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熹庄
7 years ago
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1 低位直肠癌腔内热疗加放疗后术乙状结肠腹膜外唇状造口的疗效分析! "#$ %$ &' $!$ % $ " $ ( %$ ) *$ $! + * $! "# $ 唐毓林, 张涌泉, 郭云许景洪, 侯海玲, 叶海洪,,- 广西壮族自治区民族医院广西医科大学附属民族医院广西南宁./01, - 广西医科大学第一附属医院广西南宁./, 摘要目的探讨低位直肠癌腔内热疗加放疗后术乙状结肠腹膜外唇状造口的临床疗效方法对,/ 例接受腔内热疗加放疗后行手术乙状结肠造口的低位直肠癌病例的临床资料进行回顾性分析根据术中乙状结肠造口类型进行分组实验组./ 例患者腔内热疗加放疗后术中行乙状结肠腹膜外唇状造口对照组. 例患者腔内热疗加放疗后术中行乙状结肠经腹膜传统造口术后定期随访对比两组患者术后排便次数排便感觉率术后造口并发症发生率术后心理障碍发生率等方面的差异结果实验组患者术后, 个月 / 个月排便次数明显少于对照组两组比较差异有统计学意义实验组和对照组造口排便感觉率分别为 -/5 和 3005 术后造口并发症发生率分别为.35 和 /3005 术后心理障碍总发生率分别为 305 和 3005 上述三项指标两组之间的比较差异均具有统计学意义结论低位直肠癌腔内热疗加放疗后术乙状结肠腹膜外唇状造口能明显减少患者术后排便次数提高术后排便感觉减少术后造口并发症降低患者术后心理障碍对提高患者术后生活质量有积极意义主题词直肠肿瘤腔内热疗放射治疗腹膜外乙状结肠造口中图分类号 /.3/ 文献标识码 6 文章编号 / / 直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一在我国以低位直肠癌多见约占 05 手术切除是低位直肠癌首选的治疗方法术是许多患者不得不选择的手术方式这些患者需要行永久性乙状结肠造口术造口并发症和排便习惯改变产生的心理阴影成为影响患者术后生活质量的主要因素之一综合治疗措施能明显提高临床疗效但综合治疗的不良反应也是影响患者术后生活质量的另一重要因素多重因素打 / 击会对患者的生理心理产生巨大影响在努力控制不良反应争取患者配合得以实施综合治疗达到提高临床疗效的同时如何降低乙状结肠造口并发症以提高患者生活质量已引 : 起临床医生的广泛关注相关研究成效较好本文对 0/ 例低位直肠癌患者临床资料进行分析探讨低位直肠癌腔内热疗加放疗后行术乙状结肠腹膜外唇状造口改善术后排便功能降低造口并发症及心理障碍的临床疗效效果满意报道如下通讯作者叶海洪主任医师学士广西壮族自治区民族医院广西医科大学附属民族医院肿瘤外科广西壮族自治区南宁市明秀东路 / 号./," $ ' - 收稿日期,. 0 / 修回日期 0. 0 资料与方法临床资料对 00/:0 年广西壮族自治区民族医院及广西医科大学第一附属医院 0/ 例接受腔内热疗加放疗后行手术乙状结肠造口的低位直肠癌病例的临床资料进行回顾性分析研究对象术前均经内窥镜检查和活检病理诊断为直肠腺癌入组条件低位直肠癌距肛缘 4 无完全梗阻无重要器官功能明显损害根据术中乙状结肠造口类型进行分组实验组患者腔内热疗加放疗后术中行乙状结肠腹膜外唇状造口共./ 例其中男性患者例女性患者. 例年龄. 0 岁平均年龄..3.3 岁体重. ;' 平均体重. 3/ 30/;' ; 分期包括期例 6 期例期 0 例大体分型包括溃疡型 / 例隆起型, 例浸润型例组织学类型包括高分化腺癌,/ 例中分化腺癌 / 例低分化腺癌例对照组患者腔内热疗加放疗后术中行乙状结肠经腹膜传统造口共.0 例其中男性患者 / 例女性患者, 例年龄岁平均年龄.3.,3 岁体重.;' 平均体重.3.,03 ;' ; 分期包括期例 6 期例期, 例大体分型包括溃疡型 /0 例隆起型,/ 例浸润型例组织学类型包括高分化腺癌, 例中分化腺癌 /, 例低分化腺癌例两组患者的年龄性别体重 ; 分期大体分型组织学类型等一般临床资料比较差异无统计学意义 030. ),4 治疗方法,33, 腔内热疗加术前放疗热疗采用微波热疗机加热将直径, 的直肠辐射器从肛门插入以肿瘤中点为中心调整辐射源固定辐射器热疗频率,.( 输出功率 1:,11 热疗温度 / 每次 1 隔日进行共 / 次放疗与热疗同时开始每天, 次每次剂量 11 < 分前后两野照射耻骨上区与及骶尾部 4 连 /

2 ! " #$%&%' % 内放疗肿瘤切除手术! " #! " # $!! % ( ) *+ % %% )$ $ $, -.# %( % %* $ %$ /0# ( 1! ( % $ ) ( $ ( )%$ $ %% ( 2 %) %* $ ) $ 3% " %$ ( "# 4 所有病例遵循 *+, 原则行 + 术开腹手术取下腹正中绕脐右侧切口进腹腹腔镜手术取脐右侧缘 )) 切口置入 *" 放置腔镜作观察孔右麦氏点处 )) 切口置入 *" 作主操作孔平脐右侧锁骨中线处及左麦氏点处 )) 切口各置入 *" 作辅助操作孔切除范围包括全部直肠和乙状结肠下段及其系膜肠系膜下动脉和周围淋巴结肛提肌坐骨直肠窝内脂肪肛管和肛门周围皮肤约 ") 直径以及全部肛门括约肌乙状结肠离断使用线形切割闭合器会阴部操作按常规 + 手术进行移去标本后在骶前低位留置单腔多孔橡胶管引流经会阴部引出 ( 开腹手术乙状结肠造口方法乙状结肠腹膜外唇状造口在左侧髂前上棘与脐连线中外 -( 处稍上方约 &") 处做一直径.(") 的圆形皮肤切口切除皮肤及皮下组织十字形切开腹外斜肌腱膜钝性分离腹内斜肌及腹横肌不剪开侧壁腹膜术者用双手食指在侧腹膜外向内上方分离助手提起已切开后腹膜左侧边缘上部分对着造瘘口方向用手指轻轻分离腹膜外间隙与术者手指会师做成约 ( 横指宽腹膜外隧道确保容纳造瘘的乙状结肠及其系膜不受压乙状结肠经此隧道拉出腹壁外确认无张力摆顺系膜断端高出皮肤约 (") 将乙状结肠表面的壁层腹膜展平防止其游离缘卷曲压迫肠管若发现游离缘处壁层腹膜张力较大应稍作横形切开予以松解关闭盆底腹膜和侧腹膜缝合腹部切口后先用号丝线间断缝合乙状结肠浆肌层与腹外斜肌鞘膜 / 针系膜侧不予缝合以 % & 免误伤系膜血管影响血运然后用 ( 可吸收线在 / 点钟处缝合固定造口真皮层与乙状结肠断端缝合时从肠管断端黏膜侧进针贯穿结肠全层在断端近侧约 ") 处经浆肌层缝合再从造口皮肤真皮层内缘到外缘穿出形成唇状凸起造口最后在以上缝针之间顺次加缝针针距 0") 造口一期开放接一次性透明造口袋乙状结肠经腹膜传统造口造口部位和切口同上切除皮肤及皮下组织十字形切开腹外斜肌腱膜钝性分离腹内斜肌及腹横肌十字形切开腹膜将乙状结肠近断端经腹膜切口拉出 5# 6 % $ 分别将乙状结肠与腹膜腹外斜肌腱膜皮肤间 78## % $ %)( $ ( 断缝合腹腔镜手术乙状结肠造口方法 : # # 乙状结肠腹膜外唇状造口肿瘤切除完成 : # % 腹内操作后在已切开后腹膜左侧边缘上部分 ; --# % $ $ $ 3( 以分离钳钳夹作指示用选择造口部位和切口 # ( 同上 1 左下腹戳孔位于其内切除皮肤及皮下组续共 $ 放疗与热疗同日进行时热疗结束后 ( ) 织十字形切开腹外斜肌腱膜钝性分离腹内斜肌及腹横肌不剪开侧壁腹膜术者用双手食指在侧腹膜外向内上方尽可能分离然后使用 " 钳继续游离腹膜外隧道直至与腹膜内的分离钳相汇合做成约 ( 横指宽腹膜外隧道确保容纳造瘘的乙状结肠及其系膜不受压以 " 钳伸入隧道中用纱布堵住 " 钳周围裂隙再次形成气腹在腹腔镜下持 " 钳夹住乙状结肠近断端由隧道提出腹壁外造口方法同开腹手术腹膜外造口乙状结肠经腹膜传统造口腹腔镜完成肿瘤切除后经腹膜造口方法同开腹手术经腹膜传统造口 & 术后放化疗两组病例术后 ( 周追加放疗 & 每天共 ( $ 手术前后共接受放疗总量 $ 放疗结束后 (. 周开始用 - ' 或!! 方案静脉化疗共个疗程 $% 观察指标住院期间记录患者造口状况排便情况及心理障碍表现患者出院后在门诊定期复查和信件电话随访观察患者术后排便功能术后造口并发症发生率术后心理障碍发生率 $& 统计学处理全部数据采用 2 &0 软件进行统计分析计量资料采用均数标准差表示组间比较采用 3 检验计数资料采用百分率 4 表示组间比较采用检验当 2 时认为其差异有统计学意义结果!$ ' 两组术后造口排便功能比较两组患者术后首次排便时间无明显差异术后 & 个月 ( 个月实验组患者排便次数明显少于对照组 2 随着时 (0

3 间延长两组患者造口控便功能均有所改善但实验组患者造口控便功能排便感觉率明显优于对照组 "#$%&'! $ # # # % # # $! %! "# $ % &! "! "! ' # "# &! " ' "! ' ( " )* +!(!,(! -!./01 $&$ 两组术后造口并发症比较实验组患者术后例造口感染例 :6 3;:: 80 造口周围皮肤炎例造口狭窄造口并发! :5< 症发生率为 %! 对照组患者术后例 4 3 :8 =3 65 = 造口肠坏死例造口感染例造口周围 > 皮肤炎例造口肠回缩例腹内疝例随后得到临床重视乙状结肠腹膜外造口结肠走行于腹膜外造口狭窄例造口旁疝例造口肠脱垂造口并发症发生隧道一段距离有一定角度对肠内容物在结肠内运行有缓率为!## 实验组术后造口并发症发生率明显低于对照组冲作用首次排便时间相对延长一定程度避免早期腹部切 "#!#%&' 口的污染减少造口及切口感染机会相关研究提示有首次 $&' 两组术后心理障碍发生率比较 ( 排便时间较早的情况本组病例实验组首次排便时间稍有实验组患者 # 例有焦虑例有悲观 # 例有恐惧 # 延长但与经腹膜传统造口比较差异无统计学意义 "!% 例有自卑例有社交障碍自闭共有 % 例有心理障碍肠道功能恢复并无明显影响对照组例有焦虑 % 例有悲观 # 例恐惧 % 例有自卑乙状结肠腹膜外唇状造口由于缓冲肠段和角度有类似 # 例有自闭共有例有心理障碍实验组悲观恐惧自卑乙状结肠贮留粪便的作用粪便通过顺应性差致肠管被动自闭及心理障碍总发生率明显低于对照组 "#!#%&' 扩张而代偿性膨大起到直肠壶腹的相似功能可以贮存粪讨论便使结肠重吸收水分增多粪便易于成形缓冲排便排便直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一其中低位直肠癌次数逐渐减少有利于术后短期形成规律性排便本组病例 ) 占 (# 左右热放疗能明显提高低位直肠癌临床疗效随实验组术后个月排便次数和术后个月排便次数明显少着技术的进步热放疗不良反应的防治措施不断完善不良于对照组差异有统计学意义 "!% 说明乙状结肠腹膜外反应对患者的影响逐步可控达到患者可以承受的范围因唇状造口在改善术后造口排便功能方面发挥重要作用此热放疗已成为越来越多低位直肠癌患者能够接受的综合腹膜外唇状造口覆盖在造口乙状结肠上的壁层腹膜具治疗方法本组患者全部接受术前腔内热疗加放疗无因严有丰富的神经末梢对各种刺激敏感性较高当肠腔内气体重不良反应终止治疗病例但手术切除仍是低位直肠癌首选或粪便通过而引起肠腔膨隆时可刺激腹膜神经末梢使患的治疗方法 * 术是本组患者不得不选择的手术方式这者感觉到刺激信号逐渐形成特殊的排便感建立新的排便些患者需要行永久性乙状结肠造口术由于术后排便习惯的反射这种机制弥补了经腹膜传统造口患者在排便前多无特改变加上综合治疗使患者生存期得到了延长术后造口排殊感觉容易造成粪便污染的不足对术后造口护理提供了便功能已成为医患双方关心的首要问题也是影响患者术后很大便利同时腹壁肌肉是随意肌控制腹壁肌肉的收缩可生活质量的重要因素之一以防止粪便自然溢出从而有效地控制排便患者更易于对 +, 于 )%- 年首次报道腹膜外结肠造口其优点 (- 造口进行管理相关研究表明腹膜外造口能改善排便自 ' # # # # $! % + "( + "( +!)! B! + "( D! ((E) "!( + "( >(( " + "( A! #,! A!C (""(! A # (,! A '#!( A #! A '#!( A (# A, ",(!-!;/01 # ! ; = = = = = = = = 33 8 > : ! " " # $! # >#"" ( D! " D!,)!, -!;/ ;88 5 0! ; : > )

4 ! " #$%&%' % 制功能本组病例实验组患者术后排便感觉率明显优于对照组与文献结果相符基于排便感觉重新建立及有效控制排便很大程度提高了患者术后的生活质量术后造口并发症是影响患者术后生活质量的另一重要因素目前在直肠癌手术中对切除范围会阴部切口 ( 处理以及性功能的保护等问题研究较多但对造口手术操作的重视程度尚需加强文献报道造口术后并发症发生率为 ) 本组病例对照组为 )* 与文献一致可见对造口手术绝不能轻视如何减少造口并发症提高患者术后生存质量是目前低位直肠癌研究的又一新课题腹膜外造口较 (+& 经腹膜传统造口有明显优势乙状结肠及系膜通过腹膜外隧道拉出腹壁外消除了造口段结肠与侧腹膜之间的间隙避免了小肠进入间隙引发腹内疝的潜在危险造口处下方壁层腹膜无需切开不需与结肠缝合固定避免缝合固定不严密现象减少腹腔内压力对造口的直接作用消除了造口旁疝的发病基础造口位于腹膜外术后发生造口周围感染也不会扩散而引起弥漫性腹膜炎同时排便感觉及控制排便功能较好便于患者对造口进行管理减少造口感染及造口周围皮肤炎发生壁层腹膜覆盖于造口段结肠壁上由于腹膜具有一定的保护作用和反应能力对该隧道段结肠有支持和固定作用取消乙状结肠直接与腹膜悬吊式固定缝合能有效防止因重力造成造口段结肠的回缩造口肠段与腹膜的粘连固定也减少了造口脱垂的发生造口处结肠与皮肤真皮层一期成形开放皮肤和黏膜愈合完好减少了炎性渗出减轻了肉芽增生有效地防止了造口处皮肤瘢痕挛缩引起的造口狭窄取消了腹膜与肠管的固定不需多层缝合固定结肠减少缝扎系膜血管几率减少腹内压对造口的直接牵拉 &,( 减少造口缺血坏死机会等相关研究表明腹膜外造口疗效肯定本组病例实验组患者的造口缺血坏死造口感染造口周围皮肤炎造口肠回缩腹内疝造口狭窄造口旁疝造口肠脱垂等术后造口并发症发生率明显低于对照组患者差异有统计学意义说明乙状结肠腹膜外唇状造口能明显减少术后造口并发症为顺利实施后续治疗及便于造口护理创造了条件极大提高了患者术后生活质量术后心理障碍是低位直肠癌术患者需要面对的又 ) 一重要问题研究表明 +, * 的癌症患者存在心理障碍表现为不同程度的焦虑恐惧悲观自卑社交障碍等术将患者肛门切除后直接影响到躯体心理社会及功能患病后本身就会承担很重的心理负担肠造口使患者发生体形改变丧失以前的正常排便生理状态会产生严重负性心理影响同时肠造口又使患者时刻联想到直肠癌形成恶性循环效应造口是一种残障排便途径的改变严重影响其自尊肠造口患者术后要回归社会而粪便不定时的排出常使患者感到难堪排便不能控制溢出粪便可腐蚀造口周围皮肤使皮肤糜烂无法正常安置造瘘袋无法与其他人正常接触给日常生活带来极大不便经腹膜传统造口因排便控制功能较差造口并发症较多而增加患者身心痛苦部分患者甚至因此丧失生活的信心因此改善造口排便功能减少造口术后并发症加强心理护理等都应引起足够重视医护人员要向患者提供全面正确的医疗护理信息唤起全社会对患者的关注与支持消除负面情绪克服心理障碍增强战胜疾病的信心积极主动配合治疗本组病例实验组患者排便功能优于对照组造口并发症少于对照组使得实验组患者悲观恐惧自卑自闭及总心理障碍发生率明显少于对照组差异有统计学意义说明乙状结肠腹膜外唇状造口随着恢复时间的延长患者可以形成规律可控制的排便使患者有准备地处理造口的排泄物消除或减少身体异味消除正常社交心理障碍较快恢复正常的生活和工作同时因术后造口并发症较少为患者重新融入社会提供必要条件和充足的信心参考文献 -&. / # 0 # 1 1 " " "-. " " #$ 2 +,3 - 汪建平中低位直肠癌诊治现状及展望 -. 中国实用外科杂志 2+, / # 06 " " 1 $ 17 "1 " " " 1 $8 " :7 " 8$-. 1" 4 1 &)& ) 胡金飞王道荣新辅助放化疗联合热疗治疗进展期直肠癌的临床效果和安全性 -. 中国医药导报 &)& ) 23. -). ; # 4 8 $ #" 1 8 $" #" $ $8 # 1 $ " " "-. " " 7 1 & )3 - 曾宏玲直肠癌两种造口术后患者生理心理调查分析 -. 四川肿瘤防治 & )3. -. ; # 6 $ " 7 " " " $ 8 "8" #$ " 23,+ - 叶世明张润腹膜外隧道造口与传统腹壁造口在腹腔镜术中疗效分析 -. 现代仪器与医疗 23,+. -. < # = > 8 " $ 8 "8" 91 8 " # 8 "8" " -. # 1 $ )) !? < A 1 # 1 " $ # "8" 91 8 " " 2 )3 -,. # B/ 4C C " " " 9 " " # " " ))

5 ! "#$% & ' # ()" 蒋波魏虎谢小亮 % 腹膜外造口并肛直角重建可控性人工肛门的临床研究 "#$% 宁夏医学杂志 ( %$ "*$ +,## -./ 01 '!"#$% # /" 戴功建金黑鹰 / 腹腔镜下直肠癌根治术乙状结肠腹膜外造口的体会 "#$/ 临床和实验医学杂志 /$ "3$ # / 01 1! 1! 7!! 1! ! 1 1! 1 "#$/ 1 24 /" 金连玉翟于丽 / : ;0 放疗联合盆腔热疗治疗复发直肠癌的近期疗效分析 "#$/ 中国当代医学 24 /$, '1 #!! "#$ # ' 3 * " $ ; 19, 1 -! 9 8! ' 7 "#$ + 2 * 4 * <% "#$% 1 '= ' # 2 4 %" 李锡丁杜旭东陈力平 % 保留盆腔自主神经在全直肠系膜切除术中的应用研究 "#$% 重庆医学 2 4 %$ " $ 61 ' >? ' 6.? ' % 9 "#$% 1 # < & + *2 4 %" 张树范王兆阳王成等 % 直肠癌根治术保留自主神经例临床体会 "#$% 中国实用神经疾病杂志 *2 4 %$ 6 '.% :! "#$% # %" 曾勇 % 完全保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术对男性直肠癌患者排尿及性功能的保护作用 "#$% 临床和实验医学杂志 %$ " $ " $ " *$ " 3$ "$? % 9 0 '!! 1! "#$% 1 # 9, '! 2 34 %" 吴彬 % 全直肠系膜切除术加侧方淋巴结清除治疗直肠癌临床应用价值 "#$% 中国现代普通外科进展 2 34 %$ 5 5? "#$ : # A B - : ;; C! 7 1 =! "#$ + *2* 4* #? 6C) 01 8! '! 9 ' 1 "#$) 01 # < * 2 4 ) " 别梦军魏正强 ) 两种乙状结肠造瘘方式预防造瘘旁疝的比较 "#$) 实用医学杂志 * 2 4 )$? ' C? '.#- ' 0 ) 9!! 9 ' 1 "#$) ; ) " 王青兵王雁军黄天臣等 ) 腹膜外结肠造口预防造口旁疝的前瞻性研究 "#$) 肿瘤研究与临床 32 4)$ -0. ) 01 9! 8!! 7! 7 "#$) # 7 '! 2 34 )" 曹晖陶元生 ) 腹腔镜术中两种结肠造口方式的疗效报告 "#$) 腹部外科 2 34 )$ # ' > 5- ) 01!! '! 7! 7 "#$) # '! 2 4 )" 蒋雪峰肖宝来胡小苗等 ) 隧道式腹膜外乙状结肠造口在腹腔镜术中的应用分析 "#$) 临床外科杂志 2 4 )$ +.-# -.- '.. ) 01 9! 7 '!"#$) # D '! 2 4 %" 杜永红金黑鹰洪艳燕等 % 腹腔镜腹膜外与腹膜内乙状结肠造口并发症临床观察 "#$% 结直肠肛门外科 2 4 %$

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耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师耳鼻 2018 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院西海岸院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩报考岗位准考证号笔试成绩是否进入面试范围病理科技师 1 180360008 65.4 是病理科技师 2 180704001 45.2 病理科技师 2 180706010 45.3 病理科技师 2 180707012 0 病理科技师 2 180711006 47.1 病理科技师 2 180716009

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