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1 154 中华消化外科杂志 2018 年 2 月第 17 卷第 2 Chin J Dig Surg, February 2018,Vol.17,No.2 腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉低位结扎对第 3 站淋巴结清扫的影响及第 3 站淋巴结转移危险因素分析论著骆洋陈建军秦骏俞旻皓秦绍岚仇伊尔钟鸣摘要目的探讨腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉 (IMA) 低位结扎对第 3 站淋巴结清扫的影响, 分析影响直肠癌第 3 站淋巴结转移的危险因素方法采用回顾性队列研究方法收集 2014 年 6 月至 2016 年 6 月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的 380 例直肠癌患者的临床资料 380 例患者中, 177 例术中保留左结肠动脉, 设为 IMA 低位结扎组,203 例术中不保留左结肠动脉, 设为 IMA 高位结扎组患者均按全直肠系膜切除术原则行腹腔镜直肠癌根治术观察指标 :(1) 术中及术后恢复情况 (2) 术后病理学检查结果 (3) 随访和生存情况 (4) 影响直肠癌第 3 站淋巴结转移的危险因素分析采用门诊电话方式进行术后随访, 了解患者术后无病生存情况和肿瘤复发转移情况随访时间截至 2017 年 5 月 31 日正态分布的计量资料以 x±s 表示, 组间比较采用 t 检验计数资料比较采用 χ 2 检验等级资料比较采用 U 检验采用 Kaplan Meier 法计算生存率并绘制生存曲线, 采用 Log rank 检验进行生存分析结果 (1) 术中及术后恢复情况 : 两组患者均顺利完成手术 IMA 低位结扎组和 IMA 高位结扎组患者手术时间术后首次肛门排气时间吻合口瘘分别为 ( 147 2± 3 0) min 和 ( 137 2± 2 8) min ( 72 8± 1 4) h 和 ( 76 6± 1 1)h 20 例和 38 例, 两组患者上述指标比较, 差异均有统计学意义 ( t = 2 463,2 073, χ 2 = 4 025,P < 0 05) IMA 低位结扎组和 IMA 高位结扎组直肠癌患者术中出血量分别为 (119±6) ml 和 (108±5) ml 预防性造瘘分别为 25 例和 32 例血管损伤 ( 肠系膜下血管以及骶前静脉损伤 ) 分别为 29 例和 27 例尿潴留分别为 24 例和 30 例术后住院时间分别为 (10 7± 0 5)d 和 (9 6±0 4) d, 两组患者上述指标比较, 差异均无统计学意义 (t = 1 524, χ 2 = 0 235,0 716,1 115,t = 1 780,P> 0 05) 58 例术后发生吻合口瘘患者中, 31 例预先行末端回肠襻式造口术,13 例给予保守治疗,14 例术后给予末端回肠襻式造口术 54 例术后发生尿潴留患者, 给予留置导尿管所有并发症患者治疗后好转, 顺利出院 (2) 术后病理学检查结果 :IMA 低位结扎组和 IMA 高位结扎组患者淋巴结清扫数目分别为 (12 8±0 4) 枚和 (12 0±0 3) 枚, 肿瘤侵犯肠壁深度 (pt1~ T2 pt3~ T4 ) 分别为例和例, 肿瘤组织病理学类型 ( 管状腺癌非管状腺癌 ) 分别为例和例, 肿瘤分化程度 ( 高分化中分化低分化 ) 分别为例和例, 淋巴结转移程度 (N0 N1 N2 ) 分别为例和例, 第 3 站淋巴结转移 ( 有无 ) 分别为例和例,TNM 分 (Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ) 分别为例和例, 两组患者上述指标比较, 差异均无统计学意义 ( t = 1 556, χ 2 = 0 035,0 296,U = 2 002, 0 220, χ 2 = 0 778,U = 5 557,P>0 05) (3) 随访和生存情况 :380 例患者中 338 例获得随访, 其中 IMA 低位结扎组 164 例,IMA 高位结扎组 174 例随访时间为 6~ 36 个月, 平均随访时间为 28 个月 IMA 低位结扎组患者 1 3 年无病生存率分别为 93 9% 76 4%,39 例术后发生肿瘤复发转移 ;IMA 高位结扎组患者 1 3 年无病生存率分别为 94 8% 79 3%,36 例术后发生肿瘤复发转移, 两组患者生存情况比较, 差异无统计学意义 ( χ 2 = 0 861, P>0 05) (4) 影响直肠癌第 3 站淋巴结转移的危险因素分析 : 单因素分析结果显示 : 肿瘤部位肿瘤直径肿瘤侵犯肠壁深度肿瘤组织病理学类型是影响直肠癌患者第 3 站淋巴结转移的相关因素 ( χ 2 = 9 957, 9 921,6 196,6 576,P<0 05) 多因素分析结果显示 : 肿瘤直径 >5 cm 和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌患者第 3 站淋巴结转移的独立危险因素 ( 比值比 = 2 561,2 296,95% 可信区间 :1 280 ~ 5 123,1 037~ 5 083,P<0 05) 结论腹腔镜直肠癌根治术中 IMA 低位结扎安全可行, 可达到与 IMA 高位结扎同样彻底的淋巴结清扫效果, 且不影响第 3 站淋巴结清扫和患者短无病生存率肿瘤直径 >5 cm 和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌第 3 站淋巴结转移的独立危险因素 DOI: / cma.j.issn 作者单位 : 上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科通信作者 : 钟鸣, drzhongming1966@ 163.com

2 中华消化外科杂志 2018 年 2 月第 17 卷第 2 Chin J Dig Surg, February 2018,Vol.17,No 关键词直肠肿瘤 ; 第 3 站淋巴结 ; 左结肠动脉 ; 肠系膜下动脉 ; 低位结扎 ; 腹腔镜检查基金项目 : 国家自然科学基金面上项目 ( ); 上海市卫生和计划委员会重点项目 ( ) Effects and risk factors of low ligation of the inferior mesenteric artery on the third station lymph node dissection and metastasis in laparoscopic radical resection of rectal cancer Luo yang, Chen Jianjun, Qin Jun, Yu Minhao, Qin Shaolan, Qiu Yier, Zhong Ming. Department of Gastrointestinal Surgery, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai , China Corresponding author: Zhong Ming, drzhongming1966@ 163.com Abstract Objective To explore the effects of low ligation of the inferior mesenteric artery ( IMA) on the third station lymph node dissection in laparoscopic radical resection of rectal cancer ( RC), and analyze the risk factors affecting the third station lymph node metastasis. Methods The retrospective cohort study was conducted. The clinical data of 380 RC patients who were admitted to Renji Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine from June 2014 to June 2016 were collected. Of 380 patients, 177 with preservation of left colic artery ( LCA) and 203 without preservation of LCA were respectively allocated into the low ligation group and high ligation group. All the patients received laparoscopic radical resection of RC based on the principle of total mesorectal excision ( TME). Observation indicators: (1) intra and post operative recovery situations; (2) results of postoperative pathological examination; (3) follow up and survival; ( 4) risk factors analysis affecting the third station lymph node metastasis. Follow up using outpatient examination and telephone interview was performed to detect postoperative disease free survival and tumor recurrence or metastasis up to May 31, Measurement data with normal distribution were represented as x ± s, and comparisons between groups were evaluated with the t test. Comparisons of count data and ordinal data were respectively analyzed using the chi square test and U test. The survival curve and survival rate were respectively drawn and analyzed using the Kaplan Meier method, and the survival analysis was done by the Log rank test. Results ( 1) Intra and post operative recovery situations: all the patients underwent successful surgery. The operation time, time to initial exsufflation and cases with anastomotic leakage were respectively ( 147 2± 3 0) minutes, ( 72 8± 1 4)hours, 20 in the low ligation group and (137 2 ± 2 8) minutes, ( 76 6 ± 1 1) hours, 38 in the high ligation group, with statistically significant differences between groups (t = 2 463, 2 073, χ 2 = 4 025, P<0 05). Volume of intraoperative blood loss, cases with temporary stoma, vascular injury ( injury of inferior mesenteric vessels and presacral vein injury), urinary retention and duration of postoperative hospital stay were respectively (119±6)mL, 25, 29, 24, (10 7± 0 5)days in the low ligation group and (108±5) ml, 32, 27, 30, (9 6±0 4) days in the high ligation group, with no statistically significant difference between groups ( t = 1 524, χ 2 = 0 235, 0 716, 1 115, t = 1 780, P> 0 05). Of 58 patients with anastomotic leakage, 31 received previously terminal loop ileostomy, 13 received conservative treatment and 14 received postoperatively terminal loop ileostomy. Fifty four patients with urinary retention received urethral catheterization. All the patients with complications were improved by treatment and then were discharged. (2) Results of postoperative pathological examination: number of lymph node dissected in the low ligation group and high ligation group was respectively 12 8±0 4 and 12 0±0 3; cases with depths of tumor invading to intestinal wall in stage pt1 T2 and pt3 T4, with tubular adenocarcinoma and non tubular adenocarcinoma, with high differentiated, moderate differentiated and low differentiated tumors, with lymph node metastasis in stage N0, N1 and N2, with and without the third station lymph node metastasis, with TNM staging in stage Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ were respectively 53, 124, 150, 27, 81, 63, 33, 73, 66, 38, 16, 161, 17, 54, 93, 13 in the low ligation group and 59, 144, 176, 27, 99, 59, 45, 79, 78, 46, 24, 179, 32, 47, 105, 19 in the high ligation group, with no statistically significant difference in above indicators between groups (t = 1 556, χ 2 = 0 035, 0 296, U = 2 002, 0 220, χ 2 = 0 778, U = 5 557, P>0 05). (3) Follow up and survival: 338 of 380 patients were followed up for 6-36 months, with an average time of 28 months, including 164 in the low ligation group and 174 in the high ligation group. The 1 and 3 year disease free survival rates and cases with postoperative tumor recurrence or metastasis were respectively 93 9%, 76 4%, 39 in the low ligation group and 94 8%, 79 3%, 36 in the high ligation group, with no statistically significant difference between groups (χ 2 = 0 861, P> 0 05). (4) Risk factors analysis affecting the third station lymph node metastasis: results of univariate analysis showed that tumor location and diameter, depth of tumor invading to intestinal wall and tumor histopathological type were related factors affecting the third station lymph node metastasis of RC patients ( χ 2 = 9 957, 9 921, 6 196, 6 576, P< 0 05). Results of multivariate analysis showed that tumor diameter > 5 cm and non tubular adenocarcinoma were independent risk factors affecting the third station lymph node metastasis of RC patients (Odds ratio = 2 561, 2 296, 95% confidence interval: , , P< 0 05). Conclusions The low ligation of the IMA is safe and feasible in laparoscopic radical resection of RC, meanwhile, it has the same radical effect in lymph node dissection and doesn t affect the third station lymph node metastasis and short term disease free survival compared with high ligation of the IMA. Tumor diameter > 5 cm and non tubular adenocarcinoma are independent risk factors affecting the third station lymph node metastasis of RC.

3 156 中华消化外科杂志 2018 年 2 月第 17 卷第 2 Chin J Dig Surg, February 2018,Vol.17,No.2 Key words Rectal neoplasms; The third station lymph node; Left colic artery; Inferior mesenteric artery; Low ligation; Laparoscopy Fund programs: National Natural Science Foundation of China ( ); Key Program of Commission of Health and Family Planning of Shanghai ( ) 结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一, 其发病率和病死率呈逐年上升趋势 [1] 而我国直肠癌又占全世界直肠癌的 60%, 其死亡原因以局部复发和远处转移为主 [2-3] 目前, 直肠癌的治疗原则仍遵循手术切除为主, 放化疗为辅的个体化全身综合治疗 [4-5] 自 1982 年全直肠系膜切除术 ( total mesorectal excision,tme) 的概念被提出以后, 直肠癌 TME 原则已经得到外科医师的广泛认可, 且相关研究结果显示 : TME 清扫肠系膜下动脉 ( inferior mesenteric artery,ima) 根部淋巴结 ( 又称第 3 站淋巴结或第 253 组淋巴结 ) 可以降低直肠癌术后的复发转移率 [4,6-7] 血管的高位结扎, 即在 IMA 根部以下 1 cm 结扎并切断, 可以达到清扫第 3 站淋巴结的目的但高位结扎阻断了左半结肠血管对降结肠乙状结肠及直肠上段的血液供应, 影响左侧剩余结肠段的血供, 增加吻合口瘘等并发症的发生率 [8-9] 因此, 腹腔镜直肠癌手术中如何在保证第 3 站淋巴结彻底清扫的前提下, 保障左侧剩余肠段充足的血供值得临床医师进一步探讨本研究回顾性分析 2014 年 6 月至 2016 年 6 月我科收治的 380 例直肠癌患者的临床资料, 旨在探讨腹腔镜直肠癌根治术中 IMA 低位结扎对第 3 站淋巴结清扫的影响, 分析影响直肠癌第 3 站淋巴结转移的危险因素 1 资料与方法 1.1 一般资料采用回顾性队列研究方法收集 380 例直肠癌患者的临床资料, 男 209 例, 女 171 例 ; 年龄 23 ~ 90 岁, 平均年龄 63 岁 380 例患者中,219 例行直肠前切除术,86 例行直肠腹会阴联合切除术,75 例行 Hartman 手术 380 例患者中,177 例术中保留左结肠动脉, 设为 IMA 低位结扎组,203 例术中不保留左结肠动脉, 设为 IMA 高位结扎组两组患者性别年龄 BMI 肿瘤部位肿瘤直径术前血清 CEA 水平手术方式一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0 05), 具有可比性见表 1 本研究通过我院伦理委员会审批患者及家属术前均签署手术知情同意书 1.2 纳入标准和排除标准纳入标准 :(1) 病理学检查诊断为直肠恶性肿瘤 (2) 首次接受手术治疗并施行腹腔镜根治性手术 (3) 无远处转移 (4) 临床资料完整排除标准 :(1) 合并肠梗阻及急症手术 (2) 合并严重心肺功能障碍 ( 3) 合并其他恶性疾病 (4) 临床资料缺失 1.3 手术方法腹腔镜直肠癌手术均由同一结直肠外科专业医师团队施行手术过程中严格按照 TME 原则施行手术, 即在直肠肿瘤下缘 > 2 cm 处, 运用超声刀切除由骶前筋膜脏层包裹的直肠两侧及背侧的血管脂肪及淋巴组织等 [5] IMA 低位结扎组 : 在左结肠动脉起始处结扎 IMA, 保留左结肠动脉,IMA 根部及其周围淋巴结进行清扫, 骨骼化该部分动脉及静脉 ( 图 1A);IMA 高位结扎组 : 不保留左结肠动脉,IMA 根部以下 1 cm 结扎 IMA 并切断, 进行淋巴结清扫 ( 图 1B) 两组近端肠管切除范围距离肿瘤 >15 cm 表 1 IMA 低位结扎组和 IMA 高位结扎组直肠癌患者一般资料比较 ( 例 ) 性别肿瘤部位肿瘤直径 (cm) 术前血清 CEA 组别男女年龄体质量指数腹膜腹膜 5 >5 水平 (μg / L) ( x±s, 岁 ) ( x±s,kg / m 2 ) 返折返折 5 >5 以上以下直肠前切除术手术方式直肠腹会阴联合切除术 IMA 低位结扎组 ± ± IMA 高位结扎组 ± ± 统计值 χ 2 = t = t = χ 2 = χ 2 = χ 2 = χ 2 = P 值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 注 :IMA 低位结扎组 : 患者术中行肠系膜下动脉低位结扎, 保留左结肠动脉 ;IMA 高位结扎组 : 患者术中行肠系膜下动脉高位结扎, 不保留左结肠动脉 Hartman 手术

中华消化外科杂志２８年２月第７卷第２ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇＦｅｂｒｕａｒｙ２８Ｖｏｌ７Ｎｏ２５７５８例术后发生吻合口瘘患者中３例预先行末端回肠襻式造口３例给予保守治疗４例术后给予末端回肠襻式造口５４例术后发生尿潴留患者给予留置导尿管所有并发症患者治疗后好转顺利出院２２术后病理学检查结果ＩＭＡ低位结扎组和ＩＭＡ

4 中华消化外科杂志２８年２月第７卷第２ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇＦｅｂｒｕａｒｙ２８Ｖｏｌ７Ｎｏ２５７５８例术后发生吻合口瘘患者中３例预先行末端回肠襻式造口３例给予保守治疗４例术后给予末端回肠襻式造口５４例术后发生尿潴留患者给予留置导尿管所有并发症患者治疗后好转顺利出院２２术后病理学检查结果ＩＭＡ低位结扎组和ＩＭＡ高位结扎组患者淋巴ＩＭＶ肠系膜下静脉ＩＭＡ肠系膜下动脉ＬＣＡ左结肠动脉ＡＡ腹结清扫数目肿瘤侵犯肠壁深度肿瘤组织病理学类Ａ肠系膜转移ＴＮＭ分比较差异均无统计学意义Ｐ主动脉图腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉结扎方式下动脉低位结扎Ｂ肠系膜下动脉高位结扎４观察指标术中及术后恢复情况手术时间术中出血量预防性造瘘血管损伤肠系膜下血管及骶前静脉损伤术后首次肛门排气时间术后并发症术后住院时间２术后病理学检查结果淋巴结清扫数目肿瘤侵犯肠壁深度肿瘤组织病理学类型肿瘤分化程度淋巴结转移程度第３站淋巴结转移ＴＮＭ分３随访和生存情况患者术后无病生存情况和肿瘤复发转移情况４影响直肠癌型肿瘤分化程度淋巴结转移程度第３站淋巴结５见表３２３随访和生存情况３８例患者中３３８例获得随访其中ＩＭＡ低位结扎组６４例ＩＭＡ高位结扎组７４例随访时间为６３６个月平均随访时间为２８个月ＩＭＡ低位结扎组患者３年无病生存率分别为９３９７６４３９例术后发生肿瘤复发转移ＩＭＡ高位结扎组患者３年无病生存率分别为９４８７９３３６例术后发生肿瘤复发转移两组患者生存情况比较差异无统计学意义 χ ２８６Ｐ５见图２影响直肠癌第３站淋巴结转移的危险因素分析第３站淋巴结转移的危险因素分析性别年龄肿２４壁深度肿瘤组织病理学类型肿瘤分化程度瘤侵犯肠壁深度肿瘤组织病理学类型是影响直肠瘤部位肿瘤直径术前血清ＣＥＡ水平肿瘤侵犯肠５随访采用门诊电话方式进行术后随访了解患者术后无病生存情况和肿瘤复发转移情况无病生存时间为自手术治疗日至通过影像学检查或手术探查临床诊断为肿瘤复发或转移的时间随访时间截至２７年５月３日６统计学分析应用ＳＰＳＳ９统计软件进行分析正态分布单因素分析结果显示肿瘤部位肿瘤直径肿癌患者第３站淋巴结转移的相关因素Ｐ５而性别年龄术前ＣＥＡ水平肿瘤分化程度不是影响直肠癌患者第３站淋巴结转移的相关因素Ｐ５见表４多因素分析结果显示肿瘤直径５ｃｍ和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌患者第３站淋巴结转移的独立危险因素Ｐ５见表５的计量资料以ｘ ±ｓ表示组间比较采用ｔ检验计数资料比较采用 χ ２检验等级资料比较采用Ｕ检３线采用Ｌｏｇｒａｎｋ检验进行生存分析Ｐ５为差在美国其采用率为６９随着腹腔镜手术的普遍验采用ＫａｐｌａｎＭｅｉｅｒ法计算生存率并绘制生存曲异有统计学意义讨论直肠癌根治术中采用ＩＭＡ高位结扎更为普遍化腹腔镜直肠癌根治术中高位结扎受到越来越大的挑战主要争议为高位结扎后患者术后肿瘤复发２２结果术中及术后恢复情况两组患者均顺利完成手术ＩＭＡ低位结扎组和ＩＭＡ高位结扎组患者手术时间术后首次肛门排气时间吻合口瘘比较差异均有统计学意义Ｐ５而术中出血量预防性造瘘血管损伤肠系膜下血管及骶前静脉损伤尿潴留术后住院时间比较差异均无统计学意义Ｐ５见表２转移发生率总体生存率５年生存率无病生存时间等未见明显改善Ｐｅｚｉｍ和Ｎｉｃｈｏｌｌｓ２回顾性分析了３７例直肠癌患者其中７８４例行高位结扎５８６例行低位结扎该研究结果显示两者５年生存率比较差异均无统计学意义本研究亦得出类似结果ＩＭＡ低位结扎组和ＩＭＡ高位结扎组淋巴结清扫数目和第３战淋巴结转移比较差异均无统计学意义两组无病生存率比较差异

5 ５８中华消化外科杂志２８年２月第７卷第２表２ＩＭＡ低位结扎组和ＩＭＡ高位结扎组直肠癌患者腹腔镜直肠癌根治术中及术后恢复情况比较ｘ ±ｓ组别ＩＭＡ低位结扎组７７ＩＭＡ高位结扎组统计值ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇＦｅｂｒｕａｒｙ２８Ｖｏｌ７Ｎｏ２手术时间ｍｉｎ术中出血量ｍｌ预防性造瘘例血管损伤ａ例术后首次排气时间ｈ吻合口瘘尿潴留３７２±２８８±５３２２７７６６± ２３８２４４７２±３２３９±６ｔ２４６３ｔ５２４２５２９２３５术后并发症例７２８± ４ｔ２７３７６７± ５３４２５术后住院时间ｄ９６± ４ｔ７８５注ＩＭＡ低位结扎组患者术中行肠系膜下动脉低位结扎保留左结肠动脉ＩＭＡ高位结扎组患者术中行肠系膜下动脉高位结扎不保留左结肠动脉ａ血管损伤包括肠系膜下血管及骶前静脉损伤表３ＩＭＡ低位结扎组和ＩＭＡ高位结扎组直肠癌患者腹腔镜直肠癌根治术后病理学检查情况比较例组别淋巴结清扫数目ｘ ±ｓ枚ＩＭＡ低位结扎组７７２８± ４ＩＭＡ高位结扎组统计值２３２ ± ３ｔ５５６肿瘤侵犯肠壁深度ｐｔＴ２ｐｔ３Ｔ４管状腺癌５９４４７６５３２４２７２７ χ ２２９６淋巴结转移程度肿瘤分化程度非管状高分化中分化低分化ＮＮＮ２腺癌５ χ ２３５肿瘤组织病理学类型８９９６３３３５９Ｕ２２４５７３７９６６３８７８４６Ｕ２２第３站淋巴结转移ＴＮＭ分有无 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ６６７５４９３３２４７９ χ ２７７８３２４７５Ｕ５５５７９注ＩＭＡ低位结扎组患者术中行肠系膜下动脉低位结扎保留左结肠动脉ＩＭＡ高位结扎组患者术中行肠系膜下动脉高位结扎不保留左结肠动脉续表４临床病理因素肿瘤直径ｃｍ５５术前血清ＣＥＡ水平 μｇＬ５５肿瘤侵犯肠壁深度ｐｔｐｔ２ｐｔ３ｐｔ４肿瘤组织病理学类型管状腺癌图２肠系膜下动脉低位结扎组和肠系膜下动脉高位结扎组直肠癌患者腹腔镜直肠癌根治术后无病生存曲线表４高分化影响３８例直肠癌患者第３站淋巴结转移的单因素分析临床病理因素赋值第３站淋巴结２ χ 值转移性别男女年龄岁６５６５肿瘤部位腹膜返折以上腹膜返折以下２９７２４６６２３６４４２２２９３４６４５２９９５７２３５２２９２２６８３５３２６２９８３３７８２２中分化低分化５２５６２５５４２２５９９２９８２６９６６５７６４４４６注ａ非管状腺癌包括腺癌伴黏液腺癌腺癌伴印戒细胞癌神经内分泌癌未分化癌等表５影响３８例直肠癌患者第３站淋巴结转移的多因素分析临床病理因素肿瘤部位２６５非管状腺癌ａ肿瘤分化程度第３站淋巴结２ χ 值转移赋值肿瘤直径ｂ值标准误Ｗａｌｄ值ＯＲ值９５可信区间９７８９４肿瘤侵犯肠壁深度５９３肿瘤组织病理学类型８３注ＯＲ比值比５５３６２２６６９７７２９８５５７３５８６８５３９４５４２４２２９６３７５８３３５４７６３２５６２８５２３

6 中华消化外科杂志 2018 年 2 月第 17 卷第 2 Chin J Dig Surg, February 2018,Vol.17,No 无统计学意义 ;IMA 低位结扎组吻合口瘘发生率低于 IMA 高位结扎组, 术后首次肛门排气时间较短手术时间术中出血量在一定程度上影响着手术的可操作性, 反映了手术的难易程度和安全性本研究结果还显示 :IMA 低位结扎组手术时间比 IMA 高位结扎组更长, 这可能与低位结扎术中需要寻找左结肠动脉的分叉有关笔者认为 : 随着手术学习曲线的累积, 上述不足将逐渐改善淋巴结转移是直肠癌最常见的转移途径,IMA 根部淋巴结作为淋巴引流的第 3 站淋巴结, 是进展直肠癌转移的最主要途径, 该区域出现淋巴结转移是重要的不良预后因素 [13-14] 日本结直肠癌规约中指出 : 进展直肠癌应进行包括中央淋巴结在内的第 3 站淋巴结清扫目前认为第 3 站淋巴结的分布范围为 IMA 起始部为头侧缘, 肠系膜下静脉为外侧缘, 左结肠动脉起始部为足侧缘,IMA 为内侧缘既往文献报道 :IMA 根部区域淋巴结转移率为 0 3% ~ 8 6%, 进展结直肠癌第 3 站淋巴结转移率为 2 6% ~ 26 8% [15-16] 本研究中第 3 站淋巴结转移率为 10 53%(40 / 380) 若遗漏清扫该部分转移淋巴结, 部分患者将失去肿瘤 R 0 切除机会, 从而增加肿瘤术后复发和转移风险 [17] Taflampas 等分析 625 例行直肠癌或乙状结肠癌手术 ( 术中高位结扎 ) 患者的临床资料, 其研究结果显示 :33 例患者发生第 3 站淋巴结转移, 其 5 年生存率为 31.9%, 低于未发生第 3 站淋巴结转移患者的 5 年生存率 69. 4% 多因素分析结果显示 : 第 3 站淋巴结转移是远复发或腹主动脉根部受侵犯的独立危险因素有研究结果显示 : 高位结扎对于第 3 站淋巴结阳性的患者, 因其清扫了 IMA 已发生肿瘤细胞转移的淋巴结, 其术后 5 年生存率高于低位结扎 [18-19] Slanetz 和 Grimson [20] 进行更为详细的研究, 其结果显示 : 当结直肠癌为 Dukes B 和 Dukes C1 时, 清扫第 3 站淋巴结可有效提高 5 年生存率, 而对于 Dukes A 或 Dukes C2 患者, 清扫第 3 站淋巴结未能显著提高其 5 年生存率这提示当转移的淋巴结过多或第 3 站淋巴结受肿瘤侵犯严重时, 此时第 3 站淋巴结的清扫不会对患者的预后产生明显影响然而, 当仅有 IMA 系膜内少数淋巴结出现转移时, 清扫第 3 站淋巴结可以明显降低直肠癌患者的复发率高位结扎 IMA 可以整块清除 IMA 根部淋巴结因此, 对 IMA 根部淋巴结转移风险较高的患者, 选择高位结扎可彻底清扫第 3 站淋巴结本研究结果显示 : 肿瘤部位肿瘤直径肿瘤侵犯肠壁深度肿瘤组织病理学类型是影响第 3 站淋巴结转移的相关因素而肿瘤直径 >5 cm 和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌第 3 站淋巴结转移的独立危险因素术前评估出现上述危险因素, 对于初学者笔者建议直接行高位结扎, 以确保第 3 站淋巴结彻底清扫如果考虑吻合口血供因素, 需要保留左结肠动脉时, 应行第 3 站淋巴结清扫, 清扫范围 :(1) 十二指肠水平部至空肠起始段区域 (2)IMA 起始部至左结肠血管起始部区段的裸化 (3) 左结肠血管由起始部至与肠系膜下静脉交叉处的区段裸化 (4) 肠系膜下静脉外侧缘 (5) 腹主动脉与 IMA 夹角之间的系膜区域 (6) 上述裸化血管所围成的区域间结肠系膜组织的完整切除综上, 腹腔镜直肠癌根治术中 IMA 低位结扎安全可行, 可达到与 IMA 高位结扎同样彻底的淋巴结清扫效果, 且不影响第 3 站淋巴结清扫和患者短无病生存率肿瘤直径 >5 cm 和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌第 3 站淋巴结转移的独立危险因素参考文献 [1] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[ J]. CA Cancer J Clin,2016, 66 ( 2): DOI: / caac [2] 向国卿, 赵莹, 朱佳, 等.9769 例结直肠癌的构成特征及变化趋势 [J]. 现代肿瘤医学,2016,24(20): DOI: / j. issn [3] Parnaby CN, Scott NW, Ramsay G, et al. Prognostic value of lymph node ratio and extramural vascular invasion on survival for patients undergoing curative colon cancer resection [ J ]. Br J Cancer,2015,113(2): DOI: / bjc [4] Zeng H, Zheng R, Guo Y, et al. Cancer survival in China, : a population based study[ J]. Int J Cancer,2015,136(8): DOI: / ijc [5] Dawood S. Breast and gastrointestinal cancer updates from ASCO 2015[ J]. Indian J Med Paediatr Oncol,2015,36 ( 3): DOI: / [ 6] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence [ J]. Br J Surg, 1982,69(10): DOI: / bjs [7] Kim JC, Lee KH, Yu CS, et al. The clinicopathological signifi cance of inferior mesenteric lymph node metastasis in colorectal cancer[ J]. Eur J Surg Oncol,2004,30 ( 3): DOI: / j.ejso [8] Seike K, Koda K, Saito N, et al. Laser Doppler assessment of the influence of division at the root of the inferior mesenteric artery on anastomotic blood flow in rectosigmoid cancer surgery [ J]. Int J Colorectal Dis,2007,22(6): DOI: / s [9] Dworkin MJ, Allen Mersh TG. Effect of inferior mesenteric artery ligation on blood flow in the marginal artery dependent sigmoid co

7 160 中华消化外科杂志 2018 年 2 月第 17 卷第 2 Chin J Dig Surg, February 2018,Vol.17,No.2 lon[ J]. J Am Coll Surg,1996,183(4): [10] Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E, et al. High tie versus low tie of the inferior mesenteric artery in colorectal cancer: a RCT is nee ded[j]. Surg Oncol,2012,21( 3):e111 e123. DOI: / j. suronc [11] Kawamura YJ, Sakuragi M, Togashi K, et al. Distribution of lymph node metastasis in T1 sigmoid colon carcinoma: should we ligate the inferior mesenteric artery [ J]. Scand J Gastroenterol, 2005,40(7): DOI: / [12] Pezim ME, Nicholls RJ. Survival after high or low ligation of the inferior mesenteric artery during curative surgery for rectal cancer [ J ]. Ann Surg, 1984, 200 ( 6 ): DOI: / [13] 严祖佑, 徐震谨, 王桢, 等. 肠系膜下动脉低位结扎及根部淋巴结廓清对直肠癌根治术的临床意义 [ J]. 中国临床实用医学, 2009,3(12): [14] Cirocchi R, Farinella E, Trastulli S, et al. High tie versus low tie of the inferior mesenteric artery: a protocol for a systematic review [ J]. World J Surg Oncol,2011,9:147. DOI: / [15] Khan AA, Akritidis G, Pring T, et al. The Neutrophil to Lympho cyte Ratio as a Marker of Lymph Node Status in Patients with Rec tal Cancer [ J]. Oncology, 2016,91 ( 2): DOI: / [16] Hida J, Okuno K, Yasutomi M, et al. Optimal ligation level of the primary feeding artery and bowel resection margin in colon cancer surgery: the influence of the site of the primary feeding artery[j]. Dis Colon Rectum, 2005, 48 ( 12): DOI: / s [17] Taflampas P, Christodoulakis M, DeBree E. Prognostic impact of inferior mesenteric artery lymph node metastasis in colorectal canc er[ J]. Ann Surg Oncol, 2011, 18 Suppl 3: S235; author reply S236. DOI: / s y. [18] Kanemitsu Y, Hirai T, Komori K, et al. Survival benefit of high ligation of the inferior mesenteric artery in sigmoid colon or rectal cancer surgery[ J]. Br J Surg,2006,93( 5): DOI: / bjs [19] Leggeri A, Roseano M, Balani A, et al. Lumboaortic and iliac lymphadenectomy: what is the role today[ J]. Dis Colon Rectum, 1994,37(2 Suppl):S54 S61. DOI: / bf [20] Slanetz CA Jr, Grimson R. Effect of high and intermediate ligation on survival and recurrence rates following curative resection of colorectal cancer [ J]. Dis Colon Rectum,1997, 40 ( 10): DOI: / bf 本文引用格式 ( 收稿日 : ) ( 本文编辑 : 夏浪 ) 骆洋, 陈建军, 秦骏, 等. 腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉低位结扎对第 3 站淋巴结清扫的影响及第 3 站淋巴结转移危险因素分析 [J]. 中华消化外科杂志,2018,17(2): DOI: / cma.j. issn Luo yang, Chen Jianjun, Qin Jun, et al. Effects and risk factors of low ligation of the inferior mesenteric artery on the third station lymph node dissection and metastasis in laparoscopic radical resection of rectal cancer [ J]. Chin J Dig Surg,2018,17(2): DOI: / cma.j.issn 读者作者编者本刊 2018 年第 3 重点内容介绍肝内胆管细胞癌的综合治疗沈锋张汉胆囊癌外科治疗的热点与争议刘颖斌吴向嵩李茂岚等 PD 1/ PD L1 抑制剂在胆道肿瘤治疗中的现状及前景陈亚进陈贤清肝门部胆管癌术前胆道引流术减轻黄疸的争议与策略殷晓煜胆管内乳头状肿瘤的诊断与治疗郭伟张忠涛不同肥胖症评价指标联合应用对新发胆石症预测价值的多中心回顾性研究 ( 附例报告 ) 刘通王万超吉瑞更等腹腔镜胆总管探查一缝合术的临床疗效 ( 附例报告 ) 陈安平曾乾桃周华波等不同淋巴结转移分指标在进展胆囊癌预后评估中的应用价值陈晨刘德春张震等纳米炭淋巴示踪技术在胆囊癌精准手术中的应用价值穆森茂王连才李德宇等腹腔镜胰十二指肠切除术治疗远端胆管癌的临床疗效段小辉毛先海蒋波等磁共振成像检查弥散加权成像对肝门部胆管癌侵袭性的预测价值朱望舒石思雅王东烨等中段胆管癌的诊断与治疗左石朱应乾王宇等胆囊切除术后肠道菌群失调的研究进展王林吴祥松

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66