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暴吟丁
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1 疾病名输尿管结石英文名 calculus of ureter 别名 calculus of upper urinary tract ICD 号 N20.1 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 输尿管结石大多来自肾脏, 原发性输尿管结石很少见, 一般由肾结石向下移动进入输尿管而成为输尿管结石单侧多见, 偶见双侧输尿管结石向下移动时易停留在输尿管三个生理性狭窄处因此, 输尿管三个狭窄是输尿管结石扫查的重点其中输尿管三个狭窄部结石又以输尿管下段多见第一狭窄处位于肾盂 - 输尿管移行处, 此处输尿管结石容易显示第三狭窄处结石以膀胱为透声窗, 先扫查输尿管出口处, 可见输尿管黏膜增厚, 唇样突向膀胱, 结石呈典型鸟眼征象, 此处输尿管结石也容易探测但需注意, 过度充盈膀胱, 会影响输尿管下段结石的显示盆段的输尿管结石是超声检查的难点, 熟悉输尿管走向特点和熟练的操作手法是提高盆段尿管结石的关键具体方法是取仰卧位, 探头加压以排挤肠气, 或侧卧位使肠腔移至对侧, 容易从腹部扫查到输尿管, 注意在输尿管跨越髂外或髂总动脉处寻找输尿管横断面, 然后沿输尿管长轴方向旋转探头或利用各种方法利尿, 提高输尿管及肾盂内压力, 可比较清晰的显示输尿管和结石回声肾积水和输尿管扩张是超声检出率最多的征象之一, 一定要在扩张的输尿管内显示典型的结石声像图, 才能确诊因输尿管狭窄, 输尿管管腔内外的肿瘤, 输尿管畸形等病因均引起肾盂积水及输尿管扩张, 应注意鉴别, 少数输尿管结石不引起肾积水, 尤其是下段结石有作者指出, 因无肾积水, 而忽略输尿管全程的扫查而造成输尿管结石的漏诊输尿管结石部分病例因结石较小或为阴性结石, 或结石与脊柱重叠, 或肠道内气体和内容物较多, 或腹腔内钙化等均可导致漏诊或误诊 KUB 检查不

2 易发现, 故通常腹部 X 线平片结石的发现率仅为 70% 左右, 阴性结石不能发现因此,KUB 检查对输尿管结石的检出有相当大的局限性尿路造影检查是对输尿管结石诊断不明的补充方法之一, 目的通常是核实结石是否属实, 是否确在输尿管内, 观察肾功能情况和输尿管积水扩张的程度, 其先决条件是病侧肾脏尚具有一定的显影功能, 故肾功能不良患者检出率不高常规 CT 是检查和诊断输尿管结石的重要方法之一, 对于输尿管较大结石诊断不难, 但对于较小的结石往往不能检出, 其原因主要是常规 CT 间断扫描和患者呼吸运动, 对于小于 10mm 的结石易遗漏 16 层螺旋 CT 由于具有很高的空间和密度分辨力, 轴面图像清晰, 且输尿管位于腹膜后, 不受呼吸影响, 加上有丰富的脂肪组织对比衬托, 能很好地显示结石, 克服了常规方法诸多缺点, 可检出常规 X 线上不显影的尿酸结石, 提高了诊断的准确率目前认为 CT 检查可以发现任何成分的输尿管结石, 并确定其大小和位置, 这种目的性诊断可达 88.2%, 且对其他病变如结石梗阻引起的肾盂输尿管扩张积水肾实质损害等做出准确评价由于螺旋 CT 检查是容积扫描, 扫描速度快, 抗干扰强并可迅速进行三维重建, 从多角度观察以确定高密度钙化影与输尿管的关系, 是目前诊断输尿管结石的最好方法之一在 16 层螺旋 CT 扫描横断面图像上输尿管结石已经显示, 但不够确切, 而经 MPR MIP VR 等三维重建技术, 包括矢状面冠状面和任意角度的斜面重建观察, 对输尿管行径, 特别是输尿管增宽扩张的情况进行反复观察, 有利于结石的检出, 大大提高了对细小疑难病变的诊断水平, 为临床急腹症提供了新的可靠的极有价值的诊断依据输尿管结石在 CT 图像上均表现为高密度影, 与输尿管走形一致, 与积水扩张的输尿管及周围软组织有明显密度差别, 表现为 :1 密度增高的结石影位于输尿管走行区, 结石影近段输尿管扩张积水 ;2 结石伴输尿管 " 轮缘征 ", 表现为结石的周围有环状软组织密度影, 为结石嵌顿在输尿管壁而引起该部位软组织水肿增厚所致少数输尿管阴性结石, 因为构成成分的不同, 完全透过 X 线在 CT 图像上无高密度影, 但有肾积水肾肿大肾周围水肿以及输尿管突然中断, 上段输尿管扩张和扩张末端的管壁水肿, 无软组织密度影等征象, 即可以诊断为输尿管阴性结石阴性输尿管结石有时需与输尿管占位相鉴别, 输尿管占位 CT 表现为输尿管管腔持续性不规则狭窄, 管壁僵硬, 上方输尿管扩张, 管腔内软组织影, 增强后强化, 两者鉴别不难

3 16 层螺旋 CT 尿道造影检查及三维重建技术对输尿管结石诊断率及特异性极高, 且方便快捷, 扫描速度快, 图像质量高, 无需肠道准备, 显示输尿管小结石明显优于 KUB 及 IVU 检查, 是一种非常可靠而有效的检查方法, 避免了不必要的漏诊误诊, 是目前诊断输尿管结石的最好最准确方法之一, 可大大提高输尿管结石的诊断率, 具有极其可靠和实用的临床价值但费用较高, 且有一定的辐射, 因此,16 层螺旋 CT 尿道造影检查及三维重建技术不应作为常规检查方法对于临床怀疑输尿管结石的患者, 应先作腹部平片或尿路造影等常规检查, 未显示结石时才考虑作螺旋 CT 检查 2. 临床诊断进展治疗与预防方法研究的进展 1. 输尿管结石的自然排出输尿管结石占泌尿系结石的 33%~54%, 由于常有剧痛症状, 且易并发梗阻与感染, 病人多能及时发现, 得到及时处理这类结石 60%~80% 可自行排出, 排出率与其横径有关, 横径 >8mm 者只有个别病人能自行排石位于输尿管上段的结石常比较大, 自然排出率约 22%, 位于下段的结石多较小, 自然排出率为 71%, 结石排出时间多数在 3 周以内, 平均 15 天 (0~30 天 ) 患者宜多活动, 服用镇痛解痉药物, 促进自然排石结石在输尿管内会引起不同程度梗阻, 只要对侧肾功能与排泄正常, 即使结石引起较重的梗阻达 3 周, 亦不致造成患肾功能永久性损害在这段时间内药物治疗等待排石是安全的当然, 结石引起无尿或并发感染则需紧急处理, 前者可使用 ESWL 或输尿管镜 ; 后者则宜行穿刺造瘘, 比输尿管引流效果好, 配合全身或局部应用足量敏感抗生素, 待炎症彻底控制后再处理结石结石位于输尿管内可刺激黏膜充血水肿, 在一处停留较久可引起炎性息肉和纤维组织形成, 肉芽包绕, 以致结石排出受阻故在微创技术高度发达的今天, 不宜长期等待观望, 若结石于 3~4 周内未排出, 则应行介入处理, 尤其是横径 >5mm 者 2.α 受体阻滞剂治疗输尿管结石为评估 α 受体阻滞剂是否能增加输尿管结石的排出效率, 国外一项研究将 α 受体阻滞剂治疗输尿管结石的随机临床试验加以荟萃分析, 主要的评估指标为结石的总体排出率应用 Laird 随机效果模型评估风险比和风险差异结果 :11 项随机临床试验 ( 共 911 例受试者 ) 符合入组标准, 其中 10 项研究采用坦索罗辛 0.4mg,2 项研究采用特拉唑嗪

4 5mg,1 项研究采用多沙唑嗪 4mg 聚合分析结果显示,α 受体阻滞剂治疗可显著增加结石排出效率与仅接受保守治疗的患者相比, 同时服用 α 受体阻滞剂者自发排石的可能性增加 44%( 风险比 RR1.44,95% 可信区间 1.31~1.59.P< 0.001), 结石排出效率明显增加 ( 风险差异 RD0.28,95% 可信区间 0.22~0.34, P<0.001) 按照 α 受体阻滞剂种类治疗前是否采用体外冲击波碎石以及结石大小分类后的亚组分析结果显示, 各组的排石效率基本相同, 但样本量较小时结果的偏差较大最大的临床试验亚组 (664 例 ) 研究未行体外冲击波碎石者采用坦索罗辛治疗的排石效果, 此亚组包括 9 个临床试验, 结果与聚合分析的总体结果基本相当 (RR1.44,95% 可信区间 1.32~1.58;RD0.29,95% 可信区间 0.23~0.35) 作者认为,α 受体阻滞剂可以显著增加远端输尿管结石的排出效率尽管目前的绝大多数临床试验均采用坦索罗辛进行治疗, 但不同的研究结果表明, 不论使用何种 α 受体阻滞剂, 不论治疗前是否采用体外冲击波碎石,α 受体阻滞剂治疗输尿管结石都有显著的临床意义 3. 经腹腔后途径腹腔镜输尿管结石切开取石术近年来, 泌尿腔内微创技术已日趋成熟,ESWL URSL 经皮肾镜碎石取石术(PCNL) 在临床中已得到广泛迅速开展, 并逐渐部分替代传统开放手术, 尤其是几种微创技术的联合使用使输尿管结石开放手术取石比率已明显下降, 但对于微创技术治疗失败的患者, 结石质地坚硬或嵌顿结石 >1.5cm, 梗阻并导致肾输尿管扩张者, 为及时解除梗阻和控制感染, 挽救肾功能, 后腹腔镜输尿管切开取石成为最佳选择, 该项技术为输尿管中段以上的结石治疗增加了一个新的可选择手段后腹腔镜输尿管切开取石术具有以下特点 : 进入手术视野快, 分离组织少出血量少视野清晰损伤少并发症少, 手术时间相对缩短, 术中还可根据情况配合使用肾镜弹道碎石治疗, 可获得与传统手术一样的手术效果术后可不用镇痛剂, 同时 CO 吸收量少, 可避免感染肠粘连, 特别是引流的血液及尿液可以被局限在后腹腔, 从而减少对腹腔的干扰术后患者伤口疼痛较轻, 肠道功能恢复快, 进食早下床活动早住院时间短恢复快, 避免了伴随终生的切口瘢痕, 弥补了传统开放手术取石的不足之处让病人充分感受到腹腔镜技术创伤少痛苦少及恢复快的优点后腹腔镜输尿管切开取石术的适应证为 :1ESWL URSL PCNL 治疗失败的输尿管上段结石 2 不适合行 ESWL PCNL URSL 治疗者, 如结石硬度大局部

5 停留时间长有炎性息肉包裹及输尿管多段狭窄 3 输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术者 4 双侧输尿管结石或者重复输尿管结石熟悉腔镜下解剖标志以及熟练掌握器械操作技巧, 术前的充分准备, 是提高手术成功率, 防止和减少并发症的关键术前认真检查明确诊断, 仔细分析影像学检查结果根据 X 线片的提示在术中选择最佳位置分离结石部位输尿管周围组织尽量避免大面积分离软组织如果术前 X 线片显示结石位于近骨盆入口处的中段, 术中则以髂血管输尿管交叉处以及腰大肌外侧缘为标志输尿管髂血管交界处距离腰大肌外侧缘为 3.5cm 左右, 此标志以便于术中顺利快速确定输尿管结石的具体位置 ; 如果结石位于近肾盂处输尿管内或者肾盂内, 则首先找到肾下极, 因此水平输尿管距离腰大肌外侧缘大约为 2cm 左右, 向内稍为分离即可找到输尿管, 可用在结石上方用无损伤钳固定输尿管以防结石向近端滑动为减少并发症的发生, 输尿管内留置双 J 管并缝合输尿管切口十分重要, 留置双 J 管不仅可以探查输尿管的通畅情况, 而且可以避免术后尿漏和输尿管狭窄 Nualong 曾报道一组后腹腔镜输尿管切开取石术, 未缝合输尿管切口, 结果有 40% 输尿管发生尿漏张旭报道一组病例全部留置双 J 管和缝合输尿管切口, 术后无 1 例发生尿漏留置双 J 管并缝合切口确实是防止尿漏的重要措施, 同时可以及时发现输尿管中下段有无结石狭窄息肉等意外病变也有报道未放置双 J 管的病例而获得治疗成功术中放置双 J 管的方法可采用术前在膀胱镜下逆行输尿管插管, 术中再由输尿管切口处将双 J 管推入肾盂内, 但缺点是极容易将结石推入肾盂内, 较好的选择是术中由切口处放置双 J 管, 其缺点是双 J 管内插入了导丝后不易弯曲, 给操作带来困难, 对初学者来说, 困难较大后腹膜腔工作空间小, 器械操作受到限制, 需要熟练掌握操作技巧, 熟悉腔镜下解剖标志, 防止损伤重要血管及胸膜腹膜, 若损伤则会导致所建气腹消失而被迫转开放手术术中缩短手术时间, 可预防高碳酸血症和酸中毒, 因为气腹所用气体为 CO, 而 CO 吸收入血后将导致患者出现高碳酸血症和酸中毒, 同时刺激胸腹膜而引起腹痛胸痛及腰背部疼痛 4. 钬激光碎石术钬激光是一种脉冲式固体激光, 是目前外科手术用激光器中最新的一种, 它以钇铝石榴石晶体中的钬为工作介质, 波长 2100nm, 发射功率最大为 100W, 具有切割软组织粉碎结石可通过光导纤维传输三大特

6 性其碎石作用是通过光纤末端与结石表面的水被汽化, 形成空泡将能量传至结石, 引起结石碎裂钬激光治疗输尿管结石的优点 :1 组织穿透深度浅, 不足 0.5mm, 在碎石时如激光照射在输尿管壁上, 只会产生小点状白色凝固区, 只要距离输尿管壁 1mm 以上, 一般不会穿孔 2 钬激光可粉碎各种密度及成分的结石, 其碎石成功率可达 100%, 因其发射时间短 ( 约 0.25s), 而瞬时功率很高 3 具有切割电凝气化功能, 可同时处理输尿管息肉, 且术中出血少, 基本达到无血操作 4 创伤小恢复快痛苦少, 术后不易导致输尿管狭窄, 并可同时处理双侧输尿管结石钬激光治疗输尿管结石的并发症中最重要的就是输尿管穿孔撕裂发生原因除了操作不熟练用力过猛外还有以下几点原因 :1 结石存在时间长, 长期刺激输尿管, 使输尿管变脆发炎水肿 ;2 术前曾多次行体外冲击波碎石, 间隔时间过短 ;3 输尿管相对狭窄, 抱镜感明显, 易撕裂为避免上述情况发生, 操作应慎重, 不宜强行, 炎症好转后进行如果术前曾多次行 ESWL, 应 2 个月后手术操作过程中如发现抱镜感明显, 应及时终止手术或调整麻醉部分患者在碎石过程中输尿管结石移位, 可以下措施预防 :1 碎石过程中注水要尽量缓慢低压, 以免水冲致使结石移位 ;2 钬激光碎石能量控制在 5~10J 以内, 如能量过大, 结石极易碎成若干大块 ;3 使用套石篮固定结石再行粉碎在碎石过程中输尿管壁会出现水肿出血损伤, 甚至穿孔, 妨碍结石排出, 引起感染, 影响肾功能为防止上述并发症, 术后应常规留置双 J 管钬激光腔内治疗泌尿系结石, 与其他几种微创方法 ( 如 ESWL 气压弹道碎石 ) 相比, 有一定的优势, 钬激光可粉碎任何成分的结石, 一次碎石率高, 粉碎程度高, 碎石直径 <1mm, 结石不易移位气压弹道碎石遇硬度太大结石, 难以粉碎, 术中粉碎时间延长, 易致结石移位, 且加重输尿管黏膜出血水肿钬激光碎石如遇到有输尿管息肉狭窄出血时, 可减少强行扩张引起输尿管损伤的机会另外, 可明显缩短结石排净时间和住院时间, 而且手术时间短, 组织损伤小, 利于术后结石排净, 提高治愈率

7 因钬激光碎石后常有输尿管黏膜的水肿, 有时可能有石街形成, 且术前往往已有尿路感染, 故常规留置双 J 管是必要的, 可起到引流辅助小结石排出的作用 5. 输尿管镜下气压弹道碎石 20 世纪 90 年代初, 输尿管镜技术逐渐发展成熟, 配合各种碎石技术如气压弹道激光液电超声碎石, 成为治疗输尿管结石的安全有效微创的手段输尿管镜技术的关键在于如何安全顺利的进入输尿管口 1 输尿管口扩张法 : 利用金属输尿管口扩张头, 先扩张输尿管口, 然后在水压冲击下将输尿管镜放入输尿管中, 由于其操作繁琐, 现已很少使用 2 直接进镜法 : 如果患者以前曾行输尿管镜手术或曾放置输尿管导管或其输尿管口先天较为宽大, 在水流冲开输尿管口时, 既可以直接进镜, 也可以翻转输尿管镜 180 后依靠输尿管镜的斜面挑起输尿管口, 然后进镜 3 导丝引导法 : 将导丝从输尿管镜工作通道放入输尿管后, 在其引导下直接进镜, 也可将输尿管镜翻转 180, 利用导丝挑起输尿管口后进镜, 还可以将导丝退出输尿管镜的工作通道, 然后使输尿管镜在导丝下方, 在导丝挑起输尿管口时进镜进入输尿管腔时, 膀胱不应过度充盈或过于空虚, 不然都会影响进镜的成功率灌注水压也是一个重要因素, 如使用灌注泵, 水压可较高, 容易冲开输尿管口入镜, 进入输尿管口后应立即减低水压, 以防结石移位 ; 为防止结石移位, 可不用灌注泵, 仅依靠灌注液的重力, 在操作熟练的情况下, 也可轻松进镜无论何种方法, 进镜时一定要动作轻柔, 切忌使用暴力进入输尿管口后, 输尿管镜大多紧贴输尿管壁, 可以稍稍后退输尿管镜, 寻找到输尿管腔后再直视下进镜, 切忌盲目推镜前行, 造成输尿管穿孔或撕脱输尿管镜上行输尿管腔时一定要注意水压不可过大, 冲开输尿管腔可以直视下前行即可, 以防结石移位 ; 可以间断放水, 以保持输尿管腔较低的压力遇到输尿管扭曲, 上行困难时, 可借助导丝或输尿管导管引导下, 沿着输尿管腔走行, 缓慢进镜, 切忌暴力, 造成输尿管损伤出现输尿管穿孔后, 可后退输尿管镜, 找到正常管腔后留置双 J 管引流 1~3 个月后即可治愈 ; 若无法找到输尿管腔, 可中转行开放手术, 留置双 J 管引流输尿管镜到达结石位置后, 使用气压弹道碎石气压弹道是利用压缩空气驱动碎石手柄内的子弹体, 脉冲撞击碎石探针, 探针冲击结石而将结石击碎,

8 由于碎石过程产生热能很少, 冲击碎石前后振幅 <2mm, 所以对输尿管黏膜副损伤较小, 其碎石特点是结石碎裂, 故对于无息肉包裹的结石效果较好操作时使用 0.8mm 或 1mm 的探针从输尿管镜工作通道进入, 抵住结石, 开启单发或连续脉冲, 击碎结石碎石时要接触结石, 否则不起作用, 但不要过于用力, 以防损伤输尿管壁, 造成黏膜破损穿孔碎石过程中, 因为有结石碎屑干扰, 视野不清, 要保持适当的水流, 在视野清晰下碎石, 否则容易造成输尿管的损伤, 但水压不要过大, 以防结石移位若结石梗阻严重, 视野不清, 可考虑在结石旁边放置 F4 输尿管导管, 起到引流冲洗液清晰视野的作用同时为防止结石移位, 可通过体位如头高脚低左侧倾斜右侧倾斜等方法使碎石过程安全快捷对于 >0.2cm 的碎石, 使用鳄鱼嘴式输尿管镜异物钳取出, 但要尽量减少输尿管镜进出输尿管腔的次数, 减少其对输尿管壁的损伤术后常规放置输尿管双 J 管, 起到支撑和引流利于碎小结石排出的作用, 而且有助于避免较大残留移位结石再次梗阻输尿管对于碎石满意, 手术时间较短的患者, 最好也留置双 J 管, 因为输尿管镜操作本身会造成输尿管的一定损伤, 术后会有黏膜水肿, 双 J 管可以有效防止输尿管水肿痉挛引起的梗阻症状, 况且双 J 管的拔出简单易行李宝兴等认为输尿管镜碎石可以作为输尿管中下段结石的首选治疗输尿管镜碎石并发症主要有输尿管损伤穿孔尿外渗血尿疼痛, 严重的有输尿管撕脱断裂损伤周围血管脏器等, 但总体发生率较低, 约 1.6%~8%, 随着手术技巧的熟练掌握, 发生率会越来越低输尿管镜碎石是治疗输尿管结石的安全有效微创的手段, 尤其适用于输尿管中下段的结石, 熟练的掌握输尿管操作技巧和碎石技巧是提高碎石成功率和减少手术并发症的关键目前存在问题和研究热点由于科学技术的进步, 输尿管结石的治疗已可在微创和轻度痛苦的情况下完成, 一般首选 ESWL, 但在某些情况下也可首选 URS, 且首选 URS 有逐年上升的趋势 ESWL 与 URS 相结合可治愈 95% 以上的输尿管结石, 开放手术则适用于个别治疗失败或有严重损伤并发症的特殊病例治疗方法的选择除了应考虑结

9 石部位大小密度以外, 还要考虑医院的设备条件医生的技术水平病人的全身情况和治疗意愿所需费用等, 才能做出最合理适当的选择腹腔镜手术已作为泌尿外科的常规手术开展, 使泌尿外科在诊治方法上又迈进一步, 并将紧随国内外微创技术的发展趋势, 不断拓展腹腔镜技术在泌尿外科应用的广度和深度, 随着技术水平的不断提高和临床经验的不断丰富, 以及如针式腹腔镜等微创手术器械的研发, 并结合现代电子信息的功能, 将使微创技术得到更进一步的提高, 充分展示微创技术在泌尿外科领域的良好发展前景有国外文献报道, 提出机器人具有优良的操作性能灵活的手臂功能精确度高误差小, 并且不存在体能消耗, 也将使泌尿外科手术提高到一个崭新的局面, 同时手术适应证也会随之逐渐扩大, 手术医生可运用计算机系统远程掌控机器人为不同地区医院中的患者实施精彩的手术, 真正实现人才资源共享近期期刊发表的部分论文 16 层 CT 薄层重建对输尿管结石的诊断价值 16 层螺旋 CT 尿路造影对输尿管结石的诊断 578 例输尿管结石的影像学分析受体阻滞剂治疗输尿管结石的有效性气压弹道碎石术与 U-100 激光碎石术治疗输尿管结石的比较经腹腔后途径腹腔镜输尿管结石切开取石术超声显像诊断输尿管结石输尿管结石三种治疗方法的疗效比较输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效比较

htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2016,38(3) 303 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一较大的肾和输尿管上段结石常合并尿路梗阻和感染, 如果不及时处理可能会导致脓毒血症肾功能损害等严重后果长期以来经皮肾镜碎石术 (percutaneousnephrosc

htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2016,38(3) 303 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一较大的肾和输尿管上段结石常合并尿路梗阻和感染, 如果不及时处理可能会导致脓毒血症肾功能损害等严重后果长期以来经皮肾镜碎石术 (percutaneousnephrosc 302 DOI:10.16016/j.1000 5404.201508111 输尿管软镜治疗 >2cm 肾和输尿管上段结石的疗效和安全性评价常启跃, 叶茂, 罗琦, 唐伟 (400016 重庆, 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 ) [ 摘要 ] 目的评价输尿管软镜下钬激光碎石术处理直径 >2cm 肾和输尿管上段结石的可行性和安全性方法采用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗直径 >2cm 肾和输尿管上段结石