htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2016,38(3) 303 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一较大的肾和输尿管上段结石常合并尿路梗阻和感染, 如果不及时处理可能会导致脓毒血症肾功能损害等严重后果长期以来经皮肾镜碎石术 (percutaneousnephrosc

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映弟煌傅
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1 302 DOI: /j 输尿管软镜治疗 >2cm 肾和输尿管上段结石的疗效和安全性评价常启跃, 叶茂, 罗琦, 唐伟 ( 重庆, 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 ) [ 摘要 ] 目的评价输尿管软镜下钬激光碎石术处理直径 >2cm 肾和输尿管上段结石的可行性和安全性方法采用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗直径 >2cm 肾和输尿管上段结石 79 例, 其中结石直径 2~3cm 者 70 例,3~4cm 者 5 例 ; 鹿角形结石 4 例 ; 多发结石 38 例, 单发结石 41 例术前 2 周留置双 J 管扩张输尿管,2 周后行输尿管软镜下钬激光碎石取石术结果 79 例均成功入镜并碎石取石 2 周后随访结石一次性清除率为 78.48%(62/79),2 次手术 7 例,3 次手术 1 例,4 次手术 2 例, 平均手术次数 1.2(1~4) 次, 最终结石清除率为 88.61%(70/79) 术后发热 4 例, 输尿管末段结石形成 1 例, 石街形成 2 例, 经积极处理后均痊愈出院结论输尿管软镜下钬激光碎石术治疗 2~4cm 肾和输尿管上段结石安全有效, 并可作为特殊情况下鹿角形结石的一种治疗手段 [ 关键词 ] 输尿管镜 ; 钬激光 ; 肾结石 ; 输尿管结石 [ 中图法分类号 ] R454;R692.4;R693.4 [ 文献标志码 ] A Flexibleureteroscopiclithotripsyforintra renalandproximalureteralcalculiin diameterof>2cm:aclinicalreportforeficacyandsafety ChangQiyue,YeMao,LuoQi,TangWei(DepartmentofUrology,theFirstAfiliatedHospitalofChongqingMedical University,Chongqing,400016,China) [Abstract] Objective Toevaluatethefeasibilityandsafetyofflexibleureteroscopiclithotripsyin treatmentofintra renalandproximalureteralcalculiindiameterof>2cm.methods Atotalof79patients withintra renalorproximalureteralcalculiindiameterof>2cmundergoingflexibleureteroscopiclithotripsy withholmiumlaserinourdepartmentfromnovember2013tojanuary2015wereenroledinthisstudy.there were70caseswithstonesizerangingfrom2to3cmand5casesfrom3to4cm;4casesofstaghorncalculi; and38casesofmultiplestonesand41casesofsinglestone.alpatientswereplaceddoublejstentsin2 weeksbeforeoperation,andholmium laserwasusedtoperform theprocedure.results Ureteroscopewas insertedsuccesfulyinalthepatients,sowaslithotripsy.thefolow upin2weekspost operativelyshowed thatthestone freeratewas78.48% (62/79).Therewere7casesreceivinglithotripsytwice,1casefortriple timesand2casesfor4times,andthemeannumberofprocedureswas1.2(rangingfrom1to4times).the finaloveralstone freeratewas88.61% (70/79).Afteroperation,4caseshadfever,1haddistalureteral calculi,and2 had steinstraseformation. Alofthem weredischarged aftercorespondingtreatment. Conclusion FlexibleureteroscopiclithotripsywithHolmiumlaserisasafeandefectiveapproachforintra renalandproximalureteralcalculiinsizeof2to4cm,andcanbeusedasanalternativeoptionforenal staghorncalculi. [Keywords] flexibleureteroscopy;holmiumlaser;intra renalcalculi;ureteralcalculi Corespondingauthor:TangWei,E mail:tangwei2060@163.com [ 通信作者 ] 唐伟,E mail:tangwei2060@163.com [ 优先出版 ] htp:// )

2 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2016,38(3) 303 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一较大的肾和输尿管上段结石常合并尿路梗阻和感染, 如果不及时处理可能会导致脓毒血症肾功能损害等严重后果长期以来经皮肾镜碎石术 (percutaneousnephroscope lithotripsy,pcnl) 作为首选治疗方式, 效果确切研究报道无论结石的大小位置成分,PCNL 的结石清除率均高达 94% [1-3], 但是术中术后可能出现的严重并发症, 如大量失血而需要输血 (1% ~10%), 甚至需肾动脉栓塞或肾切除 (1%), 损伤邻近器官 (0~1%), 脓毒血症 (3%) 等 [4], 以及一些特殊情况下的病例, 如无法纠正的凝血障碍病态肥胖异位肾脊柱畸形等 [5], 都一直困扰着泌尿外科医生和患者近年来随着腔道内微创技术的发展, 输尿管软镜下钬激光碎石术 (flexibleureteroscopywithholmium laserlithotripsy, FURS) 因其创伤小清石率高并发症少成为临床治疗大型结石以及特殊病例结石的首选手术方式我科采用 FURS 治疗 79 例直径 >2cm 肾和输尿管上段结石患者, 疗效满意, 现报告如下 1 资料与方法 1.1 临床资料 2013 年 11 月至 2015 年 1 月我院共收治直径 >2cm 肾和输尿管上段结石患者 79 例, 其中男性 49 例, 女性 30 例, 平均 49(22~74) 岁术前经 B 超静脉尿路造影 CT 平扫 + 三维重建等检查确诊对于多发的肾和输尿管上段结石, 只有单一的结石直径 2cm 者才能被纳入研究其中结石直径 2~3cm 者 70 例,3~4cm 者 5 例, 鹿角形结石 4 例, 平均直径 2.5(2~7)cm; 多发结石 38 例, 单发结石 41 例, 其中经皮肾镜碎石术后 3 例, 肾实质切开取石术后 4 例, 孤立肾 5 例, 功能性独肾 4 例, 马蹄肾 1 例, 病态肥胖 1 例, 脊柱侧弯 1 例术前 2 周于膀胱镜或输尿管镜下留置双 J 管被动扩张输尿管, 术前常规行尿常规尿细菌培养, 如合并尿路感染则抗感染治疗至尿培养结果阴性 1.2 方法患者术前 30min 预防性使用抗生素, 在静脉复合麻醉下, 取截石位, 先在 F8.0/9.8 输尿管硬镜下拔出留置的双 J 管, 再逆行检查输尿管至肾盂输尿管交界处, 了解是否存在狭窄等异常情况留置斑马导丝, 沿导丝推送内径为 F14/12 输尿管软镜输送鞘, 置入 OlympusF8 输尿管软镜, 直视下进入肾盂首先观察肾脏集合系统形态, 然后寻找结石所处目标盏寻及结石后, 钬激光下碎石至结石粉末化对于较大结石碎片使用套石网篮清理取出仔细检视各肾盏避免较大结石残留术后留置 F6 双 J 管 1 根, 留置导尿管并固定, 结束手术 1.3 疗效判断术后 2 周复查 KUB 明确碎石效果根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 2014 版, 无碎块残留或残块 <4mm, 且无临床症状, 视为结石成功清除, 拔除双 J 管 ; 结石残块 4mm 为有意义结石残留, 可行二次软镜碎石手术或者采用其他方式处理残余结石 2 结果 2.1 结石位置 79 例患者均顺利放置镜鞘并置入输尿管软镜, 一次进镜成功率 100%, 均成功寻及结石并碎石, 其中肾盂结石 28 例, 肾中上盏结石 11 例, 肾下盏结石 24 例, 肾盂输尿管连接部结石 12 例, 鹿角形结石 4 例 2.2 手术效果平均手术时间 80(25~147)min 术后 2 周随访, 62 例患者结石一次性完全清除 12 例解剖畸形特殊患者中有 10 例结石一次性完全清除共 17 例患者有意义结石残留, 其中 3 例患者行体外冲击波碎石后拔除输尿管支架管,4 例患者残留结石较小, 且无临床症状直接拔除输尿管支架管连续随访 2 个月,5 例结石完全排出 ; 其中 10 例有意义结石残留患者再次行 FURS,2 次手术 7 例,3 次手术 1 例,4 次手术 2 例总治疗次数 94 次, 平均治疗 1.2 次经过次手术后的结石清除率分别为 78.48% 84.81% 86 07% 88.61%, 最终的结石清除率为 88.61% 根据患侧肾脏结石的数量, 单发结石多发结石的平均手术时间分别为 72 87min, 单次手术后结石清除率分别为 92.68% 63.15% 根据结石的位置分布, 单次手术后肾盂上中下盏输尿管上段结石清除率分别为 85.71% 81.81% 70.83% 83.33% 2.3 手术并发症术中未发生严重并发症, 术后发生并发症 7 例其中尿路感染伴发热 2 例脓毒血症 2 例, 经积极抗感染治疗后痊愈出院 ; 术后自主排石过程中输尿管结石石街形成需输尿管硬镜处理各 1 例 ;1 例孤立肾患者因结石碎块在输尿管内形成石街导致急性梗阻性肾功能不全, 急诊输尿管镜下清除石街后痊愈术后平均住院 2.7(1~8)d

3 典型病例中年女性患者, 因反复右侧腰痛 1 年就诊, 诊断双侧肾脏鹿角形结石, 行右肾 PCNL 手术后肾脏大出血, 遂行右侧肾动脉栓塞术止血, 后通过 4 次 FURS 结石完全清除, 影像学检查见图 1 A:FURS 术前泌尿系统三维重建 ;B:FURS 术前 X 线片 ; C: 第 1 次 FURS 术后 X 线片 ;D: 第 4 次 FURS 术后 X 线片图 1 鹿角形结石患者泌尿系统三维重建及 FURS 术前术后影像学观察 3 讨论目前, 对肾和输尿管上段结石的微创治疗方案主要包括体外冲击波碎石术 (ESWL) FURS 和 PCNL 3 种方式, 应根据结石的位置大小数目, 以及是否合并感染肾功能不全凝血障碍脊柱侧弯等特殊情况进行选择, 坚持个体化的治疗方案欧美泌尿外科指南现明确指出 PCNL 可作为治疗 >2cm 的上尿路结石的首选方法,ESWL 可作为治疗 <2cm 的上尿路结石的首选方法 [6] PCNL 治疗肾和输尿管上段结石的疗效确切, 但手术操作复杂, 对肾脏创伤性较大, 围手术期间并发症发生率较高, 严重者需行肾切除甚至导致患者死亡 ;ESWL 可治疗多数肾和输尿管上段结石, 但受解剖结构结石大小成分数目及合并感染情况等影响, 整体排石率仍较低随着 FURS 手术设备的改善和临床经验的不断积累, 输尿管软镜碎石术的碎石效果已明显高于 EWSL, 接近甚至达到 PCNL, 且手术风险明显低于 PCNL 与 ESWL 和 PCNL 相比较, 输尿管软镜具有微创清石率高和并发症少等优点, 现已被广泛用于治疗各种类型上尿路结石, 治疗 2cm 以下结石具有良好效果 [7-8], 成为中国以及欧美泌尿外科指南推荐 <2cm 肾结石首选治疗方案之一但是采用 FURS 治疗 >2cm 的结石却一直存在争议, 主要争议点为长时间的碎石是否会导致并发症的高发软镜设备是否更易损坏, 以及碎石后的大量结石碎片是否可以完全清除近年来国内外均有报道应用 FURS 治疗大体积肾结石的成功经验 [9-10] 本研究基于患者的偏好其他疾病和解剖因素, 在术前充分考虑了 PNCL FURS ESWL 和开放手术, 并告知患者 FURS 在治疗较大结石时存在一次性结石不能完全清除, 需多次手术彻底清除结石的可能本组平均手术次数 1.2 次, 与其他研 [10-12] 究报道的 1.2~1.6 次相近 ; 最终的结石清除率 88.61%, 与文献 [13] 报道的 PNCL 相当这提示 FURS 对于大型结石通过单次手术或者分期手术可取得较高的结石清除率, 接近甚至达到 PCNL 的疗效其中鹿角形结石患者是一个特殊的类型, 往往需要多次手术才能达到满意的碎石效果文献 [14] 报道采用 FURS 处理 164 个大型上尿路结石, 其中包括 36 例鹿角形结石, 平均手术次数 1.6 次, 最终的结石清除率仍达到 87%, 并且无一例严重并发症发生本研究中完全及不完全性鹿角形结石 4 例, 整体结石清除率 88.61%, 与其他未纳入鹿角形结石的结石清除 [12-13] 率相近说明结石的大小形态成分会影响碎石效果, 但并不是绝对限制 FURS 处理大型结石甚至鹿角形结石的因素, 对于一些特殊人群如合并出血性体质病态肥胖孕妇脊柱侧弯的结石和一些特殊的肾结石如 PCNL 治疗失败的结石肾盏憩室结石独肾盆腔异位肾马蹄肾髓质海绵肾等肾脏解剖或位置畸形合并的肾结石,ESWL PCNL 等手段通常疗效欠佳或者无法适用, 此时输尿管软镜凭借其灵活性好创伤性低的特点表现出明显的优越性 [15] 本组特殊病例通过 FURS 治疗后获得满意疗效, 提示 FURS 可作为特殊结石患者的首选治疗方式研究报道 PCNL 相关的各类并发症总的发生率达到 20.5% [16-17] ;ESWL 并不适用于治疗较大的肾和输尿管上段结石 ; 采用 ESWL 治疗 4mm 肾和输尿管上段结石, 碎石效果不佳, 整体清石率低, 并且术后并发症较高 [18] FURS 处理 >20mm 结石总的并发症发生

4 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2016,38(3) 305 率仅约为 11%, 并且严重并发症如临近脏器损伤大出血脓毒血症肾周或包膜下血肿等较为少见 [19], 明显提高了手术的安全性随着社会经济水平的不断发展以及患者安全健康意识的提高, 患者在选择手术方式时明显倾向于创伤小安全性高恢复快的 FURS 本研究中 FURS 总的并发症发生率为 8.86%(7/79), 明显低于 PCNL 尽管激烈持续碎石经常达到 2h, 但是术中没有发生 1 例大出血输尿管穿孔气胸及肠道损伤等并发症 ; 术后发热 > 例, 感染发生率 5%, 仅有 3 例患者在术后排石过程中出现尿路梗阻, 7 例患者在治疗后痊愈出院整体术后平均住院时间仅为 2.7d, 最短者术后第 1 天即出院在欧美发达国家 FURS 手术已经越来越多地在门诊完成说明 FURS 在能保证良好的手术效果前提下, 明显地提高了手术安全性根据本研究总结 FURS 手术技巧及注意事项 : 1 术前 2 周可常规留置双 J 管扩张输尿管, 使输尿管软镜鞘和软镜能够顺利进入肾盂, 提高手术进镜率 ; 2 术中可常规留置输尿管软镜鞘, 有利于输尿管软镜及套石篮反复进出, 可避免高流量灌注引起的肾盂内压过高, 降低感染发生率 ;3 使用低频率钬激光碎石 (200μm 光纤, 碎石功率 <20W, 能量 0.6~1.0J, 频率 10~20Hz), 使结石尽可能粉末化 ;4 术中可使用 0.9% 氯化钠溶液持续低流量灌注冲洗, 保持手术视野清晰, 引流感染性物质 ;5 在钬激光碎石过程中, 对于一些根据经验判断体积相对较大而不能自行排除的结石碎片, 使用套石篮取出, 提高结石的清除率保持手术视野清晰, 减少手术时间 ;6 对于结石负荷和硬度过大处理困难的患者, 应注意控制手术时间, 必要时应行分期手术处理结石 ;7 术后长期自主排石, 患者在身体条件允许的情况下进行体位排石 ( 翻跟斗或倒立 ), 有条件者可术后使用排石机帮助排石研究表明, 对于 <2cm 的肾结石,FURS 碎石术处理下盏结石的清除率明显低于中上盏肾盂 [20] 而本研究显示肾下盏单次手术结石清除率 (70.83%) 同样明显低于其余各组, 证明对于直径 >2cm 的结石, 其所在位置同样会影响 FURS 碎石的效果本研究中单发结石和多发结石手术时间以及单次手术结石清除率存在差异, 单发结石单次手术的效果明显因此, 我们建议术前对病例进行评估选择, 单发的 2~4cm 结石可推荐 FURS 作为首选治疗方式综上所述,FURS 对于输尿管上段以及肾脏内 > 2cm 的结石有效安全, 明显降低了肾组织损伤出血的风险, 并且对于一些特殊的鹿角形结石患者也可以通过分期手术达到满意的效果在手术医师技术熟练经验丰富的前提下,FURS 值得推荐作为临床治疗大型结石的首选治疗方案参考文献 : [1] ZengG,MaiZ,ZhaoZ,etal.Treatmentofupperurinary calculiwithchineseminimalyinvasivepercutaneousnephro lithotomy:asingle centerexperiencewith12,482consecu tivepatientsover20years[j]urolithiasis,2013,41(3): DOI: /s z [2] 欧平, 邓晓洪, 郑军, 等. 三种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石的临床疗效及安全性比较 [J]. 第三军医大学学报,2014,36(8): [3] 张杰, 李春茂, 李大平, 等. 彩超引导下经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石 285 例临床分析 [J]. 第三军医大学学报,2013,35(15):1586,1590. [4] SeitzC,DesaiM,HackerA,etal.Incidence,prevention, and managementofcomplications folowing percutaneous nephrolitholapaxy[j].eururol,2012,61(1): DOI: /j.eururo [5] HyamsES,ShahO.Percutaneousnephrostolithotomyversus flexibleureteroscopy/holmiumlaserlithotripsy:costandout comeanalysis[j].jurol,2009,182(3): DOI: /j.juro [6] PremingerGM,AsimosDG,LingemanJE,etal.Chapter 1:AUAguidelineonmanagementofstaghorncalculi:diagno sisandtreatmentrecommendations[j].jurol,2005,173 (6): [7]Herera GonzalezG,NetschC,OberhagemannK,etal.Ef fectivenesofsingleflexibleureteroscopyformultiplerenal calculi[j].jendourol,2011,25(3): doi: /end [8] HyamsES,MongaM,PearleM S,etal.A prospective, multi institutionalstudyofflexibleureteroscopyforproximal ureteralstonessmalerthan2cm[j].jurol,2015,193 (1): DOI: /j.juro [9] MarianiAJ.Combinedelectrohydraulicandholmium:YAG laserureteroscopicnephrolithotripsyoflarge(greaterthan4 cm)renalcalculi[j].jurol,2007,177(1): DOI: /j.juro [10] 高小峰, 李凌, 彭泳涵等. 输尿管软镜联合钬激光治疗 2~4cm 肾结石疗效分析 [J]. 微创泌尿外科杂志, 2013,2(1):47-49.

5 306 [11] TakazawaR,KitayamaS,TsujiT.Succesfuloutcomeof flexibleureteroscopywithholmium laserlithotripsyforrenal stones2cmorgreater[j].intjurol,2012,19(3): doi: /j x [12]HyamsES,MunverR,BirdVG,etal.Flexibleuretero renoscopyandholmium laserlithotripsyforthemanagement ofrenalstoneburdensthatmeasure2to3cm:amulti insti tutionalexperience[j].jendourol,2010,24(10): doi: /end [13] KarakoyunluN,GoktugG,SenerNC,etal.Acomparison ofstandardpcnl andstagedretrogradefursin pelvis stonesover2cmindiameter:aprospectiverandomizedstud y[j].urolithiasis,2015,43(3): doi: /s [14] CohenJ,CohenS,GrasoM.Ureteropyeloscopictreatment oflarge,complexintrarenalandproximalureteralcalculi [J].BJUInt,2013,111(3PtB):E127-E131.DOI: /j X x [15] 资小龙, 阳旭明, 陶学庭, 等. 输尿管软镜和微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肥胖患者输尿管上段结石的对比分析 [J]. 中国内镜杂志,2014,20(5): forpostoperativecomplicationsofpercutaneousnephrolithoto myatatertiaryreferalcentre[j].jurol,2015,194(6): DOI: /j.juro [17]de la RoseteJ,AsimosD,DesaiM,etal.TheClinical ResearchOficeoftheEndourologicalSocietyPercutaneous NephrolithotomyGlobalStudy:indications,complications, andoutcomesin5803patients[j].jendourol,2011,25 (1):11-17.DOI: /end [18]ToriceliFC,DanilovicA,VicentiniFC,etal.Extracor porealshockwavelithotripsyinthetreatmentofrenaland ureteralstones[j].revasocmedbras,2015,61(1): DOI: / [19] AboumarzoukO M,MongaM,KataSG,etal.Flexible ureteroscopyandlaserlithotripsyforstones>2cm:asys tematicreviewandmeta analysis[j].jendourol,2012,26 (10): [20] PerlmuterAE,TalugC,TaryW F,etal.Impactofstone locationonsuccesratesofendoscopiclithotripsyfornephro lithiasis[j].urology,2008,71(2): doi: /j.urology ( 收稿 : ; 修回 : ) [16]Olvera PosadaD,TailyT,AleneziH,etal.Riskfactors ( 编辑龙亮 ) ( 上接 291 页 ) [6]NormanMcConachie. 使用 TrufilDCSOrbit 微型三维填塞型铂金圈治疗小型动脉瘤 [J]. 介入放射学杂志,2005, 14(3):334. [7] BedersonJB,ConnolyESJr,BatjerHH,etal.Guidelines forthemanagementofaneurysmalsubarachnoidhemorhage: astatementforhealthcareprofesionalsfromaspecialwriting groupofthestrokecouncil,americanheartasociation[j]. Stroke,2009, 40(3): DOI: / STROKEAHA [8] LiouTM,LiYC.Efectsofstentporosityonhemodynamics inasidewalaneurysmmodel[j].jbiomech,2008,41(6): DOI: /j.jbiomech [9]DoerflerA,WankeI,EgelhofT,etal.Double stentmethod: therapeutic alternative forsmalwide necked aneurysms. Technicalnote[J].JNeurosurg,2004,100(1): DOI: /jns [10] BarathK,CasotF,RufenachtD A,etal.Anatomicaly shapedinternalcarotidarteryaneurysm invitromodelfor flowanalysistoevaluatestentefect[j].ajnramjneuro [11] 边立衡, 王艺峥, 付建忠, 等. 未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南 [J]. 中国卒中杂志,2008,3(5): [12] MejdoubiM,GigaudM,TremouletM,etal.Initialprimary endovasculartreatmentinthemanagementofrupturedin tracranialaneurysms:aprospectiveconsecutiveseries[j]. Neuroradiology,2006,48(12): DOI: /s [13]MoroiJ,HadeishiH,SuzukiA,etal.Morbidityandmor talityfrom surgicaltreatmentofunrupturedcerebralaneu rysmsatresearchinstituteforbrainandbloodvesels Aki ta[j].neurosurgery,2005,56(2): doi: /01.NEU [14] SteinbergG K.Controversy:clippingofasymptomaticin tracranialaneurysm thatis < 7 mm:yes[j].stroke, 2013,44(6 Suppl1): S97-S99. DOI: / STROKEAHA [15] 中华医学会神经外科学分会神经介大学组. 颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识 (2013)[J]. 中国脑血管病杂志,2013,10(11): ( 收稿 : ; 修回 : ) radiol,2004,25(10): ( 编辑王小寒 )

1548 第三军医大学学报,2016,38(13) htp://aammt.tmmu.edu.cn complicationhappened,suchasseverehemorhageandsepticshockinalthecases.conclusion FURS withholmium las

1548 第三军医大学学报,2016,38(13) htp://aammt.tmmu.edu.cn complicationhappened,suchasseverehemorhageandsepticshockinalthecases.conclusion FURS withholmium las 1547 DOI:10.16016/j.1000 5404.201512188 输尿管软镜钬激光碎石术治疗长径 2cm 的肾结石 68 例临床分析李毅, 陈刚, 文爽, 杨紫依, 熊超玉 (400016 重庆, 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 ) [ 摘要 ] 目的探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗长径 2cm 肾结石的有效性和安全性方法回顾性分析 2014 年 3 月至 2015 年 8 月采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗