世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO.6 group and multiple fractures group showed that there was significant difference in age and BMD (P<0.05 or P<0.

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1 老年患者脆性骨折 例分析 陈瑾瑜, 游利, 潘凌, 陈琳, 王育璠, 彭永德 * ( 上海交通大学附属第一人民医院内分泌代谢科, 上海 ) 摘要 : 目的探讨老年人群脆性骨折的临床特点及与骨密度 (BMD) 骨代谢标记物的关系, 为老年人脆性骨折的防治提供依据 方法选取 2009 年 1 月至 2013 年 12 月在我院骨质疏松门诊初诊的老年脆性骨折患者 ( 年龄 65 岁 ), 记录骨折部位 次数, 同时测定患者体质量指数 (BMI) BMD 尿钙 / 尿肌酐比 (uca/cr) 血钙 血磷 骨碱性磷酸酶 (BAP) 骨钙素 (OC) I 型胶原羧端末肽 (β-ctx) 和 25- 羟维生素 D[25-(OH)D] 等指标 按骨折部位分为椎体骨折组 髋部骨折组及其他部位骨折组, 按骨折次数分为单次骨折组和多次骨折组 采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析 结果共有 例患者发生 例次脆性骨折, 椎体骨折 439 例次, 髋部骨折 112 例次, 其他部位骨折 690 例次, 其中 162 例患者有多次多部位骨折 所有患者骨量减少检出率达 95.0%, 其中骨质疏松检出率为 55.1% 不同部位骨折各组患者的年龄 BMI BMD 差异均具有统计学意义 (P < 0.05 或 P < 0.01), 而 uca/cr 血钙 血磷 OC β-ctx 和 25-(OH)D 差异均无统计学意义 (P > 0.05) 单次骨折组和多次骨折组比较, 两组年龄和 BMD 差异均具有统计学意义 (P < 0.05 或 P < 0.01), 而 BMI 血钙 血磷 BAP OC β-ctx 25-(OH)D 和 uca/cr 组间比较差异无统计学意义 (P > 0.05) 结论老年人群的脆性骨折与年龄和 BMD 密切相关, 改善 BMD 有助于减少再次脆性骨折的发生, 对高龄患者尤其重要 关键词 : 脆性骨折 ; 骨密度 (BMD); 骨代谢标记物 ; 老年人中图分类号 :R683;R589.5 文献标志码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j.wph Fragility fracture in the elderly: a retrospective study of patients CHEN Jin-yu, YOU Li, PAN Ling, CHEN Lin, WANG Yu-fan, PENG Yong-de* (Department of Endocrinology and metabolism, The First People's Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the clinical characteristics of senile fragility fracture and its correlation with bone mineral density (BMD) and bone biochemical markers, and to provide data basis for the prophylaxis and treatment of senile fragility fracture. Methods A total of senile patients (age 65 years) with fragility fracture, who were initially consulting in our hospital from January 2009 to December 2013, were selected and divided into three groups [vertebral fractures group(n=439), hip fractures group(n=112), other fractures group(n=690)] according to fracture sites or into two groups [single fracture group(n=910) and multiple fractures group(n=162)] according to fracture numbers. The fracture site and numbers, body mass index (BMI), BMD, uca/cr, blood calcium and phosphorus, BAP, osteocalcin (OC), β-ctx and 25-(OH)D were determined. All statistical analyses were performed using SPSS 19.0 software. Results The osteopenia incidence in all patients was up to 95.0%, and the incidence of osteoporosis (OP) was 55.1%. Compared with different site fractures, there was significant difference in age, BMI, and BMD(P<0.05 or P<0.01), and no significant difference in uca/cr, OC, β-ctx, blood calcium and phosphorus, and 25-(OH)D (P>0.05). The comparison between single fracture 收稿日期 : ; 修回日期 : 作者简介 : 陈瑾瑜, 主治医师, 研究方向 : 骨质疏松及代谢性骨病 通信作者 : 彭永德, 医学博士 主任医师 教授 博士生导师, 加拿大 Dalhousie 大学博士后, 曾在美国哈佛大学 Joslin 糖尿病中心研修学习 中华糖尿病协会副会长, 中华医学会内分泌分会常委兼基础学组副组长, 卫生部合理用药专家委员会委员, 中华预防医学会心脑血管疾病预防抗栓专家协作组专家, 上海市内分泌学会副主任委员兼基础学组组长, 上海市康复工程研究会常务理事, 上海市糖尿病康复协会主任委员, 上海市高评委委员, 国家 863 计划和国家自然基金项目评审专家, 上海市内分泌临床质控中心专家委员会委员 对糖尿病及其并发症, 甲状腺疾病及内分泌疑难杂症的诊治积累了丰富的临床经验

2 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO.6 group and multiple fractures group showed that there was significant difference in age and BMD (P<0.05 or P<0.01), and no significant difference in uca/cr, BMI, blood calcium and phosphorus, BAP, OC, β-ctx and 25-(OH)D 3 (P>0.05). Conclusion Fragility fracture is closely related with the age and BMD in the elderly. The improvement of BMD is essential for reducing the occurrence of re-fracture in elderly patients. Key words: fragility fracture; bone mineral density(bmd); bone biochemical marker; the elderly 386 脆性骨折又称骨质疏松性骨折, 是指非外伤或轻微外伤 ( 小于或等于站立位的身体重心高度跌倒 ) 引起的骨折 [1] 有脆性骨折史的患者其发生再次骨折的风险将增加 1.5 ~ 9.5 倍, 其中包括威胁生命的髋骨骨折 [2] 抗骨质疏松治疗可减少 30% ~ 50% 的再次骨折风险, 但脆性骨折患者在接受骨科处理后, 进一步作骨密度 (BMD) 检查或接受抗骨质疏松治疗的比率仅为 20% [3-4] 提示, 临床上对脆性骨折研究和认识上的严重不足 本文总结我院骨质疏松门诊收治的 例老年脆性骨折患者的临床资料, 分析不同部位及不同次数骨折患者的临床特点及与骨密度 骨代谢指标的关系, 旨在为老年患者脆性骨折的防治提供参考 现将研究结果报道如下 1 资料与方法 1.1 病例选择和分组选择 2009 年 1 月至 2013 年 12 月上海交通大学附属第一人民医院骨质疏松门诊初诊的脆性骨折患者为研究对象, 患者均未接受过抗骨质疏松治疗, 年龄 65 岁, 均为上海本地居民 排除标准包括 : 1 有慢性肝病 肾病 胃十二指肠溃疡 甲状旁腺功能亢进 胰岛素依赖性糖尿病 骨软化症 类风湿关节炎和多发性骨髓瘤等可能与继发性疾病相关的疾病史的患者 2 服用糖皮质激素 抗骨吸收药物 活性维生素 D 3 和性激素等可能影响骨代谢药物的患者 3 有妇科恶性肿瘤病史的女性患者, 有前列腺癌病史的男性患者 4 严重心血管疾病史患者 共收集 例患者, 其中男 90 例, 女 982 例, 平均年龄 (75.4±6.5) 岁 按骨折部位分为椎体骨折组 髋部骨折组和其他部位骨折组 ; 按骨折次数分为单次骨折组和多次骨折组 1.2 检测指标与方法 骨密度 (BMD) 测定采用美国通用电气公司生产的 Lunar Prodigy 型双能 X 线吸收骨密度仪, 测量第 1 ~ 4 腰椎 (L 1 ~ 4 )BMD 股骨颈 BMD 及全髋 BMD 每天测量前用体模进行校正, 腰椎部位变异系数控制在 1.5% 以下, 股骨颈和全髋变异系数控制在 1.2% 以下, 由一位操作人员完成所有 BMD 测定, 然后将 BMD 值 (g/cm 2 ) 换算成 BMD T 值 ( 以本院建立的上海市正常女性峰值骨密度为参考数据库 ),T -1 为正常骨密度,-2.5 < T -1 为骨量减少,T -2.5 为骨质疏松 生化指标分析清晨空腹采血, 离心后提取血清,-20 储存 采用 Modular Analytics 型全自动生化分析仪测定血清钙 磷 采用放射免疫分析法测定血清骨碱性磷酸酶 (BAP) 和骨钙素 (OC) 含量,β- 骨胶原交联 (β-ctx),25- 羟维生素 D[25-(OH)D], 采集空腹晨尿, 测定尿钙 / 肌酐 (uca/cr) 比值 1.3 统计学方法统计分析采用 IBM SPSS19.0 统计软件 计量资料采用均数 ± 标准差 (x - ± s) 表示, 两组间比较采用独立样本 t 检验, 多组间比较采用单因素方差分析 One-Way ANOVA, 以 P < 0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般资料共有 例患者进入本研究, 其中男 90 例 (8.4%), 女 982 例 (91.6%), 年龄 65 ~ 97 岁, 平均年龄 (75.4±6.5) 岁 例患者共发生脆性骨折 次, 其中椎体骨折 439 次 (35.4%), 髋部骨

3 折 112 次 (9.0%), 其他部位骨折 ( 腕部 肱骨 肋 骨和跟骨等 )690 次 (55.6%) 162 例发生 2 次或 2 次以上骨折,910 例仅有单次骨折 2.2 患者骨质疏松和骨量减少检出率 所有患者骨质疏松 (BMD T 值 - 2.5) 检出率 为 55.1%, 骨量减少 (BMD T 值 - 1) 检出率为 95.0% 不同部位骨折患者骨质疏松检出率和骨量减 少检出率见表 1 表 1 不同部位骨折患者骨质疏松和骨量减少检出率 Table 1 Detection rate of osteoporosis and bone loss in patients with different parts of bone fracture 骨折部位骨质疏松检出率骨量减少检出率 椎体 61.9% 96.2% 髋部 62.5% 98.2% 其他部位 47.0% 93.1% 合计 55.1% 95.0% 2.3 患者骨密度和生化指标分析 将单次骨折的患者按骨折部位, 分为椎体骨折 组 (n=301) 髋部骨折组 (n=62) 和其他部位骨折组 (n=547), 组间比较, 发现各组在年龄 体质量指数 (BMI) L 1-4 BMD 股骨颈 BMD 和全髋 BMD 均有 统计学差异 (P < 0.05 或 P < 0.01) 就年龄而言, 椎体骨折组年龄最大, 其他部位骨折组最小 ; 就 BMI 值而言, 髋骨骨折组最小 ;BMD 值, 其他部位骨折组最大, 椎体骨折组 L 1-4 BMD 最小, 髋骨骨折组股骨颈及全髋 BMD 最小 血钙和磷 BAP OC β-ctx 25-(OH)D 和 uca/cr 组间比较差异无统计学意义 (P > 0.05), 见表 2 单次骨折组 (n=910) 和多次骨折组 (n=162) 作比较, 发现两组间在年龄 L 1-4 BMD 股骨颈 BMD 和全髋 BMD 差异有统计学意义 (P < 0.05 或 P < 0.01) 与单次骨折组比较, 多次骨折组年龄更大, BMD 值更小 而 BMI 血钙和磷 BAP OC β-ctx 25-(OH)D 和 uca/cr 组间比较差异无统计学意义 (P > 0.05), 见表 3 3 讨论随着社会老龄化的发展, 骨质疏松症已成为影响老年人健康的常见疾病, 目前全球骨质疏松病例超过 2 亿, 其严重后果是发生脆性骨折 脆性骨折对患者的生活质量影响巨大, 尤其是髋部骨折具有 很高的致残率和死亡率 [5] BMD 下降是引起脆性骨折的重要但并非惟一因 387 表 2 不同部位骨折组指标比较 (x ±s) Table 2 Comparison of different parts of the fracture groups(x ±s) 指标椎体骨折组 (n=301) 髋部骨折组 (n=62) 其他部位骨折组 (n=547) F 值 P 年龄 / 岁 77.60± ± ± BMI/kg m ± ± ± BMD/g cm -2 L ± ± ± 股骨颈 0.65± ± ± 全髋 0.70± ± ± Ca/mmol L ± ± ± P/mmol L ± ± ± BAP/U L ± ± ± OC/ng ml ± ± ± β-ctx /pg ml ± ± ± (OH)D /mmol L ± ± ± uca/cr 0.53± ± ±

4 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO.6 表 3 单次骨折与多次骨折组间比较 (x ±s) Table 3 Comparison of single and multiple fractures group(x ±s) 388 指标 单次骨折组 (n=910) 多次骨折组 (n=162) t 值 P 值 年龄 / 岁 75.20± ± BMI/kg m ± ± BMD/g cm -2 L ± ± 股骨颈 0.67± ± 全髋 0.73± ± Ca/mmol L ± ± P/mmol L ± ± BAP/U L ± ± OC/ng ml ± ± β-ctx /pg ml ± ± (OH)D /mmol L ± ± uca/cr 0.47± ± 素, 目前认为骨折发生是多因素导致的, 可能还与脆性骨折史 跌倒 环境因素 维生素 D 缺乏和神经肌肉因素等有关, 有脆性骨折史的患者其发生再次骨折的风险将增加 1.5 ~ 9.5 倍 [2] 抗骨质疏松治疗将减少 30% ~ 50% 的再次骨折风险, 但脆性骨折患者多在骨科接受首诊治疗, 进一步作 BMD 检查或接受抗骨质疏松治疗的比率仅为 20% [4] 提示临床上对脆性骨折研究仍待加强 本研究发现, 有脆性骨折史的老年人,BMD 正常者仅占 5%, 而 BMD 下降的比率高达 95%, 其中 55% 达到骨质疏松诊断标准, 充分说明老年人脆性骨折与 BMD 下降密切相关 对发生脆性骨折的老年患者, 在给予骨科处理之外, 还应该同时做 BMD 检查并给予抗骨质疏松治疗, 以期巩固疗效, 减少再次骨折风险 本研究收集 例有脆性骨折史的老年病例, 男性仅占 8.4%(90 例 ), 女性占绝大部分, 达 91.6%(982 例 ), 男女比率为 1:11, 提示老年女性是发生脆性骨折的高危人群 其原因可能为绝经后妇女体内雌激素水平急剧下降, 而老年男性性激素改变相对缓慢, 故女性骨质丢失相比男性更为显著, 同时由于女性的平均寿命长于男性, 所以老年女性 发生跌倒和骨折更为常见 [6] 对于有脆性骨折史的老年患者, 不同部位及不同次数的骨折史与其 BMD 值及骨代谢指标是否相关, 临床研究仍较缺乏 骨代谢标志物反映机体骨代谢水平, 已有的研究认为较高的骨转换标志物结合骨密度检查能较好地预测骨折风险 本研究以骨形成标志物 OC,BAP 和骨吸收标志物 β-ctx, uca/cr 为主要检测指标, 了解这些老年骨折患者中骨代谢标志物是否与多次骨折风险相关 结果发现, 不同部位骨折组间在年龄 BMI L 1-4 BMD 股骨颈 BMD 和全髋 BMD 均有统计学差异 (P < 0.05 或 P < 0.01), 而组间骨代谢指标比较差异无统计学意义 (P > 0.05) 已有研究报道, 低 BMI 值与髋部骨折风险增加相关, 而增加 BMI 值能降低风险 [7], 本研究同样发现髋部骨折组 BMI 值最小, 提示低 BMI 的老年人要尤其注意髋部骨质的风险 本研究同时发现, 椎体骨折组 L 1-4 BMD 最小, 而髋部骨折组股骨颈 BMD 及全髋 BMD 最小 提示, 不同部位的 BMD 下降能更好地反映该部位的骨折风险 由于我院以往未开展桡骨等其他部位 BMD 检测, 因此, 身体其他部位的骨折与局部骨密度的相关性有待进一

5 步验证 本研究同时发现, 单次骨折组和多次骨折组比较, 两组在年龄及 BMD 的差异均具有统计学意义 (P < 0.05 或 P < 0.01) 与单次骨折组比较, 多次骨折组年龄更大,BMD 值更小, 这再次证实年龄和低 BMD 是脆性骨折的高危因素 [8] 因此, 对于老年脆性骨折患者, 为减少再次骨折发生, 其在接受骨科治疗的同时, 需加强骨质疏松症治疗, 这应该成为医疗界的共识和行动指南 4 结论老年人群的脆性骨折与年龄和 BMD 密切相关, 改善 BMD 有助于减少再次脆性骨折的发生, 对高龄患者尤其重要 参考文献 : [1] Baim S, Leslie WD. Assessment of fracture risk[j]. Curr Osteoporos Rep, 2012, 10(1): [2] Haentjens P, Autier P, Collins J, et al. Colles fracture, spine fracture, and subsequent risk of hip fracture in men and women. A meta-analysis[j]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85(10): [3] Giangregorio L, Papaioannou A, Cranney A, et al. Fragility fractures and the osteoporosis care gap: an international phenomenon[j]. Semin Arthritis Rheum, 2006, 35(5): [4] Posen JL, Beaton DE, Sale J, et al. Bone mineral density testing after fragility fracture: Informative test results likely[j]. Can Fam Physician, 2013, 59(12): [5] Kanakaris NK, West RM, Giannoudis PV. enhancement of hip fracture healing in the elderly: evidence deriving from a pilot randomized trial[j]. Injury, 2015, 46(8): [6] Fakih M. Prevention, diagnosis, and management of osteoporosis-related fracture[j]. Am Osteopath Assoc, 2009, 109(3): [7] Dominguez LJ, Scalisi R, Barbagallo M. Therapeutic options in osteoporosis[j]. Acta Biomed, 2010, 81 (Suppl 1): S55-S65. [8] Siris ES, Baim S, Nattiv A. Primary care use of FRAX: absolute fracture risk assessment in postmenopausal women and older men[j]. Postgrad Med, 2010, 122(1): ( 责任编辑 : 赵绪韬 ) 389 广告索引 封二 2016 年 ( 第 33 届 ) 全国医药工业信息年会 前插 3 福建汇天生物药业有限公司 封三 江苏恒瑞医药股份有限公司 前插 4 江苏豪森药业股份有限公司 封底 上海上药新亚药业有限公司 前插 5 合肥立方制药股份有限公司 前插 1 山西振东制药股份有限公司 中插 1 中国医药工业信息中心 前插 2 山东罗欣药业集团股份有限公司 中插 2 辰欣药业股份有限公司

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