 经 后 早 期 松 质 骨 的 转 换 率 和 骨 丢 失 率 比 老 年 妇 女 高 有 关 也 正 因 为 如 此, 在 早 期 绝 经 后 妇 女 以 DXA 或 QCT 测 量 腰 腿 骨 密 度 诊 断 骨 质 疏 松 的 比 例 要 比 测 量 腕 部 或 髋 部 高 为 了 避 免 漏 诊, 理 想 的 应 该 是 测 量 一 个 部 位 以 上 65 岁 以 后, 骨 密 度 的 不 一 致 性 减 弱, 可 根 据 髋 部 或 四 肢 部 位 的 骨 密 度 来 诊 断 骨 质 疏 松 因 为 在 老 年 人 腰 椎 退 变 很 常 见 而 退 变 引 起 的 骨 赘, 骨 硬 化 可 使 骨 密 度 假 升 高 (2) 预 测 骨 折 : 在 决 定 适 当 的 测 量 方 法 和 解 释 骨 密 度 结 果 时, 病 人 的 年 龄 要 考 虑 在 内 绝 大 部 分 骨 密 度 预 测 骨 折 危 险 性 的 研 究 集 中 在 65 岁 以 上 的 妇 女 很

18 少 研 究 围 绝 经 期 人 群 因 此,1 名 70 岁 妇 女 在 某 一 骨 密 度 值 的 相 对 骨 折 危 险 性 不 能 引 用 到 50 岁 的 妇 女 年 龄 本 身 是 一 个 独 立 的 预 测 骨 折 的 危 险 因 子 (3) 监 测 骨 密 度 随 时 间 的 变 化 : 骨 密 度 测 量 可 用 于 监 测 骨 老 化 每 一 个 特 定 骨 骼 部 位 可 能 的 骨 密 度 变 化 幅 度 应 该 考 虑 在 内 比 如 股 骨 颈 的 骨 密 度 自 然 变 化 为 每 年 1% 股 骨 颈 骨 密 度 测 量 的 精 密 度 误 差 为 2.0% 这 需 要 观 测 6 年 才 能 发 现 在 95% 可 信 区 间 内 的 6.0% 变 化 在 脊 柱 的 情 况 不 同 了, 一 般 腰 椎 在 绝 经 期 或 药 物 治 疗 后 骨 密 度 的 变 化 率 可 达 3%, 测 量 误 差 常 为 1%, 这 样 每 年 测 量 1 次 是 适 当 的 应 该 事 先 了 解 每 个 特 定 骨 骼 部 位 的 生 理 骨 密 度 变 化 幅 度 和 该 处 骨 密 度 测 量 的 误 差 才 能 合 理 解 释 连 续 骨 密 度 测 量 的 变 化 是 真 正 的 变 化, 而 不 是 测 量 误 差 6. 骨 密 度 测 量 技 术 的 适 应 证 (1) 评 估 更 年 期 妇 女 : 更 年 期 妇 女 是 否 需 要 用 雌 激 素 治 疗 取 决 于 许 多 因 素, 包 括 现 在 的 骨 密 度 值 更 年 期 症 状 严 重 程 度 病 人 和 医 生 的 选 择 实 验 室 检 查 显 示 快 速 骨 丢 失 和 心 血 管 疾 病 的 长 期 危 险 性 妇 女 在 绝 经 期 的 骨 密 度 日 绝 对 值 和 随 后 的 骨 丢 失 的 程 度 是 评 估 骨 折 危 险 性 的 重 要 因 素 可 以 根 据 骨 密 度 决 定 是 否 需 要 雌 激 素 治 疗 并 且, 骨 密 度 测 量 可 以 进 一 步 提 供 雌 激 素 治 疗 效 果 的 信 息 (2) 发 现 骨 质 疏 松 和 严 重 程 度 : 当 怀 疑 骨 质 疏 松 或 X 线 平 片 怀 疑 是 非 创 伤 性 骨 折 ( 即 骨 质 疏 松 性 骨 折 ) 应 该 做 骨 密 度 检 查 最 近 研 究 表 明 MBD 绝 对 值 是 骨 折 危 险 性 的 预 测 因 素 即 BMD 与 骨 强 度 密 切 相 关,BMD 降 低, 骨 强 度 减 弱, 骨 折 危 险 性 增 加 因 此 BMD 本 身 是 提 供 骨 质 疏 松 危 险 性 的 主 要 指 标, 也 是 决 定 是 否 进 行 治 疗 的 重 要 依 据 (3) 评 价 代 谢 性 骨 病 病 人 : 许 多 代 谢 性 骨 病, 如 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进,Cushing 综 合 征 和 慢 性 可 的 松 治 疗 等 严 重 影 响 钙 的 代 谢, 均 可 累 及 骨 骼 另 外 一 些 常 见 累 及 骨 骼 的 疾 病 有 雄 性 激 素 不 足, 营 养 有 关 疾 病, 甲 状 腺 素 治 疗, 酒 精 中 毒, 废 用, 抗 凝 血, 肾 性 骨 病 等 对 于 这 些 继 发 性 骨 质 疏 松, 骨 密 度 测 量 非 常 重 要 因 为 BMD 测 量 可 反 应 疾 病 的 程 度 和 治 疗 情 况 (4) 观 察 疗 效 和 评 估 疾 病 过 程 : 如 果 临 床 上 没 有 有 效 的 治 疗 方 法, 并 可 减 少 骨 折 危 险 性, 那 么 测 量 BMD 就 没 有 什 么 重 要 意 义 了 各 种 治 疗 对 骨 密 度 的 影 响 方 面 的 研 究 很 多, 但 关 于 骨 折 危 险 性 方 面 的 研 究 比 较 少 前 瞻 性 随 机 抽 样 的 临 床 试 验 证 明 有 许 多 药 物 可 以 增 加 骨 密 度, 减 少 骨 折 如 双 磷 酸 盐,PTH,SERMS 等

19 目 前 大 部 分 临 床 试 验 DXA 骨 密 度 为 最 终 观 测 值, 而 很 少 用 骨 折 作 为 最 终 观 察 值 这 里 应 该 指 出 的 是, 如 果 骨 组 织 是 正 常 的, 骨 密 度 与 骨 强 度 密 切 相 关, 即 骨 密 度 可 以 作 为 骨 强 度 的 一 个 指 标 但 也 有 两 者 脱 节 的 情 况, 如 氟 骨 症 和 石 骨 症, 骨 密 度 增 高, 但 骨 强 度 反 而 减 低, 因 为 骨 组 织 本 身 的 质 量 变 化 而 来 所 以, 药 物 治 疗 后 骨 密 度 升 高 不 一 定 表 示 骨 强 度 增 加, 也 不 代 表 骨 折 发 生 率 减 低 另 外, 这 些 临 床 试 验 用 药 和 流 行 病 调 查 都 是 人 群 研 究, 低 骨 密 度 增 加 骨 折 危 险 性, 药 物 治 疗 可 增 加 骨 密 度 而 对 个 体 来 讲, 骨 密 度 对 骨 折 的 危 险 性 预 测 能 力 很 弱 骨 质 疏 松 研 究 中 易 被 忽 视 的 一 面, 应 引 起 注 意 骨 质 疏 松 的 临 床 后 果 是 骨 质 疏 松 性 骨 折, 常 发 生 在 脊 柱, 股 骨 颈 和 腕 部 骨 折 的 发 生 是 一 个 非 常 复 杂 的 过 程 骨 强 度 只 是 其 中 一 个 因 素, 与 跌 倒 的 冲 击 力 相 比 也 许 是 一 个 次 要 的 因 素 尤 其 股 骨 颈 和 腕 部 骨 折, 跌 倒 的 冲 击 力 可 能 是 造 成 骨 折 的 主 要 因 素 跌 倒 是 一 个 不 能 被 预 测 和 很 难 被 量 化 的 因 素 有 研 究 表 明 股 骨 颈 骨 折 与 老 年 人 的 视 力, 身 体 一 般 健 康 状 况 密 切 相 关 因 此, 改 善 老 年 人 的 视 力 及 一 般 健 康 状 况, 可 以 减 少 骨 折 发 生 率 丹 麦 的 Safehip 生 产 的 髋 关 节 保 护 器, 在 内 裤 上 相 当 于 股 骨 大 转 子 的 地 方 加 一 个 高 强 度 的 保 护 垫 研 究 表 明 髋 关 节 保 护 器 可 减 少 股 骨 颈 骨 折 的 发 生 率 (Lauritzen,1996), 这 些 方 面 也 是 值 得 研 究 的 7. 测 量 部 位 (1) 椎 体 : 为 最 常 选 择 的 检 查 部 位, 主 要 用 双 能 X 射 线 骨 密 度 测 定 仪, 一 般 选 择 胸 12~ 腰 4 椎 骨 密 度 检 测 是 早 期 发 现 妇 女 骨 质 疏 松 的 主 要 方 法 70 岁 以 前 的 老 年 妇 女 腰 椎 侧 位 是 诊 断 骨 质 疏 松 症 的 敏 感 部 位 在 测 定 腰 椎 骨 密 度 时 要 注 意 以 下 几 点 :1 将 患 者 的 腰 2 和 腰 4 的 骨 密 度 积 分 与 30 岁 成 人 或 同 龄 正 常 人 的 同 部 位 骨 密 度 积 分 作 比 较 ;2 注 意 腰 1~ 腰 4 最 低 骨 密 度 ;3 有 中 度 到 重 度 骨 质 缺 乏 的 患 者 必 须 扩 大 测 定 范 围, 应 从 胸 4 到 腰 5 (2) 桡 骨 与 尺 骨 远 端 : 既 往 主 要 用 SPA 或 DPA, 目 前 采 用 外 周 双 能 X 射 线 骨 密 度 测 定 仪 桡 骨 远 端 骨 密 度 测 定 对 老 年 性 骨 质 疏 松 症 或 普 遍 性 骨 质 疏 松 有 诊 断 意 义, 但 对 早 期 诊 断 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 有 较 大 局 限 性 而 且, 外 周 骨 密 度 测 定 不 能 确 定 骨 质 疏 松 最 明 显 的 部 位 但 将 桡 尺 骨 之 间 做 比 较, 发 现 桡 骨 远 端 骨 质 疏 松 症 时 的 骨 密 度 改 变 比 尺 骨 更 明 显, 也 更 敏 感 (3) 股 骨 : 是 常 用 的 骨 密 度 测 定 部 位, 包 括 股 骨 颈 Wards 三 角 区 和 转 子, 常 用 双 能 X 射 线 骨 密 度 测 定 仪 方 法 测 量 股 骨 颈 主 要 为 皮 质 骨 Wards 三 角 区 既

20 有 皮 质 骨 也 有 松 质 骨, 但 以 松 质 骨 为 主 这 一 部 位 的 骨 密 度 改 变 与 腰 椎 和 桡 骨 远 端 具 有 很 好 的 相 关 性 经 大 样 本 横 断 面 研 究 发 现,Wards 三 角 区 在 绝 经 前 15 年 ( 约 35 岁 ) 和 10 年 ( 约 40 岁 ) 就 开 始 骨 丢 失, 到 绝 经 时 ( 约 50 岁 ) 丢 失 已 达 11% 8. 结 果 分 析 骨 密 度 测 定 结 果 判 断 : 从 骨 密 度 判 断 骨 质 疏 松 有 以 下 两 种 标 准, 两 种 标 准 通 常 结 合 使 用 (1)T-score: 按 照 世 界 卫 生 组 织 推 荐 的 以 低 于 峰 骨 量 的 标 准 差 别 判 断 骨 质 疏 松 情 况 低 于 峰 骨 量 (30 岁 时 的 骨 密 度 )1~2.5 个 标 准 差, 为 骨 质 缺 乏 低 于 2.5 个 标 准 差 以 上 为 骨 质 疏 松 低 于 2.5 个 标 准 差 以 上, 同 时 伴 有 骨 折 为 确 诊 的 骨 质 疏 松 一 般 而 言, 骨 密 度 减 低 至 峰 骨 量 的 80%~90%, 是 为 轻 度 骨 质 疏 松 ( 或 骨 质 缺 乏 ), 骨 密 度 降 低 至 峰 骨 量 的 60%~80%, 为 中 度 骨 质 疏 松, 骨 密 度 降 低 至 峰 量 的 60% 以 下, 则 为 显 著 的 骨 质 疏 松 (2)Z-score: 是 按 低 于 同 龄 正 常 人 骨 密 度 的 标 准 差 判 断 骨 质 疏 松 情 况 低 于 同 龄 正 常 人 密 度 的 1 个 标 准 差 以 上, 为 骨 质 疏 松 9. 骨 组 织 形 态 计 量 学 诊 断 骨 组 织 形 态 计 量 学 诊 断 (Bone histomorphometry) 一 般 采 用 穿 刺 方 法 取 髂 骨 活 体 骨 组 织 标 本 用 甲 基 丙 烯 酸 甲 酯 包 埋, 制 做 不 脱 钙 的 骨 组 织 切 片, 染 色 后 ( 常 用 甲 苯 胺 蓝 染 色 ) 在 光 镜 下 观 测 这 种 方 法 可 以 测 算 不 同 的 骨 组 织 成 分 的 体 积 各 种 骨 表 面 的 面 积 以 及 成 骨 细 胞 破 骨 细 胞 和 骨 细 胞 计 数 附 加 四 环 素 活 体 标 记 之 后, 尚 可 以 测 算 矿 化 率 骨 形 成 率 以 及 矿 化 迟 延 时 间 等 动 态 参 数 它 是 目 前 一 种 比 较 精 确 的 直 接 观 察 骨 重 建 过 程 的 研 究 手 段 和 诊 断 方 法 一 般 认 为 当 髂 骨 松 质 骨 相 对 体 积 低 于 16% 时 可 诊 断 为 骨 质 疏 松 症 它 不 仅 可 用 于 确 立 骨 质 疏 松 症 的 诊 断, 尚 可 以 对 各 种 代 谢 性 骨 疾 病 所 形 成 的 骨 变 化 做 出 鉴 别 对 各 种 治 疗 的 观 察 能 够 提 供 组 织 水 平 上 骨 变 化 的 可 靠 数 据 然 而, 它 是 一 种 损 伤 性 检 查, 不 易 于 接 受, 目 前 多 用 于 研 究 工 作 其 他 辅 助 检 查 1. 骨 X 线 检 查 X 线 照 片 是 骨 质 疏 松 的 较 基 本 检 查 手 段, 但 不 敏 感 通 常 要 在 骨 密 度 下 降 30% 以 上 才 有 较 明 显 改 变 可 表 现 骨 密 度 减 低, 骨 皮 质 变 薄, 哈 佛 管 扩 大, 骨 小 梁 间 隙 增 宽, 横 形 骨 小 梁 消 失, 骨 结 构 模 糊 均 匀 尽 管 常 规 X 线 在 骨 质 疏 松 的 诊 断, 特 别 是 早 期 诊 断 上 帮 助 不 大, 但 在 诊 断 骨 质 疏 松 的 病 因, 发 现

21 临 床 症 状 不 典 型 的 椎 体 骨 折 及 与 其 他 骨 病 的 鉴 别 等 方 面 仍 必 不 可 少 如 显 示 甲 状 旁 腺 亢 进 时 特 有 的 骨 膜 下 骨 吸 收, 骨 软 化 时 的 线 状 透 亮 区 等 均 有 助 于 确 立 诊 断 此 外, 参 考 脊 椎 X 线 片 上 粉 碎 骨 折 骨 赘 软 组 织 钙 化 的 存 在, 椎 体 双 凹 变 形, 胸 椎 体, 腰 1 2 椎 体 常 出 现 压 缩 性 骨 折 等 对 正 确 解 释 骨 密 度 测 量 所 测 定 的 高 骨 密 度 状 态 有 重 要 价 值 因 此 医 师 应 熟 悉 骨 质 疏 松 的 常 规 X 线 的 表 现 右 手 第 二 掌 骨 标 准 正 位 片, 取 中 点 处 的 横 截 面, 测 量 骨 髓 腔 直 径 与 截 面 的 宽 度, 计 算 皮 质 骨 面 积 与 总 面 积 之 比 ( 正 常 青 壮 年 为 0.72~0.92) 本 方 法 反 映 皮 质 骨 内 膜 骨 丢 失, 除 流 行 病 调 查 已 较 少 使 用 股 骨 颈 与 头 部 的 骨 小 梁 在 解 剖 上 可 分 为 5 组, 在 髋 部 正 位 X 线 片 可 比 较 清 晰 地 观 察 根 据 骨 小 梁 丢 失 的 类 型, 分 为 6 级 ( 图 7), 称 为 Singh 指 数, 用 以 判 断 骨 丢 失 的 程 度 Singh 指 数 是 一 种 半 定 量 方 法, 用 于 流 行 病 调 查 绝 大 多 数 髋 部 骨 折 Singh 指 数 较 低, 它 也 可 以 作 为 骨 折 危 险 程 度 的 判 断 方 法 之 一 已 经 发 生 椎 体 压 缩 骨 折 的 骨 质 疏 松 症, 脊 柱 的 侧 位 X 线 片 可 发 现 椎 体 楔 形, 但 其 终 板 多 完 整, 这 可 以 区 别 于 休 莫 病 椎 体 骨 骺 发 育 不 全 或 退 变 引 起 的 骨 质 增 生 2. 高 分 辨 率 CT 骨 量 或 单 纯 骨 密 度 测 定 能 提 供 有 关 骨 质 疏 松 骨 折 危 险 性 的 重 要 信 息 但 许 多 科 研 结 果 显 示 骨 矿 测 量 只 能 部 分 解 释 骨 强 度 虽 然 骨 质 疏 松 患 者 骨 量 和 骨 密 度 减 低, 但 和 正 常 健 康 者 仍 有 很 大 重 叠 此 外, 骨 量 丢 失 为 骨 折 的

22 危 险 因 素, 然 而, 骨 质 疏 松 患 者 骨 量 的 增 加 并 不 一 定 具 有 保 护 性 许 多 研 究 显 示 定 量 测 定 骨 骼 结 构 特 点, 有 助 于 提 高 评 估 骨 强 度 的 能 力 显 微 计 算 机 断 层 扫 描 (CT) 以 及 磁 共 振 成 像, 这 些 影 像 技 术 能 检 测 骨 结 构 高 分 辨 率 CT 使 用 相 对 高 分 辨 率 和 薄 层 扫 描, 能 清 楚 显 示 椎 骨 和 髋 关 节 的 结 构 特 征 显 示 桡 骨 远 端 骨 小 梁 结 构 可 分 别 测 定 皮 质 骨 和 松 质 骨 骨 矿 密 度, 可 定 量 分 析 骨 小 梁 结 构 3. 定 量 磁 共 振 磁 共 振 技 术 复 杂 发 展 迅 速 尽 管 骨 组 织 本 身 不 含 质 子, 但 骨 组 织 周 围 软 组 织 及 骨 髓 含 有 大 量 脂 肪 和 水 质 子, 能 产 生 很 强 的 信 号, 因 而 骨 小 梁 和 皮 质 骨 结 构 被 衬 托 勾 画 得 非 常 清 楚 可 表 现 为 骨 髓 水 肿,T1 加 权 像 呈 低 信 号 强 度,T2 加 权 像 呈 高 信 号 强 度, 这 种 骨 髓 水 肿 可 在 数 月 后 消 失 4. 核 素 扫 描 表 现 为 放 射 性 核 素 高 摄 取, 但 特 异 性 差, 不 能 定 性 诊 断 诊 断 通 过 病 史 临 床 表 现 骨 密 度 测 定 骨 吸 收 骨 形 成 的 指 标 测 定, 骨 质 疏 松 不 难 诊 断 在 绝 经 后 妇 女 或 老 年 人, 有 易 患 骨 质 疏 松 的 危 险 性, 如 老 衰 种 族 遗 传 生 活 习 惯 运 动 减 少 吸 烟 饮 酒 长 期 摄 入 咖 啡 等 骨 质 疏 松 的 临 床 表 现 与 骨 质 疏 松 的 程 度 及 骨 折 有 关 在 早 期, 骨 质 疏 松 较 轻 者, 常 无 明 显 不 适 感, 称 为 静 悄 悄 的 疾 病 然 而 到 了 中 晚 期, 则 出 现 局 部 或 全 身 骨 痛, 身 高 变 矮 驼 背, 有 外 力 或 轻 微 外 力 即 骨 折, 甚 至 呼 吸 障 碍 1. 骨 痛 骨 痛 是 骨 质 疏 松 症 的 最 常 见 最 主 要 的 症 状 其 主 要 原 因 有 3 点 : 1 骨 转 换 过 快, 骨 吸 收 增 加 导 致 骨 小 梁 的 吸 收, 断 裂, 骨 皮 质 变 薄, 穿 孔, 从 而 引 起 全 身 疼 痛 ;2 在 应 力 作 用 下, 由 于 骨 强 度 明 显 下 降 导 致 椎 体 楔 形 变 或 鱼 尾 样 变 形 而 引 起 疼 痛 ;3 由 于 骨 骼 变 形, 导 致 附 着 在 骨 骼 上 的 肌 肉 张 力 出 现 变 化 肌 肉 易 于 疲 劳, 出 现 痉 挛, 从 而 产 生 肌 膜 性 疼 痛 疼 痛 最 常 见 的 部 位 是 腰 背 部 肋 部 及 髂 部, 胸 背 部 严 重 畸 形 时, 全 身 各 处 均 有 疼 痛 2. 身 长 缩 短, 驼 背 由 松 质 骨 和 皮 质 骨 组 成 的 骨 骼 中, 松 质 骨 更 易 发 生 骨 质 疏 松 性 改 变 椎 体 主 要 由 松 质 骨 组 成, 而 且 支 持 整 个 身 体, 容 易 产 生 身 高 变 矮 等 症 状 椎 体 平 均 高 度 约 2cm, 骨 质 疏 松 时 骨 小 梁 破 坏, 数 量 减 少, 强 度 变 弱 易 于 导 致 椎 体 变 形 在 严 重 骨 质 疏 松 时, 整 个 脊 柱 可 缩 短 约 10~15cm 研 究 发 现,

23 妇 女 在 60 岁 以 后, 男 性 在 65 岁 以 后 逐 渐 出 现 身 高 缩 短 女 性 在 65 岁 时 约 缩 短 4cm,75 岁 时 缩 短 约 9cm 椎 体 压 缩, 但 后 结 构 如 棘 突 椎 板 椎 弓 根 并 未 压 缩, 从 而 造 成 整 个 脊 椎 前 屈 和 后 突 驼 背 畸 形, 驼 背 越 重, 腰 背 痛 的 症 状 也 明 显 由 于 受 力 的 原 因, 有 些 患 者 还 伴 有 侧 凸 畸 形 3. 骨 折 有 研 究 证 实, 骨 密 度 每 减 低 0.1g/cm 2 ( 或 低 于 峰 骨 量 2SD) 骨 折 危 险 性 就 增 大 1.5~2.5 倍 发 生 时 间 多 在 绝 经 后 5~8 年, 骨 折 的 主 要 症 状 为 疼 痛 轻 者 常 无 明 显 感 觉 重 者 压 缩 性 骨 折 立 即 疼 痛, 约 持 续 3~4 周 后 逐 渐 缓 解, 以 后 遗 留 驼 背 身 高 下 降 等 原 发 性 骨 质 疏 松 症 首 先 发 生 在 松 质 骨 区 域, 导 致 骨 小 梁 吸 收, 断 裂, 数 量 下 降, 同 时 在 皮 质 骨 区 域 出 现 穿 孔, 皮 质 变 薄, 从 而 造 成 骨 质 疏 松 性 骨 折 易 于 出 现 在 富 含 松 质 骨 的 胸 腰 椎 髋 部 桡 骨 远 端 以 及 长 管 状 骨 的 干 骺 端 常 见 胸 腰 椎 压 缩 性 骨 折 股 骨 颈 及 转 子 间 骨 折 Colles 骨 折 肱 骨 颈 肱 骨 髁 上 骨 折 踝 部 骨 折 胫 骨 平 台 骨 折 股 骨 髁 上 骨 折 等 骨 质 疏 松 性 骨 折 发 生 的 特 点 : 在 扭 转 身 体 持 物 开 窗 室 内 日 常 活 动 跌 倒 等 轻 微 外 力 作 用 下 即 可 发 生 4. 呼 吸 系 统 障 碍 骨 质 疏 松 所 造 成 的 呼 吸 系 统 障 碍, 主 要 是 由 于 脊 柱 畸 形 和 胸 廓 畸 形 所 造 成 的 虽 然 患 者 出 现 胸 闷 气 短 呼 吸 困 难 及 发 绀 等 症 状 较 少 见, 肺 功 能 测 定 可 发 现 肺 活 量 和 最 大 换 气 量 减 少 5. 骨 质 疏 松 症 的 骨 量 诊 断 标 准 骨 质 疏 松 症 的 诊 断 旨 在 判 断 其 骨 折 危 险 程 度 危 险 性 因 素 是 多 方 面 的, 骨 量 与 骨 质 量 是 重 要 原 因 骨 量 的 变 化 是 一 个 过 程, 尽 管 对 骨 折 的 骨 量 域 值 有 过 许 多 研 究, 然 而 规 定 骨 量 的 诊 断 标 准 难 免 有 主 观 因 素, 加 上 种 族 地 区 性 别 差 异, 规 定 统 一 诊 断 标 准 的 意 义 受 到 一 定 限 制 在 欧 美 多 数 国 家 中, 普 遍 采 用 与 峰 值 骨 量 作 对 比 的 方 法 确 定 诊 断 标 准 将 BMD 或 BMC 与 青 年 成 人 的 平 均 值 相 比, 其 减 少 的 数 值 用 青 年 成 人 平 均 值 的 标 准 差 (SD) 表 达, 称 为 T-Scope, 其 标 准 如 下 : (1)T-Scope<1 SD 正 常 (2)T-Scope>1 SD,<2.5 SD 低 骨 量 (3)T-Scope>2.5 SD 骨 质 疏 松 症 (4)T-Scope>2.5 SD, 并 出 现 1 处 或 多 处 部 位 的 骨 质 疏 松 性 骨 折 为 严 重 骨 质 疏 松 症 1994 年 WHO 接 受 上 述 标 准, 并 确 认 为 国 际 通 用 的 诊 断 标 准 我 国 的 一

24 些 研 究 者 对 国 人 的 诊 断 标 准 作 过 不 少 研 究, 也 提 出 过 一 些 建 议 然 而 迄 今 尚 未 确 立 为 普 遍 接 受 的 诊 断 标 准 鉴 别 诊 断 1. 骨 软 化 症 血 钙 水 平 降 低 或 正 常 偏 低, 血 清 磷 不 同 程 度 降 低 肾 性 骨 病 血 尿 素 氮 及 肌 酐 可 反 映 病 情, 血 磷 可 升 高, 而 血 钙 很 低 血 磷 酸 酶 低,ALD 升 高 及 其 他 血 尿 生 化 检 查 2. 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 血 钙 升 高, 血 磷 降 低,ALP 升 高, 骨 扫 描 手 头 颅 X 线 可 显 示 特 殊 类 型 磁 共 振 成 像 显 示 增 大 的 甲 状 旁 腺 及 其 他 生 化 检 查 3. 骨 髓 瘤 血 象 检 查 有 细 胞 性 贫 血 血 沉 可 升 高 至 100mm/h 以 上, 血 清 免 疫 电 泳 90% 有 异 常 IGG 及 IGA, 血 清 钙 升 高, 骨 髓 穿 刺 可 能 浆 细 胞 超 过 20% 骨 质 疏 松 患 者 一 般 血 尿 检 查 多 正 常 其 他 继 发 性 骨 质 疏 松 有 其 他 疾 病 相 应 的 生 化 异 常 变 化 如 糖 尿 病 骨 质 疏 松 可 血 糖 升 高, 甲 状 腺 功 能 亢 进 可 T 3 T 4 增 高 治 疗 治 疗 目 的 : 缓 解 骨 痛 增 加 骨 量, 最 终 目 的 是 降 低 骨 折 的 发 生 率 1. 钙 剂 钙 (Ca) 是 人 体 中 的 重 要 元 素, 也 是 含 量 最 多 的 元 素 之 一, 占 体 重 的 1.5%~2% 99% 的 钙 贮 存 在 骨 骼 和 牙 齿 中, 钙 与 磷 的 结 合 物 是 构 成 人 体 骨 架 的 主 要 成 分, 它 主 要 以 羟 磷 灰 石 结 晶 形 式 存 在, 它 参 与 人 体 的 生 命 活 动 过 程 钙 不 断 地 进 行 新 陈 代 谢, 钙 的 排 出 主 要 通 过 尿 大 便 乳 汁 汗 液 皮 肤 月 经 和 头 发 等 排 出 钙 是 身 体 内 第 5 位 重 要 的 元 素, 它 不 仅 是 骨 骼 的 重 要 成 分, 以 保 持 力 学 特 性 ; 作 为 细 胞 内 第 二 信 使, 通 过 一 组 钙 结 合 蛋 白, 特 别 是 钙 调 节 蛋 白 (calmodulin) 的 介 导, 而 完 成 传 递 而 引 发 一 系 列 细 胞 活 动 人 体 骨 骼 总 含 钙 量 约 为 1.2~ 1.5kg 在 人 体 自 身 稳 定 机 制 中, 体 内 钙 的 调 节 不 仅 需 要 一 些 其 他 无 机 离 子 如 磷 钠 钾 的 参 与, 而 且 受 PTH 1,25-(OH) 2 D 3 和 降 钙 素 (Calcitonin,CT) 的 调 控 血 钙 降 低 时,PTH 升 高,PTH 可 增 加 肾 脏 1α - 羟 化 酶 的 活 性, 使 25-(OH)D 3 转 化 为 1,25-(OH) 2 D 3, 从 而 促 进 肠 钙 的 吸 收 ;PTH 还 能 保 持 骨 吸 收 和 肾 小 管 对 钙 的 重 吸 收 人 体 仅 仅 通 过 饮 食 并 不 能 获 得 充 足 的 维 生 素 D, 必 须 有 适 当 的 日 光 照 射 和 维 生 素 D 的 补 充 钙 吸 收 下 降 与 维 生 素 D 不 足 有 关 随 年 龄 增 加, 肾 小 球 滤 过 率 下 降, 则 需 要 更 多 25-(OH) 2 D 3 才 能 产 生 相 同 量 1,25-(OH) 2 D 3 ; 同 时, 老 年 人 的 户 外

25 活 动 减 少, 从 而 减 少 了 日 光 照 射,25-(OH) 2 D 3 的 产 生 也 降 低 这 两 种 因 素 相 互 影 响, 加 之 年 龄 增 加 肾 脏 1α - 羟 活 化 酶 的 活 性 对 PTH 产 生 相 对 抵 抗, 亦 影 响 了 1,25-(OH) 2 D 3 的 产 生 绝 经 后 妇 女 的 肠 黏 膜 对 1,25-(OH) 2 D 3 也 产 生 一 定 抵 抗, 因 此, 多 种 因 素 共 同 作 用 可 导 致 钙 的 吸 收 减 少 无 论 男 性 还 是 女 性, 随 年 龄 增 长, 人 体 的 钙 吸 收 明 显 下 降, 约 半 数 老 人 其 吸 收 分 数 小 于 25%, 甚 至 低 于 15% 钙 的 吸 收 = 肠 钙 摄 入 -( 粪 钙 排 泄 + 尿 钙 ) 如 果 要 保 持 正 钙 平 衡, 每 天 至 少 要 口 服 钙 500mg; 若 吸 收 分 数 仅 为 15% 时, 则 钙 摄 入 每 天 至 少 900mg 成 人 约 30 岁 左 右 骨 量 达 最 高 峰 值 骨 量 峰 值 越 大, 以 后 发 生 骨 质 疏 松 的 机 会 越 小, 但 人 的 一 生 中 不 断 进 行 骨 重 建, 更 新 骨 组 织, 随 之 必 然 会 导 致 骨 的 丢 失, 人 体 为 最 佳 发 挥 骨 的 力 学 功 能, 不 仅 减 轻 体 重, 而 且 在 不 影 响 负 重 的 情 况 下, 非 常 节 省 骨 结 构 的 材 料, 骨 质 很 少 储 备, 为 保 持 自 身 稳 定, 机 体 不 得 不 释 出 骨 钙, 当 其 达 到 一 定 程 度, 则 将 导 致 骨 质 疏 松, 严 重 者 将 伴 发 骨 折 与 骨 痛 钙 的 吸 收 与 骨 量 有 一 定 关 系, 而 骨 量 的 多 少 与 下 列 因 素 有 关 :1 遗 传 因 素 : 在 生 长 发 育 期 遗 传 因 素 更 为 重 要, 直 达 到 骨 量 最 高 峰 值 随 着 生 长 结 束, 骨 骼 大 小 趋 于 稳 定, 但 总 骨 量 还 会 增 加 10%~15% 由 于 遗 传 因 素 不 同, 黄 种 人 的 骨 骼 较 欧 美 人 为 小 2 骨 骼 的 机 械 负 荷 量 : 重 体 力 劳 动 和 大 运 动 量 能 使 骨 量 增 加, 不 好 活 动 的 生 活 方 式 使 骨 量 减 少 3 个 人 营 养 及 生 活 习 惯 : 充 足 钙 的 摄 入 在 儿 童 及 青 少 年 甚 为 重 要, 高 钙 摄 入 者, 其 骨 量 可 增 高 3%~20% 不 等 不 同 人 种 不 同 年 龄 的 钙 摄 入 量 不 仅 与 维 生 素 D 摄 入 多 少 有 关, 也 与 饮 食 内 容 ( 动 物 蛋 白 纤 维 素 钠 盐 ) 生 活 嗜 好 ( 抽 烟 饮 酒 饮 用 咖 啡 ) 服 用 药 物 ( 含 铝 抗 酸 药 皮 质 类 固 醇 ) 等 有 关 老 年 人 常 发 生 负 钙 平 衡, 常 由 于 钙 摄 入 减 少, 或 由 于 钙 排 出 过 多, 最 终 必 然 导 致 骨 质 疏 松, 骨 骼 的 力 学 性 能 降 低 当 钙 缺 少 时 可 引 起 各 种 疾 病, 在 老 年 引 起 骨 质 疏 松 曾 有 学 者 对 人 群 进 行 横 断 面 研 究, 结 果 表 明 增 加 钙 摄 入 与 提 高 峰 值 骨 量 有 关 在 生 命 中 的 第 3 个 10 年 间, 膳 食 钙 水 平 对 决 定 骨 密 度 和 以 后 发 生 骨 质 疏 松 性 骨 折 的 危 险 性 相 当 重 要 增 加 奶 类 的 摄 入 量 与 获 得 峰 值 骨 量 和 防 止 骨 质 疏 松 有 相 关 关 系 青 少 年 期 骨 骼 生 长 迅 速, 是 骨 量 增 加 的 关 键 时 期, 此 时 摄 入 足 够 的 钙, 可 提 高 其 峰 值 骨 密 度 在 年 轻 时 若 获 得 较 高 的 峰 值 骨 量, 可 提 高 机 体 日 后 对 骨 量 丢 失 的 耐 受 性, 延 缓 老 年 期 骨 量 丢 失 造 成 的 骨 折 危 险 性

26 1990 年 Dawson-Hughes 等 比 较 两 组 不 同 膳 食 钙 摄 入 的 绝 经 妇 女 补 钙 效 果, 结 果 表 明, 以 往 膳 食 钙 摄 入 低 于 400mg/d 的 112 例 妇 女, 补 钙 后 能 显 著 延 缓 脊 柱 股 骨 颈 和 桡 骨 的 骨 密 度 下 降, 而 以 往 膳 食 钙 摄 入 量 在 400~650mg/d 的 124 例 妇 女, 补 钙 后 对 骨 密 度 下 降 的 延 缓 无 明 显 效 果 Reid 等 对 绝 经 3 年 以 上 平 时 输 入 膳 食 钙 平 均 750mg/d 的 妇 女, 补 充 钙 剂 1000mg/d, 结 果 显 示 补 钙 后 能 明 显 延 缓 中 轴 骨 和 四 肢 骨 的 骨 量 丢 失 Chapuy 的 研 究 结 果 也 表 明 补 钙 和 维 生 素 D 能 防 止 骨 密 度 下 降 和 降 低 脊 柱 骨 折 率 有 报 道 显 示 居 住 在 产 奶 地 区 的 人 群 比 非 产 奶 地 区 具 有 更 高 的 骨 量 和 较 少 的 骨 折 发 生 率 目 前 在 发 达 国 家, 虽 然 营 养 条 件 较 好, 但 由 于 盛 行 减 肥, 降 低 热 量, 奶 制 品 较 前 明 显 减 少, 不 少 人 习 惯 于 饮 碳 酸 饮 料 而 且 不 少 成 年 妇 女, 其 每 日 钙 摄 入 量 常 低 于 400~500mg, 日 久 可 使 骨 矿 含 量 明 显 降 低, 低 钙 摄 入 可 引 起 骨 量 丢 失 从 而 增 加 骨 质 疏 松 的 危 险 许 多 学 者 主 张 对 青 少 年 妊 娠 和 哺 乳 妇 女 和 老 人 应 考 虑 额 外 补 充 钙 制 剂, 世 界 卫 生 组 织 推 荐 11~15 岁 之 间 的 青 少 年 每 天 钙 摄 入 量 700mg,16~19 岁 500~ 600mg 1994 年 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 (NIH) 建 议 青 少 年 每 天 摄 入 钙 量 1200~ 1500mg 一 些 学 者 建 议 老 年 人 同 时 给 予 维 生 素 D400U/d, 以 促 进 钙 的 沉 积, 提 高 成 年 期 的 峰 值 骨 密 度 65 岁 以 上 的 老 人 每 天 应 摄 入 1500mg 骨 的 健 康 发 育 和 维 持 非 常 必 要, 贫 乏 的 骨 会 增 加 骨 质 疏 松 性 骨 折 的 危 险, 钙 剂 的 补 充 可 明 显 延 缓 骨 的 丢 失, 减 少 骨 折 的 发 生 率, 并 可 抑 制 因 缺 钙 继 发 的 甲 状 旁 腺 激 素 分 泌 亢 进 而 引 起 的 骨 质 疏 松 对 骨 质 疏 松 来 说, 无 论 是 从 预 防 角 度 或 作 为 治 疗 措 施, 都 应 根 据 不 同 情 况 给 予 充 足 的 钙, 但 选 择 钙 制 剂 应 考 虑 其 含 钙 量, 是 否 含 维 生 素 D, 生 物 利 用 度 和 安 全 性 等 问 题 此 外, 研 究 表 明 对 骨 质 疏 松 采 用 降 钙 素 或 氟 化 钠 治 疗 者, 补 钙 可 有 相 加 作 用 ; 应 用 雌 激 素 治 疗 者, 补 钙 也 可 减 少 雌 激 素 用 量, 一 旦 雌 激 素 选 择 用 量 最 大, 并 合 适 时, 补 钙 可 起 相 加 作 用, 但 超 量 钙 的 摄 入 并 不 能 增 加 骨 量 我 国 曾 进 行 了 4 次 大 规 模 的 营 养 调 查, 结 果 显 示 我 国 人 民 缺 钙 严 重, 因 而 在 我 国 采 取 食 补 和 药 补 的 方 法, 提 高 钙 摄 入 量, 是 增 加 健 康 预 防 疾 病 提 高 国 民 素 质 的 关 键 临 床 上 常 用 葡 萄 糖 酸 钙 和 氯 化 钙 注 射 液 等 钙 制 剂 静 脉 注 射, 从 理 论 上 讲, 注 射 钙 一 般 用 于 治 疗 手 足 抽 搐 及 甲 状 旁 腺 激 素 缺 乏 性 手 足 抽 搐 此 外 还 可 用 于 对 抗

27 高 血 钾 造 成 的 心 肌 抑 制 作 用 治 疗 过 敏 性 疾 病 和 铅 中 毒 镁 中 毒 有 机 氟 中 毒 和 辅 治 心 力 衰 竭 但 静 脉 应 用 钙 剂 对 补 钙 并 没 有 多 大 帮 助 若 日 常 饮 食 中 难 以 获 得 足 够 的 钙, 或 由 于 人 们 需 要 更 多 的 钙 ( 如 孕 妇 儿 童 等 ), 通 常 多 采 用 口 服 补 钙 的 形 式 来 补 偿 体 内 钙 的 不 足 口 服 钙 剂 因 其 化 学 性 质 剂 型 等 方 面 的 不 同, 在 生 物 利 用 度 和 疗 效 上 存 在 很 大 的 差 异 口 服 钙 剂 只 有 通 过 肠 道 吸 收, 才 能 被 利 用, 进 入 细 胞 内 外 液 而 沉 积 于 组 织 钙 的 吸 收 通 过 主 动 和 被 动 转 运 两 个 途 径, 前 者 依 赖 于 维 生 素 D 存 在, 后 者 主 要 通 过 钙 的 浓 度 梯 度 扩 散 钙 的 生 物 利 用 度 受 很 多 因 素 影 响, 一 方 面 同 人 体 自 身 状 况 有 关, 如 婴 儿 的 吸 收 率 高 与 成 人, 而 老 年 人 的 吸 收 率 则 差 另 一 方 面 与 摄 入 的 钙 剂 量 体 内 钙 状 况 和 摄 入 的 食 物 成 分 有 关 体 内 缺 钙, 则 钙 吸 收 率 高 若 食 物 中 含 草 酸 多 ( 如 菠 菜 笋 苋 菜 茭 白 等 ), 钙 与 草 酸 可 形 成 难 溶 性 的 草 酸 钙, 使 钙 吸 收 率 下 降 因 而 补 钙 时 应 调 解 饮 食 结 构 以 促 进 钙 的 吸 收 一 般 认 为 维 生 素 D 和 机 体 对 钙 的 需 要 是 决 定 钙 吸 收 的 主 要 因 素, 而 摄 入 钙 吸 收 不 良 是 造 成 钙 缺 乏 的 重 要 原 因 之 一, 不 同 生 物 利 用 率 的 钙 来 源 对 骨 的 形 成 也 可 造 成 不 同 的 影 响 Gallagher 等 发 现 绝 经 后 患 有 骨 质 疏 松 症 的 妇 女 对 食 物 中 的 钙 的 吸 收 率 低 于 同 龄 正 常 妇 女, 表 明 钙 吸 收 不 良 与 老 年 骨 质 疏 松 的 发 生 相 关 一 些 学 者 根 据 体 外 试 验 钙 补 充 剂 的 溶 解 度 来 预 测 钙 剂 的 生 物 利 用 度 并 不 科 学 Sheikh 等 对 目 前 常 用 口 服 钙 剂 的 钙 净 吸 收 率 进 行 了 研 究, 碳 酸 钙 39±3%, 乳 酸 钙 32±4%, 醋 酸 钙 32±4%, 牛 奶 31±3%, 柠 檬 酸 30±3% 和 葡 萄 糖 酸 钙 27±3%, 但 无 统 计 学 意 义 由 此 可 见, 目 前 的 钙 剂 总 体 生 物 利 用 度 不 高, 为 更 好 地 促 进 钙 的 吸 收 和 利 用, 提 高 钙 的 生 物 利 用 度, 一 些 学 者 提 出 了 使 用 活 性 钙 剂, 其 钙 的 游 离 度 高, 内 含 生 物 碳 酸 钙, 钙 含 量 高, 并 含 有 多 种 维 生 素 氨 基 酸 和 人 体 必 需 的 微 量 元 素 一 些 研 究 者 认 为 老 年 人 补 钙 的 同 时 应 补 充 维 生 素 D, 因 为 老 年 人 户 外 活 动 少, 体 内 维 生 素 D 的 合 成 下 降, 肠 道 钙 磷 吸 收 下 降, 补 充 维 生 素 D 可 增 加 钙 剂 的 生 物 利 用 度 文 献 报 道 钙 剂 的 应 用 可 增 强 雌 激 素 对 骨 的 保 护 作 用, 因 此 钙 剂 除 可 用 于 正 常 补 钙 外, 尚 用 于 骨 质 疏 松 症 的 防 治 尽 管 充 足 的 钙 摄 入 是 一 种 抗 骨 量 吸 收 的 因 子, 但 补 钙 能 在 多 大 程 度 上 延 缓 绝 经 后 妇 女 骨 量 丢 失 尚 是 一 个 未 知 数, 目 前 的 观 点 认 为 这 主 要 取 决 于 补 钙 妇 女 的 年 龄 和 平 时 膳 食 中 钙 的 摄 入 量

28 对 于 骨 质 疏 松 患 者 补 充 钙 剂 可 促 进 其 治 疗 作 用 亦 有 一 些 学 者 认 为 单 纯 应 用 钙 剂 不 能 抑 制 去 势 后 大 鼠 骨 高 转 换 和 重 建 负 平 衡, 虽 予 补 钙, 但 骨 丢 失 仍 旧 继 续 进 行 因 此 补 钙 并 不 能 防 止 绝 经 后 骨 丢 失 但 众 多 的 研 究 结 果 显 示, 生 命 初 期 的 钙 摄 入 对 成 年 人 骨 质 是 一 个 重 要 的 决 定 因 素, 尤 其 绝 经 前 妇 女 能 摄 入 足 够 的 钙, 对 预 防 骨 质 疏 松 将 十 分 有 效 目 前 市 场 上 补 钙 剂 品 种 很 多, 有 无 机 盐 类 : 碳 酸 钙 氯 化 钙 碳 酸 氢 钙 ; 有 机 钙 : 枸 橼 酸 ( 柠 檬 酸 ) 钙 醋 酸 钙 乳 酸 钙 葡 萄 糖 酸 钙 L- 苏 氨 酸 钙 氨 基 酸 钙 ; 其 他 : 氧 化 钙 和 氢 氧 化 钙 以 及 各 种 不 同 的 复 方 钙 剂 不 同 的 钙 制 剂 临 床 上 有 不 同 的 特 点, 目 前 市 场 上 常 用 的 钙 剂 有 :1 碳 酸 钙 : 因 其 元 素 钙 含 量 高, 而 被 临 床 上 广 泛 使 用 但 其 水 溶 性 差, 生 物 利 用 度 较 差 通 过 研 究 人 们 发 现 山 梨 醇 有 助 于 提 高 钙 盐 的 生 物 利 用 度, 现 在 临 床 上 应 用 的 碳 酸 钙 片 有 用 山 梨 醇 作 辅 料 的 制 剂, 以 促 进 钙 的 吸 收 2 凯 思 立 D: 含 碳 酸 钙 和 维 生 素 D 2, 剂 型 为 咀 嚼 片, 有 利 于 片 剂 的 崩 解 和 吸 收, 从 而 提 高 其 生 物 利 用 度 而 且 在 主 药 中 加 入 了 维 生 素 D 2, 可 促 进 钙 的 吸 收 但 肾 功 能 失 调 尿 钙 或 血 钙 浓 度 过 高 的 病 人, 洋 地 黄 化 的 病 人 忌 用 或 遵 医 嘱 服 用 3 维 丁 钙 片 : 含 碳 酸 钙 和 维 生 素 D 2 等, 用 于 妊 娠 和 授 奶 期 妇 女 以 及 发 育 期 儿 童 钙 质 的 补 充, 含 服 或 咀 嚼 后 服 用 4 维 生 素 D3/ 碳 酸 钙 ( 钙 尔 奇 D) 是 一 种 新 型 高 钙 和 维 生 素 D 补 充 剂, 维 生 素 D3/ 碳 酸 钙 ( 钙 尔 奇 D) 为 碳 酸 钙 补 充 剂, 含 元 素 钙 量 最 高 达 40%, 且 含 有 维 生 素 D, 可 促 进 钙 的 吸 收 5 钙 素 母 : 甜 味 可 口, 适 于 小 儿 服 用, 但 其 生 物 利 用 度 较 低, 需 同 时 服 用 维 生 素 D 以 促 进 其 吸 收 6 钙 维 D: 含 磷 酸 钙 和 维 生 素 D2, 适 于 钙 质 缺 乏 症 7 司 特 立 补 钙 剂 : 即 枸 橼 酸 钙 片, 其 生 物 利 用 度 高 于 碳 酸 钙, 含 钙 量 高 主 要 促 进 骨 骼 和 牙 齿 的 钙 化, 维 持 神 经 肌 肉 的 兴 奋 性, 降 低 毛 细 管 的 渗 透 性 至 今 尚 未 发 现 毒 副 作 用, 适 于 老 年 人 使 用 8 活 性 钙 : 近 年 来 活 性 钙 越 来 越 多, 以 天 然 牡 蛎 科 动 物 的 贝 壳 为 主 要 原 料, 直 接 或 加 上 辅 料 制 成 的 各 种 钙 剂, 易 吸 收, 生 物 利 用 度 高 目 前 活 性 钙 品 种 很 多, 剂 型 也 在 不 断 改 进, 有 活 性 钙 片 活 性 钙 冲 剂 活 性 钙 糖 浆 活 性 钙 咀 嚼 片 但 在 临 床 上 要 注 意 钙 剂 中 的 额 外 成 分 可 能 会 给 人 体 健 康 带 来 潜 在 影 响, 服 用 某 种 补 钙 剂 是 否 安 全, 不 仅 应 考 虑 补 钙 剂 的 摄 入 是 否 过 量, 而 且 应 考 虑 服 用 补 钙 剂 是 否 有 其 他 有 害 物 质 积 聚 的 可 能 碳 酸 钙 为 临 床 上 最 常 用 的 钙 制 剂, 现 在 市 场 上 牡 蛎 壳 的 碳 酸 钙 被 称 为 天 然 的 补 钙 剂, 而 这 种 化 石 样 的 牡 蛎 在 形 成 过 程

29 中 可 被 重 金 属 污 染 Bourgoin 及 其 合 作 者 已 在 普 通 的 牡 蛎 壳 中 证 实 了 有 相 当 数 量 的 铝 硅 钾 镁 的 污 染 存 在, 因 而 在 临 床 上 应 用 补 钙 剂 时, 有 必 要 进 行 选 择 在 临 床 上 对 钙 剂 的 选 择 应 按 以 下 几 条 标 准 来 考 虑, 以 充 分 有 效 的 利 用 钙 剂 的 防 治 作 用 1 钙 元 素 含 量 高 : 指 元 素 钙 含 量 高, 不 是 指 钙 片 本 身 的 重 量 钙 吸 收 主 要 在 小 肠 上 部, 受 许 多 因 素 影 响, 其 中 肠 腔 内 钙 离 子 浓 度 高 低 是 一 个 重 要 因 素 钙 离 子 浓 度 高, 则 吸 收 好, 反 之 则 吸 收 差 钙 片 中 钙 元 素 含 量 高, 不 仅 能 满 足 每 日 摄 钙 量 的 生 理 要 求, 而 且 有 利 于 肠 钙 的 吸 收 2 钙 剂 摄 入 胃 肠 道 后 变 成 可 溶 性 钙 离 子 才 能 被 人 体 吸 收, 一 个 高 质 量 的 钙 剂, 不 仅 钙 元 素 的 含 量 高, 而 且 摄 入 后 释 放 的 可 溶 性 钙 离 子 的 程 度 高 3 吸 收 充 分, 生 物 利 用 度 高 肠 钙 吸 收 除 与 钙 离 子 的 浓 度 有 关 外, 还 受 维 生 素 D 与 肠 吸 收 功 能 状 况 的 影 响 维 生 素 D 可 以 促 进 肠 钙 吸 收, 使 钙 的 吸 收 更 充 分 ; 不 含 维 生 素 D 的 钙 剂, 钙 吸 收 则 会 受 到 限 制 目 前 一 些 钙 制 剂 中 加 入 的 一 些 维 生 素 D, 其 目 的 就 是 促 进 钙 的 吸 收 老 年 人 肠 钙 功 能 吸 收 减 退, 在 钙 剂 中 加 入 维 生 素 D 对 促 进 钙 吸 收 和 利 用 更 为 重 要 在 应 用 羟 乙 基 磷 酸 钠 (HEBP) 治 疗 骨 质 疏 松 时,HEBP 须 空 腹 时 服 用, 且 避 免 同 钙 剂 一 同 服 用, 以 防 HEBP 同 钙 相 结 合 影 响 钙 在 肠 道 的 吸 收 和 HEBP 的 吸 收 4 钙 吸 收 后 能 很 好 地 向 骨 中 沉 积 促 进 新 骨 形 成 钙 经 肠 吸 收 入 血 后 向 骨 中 沉 积 受 多 种 因 素 影 响, 包 括 内 分 泌 因 素 血 中 钙 磷 浓 度 维 生 素 D 水 平 骨 钙 素 含 量 等, 维 生 素 D 除 促 进 肠 钙 吸 收 外, 对 骨 钙 的 沉 积 也 有 影 响 对 骨 钙 影 响 最 大 的 是 骨 钙 素, 骨 钙 素 是 血 钙 向 骨 中 沉 积 过 程 中 所 必 需 的 文 献 报 道 维 生 素 K 对 骨 钙 素 活 性 有 影 响, 钙 剂 中 加 入 维 生 素 K 将 有 助 于 骨 钙 的 沉 积 5 除 含 钙 以 外 还 含 有 其 他 人 体 必 需 的 微 量 元 素 以 及 对 人 体 有 益 的 营 养 成 分 如 氨 基 酸 螯 合 钙, 特 别 还 含 有 磷 钙 磷 的 比 例 应 维 持 在 2:1, 以 利 于 钙 与 磷 的 吸 收 与 骨 钙 的 沉 积 6 药 物 的 酸 碱 度 适 中 偏 酸 和 偏 碱 对 胃 肠 道 都 有 刺 激 7 含 糖 量 低 无 色 素 无 矫 味 剂 无 防 腐 剂 无 激 素, 适 于 长 期 服 用 8 毒 副 作 用 小 用 药 安 全 度 大 总 之, 在 钙 剂 的 应 用 中, 应 该 是 钙 元 素 含 量 高, 生 物 利 用 度 好, 骨 钙 沉 积 效 果 好, 而 且 毒 副 作 用 小 口 服 钙 剂 最 好 在 饭 后 1~1.5h 内 服 用,3~4 次 /d 服 用 补 钙 剂 的 同 时 宜 吃 一 些 含 有 蛋 白 质 丰 富 的 食 物, 蛋 白 质 可 以 明 显 增 加 钙 的 吸 收, 其 机 制 可 能 在 蛋 白 质 消 化 过 程 中 游 离 一 部 分 氨 基 酸 和 钙 作 用, 使 之 成 为 可 溶 性 钙 盐 不 宜 吃 某 些 植 物 性 食 物, 尤 其 是 菠 菜, 因 植 物 性 食 物 都 含 有 植 酸 和 草 酸, 可 与 钙 形 成 不 溶 性 钙

30 盐, 影 响 钙 的 吸 收 宜 多 食 食 醋, 可 使 肠 道 酸 化, 有 利 于 钙 电 离 成 易 被 人 体 吸 收 的 钙 离 子, 提 高 补 钙 剂 的 生 物 利 用 度 钙 在 体 内 必 须 达 到 一 定 的 平 衡, 过 度 补 钙 与 缺 钙 一 样, 必 然 会 导 致 体 内 钙 代 谢 的 不 平 衡 盲 目 补 钙 弊 大 于 利, 虽 然 口 服 钙 剂 的 使 用 一 般 不 会 导 致 高 钙 血 症, 但 过 度 的 补 钙 可 导 致 疲 倦 乏 力 食 欲 减 退 恶 心 呕 吐 和 体 重 下 降 等 中 毒 症 状, 严 重 的 高 钙 血 症 可 出 现 严 重 头 痛 及 背 部 和 四 肢 疼 痛 口 渴 多 尿 等 因 而 补 钙 应 适 宜, 而 不 可 过 度, 在 肾 结 石 或 原 因 不 明 的 高 尿 钙 情 况 下 应 禁 用 钙 剂 2. 维 生 素 D 维 生 素 D 为 类 骨 醇 衍 生 物, 种 类 很 多, 以 维 生 素 D 2 及 维 生 素 D 3 为 重 要, 二 者 结 构 相 似,D 2 比 D 3 在 侧 链 上 多 一 个 甲 基 和 一 个 双 键 人 体 内 可 由 胆 固 醇 转 变 成 7 脱 氢 胆 固 醇, 并 存 储 于 皮 内, 在 日 光 的 紫 外 线 照 射 下, 经 光 化 学 反 应 使 B 环 裂 开 转 化 为 维 生 素 D 3, 故 7- 脱 氢 胆 固 醇 称 为 维 生 素 D 3 元 食 物 中 的 麦 角 固 醇 不 被 人 体 吸 收, 在 日 光 和 紫 外 线 照 射 下,B 环 断 键, 转 化 为 易 吸 收 的 维 生 素 D 2, 因 此, 麦 角 固 醇 又 被 称 为 D 2 元 维 生 素 D 2 及 维 生 素 D 3 为 无 色 晶 体, 性 质 稳 定, 耐 热 对 氧 酸 及 碱 较 稳 定 D 2 与 D 3 对 人 体 有 相 同 的 生 理 功 能, 但 在 体 内 代 谢 中 起 作 用 的 是 1,25-(OH) 2 D 3 活 性 维 生 素 D 3 对 钙 代 谢 起 调 控 作 用, 活 性 维 生 素 D 3 有 两 种 来 源, 一 是 皮 肤 中 7- 脱 氢 胆 固 醇 经 紫 外 线 照 射 的 光 化 学 途 径 合 成 活 性 维 生 素 D 3, 二 是 从 含 有 维 生 素 D 的 食 物 中 经 肠 道 吸 收,85% 由 乳 糜 微 粒 形 成, 由 淋 巴 吸 收 转 运 25(OH)D 3 必 须 肾 小 管 上 皮 细 胞 线 粒 体 的 1α 羟 化 酶 羟 化 生 成 1α,25-(OH) 2 D 3, 成 为 一 种 具 有 高 度 生 理 活 性 的 物 质, 可 直 接 作 用 于 肠 黏 膜 细 胞, 甲 状 旁 腺 细 胞, 肾 小 管 上 皮 细 胞 及 成 骨 细 胞 中 的 1,25-(OH) 2 D 3 受 体, 成 为 对 钙 代 谢 具 有 调 解 作 用 的 钙 调 解 激 素 由 于 其 在 体 内 代 谢 生 成, 很 低 的 含 量 即 可 影 响 骨 骼 系 统 的 代 谢 过 程, 是 人 体 重 要 的 钙 调 解 因 子 之 一, 故 1,25(OH) 2 D 3 又 被 称 为 维 生 素 D 激 素 (1)25-(OH)D 是 维 生 素 D 的 活 性 形 式 主 要 作 用 与 小 肠 黏 膜 骨 骼 和 肾 小 管 上 皮, 这 些 组 织 存 在 1,25-(OH) 2 D 3 的 靶 细 胞 1,25-(OH) 2 D 3 的 生 理 效 应 是 提 高 血 钙 血 磷 浓 度, 有 利 于 新 骨 的 形 成 与 矿 化 维 生 素 D 甲 状 旁 腺 激 素 降 钙 素 是 3 种 主 要 的 钙 代 谢 调 解 激 素 在 体 内, 维 生 素 D 不 仅 参 与 钙 磷 代 谢 调 剂, 在 体 内 许 多 组 织 中 发 现 了 1,25-(OH) 2 D 3 的 受 体, 如 胰 岛 细 胞 皮 肤 角 质 细 胞 骨 髓 干 细 胞 等 1,25-(OH) 2 D 3 能 促 进 细 胞 分 化, 增 进 骨 基 质 的 蛋 白 合 成, 增 加 促 骨 形 成 细 胞 因 子 TGF 及 TGF

31 受 体 数 量, 促 进 骨 形 成 活 性 维 生 素 D 3 还 有 助 于 增 强 肌 力, 改 善 肌 肉 协 调 功 能, 并 具 有 免 疫 调 解 作 用 (2) 活 性 维 生 素 D 对 骨 与 软 骨 的 作 用 在 缺 乏 1,25-(OH) 2 D 3 时 骨 吸 收 增 加, 骨 基 质 产 生 减 少, 骨 形 成 减 少, 骨 的 矿 化 减 低, 骨 的 机 械 性 能 减 弱 活 性 维 生 素 D 在 体 内 的 重 要 靶 细 胞 是 成 骨 细 胞, 在 成 骨 细 胞 中 1,25-(OH) 2 D 3 受 体 集 中, 在 体 外 细 胞 培 养 中 发 现 1,25-(OH) 2 D 3 能 增 加 转 化 生 长 因 子 -β (TGF-β ) 的 合 成 及 胰 岛 素 样 生 长 因 子 (IGF-I) 受 体 数 量,Ⅰ 型 胶 原 和 骨 基 质 中 骨 桥 蛋 白 通 过 相 关 的 基 因 启 动, 转 录 而 合 成 增 加 这 些 成 骨 细 胞 合 成 的 基 质 和 蛋 白 对 骨 的 代 谢 和 矿 化 过 程 十 分 重 要, 保 证 了 成 骨 过 程 的 进 展 和 成 骨 的 质 量 1,25-(OH) 2 D 3 被 认 为 是 骨 加 速 生 长 的 一 个 重 要 刺 激 因 子, 也 是 形 成 青 春 期 骨 峰 值 的 关 键 性 因 子 之 一 1,25-(OH) 2 D 3 及 24,25-(OH) 2 D 也 能 调 解 软 骨 生 长, 在 生 长 发 育 期 的 骺 板 软 骨 细 胞 中 检 测 到 1,25-(OH) 2 D 3 受 体 软 骨 细 胞 内 对 TGF-β 合 成 呈 剂 量 依 赖 性 关 系 (3) 活 性 维 生 素 D 对 肌 肉 的 作 用 : 骨 骼 肌 是 活 性 维 生 素 D 代 谢 产 物 的 靶 器 官, 维 生 素 D 缺 乏 时 出 现 肌 无 力 肌 肉 收 缩 和 肌 肉 松 弛 功 能 异 常, 这 也 是 导 致 老 年 骨 质 疏 松 患 者 易 发 生 髋 部 骨 折 的 因 素 之 一 1,25(OH) 2 D 3 一 方 面 通 过 基 因 途 径, 另 一 方 面 通 过 肌 细 胞 膜 的 Ca 2+ 通 道 调 节, 蛋 白 酶 A 及 C 信 息 转 录 的 非 基 因 途 径 来 影 响 肌 肉 的 钙 代 谢 肌 浆 钙 是 调 节 肌 肉 收 缩 - 松 弛 周 期 的 关 键 成 分, 缺 乏 维 生 素 D 的 鼠 骨 骼 肌 超 微 结 构 显 示 肌 浆 网 状 组 织 有 形 态 学 改 变 及 线 粒 体 容 量 代 谢 性 增 加 肌 肉 细 胞 最 终 分 化 成 肌 小 管, 亦 受 维 生 素 D 受 体 的 调 解 和 控 制 (4) 活 性 维 生 素 D 对 PTH 的 作 用 : 活 性 维 生 素 D 的 代 谢 产 物 通 过 增 加 肠 钙 吸 收 并 增 强 对 钙 的 敏 感 性 间 接 抑 制 PTH, 也 可 以 经 甲 状 腺 腺 细 胞 1,25-(OH) 2 D 3 受 体 直 接 抑 制 甲 状 旁 腺 细 胞 的 增 生 血 清 维 生 素 D 浓 度 减 低 会 导 致 维 生 素 D 对 PTH 分 泌 的 正 常 抑 制 功 能 减 弱, 发 生 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进, 并 使 骨 吸 收 增 强 老 年 甲 状 旁 腺 维 生 素 D 受 体 数 量 减 少, 甲 状 旁 腺 细 胞 增 生, 伴 随 血 中 PTH 升 高, 说 明 PTH 分 泌 不 仅 受 血 钙 浓 度 调 解, 而 且 还 直 接 受 血 清 1,25-(OH) 2 D 3 的 浓 度 调 解 维 生 素 D 对 骨 的 代 谢 作 用 总 结 为 如 下 2 个 方 面 : 1 使 骨 的 吸 收 下 降 : 增 加 钙 磷 的 吸 收 ; 增 加 骨 的 矿 化 ; 间 接 抑 制 PTH 生 长 与 分 泌 ; 直 接 抑 制 甲 状 旁 腺 的 增 生 及 PTH 的 合 成 与 释 放

32 2 增 加 骨 量 与 改 善 骨 质 量 : 增 加 骨 基 质 蛋 白 的 量 与 质 ; 促 进 骨 生 长 因 子 的 生 长 和 被 激 活 ; 维 持 正 常 骨 重 建 过 程 国 内 外 的 研 究 资 料 均 已 证 实 成 年 后 随 增 龄 出 现 肠 钙 吸 收 减 少 小 肠 钙 吸 收 必 须 依 赖 于 肾 合 成 的 1,25-(OH) 2 D 3, 原 发 性 骨 质 疏 松 症 患 者 都 存 在 维 生 素 D 的 生 成 与 代 谢 障 碍, 导 致 活 性 维 生 素 D 的 减 少, 这 与 雌 激 素 的 减 少 皮 肤 7- 脱 氢 胆 固 醇 合 成 降 低 肠 道 1,25-(OH) 2 D 3 受 体 减 少 肾 功 能 生 理 性 减 低 及 肠 道 对 维 生 素 D 的 吸 收 减 少 等 多 种 机 制 有 关 老 年 性 骨 质 疏 松 症 发 病 机 制 中, 由 于 活 性 维 生 素 D 不 足, 出 现 的 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进,PTH 升 高 促 进 了 骨 吸 收 Ⅰ 型 骨 质 疏 松 症 因 雌 激 素 降 低, 除 了 使 骨 钙 丢 失, 对 分 布 于 肠 道 和 肾 小 管 上 的 肾 激 素 受 体 刺 激 减 弱, 导 致 钙 吸 收 抑 制 外, 雌 激 素 还 是 1α 羟 化 酶 的 重 要 辅 助 因 子, 可 协 助 活 性 维 生 素 D 3 的 形 成, 雌 激 素 还 可 降 解 骨 对 PTH 的 敏 感 性, 因 此 当 雌 激 素 不 足 时, 钙 吸 收 会 减 少,1,25-(OH) 2 D 3 的 合 成 也 会 受 影 响 骨 对 PTH 的 敏 感 性 增 强, 这 时 即 使 没 有 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进,PTH 不 增 高, 也 会 增 强 骨 的 吸 收 由 于 雌 激 素 不 足 而 造 成 的 维 生 素 D 活 化 及 维 生 素 D 受 体 缺 陷 而 引 起 的 钙 吸 收 减 少 大 约 是 60%~70% 绝 经 后 Ⅰ 型 骨 质 疏 松 妇 女 的 主 要 特 征 骨 质 疏 松 患 者 血 内 25-(OH)D 3 和 1,25-(OH) 2 D 3 水 平 都 降 低, 而 PTH 水 平 增 高, 经 补 充 维 生 素 D 3 和 钙 剂 后, 血 清 维 生 素 D 3 水 平 升 高, 同 时 PTH 水 平 降 低 普 通 维 生 素 D 对 骨 代 谢 性 疾 病 的 治 疗 作 用 有 限 目 前 临 床 常 用 的 活 性 维 生 素 D 制 剂 有 1,25-(OH) 2 D 3 ( 钙 三 醇 ) 与 1α -(OH) 2 D 3 ( 阿 法 D 3 ) 或 阿 法 化 醇 两 种 1,25-(OH) 2 D 3 是 对 骨 组 织 甲 状 旁 腺 小 肠 等 靶 器 官 有 直 接 作 用 的 活 性 物 质 作 为 骨 质 疏 松 症 防 治 的 长 期 用 药 剂 量 1α -(OH)D 3 为 0.5~1µg/d, 1,25-(OH) 2 D 5µg/d( 分 两 次 ), 是 安 全 剂 量 1,25-(OH) 2 D 3 和 1α -(OH)D 3 口 服 后 在 小 肠 内 被 吸 收, 代 谢 后 经 胆 汁 由 肠 道 排 出 原 发 性 骨 质 疏 松 症 的 治 疗 : 活 性 维 生 素 D 3 对 女 性 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 及 男 性 老 年 性 骨 质 疏 松 症 有 良 好 的 疗 效 及 降 低 骨 折 的 作 用 日 本 进 行 了 大 量 1α -(OH)D 3 防 治 骨 质 疏 松 症 的 研 究,Chen 等 (1997) 报 道, 绝 经 后 骨 质 疏 松 妇 女, 每 天 用 1α -(OH)D µg 及 钙 剂 150mg, 治 疗 1 年 后,L 2~

33 4 的 骨 密 度 (BMD) 上 升 了 2.1%, 单 纯 服 用 钙 剂 组 下 降 了 2.1%,1α -(OH)D 3 治 疗 组 的 骨 吸 收 指 标 : 尿 脱 氧 吡 啶 酚 下 降 ; 骨 形 成 指 标 : 骨 钙 素 上 升, 提 示 1α -(OH)D 3 有 增 高 骨 密 度 的 作 用, 可 能 与 骨 吸 收 受 抑 制 有 关 另 一 项 多 中 心 的 前 瞻 性 双 盲 研 究, 对 600 位 绝 经 后 妇 女 的 骨 质 疏 松 症 患 者 分 别 用 1α -(OH)D 3 1.0µg/d 和 安 慰 剂 治 疗 1 年 后,1α -(OH)D 3 组 腰 椎 骨 折 率 明 显 低 于 安 慰 剂 组 对 700 多 位 妇 女 平 均 口 服 1α -(OH)D µg/d,3 年 髋 部 骨 折 发 生 率 比 安 慰 剂 组 降 低 50% 以 上 患 有 骨 质 疏 松 症 的 老 年 妇 女 和 男 性 首 先 为 原 发 性 维 生 素 D 缺 乏 ( 维 生 素 D 缺 乏 症 ), 合 并 亚 临 床 型 或 极 少 数 为 临 床 型 的 骨 软 化 症 为 特 征 的, 小 剂 量 的 维 生 素 D 2 或 D 3 治 疗 对 老 年 骨 质 疏 松 症 有 助 于 保 证 骨 量, 纠 正 骨 软 化 及 降 低 骨 折 率 老 年 期 骨 细 胞 的 死 亡 骨 质 量 的 退 变 微 骨 折 的 修 复 能 力 降 低 与 骨 质 量 密 切 相 关, 因 此 增 加 了 骨 折 发 生 的 危 险 性 活 性 维 生 素 D 3 及 其 衍 生 物 对 于 年 龄 相 关 的 骨 重 建 及 骨 形 成 过 程 缺 陷 起 积 极 的 影 响, 不 会 抑 制 和 影 响 骨 的 重 建 过 程, 对 低 转 换 率 的 骨 质 疏 松 症, 活 性 维 生 素 D 制 剂 是 适 应 证 1α -(OH)D 3 及 1,25-(OH) 2 D 3 可 以 保 存 和 改 善 骨 重 建 的 作 用, 同 时 可 以 改 善 骨 基 质 蛋 白 的 合 成 和 骨 质 量, 并 增 强 骨 的 机 械 性 能 一 些 研 究 表 明 1,25-(OH) 2 D 3 和 24,25-(OH) 2 D 3 在 骨 折 的 愈 合 过 程 中 也 有 有 益 的 作 用 活 性 维 生 素 D 制 剂 还 能 改 善 肌 肉 的 收 缩 舒 张 功 能, 及 神 经 肌 肉 的 调 解 功 能 与 平 衡 功 能, 从 而 减 少 跌 倒 危 险, 降 低 骨 折 发 生 率 有 研 究 表 明 1α -(OH)D 3 的 衍 生 物 可 能 诱 导 合 成 神 经 生 长 因 子 一 项 前 瞻 性 研 究 对 66 例 绝 经 后 骨 质 疏 松 妇 女 ( 平 均 67 岁 ) 每 天 口 服 1α (OH)D 3 0.5µg, 钙 剂 500mg,3 年 后 治 疗 组 桡 骨 BMD 增 加 了 2%, 对 照 组 降 低 了 7.8%, 有 明 显 的 统 计 学 意 义 每 天 口 服 1α -(OH)D 3, 二 后 椎 体 骨 量 增 加 2.0%~6.0%, 桡 骨 BMD 增 加 2.5%, 每 天 口 服 0.74µg 能 使 腰 椎 骨 密 度 得 到 具 有 统 计 学 意 义 的 维 持, 而 血 中 PTH 和 ALP 则 下 降 了 最 近 Aloia,OttGaUa 和 Tilyard 等 的 研 究 指 出, 在 长 达 3 年 多 的 1α -(OH)D3 治 疗 中, 椎 体 骨 折 率 降 低 4%~5% 从 理 论 上 说, 所 有 骨 质 疏 松 症 患 者 用 活 性 维 生 素 D 治 疗 都 必 须 摄 取 一 定 量 的 钙 ( 包 括 从 饮 食 中 摄 取 ), 以 保 证 正 钙 平 衡 每 日 钙 的 摄 入 不 宜 低 于 500mg, 也 不 宜 超 过 800mg, 在 此 前 提 下, 长 期 应 用 小 剂 量 的 0.5~1.0µg1α -(OH)D 3 或 0.5µg1,25-(OH) 2 D 3 是 安 全 的