++ 第卷多原发结直肠癌 4"! $!4 &$&"&&!; 4 #8 是指结直肠上发生的个或个以上的相互独立的并除外转移的原发癌灶同时或在个月以内发现个或个以上的原发癌灶定义为同时性多原发结直肠癌 &/&$&"&&!; 42 非同时性且间隔时间在个月以上发现个或个以上的

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Download "++ 第卷多原发结直肠癌 4"! $!4 &$&"&&!; 4 #8 是指结直肠上发生的个或个以上的相互独立的并除外转移的原发癌灶同时或在个月以内发现个或个以上的原发癌灶定义为同时性多原发结直肠癌 &/&$&"&&!; 42 非同时性且间隔时间在个月以上发现个或个以上的"

紫锏蒙
5 years ago
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1 年月第卷第期!"#$%!&'! $!"!! 临床研究例同时性多原发结直肠癌患者临床诊疗分析汪栋金岚姚宏伟王今赵晓牧吴国聪杨盈赤张忠涛国家消化系统疾病临床医学研究中心普外分中心首都医科大学附属北京友谊医院普外科首都医科大学普通外科学系北京 ) 摘要目的探讨同时性多原发结直肠癌 &/&$&"&&$2 的诊断病理特征治疗及预后方法回顾分析年月至年月期间首都医科大学附属北京友谊医院收治的同时性多原发结直肠癌患者的临床资料及病理特征并结合随访资料进行预后分析结果符合标准的同时性多原发结直肠癌患者共 ) 例双原发癌 + 例三原发癌例 + 例为一次诊断例为术后个月二次诊断钡灌肠检查检出率为 < 结肠镜检出率为 (< 结合影像学与结肠镜结果检出率为 +< ( 处瘤灶的病理分析显示腺癌最多占 ( +<) ( 其中中低分化腺癌占 )+ < ( 例患者接受手术治疗其中标准肠癌根治术 ) 例扩大肠癌根治术例分段肠癌根治术例全次全结肠切除术 ( 例随访结果显示术后 ) 年生存率为 ) +< 复发率为 < 结论 2 多为双发癌且瘤灶以腺癌居多结肠镜配合多种影像检查可提高 2 检出率根据患者肿瘤具体情况选择合适手术方式可能取得较为满意的治疗效果关键词同时性多原发结直肠癌诊断病理特征外科治疗预后中图分类号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基金项目国家科技支撑计划课题 ) 5C 北京市医管局临床医学发展专项经费资助,- A)+ 北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助项目 ) * *)./!" % 0 "$% 1 "!G$.$&/!$ 2$ $&/ % 3$ $4$ "8 4) 5C $!!#!&!5%4!! ""!!"!!&#$%!&! $3$ $4$ " $&! %!,- A)+ $!! $"/ "$4! / $ $ $"/.$&/!&8$ $.!!8 $&") * *) $ %!"/ :;4!!&/!+!& 4 网络出版时间 * *( +( 网络出版地址 / " 7& 7! $" 7&4%$"!2(+(+/"4

2 ++ 第卷多原发结直肠癌 4"! $!4 &$&"&&!; 4 #8 是指结直肠上发生的个或个以上的相互独立的并除外转移的原发癌灶同时或在个月以内发现个或个以上的原发癌灶定义为同时性多原发结直肠癌 &/&$&"&&!; 42 非同时性且间隔时间在个月以上发现个或个以上的原发癌灶称异时性多原发结直肠癌 4$" &/&$&"&&$ #2 随着结直肠癌的病例日益增加 #8 的发病率有增加趋势也更加受到外科医生的重视在 #8 中 2 所占比例较高 + 且术前诊断直接影响治疗方式的选择从而影响患者预后 ) 本文回顾分析年月至年月期间首都医科大学附属北京友谊医院收治的 2 患者的临床资料及病理特征并结合随访资料进行预后分析 2 材料与方法 2 病例资料年月至年月期间首都医科大学附属北京友谊医院普外科共收治结直肠癌患者例根据上述 2 诊断标准利用计算机病案管理系统筛选所有结直肠癌患者同时排除合并严重器质性病变以及病历资料不全的患者共 ) 例 2 患者纳入本研究其中男性例女性例男女比发病年龄 ) D 岁平均年龄岁例伴有多发结直肠腺瘤性息肉所有 2 患者术前经影像学结肠镜或术中探查发现并经术中病理或术后病理学证实为结肠癌 2 诊断标准本研究诊断 2 的具体标准如下每个结直肠肿瘤病灶均经病理学检查证实为恶性且除外局部浸润转移和复发所有结直肠癌病灶均于同一时间诊断或诊断的相隔时间在个月以内肿瘤病灶须不在同一肠段或邻近肠段如在同一肠段必须是不同病理类型或正常肠壁间隔 &4 肿瘤病灶特征每个结直肠肿瘤病灶有各自独特的病理学形态和特有的转移途径! 排除家族性结肠息肉病和溃疡性结肠炎癌变的结肠癌患者 2 随访情况通过电话回访通讯软件门诊复查等方式随访患者的复发及生存情况治疗后年内每个月随访次 D 年内每个月随访次年后改为年次随访时间截至年月临床评价指标总生存期定义为患者开始治疗至死亡或最后失访的时间其中失访者按截尾数据计算 &2 统计学方法采用 8 和 >/ % 8! 4 软件进行统计学处理计量资料采用均值标准差 $ 进行统计描述计数资料以频数描述并计算相应百分比采用检验或! /$ 精确检验多因素分析采用! "!& 回归模型以 E ) 为差异有统计学意义 2 结果 2 例 " " 患者诊断情况 ) 例患者中 + 例为一次诊断为 2 例为初次手术后个月二次诊断为 2 所有患者初诊时均接受腹部增强. 检查例接受钡灌肠检查 + 例诊断为 2 正确率为 < 例患者完成全结直肠的电子结肠镜检查其中例患者诊断为 2 准确率为 (< 另外 ) 例患者均为术前出现急性肠梗阻例因急诊手术而未接受结肠镜检查例虽然术前放置结肠支架梗阻近端肠道准备差无法行全结直肠检查结合多种影像学检查及结肠镜结果例患者诊断为 2 检出率为 +< 例患者经术中触诊探查结肠镜检查及剖视离体标本并结合术中冰冻病理补充诊断为 2 例患者先接受乙状结肠癌根治术术后个月再次出现便血结肠镜检查见横结肠肿瘤 2 例 " " 患者病理特征患者瘤灶分布及组合本研究 ) 例患者中双原发癌 + 例三原发癌例肿瘤病灶共 ( 处其中盲肠处升结肠 ( 处横结肠处降结肠处乙状结肠处直肠处分别占 < < (<+ < < ) )< 瘤灶分布组合如下盲肠升结肠例升结肠升结肠例升结肠降结肠例升结肠横结肠 + 例升结肠乙状结肠例升结肠直肠例横结肠乙状结肠 + 例横结肠直肠例降结肠乙状结肠 ) 例降结肠直肠例乙状结肠乙状结肠例乙状结肠直肠 ) 例直肠乙状结肠降结肠例患者瘤灶病理类型及组合 ( 处 2 瘤灶中腺癌最多有 ) 处 ( +<

3 第期汪栋等 ) 例同时性多原发结直肠癌患者临床诊疗分析 +) 黏液腺癌次之有 ) 处 < 对 ) 处腺癌病灶分化程度进行分析显示中分化癌最多有 ( 处 < 瘤灶详细病理类型以及腺癌病灶分化程度详见表进一步对瘤灶在患者中的病理类型组合进行了分析结果发现腺癌腺癌组合的患者最多有 + 例其次是腺癌黏液腺癌组合有例本研究中唯一例三发癌患者的瘤灶均为腺癌其他瘤灶病理类型组合详见表表 2 同时性多原发结直肠癌患者的临床病理资料 #)0 2", - )/*,5-),( )/(/* )//./* " " <! 1 $ 8 "/!&" $" 4 $! =( 5%$&&!4! / " 4%!$ $ "! "! # %$"$" 4%!$ $ "! "! 0" 4%!$ $ "! "! # &! % &"!!$"! &$ #!" 8 "/!& "$ 2 =) 5%$&&!4 5%$&&!4 5%$&&!44 &! % &"! 5%$&&!44!" # &! % &"! 5%$&&!4!$"! &$ " ""/$ &/&$&"&&!4 患者病理分期 41$&$ )(+ )) ( ) + + ) ++ ( ) 按照第 ( 版国际抗癌联盟结直肠癌 82 分期标准 ( 对 ) 例!5! 患者按照最为严重的肿瘤病灶进行分期其中期例期例期例期例详细 82 分期情况详见表表 2 例 " " 患者 #7 分期情况 #)02#7 /)5(/* )//./* " " "$. "$ "$ # "$ 41$&$. ". # 5. # +.+ # ( 5. & #. *+ # +. * # +. 1 #.+ # +. *+ 1 #. #.+ # "$&!!& "!! 1$% 54$!&! " 44!"$$ &$";!# ("/ $%!"! ( " " &/&$&"&&!4 2 治疗方式及合并症 ) 例患者中除例期患者未接受手术治疗外例家属放弃治疗余例患者均接受手术治疗例患者手术方式如下标准肠癌根治术 ) 例扩大肠癌根治术例分段肠癌根治术例全次全结肠切除术 ( 例患者术后合并症情况如下切口感染例吻合口瘘例腹腔感染例肺炎例腹腔出血例肠梗阻例尿潴留例 &2 例 " " 患者预后情况对 ) 例 2 患者进行随访随访截至年月完整随访例且均为接受手术患者失访例失访率为 +< 例术后完整随访患者随访时间 + D 个月中位随访时间 ( + 个月术后 ) 年生存率为 ) +< 复发率为 < 肿瘤复发有例发生在术后年内 + 例发生在年内例发生在术后年内例发生在术后 + 年内单因素分析显示年龄岁岁肠梗阻有无肿瘤分期 D D 病理类型未分化癌或黏液腺癌其他病理类型与 ) 年内肿瘤复发相关值分别为 ) ++ ) 而患者性别手术方法病灶数目病灶分布肠息肉与肿瘤复发无关多因素! "!& 分析显示 D 期.= ( )< /=) D E 未分化癌或黏液腺癌.= ())< / = ) D+) = 是 2 术后 ) 年内出现复发的独立危险因素 2 讨论 2 总体发病率较低而 2 中以双原发的 2 常见研究表明与单发 2 相比 2 患者平均发病年龄较高且左侧结肠更易发生 2 本研究纳入的 2 患者平均年龄为岁同样显示高龄可能是 2 的危险因素之一 2 患者中的性别倾向有较为统一的结论认为与单发 2 相比男性是一个高危因素另外一些公认 2 的危险因素有炎性肠病遗传性非息肉病性大肠癌 /$ $%!"! &$&"&&; $ 8 家族性腺瘤息肉病等值的指出的是 2 合并结直肠腺瘤性息肉比例较高本研究中合并结直肠腺瘤性息肉的比例达到 )+ < ) 近些年文献显示合并结直肠锯齿状腺瘤的患者尤其应该引起重视

4 + 第卷以往 2 术前术中漏诊率较高术前完善的检查是降低漏诊的首要条件随着电子结肠镜检查的普及应用一定程度上克服了 2 第二病灶往往较小隐匿难以发现的问题提高了术前诊断率 + 本研究中例患者通过结肠镜诊断为 + 2 诊断准确率为 (< 与文献结果类似对于术前由于梗阻出血或其他原因无法接受结肠镜检查或肠道条件不满意的患者术中探查则尤为重要尤其是对 2 好发部位如乙状结肠直肠和右半结肠应做重点探查并且对于触诊探查困难的肝曲脾曲结肠也应引起重视对于术前未行结肠镜检查的患者术中若有条件可行术中结肠镜探查明确是否有其他病灶对于切除的标本一定要切开仔细检查本研究中即有例患者因切开标本检查时发现意外病灶冰冻病理证实为恶性后考虑其距离切缘不足 &4 术中补充切除肠管处理随着目前虚拟肠镜!" $4!! " 4/ ;& 4 "$% " 4 ; / 8:.;. 等新技术的应用 2 的术前诊断有望进一步提高但作为临床医师应该加强对 2 的认识在结直肠癌的诊断中发现单一癌灶后仍不能放松警惕对于具有 2 高危因素的患者注重术前结肠镜的检查利用.#2 等影像学检查并强调术中全面探查结合冰冻检查和术中肠镜才能尽可能减少漏诊针对 2 的治疗首选是外科手术治疗但外科治疗原则国内外暂无明确统一的手术标准具体的手术方式由于肿瘤位置数目范围的不同而多种多样有扩大结直肠癌根治性切除术分段结直肠癌根治性切除术结肠全次全切除术在学界尚有争 ) 议而且专门研究各种手术方式选择预后差异等问题的研究较少笔者总结经验认为如果 2 患者肿瘤位于同一肠段间隔位置较近一般在 ) &4 至 &4 范围内可按照单发结直肠癌的标准来进行根治性切除如果 2 患者肿瘤位置间隔超过 &4 但仍在两个连续的肠段范围内可考虑进行扩大性结直肠癌根治性切除术如果 2 患者肿瘤间隔距离已经横跨个及以上的肠段根据血供情况有条件的患者可接受分段结直肠癌根治性切除术治疗至于全结肠或次全结肠切除术主要应用 2 有遗传背景如遗传性非息肉病等的患者应考虑接受该术式治疗以最大限度减少术后肿瘤的复发及再发为提高患者生活质量通过外科手术的分段结直肠癌根治性切除术或扩大性结直肠癌根治性切除等手术方式联合同期肠管吻合的安全性和操作性已经被很多学者所接受 ( 但 2 患者造口与否的主要影响因素是如果 2 其中之一的肿瘤位于低位直肠为保证根治可能合并造口或由于吻合口血 ) 供问题需行造口有研究显示在围术期的合并症发生率上 2 患者要高于单发结肠癌患者这可能与 2 患者往往为高龄且手术切除范围较大有关同时一些其他的可能的因素也会影响围术期合并症的发生比如术中应用结肠镜探查增加感染概率等本研究中完全腹腔镜或腹腔镜辅助的 2 切除比例约为 ) < 手术顺利虽然尚无腹腔镜治疗 2 的大宗报道但结合本中心的经验如果术前明确对肿瘤的位置侵犯范围有较为准确的判断腹腔镜技术完全可以在 2 的外科治疗中发挥重要作用减少手术创伤加快患者康复针对部分 2 中相对于主要病灶的其他病灶肿瘤较小腹腔镜下定位困难的问题本研究中例患者采取了术前结肠镜下印度墨汁染色的定位肿瘤方法方便腹腔镜下明确切除范围保证切除的根治性 2 的预后问题在学界存在争论有学者认为与单发结直肠癌相比 22 的生存期和单发结肠癌类似但也有文献报道了完全相反的结论一项前瞻性研究显示 2 的预后较单发结肠癌明显更差究其原因除了可能与样本量随访时间等统计学因素有关之外诊断的正确性治疗的合理性随诊的及时性等医疗因素和遗传背景基因突变等生物因素也在影响着患者的预后结合本中心的治疗经验笔者认为在正确诊断保证手术的根治性基础上术后再予以积极的辅助治疗总体的生存期还是令人满意的可以达到单发结肠癌类似的效果近年来有文献显示微卫星不稳定性与 2 患者的预后相关这可能是错配修复基因突变所致复制错误引起的简单重复序列增加或丢失使得肠道微环境不稳定进而导致 2 的发病所以应在未来的研究中总结 2 的临床特点及高危因素从分子生物学层次积极探索病因以达到有效预防早期诊断和规范治疗的目的改善 2 的预后 2 的漏诊率较高临床医师应提高对此病的认识注意联合影像及内镜等多种检查尤其是结肠镜检查提高该病的检出率根据患者肿瘤具体

5 第期汪栋等 ) 例同时性多原发结直肠癌患者临床诊疗分析 +( 情况选择合适的手术方式配合积极术后辅助治疗可能取得较为满意的治疗效果 &2 参考文献.$ 5!$ $ 2 $">1&&$" "! ; "!& 5 &$! ) ) ( 8$ 5 8$ $ #"! $!4 &$&"&&$! %!!%4!! % >"!; "$ "6 & ) ( G / $ # &/&$&" &&$ &!!& "/!&% 4$&!4!& % >"$ "$ + ) +$$@ G!4 G!!&&/ &"$! "!& &$&"&&$ "!$ " 0!"/ $&%!4 &&$ 5 &" + ) $$ 4 51$5>! %$ $" &/; &$&"&&!4! 7 &"! &$&"&&$ $3! 2$&" 4 + )(+ + + #%$ 5 G$2 3 4/! 25 $"8 $ $ &$ %! &/&$&"&&$ 3 "&/ "!;1$% " % &$ :!%$4! ) ) ++ ++( ( 54! # :% $ > $$ $ $"5&&$"! 4 # ("/ $%>$ 4!$ ( (( 牛丽云张峻岭刘天野等结直肠同时性多原发癌的临床病理特征和预后分析中华胃肠外科杂志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蒋松松陈刚郑黎明等同时性多原发结肠癌误诊三例临床分析临床误诊误治 + 收稿日期 ( ( 编辑孙超渊

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宋学红徐晓红毕蕙魏丽惠首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科北京北京大学第一医院妇产科北京大学人民医院妇产科首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科宫颈肿瘤子宫颈筛查 Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó ¹ º» ¼ ¹ º» ¼ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ó Ò Ó Ñ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ò Ó