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中华肾脏病杂志 2015 年 1 月第 31 卷第 1 期 13 临床研究甲状旁腺切除术对血液透析患者合并继发性甲状旁腺功能亢进骨代谢及骨密度的影响马丽洁赵素梅刘婧李艳春李忠心摘要目的观察甲状旁腺切除术 (parathyroidectomy,ptx) 对继发性甲状旁腺功能亢进 (secondary hyperparathyroidism,shpt) 的维持性血液透析患者骨代谢及骨密度

1 中华肾脏病杂志 2015 年 1 月第 31 卷第 1 期 13 临床研究甲状旁腺切除术对血液透析患者合并继发性甲状旁腺功能亢进骨代谢及骨密度的影响马丽洁赵素梅刘婧李艳春李忠心摘要目的观察甲状旁腺切除术 (parathyroidectomy,ptx) 对继发性甲状旁腺功能亢进 (secondary hyperparathyroidism,shpt) 的维持性血液透析患者骨代谢及骨密度 (BMD) 的影响方法 26 例 SHPT 患者行 PTX 术前及术后个月时常规检测血钙血磷血清碱性磷酸酶, 化学发光法检测血清全段甲状旁腺素 (intact parathyroid,ipth) 骨钙素 (OC) I 型前胶原氨基末端前肽 (PINP) β 胶原蛋白 (β CTX), 术前及术后 24 个月时双能 X 线法测定腰椎股骨颈骨盆各部位骨密度, 观察患者甲状旁腺切除术前术后骨代谢指标及骨密度变化结果 (1) 与术前比较, 血清 OC 水平 [(104.49±25.42)μg/L 比 (695.46±355.62)μg/L, P<0.01] PINP 水平 [(248.36±159.38)μg/L 比 (809.28±283.50)μg/L,P<0.01] 于手术 3 个月后明显降低,β CTX 水平于手术 1 个月后明显降低 [(1.60±0.64)μg/L 比 (3.37±1.34)μg/L,P< 0.01] (2) 与术前比较, 术后 24 个月时腰椎 BMD[(0.88±0.23)g/cm 2 比 (0.78±0.23)g/cm 2,P< 0.01] 股骨颈 BMD[(0.96±0.19)g/cm 2 比 (0.84±0.24)g/cm 2,P<0.01] 及腰椎 Z 评分 [(-1.24±0.55) 比 (-1.66±0.24),P<0.01] 股骨颈 Z 评分 [(-1.51±0.72) 比 (-1.93±0.40),P<0.01] 均升高 (3) 相关分析显示, 术前血清 ipth 水平与腰椎 Z 评分 (r=0.584,p=0.002) 股骨颈 Z 评分 (r= 0.400,P=0.043) 呈正相关, 术前血清 OC 水平与腰椎 Z 评分 (r=0.651,p) 股骨颈 Z 评分 (r=0.509,p=0.008) 呈正相关结论 PTX 术可以降低患者升高的 ipth OC PINP 及 β CTX 水平, 增加骨密度, 同时改善多项生化指标, 提高患者生活质量关键词骨密度 ; 甲状旁腺切除术 ; 甲状旁腺功能亢进症, 继发性 ; 血液透析 ; 骨代谢 Effects of parathyroidectomy on bone metabolism and bone mineral density in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism Ma Lijie, Zhao Sumei, Liu Jing, Li Yanchun, Li Zhongxin. Department of Nephrology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing , China Corresponding author:li Zhongxin, cyyylzx@sina.com Abstract Objective To observe the effects of parathyroidectomy(ptx) on bone metabolism and bone mineral density(bmd) in maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism (SHPT). Methods A total of 26 dialysis patients with SHPT were treated with PTX. Serum calcium, phosphorus, alkaline phosphatase(alp) levels were determined by standard methods. The levels of serum intact parathyroid (ipth), osteocalcin (OC), procollagen type I amino terminal propeptide (PINP), β crosslaps (β CTX) were measured by chemiluminescence. BMD was measured by dual energy X ray absorptiometry. ipth, OC, PINP, β CTX, serum calcium, phosphorus, ALP were measured before parathyroidectomy and 1, 3, 6, 12, 18, 24 months after operation. Lumbar DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 北京, 首都医科大学附属北京朝阳医院肾内科通信作者 : 李忠心, cyyylzx@sina.com

2 14 中华肾脏病杂志 2015 年 1 月第 31 卷第 1 期 spine (LS) and femoral neck (FN) BMD were measured before and 24 months after PTX. Results Compared with that before operation, serum OC[( ± 25.42) μg/l vs ( ± ) μg/l, P< 0.01] and PINP levels [( ± ) μg/l vs ( ± ) μg/l, P<0.01] progressively decreased 3 months after PTX, and serum β CTX levels [(1.60±0.64) μg/l vs (3.37±1.34) μg/l, P< 0.01] decreased 1 month after PTX. Compared with that before operation, BMD levels increased 24 months after PTX in LS[(0.88±0.23) g/cm 2 vs (0.78±0.23) g/cm 2, P<0.01] and FN[(0.96±0.19) g/cm 2 vs (0.84±0.24) g/cm 2, P<0.01], and Z scores were also increased in both LS[(-1.24±0.55) vs (-1.66± 0.24), P<0.01] and FN[(-1.51 ± 0.72) vs (-1.93 ± 0.40), P<0.01]. Correlation analysis showed that baseline ipth was positively correlated with Z score in FN (r=0.584, P=0.002) and LS (r=0.400, P= 0.043), and so did the OC with Z score in FN (r=0.651, P) and LS (r=0.509, P=0.008). Conclusion The levels of OC, PINP and β CTX are reduced and BMD is improved in hemodialysis patients with SHPT after PTX. Key words Bone mineral density; Parathyroidectomy; Hyperparathyroidism, secondary; Hemodialysis; Bone metabolism 继发性甲状旁腺功能亢进 (SHPT) 是维持性血液透析 (MHD) 患者重要并发症之一, 严重影响 [1] 患者的生活质量, 甚至危及生命多数患者可通过调节钙磷代谢紊乱应用活性维生素 D 及类似物应用拟钙剂充分血液透析等方法控制 SHPT 的进展, 但仍有患者发展成难治性 SHPT, 需要行甲状旁腺切除术 (PTX) 治疗 SHPT 患者多表现为高转运型骨病, 骨代谢增强, 但 PTX 对 MHD 患者骨代谢及骨密度 (BMD) 的影响目前国内尚未见报道本研究旨在观察 SHPT 的血液透析患者 PTX 术前术后骨钙素 (osteocalcin,oc) I 型前胶原氨基末端前肽 (procollagen type I amino terminal propeptide,pinp) β 胶原蛋白 (β crosslaps,β CTX) 等骨代谢指标及 BMD 的变化, 探讨 PTX 对血液透析患者骨代谢异常和 BMD 的影响对象与方法一研究对象入选 2011 年 11 月至 2012 年 7 月在北京朝阳医院血液净化中心接受 PTX 的 MHD 患者为研究对象入选标准 :(1) 透析龄 3 个月 ;(2) 每次透析 4 h,3 次 / 周,Kt/V 1.3;(3) 符合手术指征, 需行 PTX 排除标准 :(1) 严重肝病凝血功能障碍 ;(2)6 个月内急性心脑血管病史 ;(3) 严重营养不良, 骨肿瘤多发性骨髓瘤及其他恶性肿瘤等疾病 ;(4) 应用糖皮质激素雌激素二膦酸盐等影响骨代谢的药物共有 26 例 MHD 患者入选, 男性 14 例, 女性 12 例, 年龄 29~72 岁, 透析龄 63~256 个月原发病为慢性肾小球肾炎 11 例, 糖尿病肾病 7 例, 间质性肾炎 1 例, 高血压肾小动脉硬化 3 例, 病因不详 4 例患者使用日机装 DBB 26 或 DBB 27 透析机, 德国费森 F7 聚砜膜透析器 ; 威高公司碳酸氢盐透析液 ; 血管通路为自体前臂动静脉内瘘术前 12 例患者有骨痛,4 例有明显的身高缩小或骨骼畸形,10 例有皮肤瘙痒,2 例有血液透析过程中顽固不能耐受的低血 [3] 压结合 2009 年 KDIGO 指南及本中心经验确定手术指征 :(1) 全段甲状旁腺激素 (intact parathyroid,ipth) 持续大于 800 ng/l;(2) 药物治疗无效的持续性高钙和 ( 或 ) 高磷血症 ;(3) 活性维生素 D 药物治疗无效或抵抗 ;(4) 有严重的骨痛皮肤瘙痒骨骼畸形肌无力等临床表现 ;(5) 高频彩色超声发现至少 1 个增大的甲状旁腺, 直径大于 1 cm 且有丰富的血流本研究经本院伦理委员会批准, 所有患者均签署知情同意书二研究方法 1. 一般资料记录 : 记录患者性别年龄身高体质量透析龄原发病是否接受碳酸钙及骨化三醇治疗等 99m 2. 术前准备 : 术前行甲状旁腺超声及锝甲氧基异丁基异腈双时相扫描 ( 99m Tc MIBI) 再次确认甲状旁腺定位, 评价患者心肺功能及凝血功能, 除外外科手术禁忌证术前 1 周加用骨化三醇 0.25 μg/d 口服, 术前 1 日充分血液透析 1 次 3. 手术方式 :(1) 全部患者术前均准备行甲状旁腺全切且不移植手术 (total parathyroidectomy without autotransplantation,t PTX);(2) 如术中仅

3 中华肾脏病杂志 2015 年 1 月第 31 卷第 1 期 15 找到 2 至 3 枚甲状旁腺或因甲状旁腺与周围组织粘连不能剥离导致腺体残留, 则按甲状旁腺次全切除术 (subtotal parathyroidectomy,s PTX) 随访固定手术操作者, 所有切除的甲状旁腺腺体按照部位标识送病理组织学证实 4. 术后处理 : 常规监测生命体征引流管情况等监测血钙血磷血清 ipth 术后补钙原则 : 术后即刻检测血钙值, 同时予 10% 葡萄糖酸钙 10~12 g/d 静脉治疗, 每 4~6 h 监测血钙并调整补钙速度, 维持血钙 >1.8 mmol/l, 术后第 4 天开始加用口服碳酸钙 1.50~2.25 g, 每日 3 次, 餐前服用, 静脉补钙渐减量至停用补钙期间加用骨化三醇 0.25~0.5 μg/d 待患者可进食后鼓励进食高钙高磷饮食一般不常规应用高钙透析液透析 5. 手术疗效判定 : 手术成功定义为术后 ipth<100 ng/l; 术后复发定义为手术成功后血清 ipth 逐渐升高至 >300 ng/l 如出现复发患者, 予骨化三醇治疗如 ipth<60 ng/l, 患者停用骨化三醇治疗以防止低转运型骨病 6. 定期监测生化及骨代谢指标 : 透析前清晨空腹采取外周血, 于术前, 术后 1 周, 术后个月常规检测血钙血磷碱性磷酸酶 (ALP), 化学发光法 ( 罗氏 E601 电化学发光分析仪 ) 检测血清 ipth; 术前术后个月化学发光法 ( 罗氏 E601 电化学发光分析仪 ) 检测血清 OC PINP β CTX 水平 7. BMD 测定 : 术前术后 24 个月监测患者 BMD, 应用美国 HOLIGIC 4500 型双能 X 线吸收仪测定患者骨密度 BMD 及 Z 值三统计方法应用 SPSS 16.0 统计软件, 所有数据均进行正态性检验, 偏态分布资料经对数转换后再分析计量资料呈正态分布以 x ± s 表示, 透析龄采用 M (1/4,3/4) 表示, 计数资料以构成比或百分比表示, 手术前术后计量资料比较采用配对 t 检验, 直线相关分析检验骨代谢指标与 BMD Z 值变化的相关关系 P<0.05 视为差异有统计学意义结果 1. 一般资料及临床症状改善情况 :23 例患者行 T PTX,3 例患者行 S PTX 患者一般资料及术前术后临床症状改善情况见表 1 术后部分患者应用骨化三醇 0.25~0.5 μg/d 和 ( 或 ) 碳酸钙 1.5~2.25 g,tid 2. 术前及术后生化指标及血清 ipth 变化 : 患者 PTX 术后血钙血磷 ALP 血清 ipth 水平较术前明显下降, 差异有统计学意义, 见表 2 3. 术前术后骨代谢指标的变化 : 患者 PTX 表 1 患者一般资料及术前术后临床症状变化项目数值例数 ( 例 ) 26 男性 (%) 53.8 年龄 ( 岁,x±s) 54.8±9.9 透析龄 [ 月,M(1/4,3/4)] 120(74,154) 术后应用碳酸钙治疗 ( 有 / 无 ) 19/7 术后应用骨化三醇治疗 ( 有 / 无 ) 16/10 骨痛 ( 术前例数 / 术后例数 ) 12/1 身高缩小或畸形 ( 术前例数 / 术后例数 ) 4/0 皮肤瘙痒 ( 术前例数 / 术后例数 ) 10/3 透析中顽固低血压 ( 术前例数 / 术后例数 ) 2/1 表 2 患者术前及术后生化指标变化 (n=26,x ± s) 时间血清钙 (mmol/l) 血清磷 (mmol/l) 血清 ALP(IU/L) 血清 ipth(ng/l) 术前 2.53± ± ± ± 术后 1 周 1.82±0.25 b 1.03±0.27 b ± ±58.96 b 术后 1 个月 1.95±0.30 b 1.09±0.28 b ± ±61.18 b 术后 3 个月 2.06±0.24 b 1.10±0.26 b ±62.42 a 66.81±68.07 b 术后 6 个月 2.14±0.28 b 1.37±0.32 b ±27.59 b 78.00±81.21 b 术后 12 个月 2.25±0.27 b 1.38±0.55 b ±26.75 b 75.26±64.71 b 术后 18 个月 2.21±0.16 b 1.53±0.44 b ±30.52 b 97.93±70.03 b 术后 24 个月 2.24±0.24 b 1.60±0.26 b ±26.15 b ±66.93 b 注 : 与术前比较, a P<0.05, b P<0.01

4 16 中华肾脏病杂志 2015 年 1 月第 31 卷第 1 期表 3 患者术前术后骨代谢指标变化 (n=26,x ±s) 时间术前术后 1 个月术后 3 个月术后 6 个月术后 12 个月 OC(μg/L) ± ± ±25.42 a ±24.61 a ±59.64 a PINP(μg/L) ± ± ± a ± a ± a β CTX(μg/L) 3.37± ±0.64 a 1.63±0.57 a 1.57±0.53 a 1.70±0.56 a 股骨颈 Z 评分 (r=0.400,p=0.043) 全身平均 Z 评分变化即全身平均 Z 评分 (r=0.411,p=0.037) 呈正相关, 术前血清 OC 水平与第 1~4 腰椎 Z 评分 (r=0.651,p) 股骨颈 Z 评分 (r= 0.509,P=0.008) 呈正相关, 与全身平均 Z 评分无相关, 术前 PINP β CTX 水平与各部位 Z 评分变化无相关, 见表 5 术后 18 个月术后 24 个月 ±17.60 ab ± ac ± a ± ac 1.69±0.60 a 1.90±0.68 a 讨论注 : 与术前比较, a P<0.01; 与术后 12 个月时结果比较, b P< 0.05; 与术后 18 个月时结果比较, c P<0.05 术后 1 个月时血清 β CTX 水平较术前明显下降, 术后 3 个月血清 OC 水平 PINP 水平较术前明显下降, 差异均有统计学意义术后 18 个月时血清 OC 水平较术后 12 个月时明显升高, 术后 24 个月时血清 OC PINP ipth 水平较术后 18 个月明显升高, 差异均有统计学意义见表 3 4. 患者术前术后 BMD 的比较 : 患者 PTX 术后 24 个月第 1~4 腰椎股骨颈 BMD 值及 Z 评分均较术前升高, 全身平均 BMD 值较术前升高, 差异均有统计学意义骨盆 BMD 值及 Z 评分全身平均 Z 评分较术前略升高, 但差异无统计学意义见表 4 5. 术前血清 ipth 水平及骨代谢指标水平与 BMD 变化的相关分析 : 直线相关分析显示术前血清 ipth 水平与第 1~4 腰椎 Z 评分变化即腰椎 Z 评分 (r=0.584,p=0.002) 股骨颈 Z 评分变化即随着 MHD 患者生存时间延长, 常存在严重的 [1] 矿物质及骨代谢紊乱, 严重影响患者生存质量 SHPT 是引起 CKD 患者矿物质代谢和骨异常 (chronic kidney disease mineral and bone disorder, CKD MBD) 的主要原因之一, 治疗 SHPT 也是治疗 CKD MBD 的重要措施虽然多数 SHPT 患者可以通过调节钙磷代谢应用活性维生素 D 等手段控制病情, 但仍有患者由于活性维生素 D 类药物治疗抵抗, 持续高磷或高钙血症等原因发展为难治性 SHPT, 需要行 PTX 治疗多项研究显示 PTX 可缓解骨痛肌无力瘙痒等临床症状, 减少骨折 [2-6] 风险, 改善血清生化指标, 提高生活质量本研究也观察到 PTX 术后患者 ipth 水平快速降至正常, 血钙血磷等多项生化指标明显改善, 骨痛皮肤瘙痒身高缩短等临床症状缓解, 在随访的 2 年内, 仅 1 例患者 SHPT 复发, 说明 PTX 对治疗难治性 SHPT 效果确切 MHD 患者 ipth 水平仅能部分反映骨组织学变化研究报道,iPTH<150 ng/l 对低转运骨病表 4 患者术前术后骨密度变化 (n=26) 项目术前 (x±s) BMD 值 (g/cm 2 ) 术后 24 个月 (x±s) t 值术前 (x±s) Z 评分术后 24 个月 (x±s) t 值第 1~4 腰椎 0.78± ± ± ± 骨盆 0.73± ± ± ± 股骨颈 0.84± ± ± ± 全身平均 0.96± ± ± ± 项目术前 ipth 术前 OC 术前 PINP 术前 β CTX 表 5 术前患者血清 ipth 及骨代谢指标水平与骨密度变化的相关分析 (n=26) 腰椎 Z 评分股骨颈 Z 评分全身平均 Z 评分 r 值 r 值 r 值

5 中华肾脏病杂志 2015 年 1 月第 31 卷第 1 期 17 的阳性预测值为 83%,iPTH>300 ng/l 对高转运性骨病的阳性预测值为 62% [7] 骨活检虽是诊断的金指标, 因其为有创性检查, 临床应用较局限对于 MBD 的诊治除检测血清 ipth 外, 需要结合其他骨代谢指标及 BMD 综合评估骨骼代谢包括成骨细胞参与的合成代谢和破骨细胞参与的分解代谢, 两者共同作用, 保持动态平衡 OC 是成熟成骨细胞合成的一种骨非胶原蛋白, 能 [8] 反映成骨细胞的活性和骨转换水平, 与骨活检 [9] 骨组织形态学指标显著正相关 PINP 也是骨形成更为特异和敏感的指标 β CTX 是 I 型胶原 C 端肽的主要成分, 是评价破骨细胞活性和骨吸收 [8] 的最有价值的指标之一 SHPT 患者多为高转运 [10] 型骨病, 升高的 PTH 激活成骨和破骨细胞, 使成骨细胞和破骨细胞增生活跃, 骨合成和分解代谢 [11] 增加, 骨重建增加, 成骨和破骨的骨代谢指标升高本研究中患者术前 OC PINP 及 β CTX 水平均升高我们另一项研究也发现,SHPT 的 MHD 患者血清 OC PINP 及 β CTX 水平较非 SHPT 患者进一步升高, 且 ipth>800 ng/l 时更高, 这些均提示 SHPT 患者其骨合成及分解代谢均增加患者 PTX 术后难治性 SHPT 得以纠正,OC PINP 及 β CTX 水平较术前明显下降, 这可能是因为术后 PTH 的刺激减弱, 使骨吸收抑制, 骨形成改善以及钙磷代谢紊乱纠正的结果值得注意的是,β CTX 水平在术后 1 个月即明显降低, 而 OC PINP 水平术后 3 个月才下降, 可见 PTX 对停止 SHPT 破骨细胞增生活跃的影响较早, 而成骨细胞的激活 [12] 则较晚才能纠正 Yajima 等也发现,PTX 术后 1 周行骨活检,iPTH 迅速下降使骨吸收被抑制, 骨形成明显增加在随访中发现,OC PINP 水平逐渐升高, 并且 OC 较 PTH 更早升高, 一方面说明骨代谢与 PTH 升高不完全符合, 另一方面提示 OC 早于 PTH 升高趋势可能对 PTX 术后复发有早期提示作用, 需要更进一步的研究至术后 24 个月随访结束时, 我们未见 β CTX 水平上升, 说明 PTX 术后患者破骨细胞相对不活跃, 这可能也为我们观察到的术后患者 BMD 增加提供了一定的生理基础 BMD 在普通人群中可以预测多达 70% 的骨折 [13] 风险双能 X 线法是目前较为公认的 BMD 检测方法尽管 BMD 对 CKD 人群, 特别是 CKD 较晚期患者的应用存在争议, 有报道 CKD 5 期透析患者因骨微结构变化异常的骨矿化密度骨基质结晶沉积异常及骨基质本身异常等多种因素导致骨强度变化, 使得骨强度与 BMD 之间关系有 [14] 所变化,BMD 对骨折风险的预测有其局限性, 但日本对 485 例 CKD 5 期透析患者研究发现骨折 [15] 患者的 BMD 明显低于未骨折者此研究中 BMD 与骨折间存在更紧密的联系, 可能与骨结构的种族差异有关不仅如此, 近期研究报道髋部 BMD 降低是血液透析患者病死率的独立影响 [16] 因素不同部位 BMD 检测的敏感度和精确度不同, 血液透析患者常用检测部位为第 1~4 腰椎股骨颈等我们采用第 1~4 腰椎股骨颈骨盆作为检测部位, 一方面是由于腰椎股骨颈 [17] BMD 敏感性高, 与 SHPT 相关性好, 另一方面则是由于股骨颈及腰椎是 MHD 患者常见的骨折部位本研究中难治性 SHPT 患者术前第 1~4 腰椎股骨颈骨盆及全身平均的 BMD 及 Z 值均降 [18] 低, 这与 Valkovsky 等的研究结果一致 SHPT 虽然常为高转运型骨病, 但也同时存在骨吸收增加皮质变薄以及骨矿化不良的病理过程, 导致骨量减少结果中术后 24 个月患者第 1~4 腰椎股骨颈 BMD 值及 Z 评分, 全身平均 BMD 值均较术前升高, 差异有统计学意义, 全身平均 Z 评分变化虽然未见统计学意义, 但也可观察到 Z 值较术前略升高在另一研究中也观察到 PTX 后患者 BMD 升高, 并认为 BMD 可作为 SHPT 患者治疗 [19] 效果的观察指标患者 BMD 改善是由于 PTX 使得 SHPT 纠正, 钙磷代谢营养状况内分泌及骨代谢状况均得到改善, 多种因素共同作用的结果但本研究骨盆 BMD 及 Z 值均未见明显变化, 一方面与本研究例数较少观察时间较短有关, 另一方面可能由于骨盆等部位主要为松质骨, 而松质骨较皮质骨更不易受甲状旁腺激素的影响, [20] 发生变化较晚有关此外, 有研究发现 PTH 刺激在松质骨以合成代谢为主, 在皮质骨以分解代谢为主, 当 PTX 去除高 PTH 刺激后, 松质骨增强的合成代谢缓解明显, 而分解代谢改善较少, 也 [17] 使骨盆 BMD 未见变化这同样可以解释股骨颈 BMD 显著增高, 也与皮质骨旺盛的分解代谢在术后减缓更显著有关在相关分析中还观察到术前基线 ipth 及 OC 水平与腰椎股骨颈 Z 评分变化正相关, 可见术前患者 ipth 及 OC 水平越高, 术后 BMD 增加越明显, 获益越大

6 18 中华肾脏病杂志 2015 年 1 月第 31 卷第 1 期综上所述,PTX 术可以降低患者 OC PINP 及 β CTX 水平, 减轻激活的骨代谢, 增加骨密度, 同时改善多项生化指标, 缓解临床症状, 提高患者生活质量骨代谢指标的变化揭示了 PTX 术后抑制骨吸收和改善骨形成的过程, 可以对手术成功提供有效的评估, 并可预测 PTX 术后 BMD 的长期变化, 使医生和患者获益参考文献 [1] Hörl WH. The clinical consequences of secondary hyperparathyroidism: focus on clinical outcomes[j]. Nephrol Dial Transplant, 2004, 19 Suppl 5: V2 V8. 中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏一病矿物质和骨异常诊治指导 [J]. 中华肾脏病杂志, 2014, 30(Z1): [3] Lishmanov A, Dorairajan S, Pak Y, et al. Elevated serum parathyroid hormone is a cardiovascular risk factor in moderate chronic kidney disease[j]. Int Urol Nephrol, 2012, 44(2): [4] Chou FF, Chen JB, Lee CH, et al. Parathyroidectomy can improve bone mineral density in patients with symptomatic secondary hyperparathyroidism[j]. Arch Surg, 2001, 136(9): [5] Zhang J, Yu X, Sun B, et al. Parathyroidectomy and heart rate variability in patients with stage 5 CKD[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2013, 8(8): [6] 葛益飞, 任海滨, 刘佳, 等. 甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症 [J]. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(1): [7] Barreto FC, Barreto DV, Moyses RM, et al. K/DOQI recommended intact PTH levels do not prevent low turnover bone disease in hemodialysis patients[j]. Kidney Int, 2008, 73 (6): [8] Hass M, Leko Mohr Z, Roschger P, et al. Oateoprotegerin and parathyroid hormone as markers of high turnover osteodystrophy and decreased bone mineralization in hemodialysis patients[j]. Am J Kidney Dis, 2002, 39(3): [9] 钱莹, 陈晓农, 朱萍, 等. 25 例高转换型肾性骨病的骨组织学研究 [J]. 中国血液净化, 2013, 12(10): [10] 朱萍, 吴佳珺, 汪关煜, 等. 肾性骨营养不良的组织学检查及非侵入性检测的临床意义 [J]. 中华肾脏病杂志, [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] 2008, 24(5): 江建青, 林珊, 郑振峰, 等. 各期慢性肾脏病患者骨代谢生化指标与骨密度的相关性 [J]. 中华肾脏病杂志, 2009, 25(8): Yajima A, Ogawa Y, Takahashi HE, et al. Changes of bone remodeling immediately after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism[j]. Am J Kidney Dis, 2003, 42(4): Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures[j]. BMJ, 1996, 312(7041): Ott SM. Review article: bone density in patients with chronic kidney disease stages 4 5[J]. Nephrology(Carlton), 2009, 14(4): Iimori S, Mori Y, Akita W, et al. Diagnostic usefulness of bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in predicting fracture in CKD stage 5D patients a single center cohort study[j]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(1): Disthabanchong S, Jongjirasiri S, Adirekkiat S, et al. Low hip bone mineral density predicts mortality in maintenance hemodialysis patients: a five year follow up study[j]. Blood Purif, 2014, 37(1): Lu KC, Ma WY, Yu JC, et al. Bone turnover markers predict changes in bone mineral density after parathyroidectomy in patients with renal hyperparathyroidism[j]. Clin Endocrinol, 2012, 76(5): Valkovsky I, Olsanska R, Tvrdik J, et al. Evaluation of biochemical markers and bone mineral density in patients with chronic kidney disease stage 5D at the start of hemodialysis treatment[j]. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, doi: /bp Yamanouchi M, Ubara Y, Hayami N, et al. Bone mineral density 5 years after parathyroidectomy in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism[j]. Clin Nephrol, 2013, 79(5): Fujimori A, Naito H, Miyazaki T, et al. Measurement of cortical bone density in the radius by peripheral quantitative computed tomography in hemodialysis patients[j]. Nephron, 1997,77(2): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 王欣 )

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$/ % 0% 酶酶 ESRD 酶 The purpose of this study was to describe and explore the relationship between hemodialysis related information and fracture e$ / 108 88% 0% 酶酶 ESRD 酶 The purpose of this study was to describe and explore the relationship between hemodialysis related information and fracture experience among hemodialysis patients. A cross-sectional