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百弓
5 years ago
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1 核医学诊断甲状旁腺功能亢进症的价值专家姓名 : 武兆忠专家单位 : 广州医科大学附属第二医院 2018 年

2 专家照片学位职称 : 博士 / 教授单位任职 : 科主任学会任职 : 广东省医师协会核医学医师分会副主任委员 ; 广州市医学会核医学分会副主任委员 ; 广州市医学会甲状腺疾病分会副主任委员重要业绩 :2018 岭南名医

3 甲状旁腺功能亢进症 (PTH) PTH 分类 : 原发性甲状旁腺功能亢进症 (HPTH) 继发性甲状旁腺功能亢进症 (SPTH) 三发性甲状旁腺功能亢进症 (TPTH) 见 : 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南 (2014) 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组

4 原发性甲状旁腺功能亢进症 (HPTH) 系甲状旁腺组织原发病变致而分泌过多 PTH 而导致的一组临床症候群 ; 包括 : 高钙血症肾钙重吸收和尿磷排泄增加肾结石肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加等 ; 血清学检查 : 高 PTH 血症高钙血症和低磷血症 ; 骨骼系统改变 : 甲旁亢样骨病 ; 病理以单个甲状旁腺腺瘤最常见, 少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌见 : 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南 (2014) 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组

5 继发性甲状旁腺功能亢进症 (SHPT) 为各种原因导致的低血钙低血镁或高血磷长期刺激甲状旁腺而分泌过量的 PTH, 以提高血钙血镁和降低血糖的一种慢性代偿性临床综合症, 伴有丌同程度的甲状旁腺增生除原发病外, 也可伴有甲旁亢样骨病, 如 : 骨质软化骨质退化骨质疏松纤维囊性骨炎等, 以及肾结石及其它临床表现 ; 原发病或发病原因常见的有 : 慢性肾功能丌全肠吸收丌良综合征维生素 D 缺乏不羟化障碍 Fancon 综合症等

6 三发性甲状旁腺功能亢进症 (THPT) 三发性甲旁亢 (tertiary hperparathyroidism,thpt), 是在继发性甲旁亢基础上, 由于腺体受到持久刺激, 发展为功能自主的增生或肿瘤, 自主分泌过多 PTH 即使在原发因素去除后, 甲状旁腺功能仍丌能恢复正常病因不发病机制 : 各种引起继发性甲旁亢的疾病, 以慢性肾功能丌全和肾脏移植后最为常见

流行病学特征甲状旁腺功能亢进症是一种相对常见的内分泌疾病, 国内尚缺乏关于甲状旁腺功能亢进症发病率或患病率的数据根据国外报到, 其患病率高达 1/500-1000

7 流行病学特征甲状旁腺功能亢进症是一种相对常见的内分泌疾病, 国内尚缺乏关于甲状旁腺功能亢进症发病率或患病率的数据根据国外报到, 其患病率高达 1/ 该病女性多见, 男女比约为 1:3, 患者大多数为绝经后女性, 发病多在绝经后前 10 年, 但也可以发生于任何年龄儿童发病较少见, 如果儿童发病应考虑遗传性内分泌疾病可能

8 临床流程图注 :2014 年中华医学会内分泌分会关于甲旁亢的指南临床路径

9 诊断方法实验室检查 : 血清钙和血清游离钙血清磷 PTH 尿钙等定位显像 : 颈部甲状旁腺超声显像颈部 CT 颈部 MR 功能 + 定位显像 : 甲状旁腺核素显像由于甲状旁腺位置隐秘, 不易探查因此, 各种影像学检查的目标在于提高术前定位定性诊断的准确性

10 放射性核素甲状旁腺显像的临床价值三类甲状旁腺亢进症中以原发性甲旁亢最多见, 其病理类型主要有 : 腺瘤 ( 约占 80-85%) 增生( 约占 10-15%) 和癌 ( 约低于 1%) SHPT 患者以增生型为主, 其发展到后期为 THPT,THPT 以腺瘤为主放射性核素甲状旁腺显像对腺瘤型及癌型的诊断价值最大, 其灵敏性和特异性均可超过超声和 X-CT 因增生型多呈弥漫性增生, 因此其对弥漫性增生型的诊断价值较低

11 SHPT 不同病理状态下与核素显像的关系弥漫性增生 ( 核素显像阴性?) 弥漫性 / 结节性增生 ( 核素显像阳性? 手术指针?) 结节性增生 ( 核素显像阳性, 手术指针 )

12 术前甲状旁腺显像一显像方法 Tl+ 99m Tc-MIBI 双核素相减法 2. 99m Tc-MIBI 双时相显像法 : 99m Tc-MIBI 双时相显像法因简单易行, 特别适用于无甲状腺结节的患者, 目前临床多采用此法 3. 图像采用不处理方法 : 平面显像断层显像和 SPECT/ 融合显像

13 术前甲状旁腺显像二甲状旁腺显像的临床价值评估 m Tc-MIBI 不超声诊断甲旁亢的比较 (%) 2. 99m Tc-MIBI 与超声 X-CT 诊断腺瘤型甲旁亢正确率的比较 (%) Sukan A, et al. Ann Nucl Med,2008,22( 2) : Zhu Rui-Sen, et al. Nucll Sci and Tech,2004,15( 5) :

14 术前甲状旁腺显像核素显像的影响因素 : 腺瘤的重量及嗜酸性细胞的数量 : 腺瘤 >500mg, 嗜酸性计数 >20% 的阳性率提高约 4 倍以上 ; 血液中维生素 D3 浓度正常, 则核素显像诊断的灵敏度则较高 ; 药物影响 : 服用降钙素类药物则降低诊断灵敏度 ; 腺瘤 <0.5cm 时则较难诊断 ; 甲状腺结节则可对腺内型甲状旁腺腺瘤产生干扰

15 继发性甲状旁腺功能亢进症 (SHPT) 病理 SHTP 以结节性增生为主 HE 染色显示增生主要由主细胞或嗜酸性细胞构成, 分布均匀任冰冰等中国超声医学杂志 2016;32:

16 小结甲状旁腺动态显像是用于甲状旁腺功能亢进症定位诊断的核医学功能显像技术 ; 99m Tc-MIBI 是应用最广泛的甲状旁腺显像示踪剂功能亢进的甲状旁腺病灶组织对 99m Tc-MIBI 的摄取明显高于正常甲状旁腺组织, 因此, 采用延迟显像和早期显像对比能够诊断甲状旁腺功能亢进症 ; 当甲状旁腺病灶过小, 甲状旁腺增生, 异位甲状旁腺腺瘤, 甲状腺疾病 ( 如甲状腺腺瘤甲状腺癌和结节性甲状腺肿等 ) 等情况出现时, 可能干扰甲状旁腺显像, 从而出现假阴性或假阳性结果

17 病例 1 患者 67 岁, 右侧甲状腺癌浸润右下甲状旁腺患者 PTH19.21pmol/L, 平面图像中右下甲状旁腺的靶比为 1.52, 三维图像中右下甲状旁腺的靶比为 1.58 a: 甲状旁腺浸润癌二维图像 ; b: 甲状旁腺浸润癌三维图像

18 病例 1 c: 甲状旁腺浸润癌病理结果 ( 图像放大 40 倍 );e: 甲状旁腺浸润癌超声图像 [] f: 甲状旁腺浸润癌超声血流图像 ; g: 甲状旁腺浸润癌 CT 平扫图像 ; h: 甲状旁腺浸润癌 CT 增强扫描图像 ( 不右侧甲状腺分界丌清 )

19 病例 2 患者 52 岁, 原发性甲状旁腺癌患者 PTH80.6pmol/L 平面图像中右侧甲状旁腺的靶比为 1.13 和 1.07, 三维图像中右侧甲状旁腺靶比为 1.20 和 1.13 a: 原发性甲状旁腺癌双时相平面显像图 ; b: 原发性甲状旁腺癌 SPECT/CT 融合显像图

20 病例 2 c: 甲状旁腺癌病理结果 ( 图像放大 40 倍 );e: 甲状旁腺癌超声图像 ; f: 甲状旁腺癌超声血流图像 ; g: 甲状旁腺 CT 平扫图像 ; h: 甲状旁腺 CT 增强扫描图像 ( 中度强化 )

21 病例 3 患者 56 岁, 原发性甲状旁腺功能亢进症, 右上甲状旁腺腺瘤患者 PTH80.6pmol/L, 平面图像中右上甲状旁腺靶比为 2.26,SPECT/CT 图像中右上甲状旁腺靶比为 2.32 a: 甲状旁腺腺瘤二维图像 ; b: 甲状旁腺腺瘤三维图像

22 病例 3 c: 甲状旁腺腺瘤病理结果 ( 图像放大 10 倍 ); d: 甲状旁腺腺瘤超声图像 e: 甲状旁腺腺瘤超声血流信号 ; f: 甲状旁腺腺瘤 CT 平扫图像 g: 甲状旁腺腺瘤 CT 增强扫描图像 ( 明显强化 )

23 参考文献 1. Adler JT, Sippel RS, Chen H. New trends in parathyroid surgery. Curr Probl Surg 2010;47: 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会, 中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组. 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南 (2015 版 ). 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2014; 7(3): 盛矢薇, 朱瑞森, 樊友本等. 99m Tc-MIBI SPECT/CT 对原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断价值. 上海交通大学学报 ( 医学版 ) 2011;31(10): , Sukan A,Reyhan M,Aydin M,et al. Preoperative evaluation of hyperparathyroidism: the role of dual-phase parathyroid scintigraphy and ultrasound imaging. Ann Nucl Med,2008,22( 2) :

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志