3.1 CKD-MBD的诊断：生化指标异常

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齐广
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1 KDIGO 临床实践指南慢性肾脏病 - 矿物质和骨异常 (CKD-MBD CKD-MBD) 的诊断评估预防和治疗执行概要本文件引用格式 : Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease mineral and bone disorder (CKD MBD). Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1 S130.

2 3.1 CKD-MBD 的诊断 : 生化指标异常对于成人患者, 推荐从 CKD3 期开始监测血清钙磷 PTH 及碱性磷酸酶活性的水平 (1C) 对于儿童患者, 建议从 CKD2 期开始以上监测 (2D) 对于 CKD 3-5D 期患者, 根据生化指标异常及其严重程度与 CKD 进展速度来决定监测血清钙磷及 PTH 水平的频率是合理方案 ( 证据未分级 ) 合理的监测间隔时间包括 : CKD 3 期 : 每隔 6-12 个月检查血清钙磷水平 ; 根据 PTH 基线水平和 CKD 进展情况决定 PTH 的检查间隔时间 CKD 4 期 : 每隔 3-6 个月检查血清钙磷水平 ; 每隔 6-12 个月检查 PTH 水平 CKD 5 期及 5D 期 : 每隔 1-3 个月检查血清钙磷水平 ; 每隔 3-6 个月检查 PTH 水平 CKD 4-5D 期 : 每隔 12 个月检查碱性磷酸酶活性 ; 如 PTH 水平升高, 则可增大检测频率对于接受针对 CKD-MBD 治疗或已经出现血清生化检查异常的 CKD 患者, 可以合理地增加检测频率, 从而监测病情变化趋势疗效以及药物副作用 ( 证据未分级 ) 对于 CKD 3-5D 期患者, 建议检测 25(OH)D ( 骨化二醇 ) 的水平, 并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率 (2C) 建议采用针对普通人群的方法纠正维生素 D 缺乏和不足,(2C) 对于 CKD 3-5D 期患者, 推荐根据生化指标的变化趋势以及对 CKD-MBD 相关评估结果的综合考虑而非单词实验室检测结果来制定治疗决策 (1C) 对于 CKD 3-5D 期患者, 建议分别对血清钙磷测定结果进行独立分析, 以共同指导临床实践不建议使用钙 - 磷乘积 (Ca P)( 2D) 在 CKD 3-5D 期患者的实验室检查报告中, 推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息, 并报告在操作规范样本来源 ( 血浆或血清 ) 以及样本处理细节等方面的任何变更, 以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读 (1B) 3.2 CKD-MBD 的诊断 : 骨对于 CKD 3-5D 期患者, 进行骨活检的合理指征包括 : 病因不明的骨折持续性骨痛病因不明的高钙血症病因不明的低磷血症可能的铝中毒以及使用双膦酸盐治疗 CKD- MBD 之前但进行骨活检的指征不局限于以上情况对于出现提示 CKD-MBD 证据的 CKD 3-5D 期患者, 不建议进行常规 BMD 检查因为与在普通人群中的情况不同,BMD 不能预测 CKD 3-5D 期患者发生骨折的风险, 也不能预测肾性骨营养不良的类型 (2B) 对于 CKD 3-5D 期患者, 建议使用血清 PTH 和骨特异性碱性磷酸酶来评价骨病严重程度, 因为上述指标的显著升高或降低可以预测潜在发生的骨转化 (2B) 对于 CKD 3-5D 期患者, 不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物, 包括胶原合成标记物 ( 如 I 型前胶原的 C- 末端前导肽 [procollagen type I C-terminal propeptide]) 和胶原降解标记物 ( 如 I 型胶原交联端肽 [type I collagen cross-linked telopeptide] Ⅰ 型胶原羧基末端交联肽 [cross-laps] 吡啶诺林[pyridinoline] 或脱氧吡啶诺林 [deoxypyridinoline])( 2C) 对于 CKD 2-5D 期婴儿患者, 应该每季度测定其身长对于 CKD 2-5D 期儿童患者, 应该每年评估其身高 (1B) 3.3 CKD-MBD 的诊断 : 血管钙化对于 CKD 3-5D 期患者, 建议使用侧位腹部 X 光片检测是否存在血管钙化, 并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化, 二者可以合理地替代以 CT 为基础的影像学技术 (2C) 当 CKD 3-5D 期患者合并存在血管 / 瓣膜钙化时, 建议将其心血管疾病风险列为最高级

3 别 (2A), 可据此指导 CKD-MBD 患者的管理 4.1 CKD-MBD 的治疗 : 以降低过高血磷, 维持正常血钙为目标对于 CKD 3-5 期患者, 建议将血清磷水平维持在正常范围 (2C) 在 CKD 5D 期患者中, 建议尽量将升高的血磷水平降低, 使之接近正常范围 (2C) 对于 CKD 3-5D 期患者, 建议将血清钙水平维持在正常范围 (2D) 对于 CKD 5D 期患者, 建议使用钙离子浓度为 1.25 至 1.50mmol/L(2.5 至 3.0mEq/L) 之间的透析液 (2D) 对于 CKD 3-5 期患者 (2D) 和 CKD 5D 期患者 (2B), 建议使用磷结合剂治疗高磷血症合理的方案是综合考虑 CKD 分期 CKD-MBD 的其他表现同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择磷结合剂 ( 证据未分级 ) 对于出现高磷血症的 CKD 3-5D 期患者, 如果高钙血症持续存在或反复发作, 则推荐对含钙的磷结合剂和 / 或骨化三醇或维生素 D 类似物的使用加以限制 (1B) 在出现高磷血症的 CKD 3-5D 期患者中, 应在以下情况中限制含钙的磷结合剂的使用, 包括 : 出现动脉钙化 (2C) 和 / 或无动力性骨病 (2C) 和 / 或血清 PTH 水平持续过低 (2C) 为了避免铝中毒, 应该避免在 CKD 3-5D 期患者中长期使用含铝的磷结合剂 ; 应该避免在 CKD 5D 期患者中使用混杂有铝剂的透析液 (1C) 对于 CKD 3-5D 期患者, 建议通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来治疗高磷血症 (2D) 对于 CKD 5D 期患者, 在治疗持续性高磷血症时, 建议增加透析对磷的清除 (2C) 4.2 CKD-MBD 中 PTH 水平异常的治疗对于 CKD 3-5 期且未接受透析的患者, 适当的 PTH 水平目前不明然而, 对于全段 PTH (ipth) 水平超出检测的正常值上限的患者, 建议首先评价是否存在高磷血症低钙血症和维生素 D 缺乏 (2C) 可合理使用以下方法对上述异常进行处理 : 减少饮食中磷的摄入服用磷结合剂补钙和 / 或天然维生素 D( 证据未分级 ) 对于 CKD 3-5 期且未接受透析的患者, 如果 PTH 进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上限, 则建议使用骨化三醇或维生素 D 类似物进行治疗 (2C) 对于 CKD 5D 期患者, 建议将 ipth 水平维持在正常值上限的大约 2-9 倍 (2C) 在这一范围内, 每当 PTH 水平向高或向低变化时都应该启动或调整治疗, 以防止 PTH 水平超出或低于这一范围 (2C) 对于 PTH 水平升高或正在上升的 CKD 5D 期患者, 为了降低 PTH 水平, 建议使用骨化三醇或维生素 D 类似物或拟钙剂, 亦可将拟钙剂与骨化三醇或维生素 D 联合使用 (2B) 针对 PTH 升高而选择初始治疗药物时, 可以参考血清钙磷水平和 CKD-MBD 的其他表现 ( 证据未分级 ) 为了保证控制 PTH 的治疗不对血清钙磷水平产生干扰, 可以合理调整钙剂和不含钙磷结合剂的剂量 ( 证据未分级 ) 在出现高钙血症的患者中, 推荐骨化三醇或其他维生素 D 制剂减量或停用 (1B) 在出现高磷血症的患者中, 推荐骨化三醇或其他维生素 D 制剂减量或停用 (2D) 在出现低钙血症的患者中, 推荐根据病情严重程度同时使用的其他药物以及临床症状和体征对拟钙剂进行减量或停用 (2D) 在 ipth 水平低于正常值上限的 2 倍时, 建议骨化三醇维生素 D 类似物和 / 或拟钙剂减量或停用 (2C) 在出现严重甲状旁腺功能亢进 (HPT) 的 CKD 3-5D 期患者中, 如果临床 / 药物治疗失败, 建议进行甲状旁腺切除术 (2B)

4 4.3 使用双膦酸盐其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨病对于 CKD 1-2 期患者, 如果出现骨质疏松和 / 或骨折危险 ( 根据世界卫生组织标准 ), 推荐按照普通人群的治疗方案进行管理 (1A) 对于 CKD3 期患者, 如果 PTH 水平在正常范围且出现骨质疏松和 / 或骨折危险 ( 根据世界卫生组织标准 ), 建议按照普通人群的治疗方案进行管理 (2B) 对于 CKD 3 期患者, 如果出现 CKD-MBD 的生化检查异常以及低 BMD 和 / 或脆性骨折, 则建议根据生化指标改变的幅度和可逆性以及 CKD 的进展情况来选择治疗方案, 同时考虑进行骨活检 (2D) 对于 CKD 4-5D 期患者, 如出现了 CKD-MBD 特异性的生化指标异常低 BMD 和 / 或脆性骨折, 则建议在使用抗骨吸收药物治疗前进行骨活检 (2C) 对于 CKD2-5D 期且具有身高发育缺陷的儿童和未成年患者, 如果需要增加身高, 推荐在进行营养不良和 CKD-MBD 生化指标异常的评估后使用重组人生长激素进行治疗 (1A) 5 肾移植相关性骨病的评价和治疗 5.1 在肾移植术后初期内, 推荐至少每周测定血清钙磷水平, 直至二者达到稳定 (1B) 5.2 在肾移植术后初期过后, 监测血清钙磷以及 PTH 水平的频率取决于以上生化指标的异常程度以及 CKD 的进展速度 ( 证据未分级 ) 合理的检测间隔包括 : CKD 1-3T 期患者 : 每隔 6-12 个月检查血清钙磷水平 ; 在第一次检测 PTH 之后根据 PTH 基线水平和 CKD 进展情况决定 PTH 的检查间隔 CKD 4T 期患者 : 每隔 3-6 个月检查血清钙磷水平 ; 每隔 6-12 个月检查 PTH 水平 CKD 5T 期患者 : 每隔 1-3 个月检查血清钙磷水平 ; 每隔 3-6 个月检查 PTH 水平 CKD 3-5T 期患者 : 每隔 12 个月检查碱性磷酸酶活性 ; 如存在 PTH 水平升高, 则检测频率可更高 ( 见 3.2) 对于接受 CKD-MBD 治疗的 CKD 患者或出现了生化指标异常的患者, 可以合理地增加检测的频率, 以监测疗效和副作用 ( 证据未分级 ) 对这些患者的生化指标异常的处理, 可以根据 CKD 3-5 期患者的处理方案执行 ( 证据未分级 )( 见 4.1 和 4.2) 5.3 对于 CKD 1-5T 期患者, 建议测定 25(OH)D( 骨化二醇 ) 的水平, 并根据基线值和治疗措施决定重复检测的频率 (2C) 5.4 对于 CKD 1-5T 患者中出现的维生素 D 缺乏和不足, 建议采用普通人群中推荐的治疗策略加以纠正 (2C) 5.5 在接受肾移植后的 3 个月内, 对于预测肾小球滤过率超过 30ml/min/1.73m 2 的患者, 如果服用激素或具有与普通人群相似的发生骨质疏松的风险, 则应检测其 BMD(2D) 5.6 对于接受肾移植术后 12 个月内预测肾小球滤过率超过 30ml/min/1.73m 2 且 BMD 过低的患者, 建议使用维生素 D 骨化三醇 / 阿法骨化醇或双膦酸盐进行治疗 (2D) 选择治疗药物时应该考虑是否存在 CKD-MBD, 可以通过钙磷 PTH 碱性磷酸酶和 25(OH)D 水平的异常加以判断 (2C) 可以考虑进行骨活检对治疗加以指导, 特别是在使用双膦酸盐进行治疗之前, 因为这一治疗中无动力性骨病的发病率较高 ( 证据未分级 ) 目前尚无足够的数据对肾移植术后 12 个月后的治疗进行指导 5.7 对于 CKD 4-5T 期患者, 不建议进行常规 BMD 检测因为与普通人群中情况不同,BMD 不能预测 CKD 3-5D 期患者发生骨折的风险, 也不能预测肾移植相关性骨病的类型 (2B) 5.8 对于已知 BMD 减低的 CKD 4-5T 期患者, 建议的治疗方案与 CKD 4-5 期且未使用透析

5 的患者类似, 详见 4.1 和 4.2(2C) 弓孟春等译清华大学医学部 ( 北京协和医学院 )

目录 CKD - MBD 的定义 CKD - MBD 的评估生化指标的评估骨的评估慢性肾脏病患者血管钙化的评估 CKD - MBD 的防治继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗血钙血磷异常的治疗骨异常的治疗慢性肾脏病患者血管钙化的防治肾移植受者相关骨病的诊断和治疗附录 1: 慢性肾脏病患者血磷控制流程图附

中华医学会肾脏病学分会 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导亮点解读 Interpretation: Guidance for Diagnosis and Treatment of Mineral and Bone Disorder in Chronic Kidney Disease 目录 CKD - MBD 的定义 CKD - MBD 的评估生化指标的评估骨的评估慢性肾脏病患者血管钙化的评估