2882 ISSN (print) ISSN (online) 世界华人消化杂志 2013 年 9 月 28 日第 21 卷第 27 期研发前沿经过相关因素的分析, 可筛选出术后吻合口瘘的高危患者. 在行 Dixon 手术的同时可进行预防性的回肠造口, 术后

Size: px

Start display at page:

Download "2882 ISSN (print) ISSN (online) 世界华人消化杂志 2013 年 9 月 28 日第 21 卷第 27 期研发前沿经过相关因素的分析, 可筛选出术后吻合口瘘的高危患者. 在行 Dixon 手术的同时可进行预防性的回肠造口, 术后"

系胡
7 years ago
Views:

1 世界华人消化杂志 2013 年 9 月 28 日 ; 21(27): ISSN (print) ISSN (online) 临床经验 CLINICAL PRACTICE 直肠癌 Dixon 手术后吻合口瘘相关因素的 Logistic 分析 289 例张展志, 于军辉, 刘刚, 廖代祥, 罗成华张展志, 于军辉, 刘刚, 廖代祥, 罗成华, 首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科三区北京市张展志, 主治医师, 主要从事结直肠癌及腹膜后肿瘤的外科治疗. 作者贡献分布 : 本课题设计由罗成华与张展志完成 ; 于军辉与刘刚负责资料的收集整理 ; 廖代祥参与写作指导 ; 本文的数据分析和写作由张展志完成. 通讯作者 : 罗成华, 主任医师, , 北京市海淀区羊坊店铁医路 10 号, 首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科三区. zzzbmu@sina. com 收稿日期 : 修回日期 : 接受日期 : 在线出版日期 : Risk factors for anastomotic fistula after Dixon operation for rectal cancer: Analysis of 289 cases Zhan-Zhi Zhang, Jun-Hui Yu, Gang Liu, Dai-Xiang Liao, Cheng-Hua Luo Zhan-Zhi Zhang, Jun-Hui Yu, Gang Liu, Dai-Xiang Liao, Cheng-Hua Luo, Department of General Surgery (Division III), Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing , China Correspondence to: Cheng-Hua Luo, Department of General Surgery (Division III), Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing , China. zzzbmu@sina. com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To analyze the risk factors for anastomotic fistula after Dixon operation in patients with rectal cancer. METHODS: Clinical data for 289 patients who underwent Dixon operation for rectal cancer from April 2009 to April 2013 at our hospital were retrospectively analyzed. Factors including gender, age, diabetes, TNM stage, nutritional indices and the distance between the anastomosis site and anal edge were analyzed statistically. RESULTS: Among the factors possibly affecting the development of anastomotic fistula after Dixon operation for rectal cancer, the relative risk of TNM stage was biggest (OR = ), and that of the distance between the anastomosis site and anal edge was smallest (OR = ). CONCLUSION: Among the factors possibly affecting the development of anastomotic fistula after Dixon operation for rectal cancer, TNM stage is the biggest risk factor, and the distance between the anastomosis site and anal edge is the biggest protective factor Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Rectal cancer; Dixon operation; Anastomotic fistula; Logistic analysis Zhang ZZ, Yu JH, Liu G, Liao DX, Luo CH. Risk factors for anastomotic fistula after Dixon operation for rectal cancer: Analysis of 289 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(27): URL: wjgnet.com/ /21/2881.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 摘要目的 : 研究直肠癌患者行 Dixon 手术后发生吻合口瘘的相关因素. 方法 : 回顾性分析 / 我院收治的 289 例行 Dixon 手术直肠癌患者的性别年龄伴有糖尿病 TNM 分期营养指标和吻合口距肛缘距离的情况, 统计吻合口瘘的发生情况, 并进行 Logistic 回归分析. 结果 : 直肠癌 Dixon 手术后吻合口瘘的相关因素中, 相对危险度最大的是 TNM 分期 (OR = 2.165), 相对危险度最小的是吻合口距肛缘距离 (OR = 0.194). 结论 : 直肠癌 Dixon 手术后吻合口瘘的相关因素中 TNM 分期是最大的危险因素, 吻合口距肛缘距离是最大的保护因素年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词 : 直肠癌 ; Dixon 手术 ; 吻合口瘘 ; Logistic 分析核心提示 : 围手术期, 通过营养支持和控制血糖, 针对可变因素采取积极措施, 可以降低直肠癌 Dixon 手术后吻合口瘘的发生几率. 直肠癌 Dixon 背景资料我国直肠癌的发病率逐年增高, 且患者中低位直肠癌所占比例可达 70%, 行 Dixon 手术可免除肠造口带来的生活上的不便及心理上的困扰, 但术后的吻合口瘘是较为严重的并发症, 严重影响患者术后的康复过程, 甚至可导致死亡. 研究吻合口瘘发生的相关因素, 围手术期针对可变因素采取积极措施, 可以降低其发生几率. 对高危患者吻合口瘘的发生提高警惕, 早发现, 早采取可靠措施, 也可降低死亡率减轻患者痛苦并节省医疗费用. 同行评议者白雪, 副主任医师, 中国人民解放军北京军区总医院普通外科

2 2882 ISSN (print) ISSN (online) 世界华人消化杂志 2013 年 9 月 28 日第 21 卷第 27 期研发前沿经过相关因素的分析, 可筛选出术后吻合口瘘的高危患者. 在行 Dixon 手术的同时可进行预防性的回肠造口, 术后 3-6 mo, 视患者的恢复情况, 再行造口还纳, 这样可以有效降低吻合口瘘的发生率, 提高直肠癌保肛手术的安全性. 术后吻合口瘘的最大危险因素是 TNM 分期, 最大保护因素是吻合口距离肛门距离, 对高危患者吻合口瘘的发生提高警惕, 早发现, 早采取可靠措施, 也可降低死亡率减轻患者痛苦并节省医疗费用, 对高危患者同时进行预防性的回肠造口, 术后 3-6 mo, 视患者的恢复情况, 再行造口还纳, 这样可以进一步降低吻合口瘘的发生率, 进一步提高直肠癌保肛手术的安全性. 张展志, 于军辉, 刘刚, 廖代祥, 罗成华. 直肠癌 D i x o n 手术后吻合口瘘相关因素的 L o g i s t i c 分析 289 例. 世界华人消化杂志 2013; 21(27): URL: com/ /21/2881.asp DOI: wcjd.v21.i 引言直肠恶性肿瘤患者, 男女比例为 2 1, 多数为高龄患者, 低位直肠癌占 70%, 确诊时往往超过 30% 伴有营养不良. 吻合口瘘是较严重的并发症, 尤其是继发严重感染时, 可危及生命. 分析吻合口瘘的危险因素, 对直肠癌手术的安全性具有重要意义 [1]. 多数吻合口瘘可经双套管冲洗等保守治疗治愈, 少数经久不愈的还需要手术治疗. 理解吻合口瘘发生的危险因素, 围手术期针对可变因素采取积极措施, 可以降低其发生几率. 对高危患者吻合口瘘的发生提高警惕, 早发现, 早采取可靠措施, 也可降低死亡率减轻患者痛苦并节省医疗费用. 故此进行了本研究分析, 观察分析结果如下. 1 材料和方法 1.1 材料选取 / 于我科行 Dixon 手术的 289 例直肠癌患者均具有完整临床病理资料, 其男 179 例女 110 例, 年龄岁, 平均 57.5 岁. 伴有糖尿病者 79 例. 住院期间平均血红蛋白水平为 95 g/l, 平均白蛋白水平为 33 g/l, 平均吻合口距离肛缘为 5.3 cm, 手术后 TNM 分期为 Ⅰ 期 55 例 Ⅱ 期 95 例 Ⅲ 期 98 例 Ⅳ 期 41 例, 术后吻合口瘘 33 例 ( 表 1, 表 2). 1.2 方法统计此 289 例患者年龄性别合并糖尿病及 TNM 分期情况, 住院期间血红蛋白白蛋白水平, 手术中吻合口距离肛缘的距离, 统计其行 Dixon 术后的吻合口瘘的发生率. 并将上述各项数据进行 Logistic 回归分析. 统计学处理全部数据均用 SPSS13.0 软件包处理行检验, P <0.05 为差异有统计学意义. 2 结果 Logistic 回归分析显示, 此组直肠癌患者, Dixon 手术后吻合口瘘的相关因素中 TNM 分期是最大的危险因素, 吻合口距肛缘距离是最大的保护因素 ( 表 3, 表 4). 3 讨论在西方国家, 直肠癌的发病率和死亡率居高不下, 在东亚如中国日本韩国和新加坡的发病率经历了 2-4 倍的增长 [2]. 在我国已经发现的直肠癌患者中, 低位直肠癌占很高的比例. 保留肛门可明显提高患者的生活质量, 配合放疗可以提高手术的切除率, 临床的需求很大. 低位保肛的手术方式包括低位前切除术 (Dixon) 经括约肌间切除术 (ISR) 经会阴切除术(Apear). 手工吻合后吻合口瘘的发生率是吻合器吻合的 2 倍 [3], 所以临床上目前常规使用吻合器吻合. 其中目前仍旧以 Dixon 作为主流手术方式, 距离肿瘤远侧 2 cm 处切段直肠, 双吻合器切除肿瘤并行吻合, 可以使绝大部分低位直肠癌得到根治, 但仍旧有一定的吻合口瘘的发生率. 随着全直肠系膜切除术的推广及保肛手术的增加, 直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生率也在升高 [4]. 目前有关的资料表明, 双吻合器法 Dixon 手术后的吻合口瘘发生率在 10% 左右 [5]. 多个因素参与吻合口瘘的发生. 首先, 男性患者多发直肠癌, 而在行 Dixon 手术的患者中男性发生吻合口瘘的几率更大. 这可能与男性的骨盆相对女性狭窄有关. 女性盆腔宽大, 子宫在盆腔中占有一定的空间, 术野暴露清楚, 吻合口周围空隙较大, 利于手术操作且吻合口的张力容易控制, 吻合更加准确且不良损伤少 [6]. 而在进行肿瘤切除和进行肠管吻合的时候, 男性的骨盆狭窄, 使得操作困难性加大, 从而影响了吻合器吻合的质量, 并影响了吻合口肠管浆膜层的减张加固缝合, 甚至在某些极端困难的情况下, 无法行减张缝合. 从而相对于女性有可能增加吻合口瘘的发生率 [7]. 其次, 目前直肠癌的患者日趋年轻化, 但仍旧以中老年患者居多. 老年患者合并多种内科疾病且多伴有营养不良, 尤其是老年患者的代谢率低, 组织愈合能力差, 从而相对于较年轻的患者有可能增加吻合口瘘的发生率. 糖尿病患者普遍抗感染能力差, 此观点已经被普遍接受. 由于组织内和血液内的高血糖, 影

3 张展志, 等. 直肠癌 Dixon 手术后吻合口瘘相关因素的 Logistic 分析 289 例 2883 表例直肠癌患者的临床资料 (n ) 性别 (n ) 糖尿病 (n ) 年龄 ( 岁 ) TNM 分期男女有无 < >65 Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期 Ⅳ 期表例直肠癌患者的临床资料 (n ) 血红蛋白水平 (g/l) 白蛋白水平 (g/l) 吻合口距肛缘距离 (cm) 吻合口瘘 (n ) < >120 < >35 < >10 有无相关报道国内的周灿等以 19 篇关于直肠癌术后吻合口瘘的文献为基础, 进行 Meta 分析, 系统阐述了多个危险因素与吻合口瘘发生的相关性, 并纳入了放疗及急诊手术等因素, 为我们提供了较为全面详实参考资料. 表 3 吻合口瘘 7 个可能的危险因素的赋值因素自变量名赋值说明性别 VAR00001 男 = 0 女 = 1 糖尿病 VAR00002 无 = 0 有 = 1 年龄 ( 岁 ) VAR00003 <45 = = = 3 >65 = 4 TNM 分期 VAR00004 Ⅰ 期 = 1 Ⅱ 期 = 2 Ⅲ 期 = 3 Ⅳ 期 = 4 血红蛋白 (g/l) VAR00005 <60 = = = 3 >120 = 4 白蛋白 (g/l) VAR00006 <25 = = = 3 >35 = 4 吻合口距肛缘距离 (cm) VAR00007 <3 = = = 3 >10 = 4 吻合口瘘 Constant 无 = 0 有 = 1 响了巨噬细胞的趋化能力, 使其从血管内皮间隙进入感染组织的效率下降. 吻合口是易于形成脓肿的位置, 如果患者的抗感染能力差, 就容易形成吻合口脓肿, 进一步形成吻合口瘘. 因此围手术期糖尿病的内科治疗, 将血糖控制在安全范围, 是减少吻合口瘘的有效方法之一. 赵航 [8] 等报道, 糖尿病患者术后吻合口瘘的发生率高于无糖尿病患者. 蛋白质是反映机体营养状态的重要指标. 大量的研究证明蛋白质能量营养不良对免疫系统的各个环节均有显著的影响. 肿瘤患者多伴有营养不良及免疫抑制, 随着病情的发展而加重. 术后患者的营养及免疫机制较术前差, 这可能与手术的创伤和术后没能及时应用早期营养有关. 营养和免疫功能低下, 造成组织尤其是吻合口的生长和修复能力下降, 从而引起吻合口瘘的几率增加. 大多学者认为营养及免疫功能的低下与术后的吻合口瘘呈正相关, 增强直肠癌患者的术前术后的营养支持, 可降低吻合口瘘 [9] 的发生率. Luna-Pérez 等认为, 血浆清蛋白水平低于 30 g/l 是吻合口瘘的独立危险因素, 术前纠正患者的贫血和低蛋白血症有助于减少术后吻合口瘘的发生. 因此测定直肠癌患者手术前后的营养及免疫功能, 并对结直肠癌患者进行营养支持是十分必要的. 行 Dixon 手术时, 切除的肿瘤位置越低, 吻合和行减张缝合时的困难性就越大, 因此会影响到吻合的质量, 增加瘘形成的几率. 低位直肠癌切除后, 两侧的肠管直径相差较大, 肠蠕动恢复后会影响内容物的通过顺畅程度, 也可增加瘘的发生率. 直肠解剖特点是腹膜反折以下 10 cm 的直肠段缺乏浆膜层, 耐受张力能力差 [10]. 因此吻合口距离肛缘的位置越低其发生吻合口瘘的几率越大是有一定道理的. 此外吻合口有张力是吻合口瘘发生的另一个原因, 没有充分的游离左半结肠或左结肠动脉弓较短是吻合口张力大的主要原因. 术后及时的扩张肛门, 或有效的放置肛门排气管, 都是预防吻合口瘘的有效措施. 当然, 手术操作也是直肠癌术后吻合口瘘的重要因素. 吻合口针距过密或过稀线结结扎过紧或过松, 均不利于组织靠拢修复及止血, 易增加感染机会, 且吻合口张力过大吻合口血运不良等均能增加吻合口瘘的发生. 然而, 随着直肠癌外科治疗方法的不断改进及吻合器的应

4 2884 ISSN (print) ISSN (online) 世界华人消化杂志 2013 年 9 月 28 日第 21 卷第 27 期创新盘点此篇文章提出了最大危险因素是 TNM 分期, 最大保护因素是吻合口距离肛门距离的观点, 提炼出了多因素中的主要因素. 表 4 Logistic 回归分析结果 95%CI for EXP(B) 回归系数标准误 Wald Df P 值 Exp(B) OR 值下限上限第 1 步 VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR Constant 第 2 步 VAR VAR VAR VAR VAR VAR Constant 第 3 步 VAR VAR VAR VAR VAR Constant 第 4 步 VAR VAR VAR VAR Constant 第 5 步 VAR VAR VAR Constant 用, 缩短了吻合时间, 吻合切口缘组织整齐, 组织反应轻, 提高了吻合质量, 减少了瘘的发生率. 因此, 吻合器吻合的安全性优于或等于手法吻合 [11]. 本组患者全部采用双吻合器法进行手术, 消除了手术方式带来的影响. 分期越晚手术范围越大肿瘤位置越低者, 手术难度越大, 且相对增加了吻合口的张力, 影响局部愈合及抗感染能力, 并加大细菌污染的机会 [12] ; 并且 TNM 分期越晚的患者, 肿瘤体积越大, 病变范围越广, 在手术时切除范围较广泛, 手术操作难度更大, 甚至远断端有癌细胞残留, 增加术后吻合口瘘的发生率. 对于术前辅助放疗或新辅助放化疗是否影响吻合口瘘的发生几率, 有着不同的观点. Mar- [13] tel 等在其研究中证实术前新辅助放化疗并没 [14] 有影响吻合口瘘的发生率, Alves 等及杨建光等均认为放射治疗将增大术后发生吻合口瘘的风险. 随着术前辅助放疗和新辅助放化疗病例数的增加, 我们将在以后的研究中进一步探讨其对吻合口瘘的影响. 直肠癌术后发生吻合口瘘后, 主要采取 3 种处理方式 : 保守治疗积极手术治疗先保守治疗, 病情无明显缓解后采取手术治疗 [15]. 关于吻合口瘘发生后的治疗方式选择, 有人推荐首选保守治疗 [16]. 大部分的瘘是可以经保守治疗治愈的, 其中最主要的措施是充分的骶前冲洗引流, 并加强抗炎和营养治疗. 营养治疗可使用肠外营养, 如需肠内营养, 可口服要素饮食, 不产生粪便, 为瘘口生长创造良好的环境. 如长期不愈合, 可行横结肠造口, 粪便转流, 待瘘口痊愈

5 张展志, 等. 直肠癌 Dixon 手术后吻合口瘘相关因素的 Logistic 分析 289 例 2885 后, 再还纳造口. 本组 33 例吻合口瘘患者, 经保守治疗痊愈 30 例, 发现瘘开始治疗到痊愈时间为 5-40 d. 3 例长时间不愈合, 经造口转流后愈合, 二期还纳造口, 效果良好. 直肠癌 Dixon 手术后吻合口瘘的相关因素中 TNM 分期是最大的危险因素, 吻合口距肛缘距离是最大的保护因素. 同时, 加强围手术期血糖的控制, 加强围手术期的营养支持, 手术中充分游离, 尽可能降低吻合口的张力, 术后放置肛门排气管或手法扩肛都是降低吻合口发生率的有效措施. 双套管冲洗和结肠造口为有效治疗手段. 由于样本量较小, 不能将更多的相关因素进行 Logistic 回归分析. 待扩大样本量后我们将纳入术前辅助放疗和新辅助放化疗, 肿瘤分化级别等更多因素进行分析, 并横向比较不同低位保留肛门的手术方式的效果, 以期得到更全面客观的结论. 4 参考文献 1 周灿, 陈武科, 何建军, 任予, 王珂, 牛利刚, 周瑜辉. 国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的 Meta 分析. 西安交通大学学报 ( 医学版 ) 2010; 31: 邢晓宏, 程英升. 直肠癌 MRI 功能和分子成像的研究进展. 世界华人消化杂志 2013; 21: 董新舒, 徐海涛, 王平, 林罗强. 915 例直肠癌前切除术后并发症临床分析. 中国实用外科杂志 2008; 28: 周海涛, 周志祥, 张海增, 毕建军, 赵平. 直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素及治疗方法分析. 肿瘤学杂志 2009; 15: Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, Klein Kranenbarg E, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, van de Velde CJ. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg 2005; 92: [PMID: DOI: /bjs.4806] 6 张洪伟, 王京华, 王为忠, 李孟彬, 康振华, 季刚, 刘晓南, 李纪鹏, 郑建勇. 低位直肠癌保肛术后吻合口漏 9 例的原因及治疗. 第四军医大学学报 2007; 28: 陈辉. 直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口瘘的原因与处理. 中国现代医生 2010; 48: 赵航, 宋燕, 姜洋, 谢忠士, 柳福海. 老年直肠癌 Dixon 术后吻合口漏 159 例临床分析. 中国老年学杂志 2009; 29: Luna-Pérez P, Rodríguez-Ramírez SE, Gutiérrez de la Barrera M, Labastida S. [Multivariate analysis of risk factors associated with dehiscence of colorectal anastomosis after anterior or lower anterior resection for sigmoid or rectal cancer]. Rev Invest Clin 2002; 54: [PMID: ] 10 Doeksen A, Tanis PJ, Vrouenraets BC, Lanschot van JJ, Tets van WF. Factors determining delay in relaparotomy for anastomotic leakage after colorectal resection. World J Gastroenterol 2007; 13: [PMID: ] 11 陈光, 王磊, 王广义, 所剑, 李有柱, 王有德, 谭毓铨. 应用双吻合器技术保留肛门功能治疗低位直肠癌. 吉林大学学报 ( 医学版 ) 2003; 29: Penna Ch. [Management of anastomotic fistula following excision of rectal cancer]. J Chir (Paris) 2003; 140: [PMID: ] 13 Martel G, Al-Suhaibani Y, Moloo H, Haggar F, Friedlich M, Mamazza J, Poulin EC, Stern H, Boushey RP. Neoadjuvant therapy and anastomotic leak after tumor-specific mesorectal excision for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2008; 51: [PMID: DOI: /s ] 14 Alves A, Panis Y, Trancart D, Regimbeau JM, Pocard M, Valleur P. Factors associated with clinically significant anastomotic leakage after large bowel resection: multivariate analysis of 707 patients. World J Surg 2002; 26: [PMID: DOI: /s ] 15 秦光远, 唐卫, 姚敦武, 陈光谱, 左朝晖. 直肠癌术后吻合口漏危险因素分析及防治策略. 中国现代手术学杂志 2011; 15: 蔺海福, 宋志军, 李保义, 范永红, 白涛. 直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的治疗体会. 中外健康文摘 2008; 5: 199 编辑田滢电编鲁亚静同行评价本文具有一定指导意义.

研发前沿, 相关报道, Key Words: Laparoscopy; Early enteral nutrition; Colorectal cancer surgery Niu WB, Li ZY, Zhou CX, Wang GY, Yu YM. Clinical effects

研发前沿, 相关报道, Key Words: Laparoscopy; Early enteral nutrition; Colorectal cancer surgery Niu WB, Li ZY, Zhou CX, Wang GY, Yu YM. Clinical effects : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i5.857 2015 2 18 ; 23(5): 857-861 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 2015. CLINICAL

2882 ISSN (print) ISSN (online) 世界华人消化杂志 2013 年 9 月 28 日第 21 卷第 27 期 研发前沿经过相关因素的分析, 可筛选出术后吻合口瘘的高危患者. 在行 Dixon 手术的同时可进行预防性的回肠造口, 术后

2882 ISSN (print) ISSN (online) 世界华人消化杂志 2013 年 9 月 28 日第 21 卷第 27 期研发前沿经过相关因素的分析, 可筛选出术后吻合口瘘的高危患者. 在行 Dixon 手术的同时可进行预防性的回肠造口, 术后