标题

Size: px

Start display at page:

Download "标题"

译国
5 years ago
Views:

1 1358 广西医科大学学报 JOURNAL OFGUANGXIMEDICAL UNIVERSITY 2018Oct ;35(10) 3D 腹腔镜下结直肠癌根治术对患者免疫功能及生理功能的影响张桂祥, 周家军, 陈建曙 ( 江苏省连云港市赣榆区人民医院普外科, 连云港 ) 摘要目的 : 探讨 3D 腹腔镜下结直肠癌根治术对患者应激反应免疫功能及生理功能的影响方法 : 选择 2012 年 9 月至 2017 年 9 月江苏省连云港市赣榆区人民医院收治的结直肠癌患者 100 例, 按照随机数字表法分为研究组和对照组, 每组 50 例研究组给予 3D 腹腔镜手术进行治疗, 对照组给予传统开腹手术进行治疗观察比较两组患者的手术情况术后恢复状况血浆白介素 (IL)-6 肿瘤坏死因子 -α(tnf-α) C 反应蛋白 (CRP) 水平血清免疫球蛋白水平以及生理功能结果 : 两组患者肠管切除长度手术用时以及淋巴结清除数目比较, 差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05) 研究组术中出血量少于对照组, 下床活动时间术后排气时间以及住院时间均显著短于对照组 ( 均 P<0.05) 治疗后, 两组患者血清 IL-6 TNF-α 和 CRP 水平均显著升高 (P<0.05), 但研究组显著低于对照组 (P<0.05) 术后 3d, 两组患者血清 IgA IgM 和 IgG 水平均较术前显著下降 (P<0.05), 且研究组显著高于对照组 (P<0.05); 术后 7d, 研究组患者血清 IgA IgM 和 IgG 水平基本恢复至治疗前治疗前, 两组患者的胃动素和胃泌素水平无明显差异 (P>0.05), 治疗后, 研究组胃动素和胃泌素略有下降, 但与治疗前无明显差异 (P>0.05), 对照组胃动素和胃泌素水平较治疗前及研究组显著下降 (P<0.05) 结论 :3D 腹腔镜结直肠癌根治术对患者应激反应炎症反应及免疫抑制的影响较开腹手术轻, 能有效促进患者生理功能的恢复关键词 3D 腹腔镜手术 ; 结直肠癌 ; 应激反应 ; 免疫球蛋白 ; 生理功能中图分类号 :R 文献标志码 :A 文章编号 : X(2018) DOI: /j.cki /r Theiflueceof3Dlaparoscopicsurgeryforcolorectalcaceropatiets immuefuctioad physiologicalfuctio ZhagGuixiag,ZhouJiaju,CheJiashu.(GeeralSurgeryDepartmet,ThePeople shospitalofgayu District,Liayugag222100,Chia) Abstract Objective:Toivestigatetheefectsof3Dlaparoscopicsurgeryforcolorectalcaceropatiets immuefuctioadphysiologicalfuctio.methods:atotalof100patietswithcolorectalcacertreated iourhospitalfrom September2012toSeptember2017wereselected,adradomlydivideditoacotrol groupadastudygroup,with50casesieachgroup.thepatietsithestudygroupreceived3dlaparoscopicsurgery,adthoseithecotrolgroupreceivedtraditioallaparotomy.theiterleuki-6 (IL-6), tumorecrosisfactor-α(tnf-α)adc-reactiveprotei(crp)levelsiplasmaaswelastheimmuoglobuli (Ig)A,IgM adigglevelsiserum were measured.thesurgerȳrelatedidexesadphysiological fuctiowereobservedadcompared.results:therewereosigificatdiferecesithebowelresectio legth,theoperatiotimeadtheumberofresectedlymphodesbetweethetwogroups(p>0.05).the itraoperativeblood-lossvolume,timetogetoutofbed,postoperativeexhausttimeadhospitaldaysithe studygroupweremarkedlylowerthathoseithecotrolgroup(p<0.05).aftertreatmet,thelevelsof IL-6,TNF-αadCRPibothgroupswereicreased(P<0.05),adtheicreasewasmoresigificatithe studygroupcomparedwiththecotrolgroup(p<0.05).theiga,igmadigglevelsibothgroupswere decreasedat3dayspost-operatio (P<0.05),adwerehigherithestudygroupthathatithecotrol group(p<0.05).after7daysofthetreatmet,theiga,igmadigglevelsithestudygroupwereearly recoveredtotheormallevels.thelevelsofmotiliadgastribeforeadaftersurgeryweresimilarithe 收稿日期 : studygroup(p >0.05).However,thepatietsi thecotrolgroupdemostratedsigificatdecreas-

2 张桂祥, 等.3D 腹腔镜下结直肠癌根治术对患者免疫功能及生理功能的影响 1359 esithecocetratiosofiga,igmadiggaftersurgery (P<0.05).Coclusio:3Dlaparoscopicsurgery forcolorectalcacerhadlitleimpactothestressrespose,iflammatoryreactioadimmuefuctioof patiets.itcouldpromotetherecoveryofphysiologicalfuctio. Keywords 3Dlaparoscopicsurgery;colorectalcacer;stressrespose;immuoglobuli;physiological fuctio 结直肠癌是临床上常见的消化道肿瘤, 其发病率仅次于肺癌和乳腺癌, 病死率居恶性肿瘤第 4 位 [1] 我国属于结直肠癌的低发地区, 但其发病率逐年上升 [2] 目前, 对于结直肠癌的治疗主要有开腹和腹腔镜手术, 开腹手术具有术野清晰操作方便以及切除彻底的优点, 但术中创口大, 术后难以恢复 [3] 腹腔镜技术具有术野广阔以及创伤小的优点, 是目前微创手术的发展趋势而 3D 腹腔镜为医生提供了真实的三维立体视野以及精确的空间定位, 扩展了微创外科的治疗手段, 提高了医生在手术过程中对肿瘤的感知程度, 使得传统腹腔镜下高难度和复杂手术更加容易完成 [4] 有研究表明, 术中创伤能够干预机体免疫功能, 诱发应激反应, 因此可能促进肿瘤复发和转移 [5] 但目前 3D 腹腔镜在临床中的应用并不广泛本研究旨在观察 3D 腹腔镜下根治术对结直肠癌患者应激反应免疫球蛋白水平及生理功能的影响, 并与传统开腹手术作对比, 以期扩大 3D 腹腔镜的应用范围, 为临床治疗提供参考依据 1 资料与方法 1.1 一般资料选择 2012 年 9 月至 2017 年 9 月在江苏省连云港市赣榆区人民医院收治的结直肠癌患者 100 例, 其中男 57 例, 女 43 例病例纳入标准 :(1) 临床症状及病理学检查结果均符合结直肠癌的诊断标准 [6] ;(2) 术前未接受放化疗 ;(3) 无肠梗阻的症状排除标准 :(1) 合并严重肝肾功能以及凝血障碍患者 ;(2) 患有消化道出血急性肠梗阻和胃穿孔者 ; (3) 有严重精神障碍, 无法正常交流者按照随机数字表法分为研究组和对照组, 每组 50 例, 研究组中, 男 29 例, 女 21 例 ; 年龄 27~75 岁, 平均 (53.9± 7.3) 岁 ; 病程 4~28 个月, 平均 (10.3±1.9) 个月 ; 病灶分布 : 升结肠 5 例, 横结肠 3 例, 降结肠 3 例, 乙状结肠 19 例, 直肠 20 例 ;Duke 分期 :A 期 4 例,B 期 20 例,C 期 24 例,D 期 2 例对照组中, 男 28 例, 女 22 例 ; 年龄 26~75 岁, 平均 (53.2±7.1) 岁 ; 病程 5 ~28 个月, 平均 (10.4±2.1) 个月 ; 病灶分布 : 升结肠 4 例, 横结肠 4 例, 降结肠 3 例, 乙状结肠 20 例, 直肠 19 例 ;Duke 分期 :A 期 5 例,B 期 19 例,C 期 25 例,D 期 1 例两组患者的性别年龄病程病灶分布 Duke 分期等一般资料比较, 差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05), 具有可比性所有患者均对本研究知情, 并签署知情同意书, 本研究方案已取得本院医学伦理委员会批准 1.2 方法对照组本组患者给予开腹手术进行治疗患者行气管插管, 静脉复合麻醉, 采用膀胱结石位, 切口位置位于腹部正中绕脐开腹后打开乙状结肠的左侧腹膜, 向盆腔延伸至直肠凹陷, 并向左侧分离盆腔腹膜, 暴露左侧输尿管切开右侧乙状结肠系膜, 上至肠系膜下部动脉的根部, 下至直肠凹陷处, 与对侧的切口相会合将位于肠系膜下部血管根部的淋巴结清扫干净, 切断血管根部结扎用手术钳提起乙状结肠和系膜, 分离直肠后壁, 并将直肠前壁和直肠两侧壁分离, 同时离断直肠侧韧带, 后将直肠系膜切除术中采用标准的 Miles 根治术, 游离乙状结肠直肠后, 在肿瘤上缘 10~15cm 处切断乙状结肠, 在左下腹近侧结肠断端进行造瘘另外, 会阴部手术组患者用荷包缝合关闭肛门口, 于肛周 3cm 处行梭形切口, 将坐骨直肠的窝软组织切除, 切断肛提肌, 将远端乙状结肠直肠及肛门从会阴部切除, 最后缝合会阴部切口研究组本组给予 3D 腹腔镜手术进行治疗患者采用气管插管法进行全身麻醉, 采用截石位, 头低脚高约为 20 ~30 术中采用五孔法, 于脐上置入 12mm Trocar 作为观察孔, 在右侧直肌的外侧缘置入 5 mm Trocar 作为辅助操作孔, 并且于 Torcar 孔的外下方大约 4 横指放置 12 mm Trocar 作为主操作孔术中, 取中间入路, 沿着乙状结肠系膜处切开, 进入 Toldt s 间隙, 采用锐性和钝性相结合的方法进行分离, 同时向左侧游离以避免损伤生殖血管输尿管以及腹下神经丛从头侧间隙直至拓展至十二指肠的下缘, 将肠系膜下动脉根部的周围淋巴结清扫干净, 将血管裸化并运用生物夹进行离断之后沿间隙游离直肠后及两侧, 于腹膜返折处切开, 游离直肠前间隙充分游离肠管直至肛提肌水平于肿瘤下缘距离肛缘 4cm 者行 Dixo

3 1360 广西医科大学学报 2018Oct;35(10) 术式, 逐渐游离至肿瘤下方 >2cm 处进行裸化, 同时给予腔内进行直线切割闭合器并离断, 于肿瘤上方 10cm 处离断肠管, 移除肿瘤标本肿瘤下缘距离肛缘 <4cm 者, 进行 Mile s 术式, 之后经腹腔镜游离进入括约肌间沟, 同时于肿瘤上缘 10cm 左右以便切缝器进行离断经会阴部切除肿瘤标本, 最后于左下腹壁开口, 以引出近端结肠进行造瘘 1.3 观察指标手术情况记录术中患者的肠管切除长度术中出血量手术用时和淋巴结清除数目 ; 观察患者术后恢复状况 : 下床活动时间住院时间以及术后排气时间炎性因子分别于术前和术后 5d, 抽取患者外周静脉血 5mL, 枸橼酸钠抗凝,2000r/mi 离心 20mi, 取血浆, 用酶联免疫吸附法 (ELISA) 检测治疗前后炎性因子白介素 (IL)-6 肿瘤坏死因子 -α (TNF-α) 以及 C 反应蛋白 (CRP) 水平 ELISA 试剂盒均购自美国 R&D 公司, 严格按照试剂盒说明书进行操作免疫球蛋白分别于术前术后 3d 及术后 7d, 采集患者外周静脉血, 离心后取上层血清, 用全自动生化分析仪 ( 生产厂家 : 罗氏 ; 型号 :COBAS INTEGRA800) 以及相关配套试剂对患者血清中 IgA IgG 和 IgG 等免疫球蛋白进行检测生理功能分别于术前和术后 24h, 抽取患者空腹外周静脉血,2000r/mi 离心 20 mi, 取上层血清, 用放射性免疫法检测患者的胃泌素和胃动素 1.4 统计学方法所有数据采用 SPSS20.0 软件进行分析处理, 计量资料以均数 ± 标准差 ( x±s ) 表示, 组间比较采用 t 检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者的手术情况比较两组患者肠管切除长度手术用时以及淋巴结清除数目比较, 差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05) 研究组术中出血量少于对照组, 下床活动时间术后排气时间以及住院时间均显著短于对照组, 差异均有统计学意义 ( 均 P<0.05), 见表两组患者血浆炎性因子水平的比较治疗前, 两组患者的 IL-6 TNF-α 和 CRP 水平无显著差异 (P >0.05); 治疗后, 两组患者的 IL-6 TNF-α 和 CRP 均显著升高 (P<0.05), 且对照组显著高于研究组, 差异具有统计学意义 (P<0.05), 见表两组患者血清免疫球蛋白水平的比较治疗前, 两组患者血清中的 IgA IgM 和 IgG 水平无明显差异 (P >0.05); 术后 3d, 两组患者血清 IgA IgM 和 IgG 水平均较术前显著下降 (P < 0.05), 且研究组显著高于对照组 (P <0.05); 术后 7d, 研究组患者血清 IgA IgM 和 IgG 水平基本恢复至治疗前, 见表两组患者的生理功能比较治疗前, 两组患者的胃动素和胃泌素水平无明显差异 (P>0.05); 治疗后, 研究组胃动素和胃泌素略有下降, 但与治疗前比较差异无统计学意义 (P> 0.05), 对照组胃动素和胃泌素水平较治疗前及研究组显著下降 (P<0.05), 见表 4 表 1 两组患者的手术情况比较 ( x±s ) 肠管切除长度 /cm 术中出血量 /ml 手术用时 /mi 淋巴结清除数目 / 个下床活动时间 /d 术后排气时间 /h 住院时间 /d 研究组 ± ± ± ± ± ± ±2.15 对照组 ± ± ± ± ± ± ±3.59 t P 表 2 两组患者血浆炎性因子水平的比较 ( x±s ) IL-6/(g/L) TNF-α/(g/L) CRP/(mg/L) 术前术后 5d 术前术后 5d 术前术后 5d 研究组 ± ±2.7 * 25.3± ±6.6 * 4.5± ±3.6 * 对照组 ± ±4.7 * 25.6± ±8.4 * 4.6± ±5.1 * t P 与本组术前比较,*P<0.05

4 张桂祥, 等.3D 腹腔镜下结直肠癌根治术对患者免疫功能及生理功能的影响 1361 表 3 两组患者血清免疫球蛋白水平的比较 (U/mL, x±s ) IgA 术前术后 3d 术后 7d 术前术后 3d 术后 7d 研究组 ± ±28.25 * ± ± ±23.57 * ±22.55 对照组 ± ±25.47 * ±24.92 * ± ±26.34 * ±24.15 * t P IgG IgM 术前术后 3d 术后 7d 研究组 ± ±20.14 * ±20.65 对照组 ± ±19.71 * ±20.49 * t P 与本组术前比较, * P< 讨论表 4 两组患者的生理功能比较 (g/l, x±s ) 胃动素胃泌素术前术后 24h 术前术后 24h 研究组 ± ± ± ±15.5 对照组 ± ±18.7 * 147.3± ±6.9 * t P 与本组术前比较, * P<0.05 术近年来, 涌现了许多结直肠癌的治疗方法, 但是手术治疗仍是最为主要的治疗手段 [7] 有研究表明, 手术创伤会带来应激反应以及免疫功能的变化, 且其与创伤严重程度呈正相关, 会对治疗效果产生较大影响 [8] 传统腹腔镜手术由于缺乏立体感和空间感, 对组织间隙的辨别较为困难, 器械进入深度难以控制, 且管状视野也存在明显缺陷, 给手术带来一定的难度 [9] 而 3D 腹腔镜由 2 个摄像头和 2 个光学透镜系统组成当主治医生带上偏光眼镜,2 个摄像头拍摄的图像在大脑中产生融合进而产生深度感, 使术野更加清晰, 有利于手术操作和创口缝合, 极大提高手术质量和治疗效果 [10] 本研究对 3D 腹腔镜手术患者的术中情况及恢复情况进行评价, 发现两组患者在肠管切除长度手术用时以及淋巴结清除数等方面无明显差异 (P > 0.05); 研究组术中出血量较少, 下床活动时间术后排气时间以及住院时间显著短于对照组 (P < 0.05) 表明 3D 腹腔镜根治术与传统开腹手术在根除肿瘤病灶方面无差异, 但是由于其手术创伤小, 在能够根除肿瘤病灶的同时减少术中出血量, 减轻 [11] 机体损伤, 促进患者术后康复戚少龙等的研究亦显示,3D 腹腔镜手术的临床疗效优于传统开腹手 TNF-α 是由巨噬细胞和单核细胞分泌释放的多肽物质, 在炎症早期产生, 进而诱发 IL-6 和 CRP 等炎症因子的释放 [12] TNF-α IL-6 和 CRP 是重要的促炎因子, 既能表明机体的应激启动, 又能反映炎症反应状态 [13], 其在短期内上升有利于提高患者的机体防御能力, 但水平过高及维持时间较长, 则会造成机体损伤本研究结果显示, 治疗前, 两组患者的血清 IL-6 TNF-α 和 CRP 水平无明显差异 (P > 0.05); 治疗后, 两组患者的血清 IL-6 TNF-α 和 CRP 水平均显著升高 (P <0.05), 且对照组显著高于研究组 (P<0.05) 结果表明,3D 腹腔镜根治术术中引起的创伤较小, 减轻应激反应, 并减少炎性因子的分泌, 避免其长时间高水平对机体造成的损伤, [14] 有效促进术后患者的康复, 这与韩佳韫等的研究结果相一致外科手术引起的应激反应会不同程度干扰机体免疫功能, 多表现为患者术后免疫功能受到抑制进而引起免疫缺陷, 免疫抑制程度和外科手术应激反应密切相关, 免疫抑制时间越长, 患者术后感染率及病死率越高 [15] 有研究表明, 术后较强的应激反应会引起机体 T 细胞亚群 CD3 + CD4 + 和 CD8 + 的水平显著下降, 进而引起免疫抑制, 而应激反应和免疫抑制是影响患者术后转归以及复发转移的重要因素 [16] 本研究发现, 术后 3d, 两组患者的血清 IgA

5 1362 广西医科大学学报 2018Oct;35(10) IgM 和 IgG 水平均显著下降 (P <0.05), 但研究组显著高于对照组 (P <0.05), 与治疗前相比, 术后 7d 研究组患者的血清 IgA IgM 和 IgG 水平基本恢复结果表明,3D 腹腔镜手术对机体免疫功能的影响较小, 有利于减少术后并发症的发生, 促进机体恢 [17] 复 Kloosterma 等研究证实, 腹腔镜手术对机体免疫球蛋白 IgG IgA 及 IgM 无明显影响, 而开腹手术的患者免疫球蛋白水平在早期即显著降低, 这与本研究的结果相一致此外, 本研究结果显示, 3D 腹腔镜手术的患者在胃泌素和胃动素的分泌方面更具优势在患者消化期间胃动素周期释放, 诱发胃强烈收缩和小肠分节运动, 扫清胃肠道的内容物 [18] 而胃泌素能够刺激胃黏膜细胞增殖, 刺激壁细胞分泌盐酸和主细胞分泌胃蛋白酶原, 刺激胃窦与肠运动, 有利于胃排空以及刺激胰液胆汁和肠液分泌 [19] 结果证明了 3D 腹腔镜手术对患者的胃肠道功能损伤较小, 因此其生理功能恢复更快但是, 3D 腹腔镜也存在一定的缺点 :(1) 患者出血导致周围组织血染时, 显示器会出现轻微失真 (2) 在 3D 立体影像中对近物的放大作用明显, 但是远处则很深远 (3) 由于人体双眼存在立体视差, 容易引起视觉疲劳, 长时间观看会出现头晕和头痛因此,3D 腹腔镜技术仍有待改善综上所述,3D 腹腔镜手术对机体应激反应及免疫抑制影响较开腹手术轻, 能够促进患者生理功能恢复, 在结直肠癌的治疗中更具优势参考文献 : [1] SIEGELRL,MILLERKD,FEDEWASA,etal.Colorectalcacerstatistics,2017[J].Ca A CacerJoural forcliicias,2017,67(3):177. [2] 李道娟, 李倩, 贺宇彤. 结直肠癌流行病学趋势 [J]. 肿瘤防治研究,2015,42(3): [3] 周德全, 徐亮. 腹腔镜与开腹结直肠癌切除术远期生存率和并发症的 Meta 分析 [J]. 实用医学杂志,2016, 32(2): [4] 何子锐, 臧潞, 马君俊, 等.3D 腹腔镜结直肠癌根治术的应用现状与展望 [J]. 中华消化外科杂志,2017, 16(8): [5] 谢波, 钱军, 喻大军, 等. 腹腔镜与开腹直肠癌手术对围手术期患者应激和免疫功能的影响 [J]. 广东医学, 2016,37(20): [6] 中华医学会消化病学分会. 中国结直肠肿瘤筛查早诊早治和综合预防共识意见 ( 一 )[J]. 胃肠病学,2011, 32(11): [7] 黄勇, 朱宣进, 刘建伟. 腹腔镜手术治疗老年结直肠癌患者的安全性 [J]. 实用医学杂志,2015,31(4): [8] 王辉斌, 李丹峰, 孙江涛, 等. 胸腔镜与开放肺叶切除手术对患者机体应激创伤反应 T 淋巴细胞亚群及肺功能的影响 [J]. 实用医院临床杂志,2017,14(4): [9] WANG G,ZHOU J,SHENG W,etal.Had-assisted laparoscopicsurgeryversuslaparoscopic-assistedsurgeryforcolorectalcacer:a Meta-aalysis[J].Chiese JouralofGeeralSurgery,2016,25(4): [10] 郑民华, 马君俊.3D 腹腔镜手术技术专家共识 (2015) [J]. 中国实用外科杂志,2015,35(9): [11] 戚少龙, 陶有茂, 吉国锋, 等.3D 与 2D 腹腔镜右半结肠癌全结肠系膜切除术的临床疗效对比 [J]. 中华普通外科杂志,2016,31(9): [12]KONG L,LIUJ,WANGJ,etal.IcariihibitsTNFα/IFN-γiducediflammatoryresposeviaihibitio ofthesubstacepadp38-mapksigaligpathway i huma keratiocytes[j].iteratioalimmuopharmacology,2015,29(2): [13]BLACKP H.Theiflammatoryresposeisaitegral partofthestressrespose:implicatiosforatherosclerosis,isuliresistace,type Ⅱ diabetesad metabolic sydromex[j].brai Behavior & Immuity,2003, 17(5): [14] 韩佳韫, 陆念红, 邵勃, 等. 超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜结肠癌手术患者应激反应及免疫功能的影响 [J]. 江苏医药,2016,42(3): [15] 郑飞, 周文平, 杨涛, 等. 微创肝胆外科手术对患者免疫功能的影响 [J]. 创伤与急危重病医学,2015,3(3): [16] 王钱荣, 徐恒艺, 何唤钟, 等. 瑞芬太尼复合麻醉对结肠癌腹腔镜手术患者细胞因子氧化应激及 T 淋巴细胞亚群的影响 [J]. 中华全科医学,2017,15(10): [17]KLOOSTERMANT,VONBLOMBERGB M,BORG- STEIN P,etal.Uimpairedimmuefuctiosafter laparoscopic cholecystectomy [J].Surgery,1994, 115(4):424. [18] 余启松, 黄合超, 丁峰, 等. 腹腔镜结直肠癌根治术对结直肠癌患者胃肠功能和生存质量的影响 [J]. 中国临床医生杂志,2017,45(8): [19] 白景舒, 辛革, 王楠, 等. 两种术式治疗结肠癌患者的临床疗效及血清胃泌素肝细胞生长因子变化水平比较 [J]. 医学综述,2016,22(2): ( 本文编辑 : 禤霏霏 )

干细胞和再生医学科学学位免考免考非定向干细胞和再生医学科学学位免考 85 非定向干细胞和再生医学科学学位免考 69 非定向护理学科学学位免考免考非定向护理学科学学位

干细胞和再生医学科学学位免考免考非定向干细胞和再生医学科学学位免考 85 非定向干细胞和再生医学科学学位免考 69 非定向护理学科学学位免考免考非定向护理学科学学位 2018 年秋季报考博士上线考生名单序号准考证号报考专业名称学位类型外语成绩专业基础课成绩报考类别备注 1 180371 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 2 180393 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 3 180427 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 4 180436 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 5 180474