健康研究 年 伯已有经腰部戳孔取石的传说 年 ",0 和 :1 曾用内镜通过经肾造瘘口取出手术后残留的结石 年 ;2 首先报道了对肾积水的患者成功施行经皮肾穿刺造瘘术 "# 为经皮肾镜取石术奠定了基础 但是 一直未得到应有的重视 发展相当缓慢! 年 8011 和 9/, 最先报道通过 "# 所创立的

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1 第 卷第 期 年 月 健康研究 $%! &'!! 专家论坛 经皮肾镜取石术临床进展 何 翔 浙江省人民医院泌尿外科腔镜中心 浙江杭州 摘要 经皮肾镜取石术的历史发展曲折 国内起步较晚 但经过不断的改进与创新 手术成功率和清石率已大为提高 目前经皮肾镜取石术在结石治疗中应用广泛 但应严格掌握适应症和禁忌症 术后主要并发症包括术后出血 术后感染 邻近脏器损伤等 正确认识各自原因和及时准确的处理是治疗这些并发症的关键 关键词 经皮肾镜 通道 取石术 进展中图分类号! 文献标识码 ( 文章编号!!!" )*+,-! "#"$% %&'! #$./0/101,00/1/,2 1,2,1 #/,,01/, /01 103/ / /- /01,00,2 00,1,010,02 5,,(/-/ /010,10,,2,, 20,0,2 1,2, 01,00/1/ ,10 10,0./0,, ,400 '1,2',01-,%61, ,2-0-,2 010,0 %" &' "01,00/1/ /,0 / 1-10 目前 经皮肾镜取石术 "01,00/1 /"#7 已经取代了传统开放手术在上尿路结石的治疗地位 与输尿管镜碎石取石术及体外冲击波碎石术共同成为三大主要尿路结石的治疗方法 自! 年 8011 和 9/, 首次成功采用 经皮肾取石以来 经皮肾镜取石术经历了传统 "#7 微通道 "#7 及标准通道 "#7 三个发展阶段 经皮肾镜取石术的发展史 经皮肾镜术的起源 早在公元 世纪 阿拉 收稿日期 作者简介 何 翔! 男 浙江杭州人 主任医师 硕士研究生导师 研究方向 泌尿系结石的微创治疗 尤其擅长 "# 和输尿管镜技术治疗泌尿系结石

2 健康研究 年 伯已有经腰部戳孔取石的传说 年 ",0 和 :1 曾用内镜通过经肾造瘘口取出手术后残留的结石 年 ;2 首先报道了对肾积水的患者成功施行经皮肾穿刺造瘘术 "# 为经皮肾镜取石术奠定了基础 但是 一直未得到应有的重视 发展相当缓慢! 年 8011 和 9/, 最先报道通过 "# 所创立的通道在 + 线荧光透视下套石成功 3/, 和 00 于 年将该技术命名为经皮肾镜取石术 (0 等对 "#7 技术做了重大革新 年报道肾镜直视下取石 并初步显示超声碎石术和液电碎石术在 "#7 中的应用 之后气压弹道碎石 钬激光碎石 * 超声碎石清石系统等技术都在经皮肾镜取石术中广泛应用 经皮肾镜取石术在国内的发展 年 我国从国外引进传统经皮肾镜取石的技术和设备 并首先在广州 北京等地取得成功 然后推向全国 但传统的经皮肾镜取石术使用肾镜的镜身较粗 多为!! 8 通道较大 往往容易损伤肾实质叶间血管 撕裂肾盏引起大出血 同时由于当时碎石清石设备落后 手术时间长 术后残石率高 并发症多 风险大 影响了该技术的临床推广应用 另外 随着体外冲击波碎石术和输尿管镜技术的普及 使经皮肾镜再次受到冲击 许多地区都中断开展 "#7 在以后十多年时间里 广州医学院第一附属医院坚持开展 "#7 年吴开俊 李逊等创造性的提出了只将穿刺通道扩张到! 8 的经皮肾微造瘘术 并利用此通道行二期经皮肾输尿管镜碎石取石术 而后又在此基础上提出了更为简单实用的一期同时穿刺取石的微通道经皮肾穿刺取石术 "#7 其方法是用输尿管镜代替肾镜 较传统的 "#7 通道小 技术易掌握 成功率高 并显著降低肾实质撕裂 大出血等并发症 这一进步促使经皮肾镜逐步在全国推广应用 使其适应症不断扩大 同时 随着经皮肾通道建立方法的改进和高效的腔内碎石设备的出现 "#7 术重新获得泌尿外科医生的重视 经皮肾镜取石术的现状 年瑞士第四代超声联合气压弹道碎石清石系统研制成功 它的问世极大缩短了手术碎石取石时间 使 "#7 发生很大的变化 另外在通道选择方面 目前国内主要采用微通道 "#7 国外主要采用标准通道 "#7 经皮肾镜取石术的临床应用 经皮肾镜取石术的适应症 所有需开 放手术干预的肾结石 包括完全性和不完全性鹿角结石 的肾结石 有症状的肾盏或憩室内结石 体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石 输尿管上段 7 以上 梗阻较重或长径 的大结石 或因息肉包裹及输尿管迂曲 体外冲击波碎石 *37 无效或输尿管置镜失败的输尿管结石 特殊类型的肾结石 包括小儿肾结石梗阻 肥胖病人的肾结石 肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄 孤立肾合并结石梗阻 马蹄肾并结石梗阻 移植肾合并结石梗阻以及 无积水的肾结石等 经皮肾镜取石术的禁忌症 未纠正的全身出血性疾病 严重心脏疾病和肺功能不全 无法承受手术者 未控制的糖尿病和高血压者 盆腔游走肾或重度肾下垂者 脊柱严重后凸或侧弯畸形 极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证 但可以采用仰卧 侧卧或仰卧斜位等体位进行手术 服用阿司匹林 华法令等抗凝药物者 需停药 周 复查凝血功能正常才可以进行手术 经皮肾镜取石术的术前准备 大多数肾结石都能通过经皮肾手术取出 但是 如果患者可以采用 *37 治疗 而 "#7 的预期治疗效果并不比 *37 好时 则应用 "#7 必须慎重 虽然作为一种微创手术 但它仍然有一定的侵入性和风险 所以 在决定使用这种治疗方法之前 必须对患者肾脏及其周围器官的解剖结构进行仔细的评估 以避免并发症的发生 术前常规行尿常规与尿培养 若存在泌尿系感染建议选择敏感的抗生素治疗 一般手术当日常规抗生素围手术期使用 术前与患者及家属详细沟通手术相关事宜 告知并发症如 术中术后出血 周围器官损伤 结石残留 术中可能转开放手术 甚至需要行肾切除等 另外还需让患者及家属认识到手术的目的是为了解除梗阻 保护肾脏 术后结石残留再所难免 并告知相应的处理方法 经皮肾镜取石术的手术步骤 定位 采用 : 超或 + 线 # 臂机下定位 术前常规行输尿管插管建立人工肾积水 对于建立积水容易者可于 : 超定位下穿刺 若困难者则可肾盂内注入造影剂 方便下一步 + 线定位下穿刺目标肾盏 若使用 #. 定位 则直接向肾集合系统穿刺 不

3 第 期 何 翔 经皮肾镜取石术临床进展 需要术中造影或逆行插管 穿刺 穿刺点可选择在 肋下至第 肋间腋后线到肩胛线之间的区域 对于输尿管上段结石 肾多发性结石以及合并输尿管肾孟的接合处 '<"9 狭窄需一并处理者 通常可选择 肋间腋后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点 穿刺经肾后组中盏入路进入 穿刺上 下组肾盏时 需注意可能会邻近的胸膜和肠管的损伤 扩张 肾穿刺通道可以用多种器械扩张 如筋膜扩张器 (,= 扩张器 高压球囊扩张器或金属扩张器扩张等 一般可根据术者习惯 医院条件 患者经济情况等来决定使用哪种扩张器以及扩张通道的大小 腔内碎石与取石 通道建立后可使用多种碎石工具来碎石与取石 如激光 气压弹道 超声 液电等 瑞士四代超声碎石清石系统兼有超声碎石以及吸出结石碎片的功能 同时手术时肾盂内压力较低 尤其适合于结石体积较大和并发有结石感染的患者 术后建议放置双 9 管和肾造瘘管较为安全 手术结束时留置肾造瘘管可以压迫穿刺通道 引流肾集合系统 减少术后出血和尿外渗 有利于再次处理残石 而且并不会增加患者疼痛的程度和延长住院的时间 微通道经皮肾镜取石术 "#7 的临床特点 "#7 利用 "#7 技术的思路 对肾镜取石术进行技术革新 经皮肾微造瘘输尿管镜取石术的应用范围不断扩大 微造瘘口大小仅! 手术采用输尿管镜代替肾镜 由于输尿管镜镜体直径细小可以经微造瘘口进入肾盂 大部分肾盏 以及某些盏颈较小而肾镜难以到达的部位 另外 输尿管镜还可同时常规行输尿管镜碎石取石术 顺行治疗输尿管上段结石及梗阻 "#7 的优点 创伤轻 出血少 并发症相对减少 手术安全性高 仪器设备先进 手术适应证广 手术操作精细 疗效确切 手术对身体条件要求不高 手术费用较低 "#7 治疗肾结石远期效果好 可持续治疗 "#7 的缺点是输尿管镜操作通道小 碎石器械受到限制 故只能使用钬激光 气压弹道 而不能使用四代超声碎石探杆 三爪钳等碎石器械 其次 微通道取石清石方式主要通过高压水流冲洗结石的方式 故术中可导致细菌吸收而引起全身感 染 败血症和水电解质平衡紊乱 另外 钳夹取石只能钳取较小结石 对于肾鹿角形结石 多发结石 巨大结石手术时间较长 对患者创伤较大 7,/0! 等研究表明 "#7 不适用于大结石 因为有限的操作鞘直径增加了手术时间 建议将 "#7 适用于 的上尿路结石 下盏结石 肾盏憩室结石 标准经皮肾镜取石术的临床特点 标准经皮肾镜取石术秉承了传统肾镜的大工作通道 吸取了微创的优点 手术中建立 8 通道 使用新型标准经皮肾镜 其操作孔直径达 8 能应用多种器械 如钬激光 气压弹道 第四代超声碎石清石系统 三爪钳取石等 尤其是第四代超声碎石清石系统在清石过程中保持肾盂内低压 具有低压灌注 清石效率高 感染率低等优点 经皮肾镜取石术的操作通道选择 传统的经皮肾镜取石术 需要建立扩张通道达 8 由于通道过大 肾实质内叶间血管容易损伤 甚至会撕裂肾盏颈引起大出血 所以 目前 "#7 和标准通道 "#7 已经取代大通道 "#7 随着大量 "# 手术的开展 众多学者认为手术中选择恰当的穿刺点和穿刺方向 建立合适的经皮 肾通道是 "#7 成功的关键 (,,/ 等通过观察 例不同途径的 "#7 手术发现 肾上盏穿刺的并发症最高 特别容易损伤胸膜 而中盏最安全 国内曾国华 李逊等则主张经肾中后组肾盏入路 利用扩张鞘较大范围的摆动来最大限度的清除肾内结石 经皮肾镜取石术中各种大小不同手术通道的出现 其目的主要是减少 "#7 通道建立过程中对患者肾脏的损伤 标准通道 "#7 和 "#7 则都属于 微创手术范围 一般而言 "#7 手术操作通道为! 置入 8 鞘管即可 相对于标准通道 "#7 手术操作通道更小 理论上穿刺扩张过程中对肾脏的损伤应该更小 但在临床实践中 标准通道 8 对应的直径为 微通道 8 对应直径为! 仅相差 国内动物实验结果表明 标准 "#7 与 "#7 对肾实质的损伤程度两者 类似 张明庆等通过猪孤立肾实验发现标准 "#7 和 "#7 对肾脏功能的影响和肾皮质的损

4 健康研究 年 伤都很小 "#7 与标准 "#7 在孤立肾肾皮质的 损伤方面情况类似 曾国华等通过在小猪行肾穿刺造瘘术后观察猪肾损伤情况后 认为 "#7 和标准通道 "#7 对肾皮质损伤都很小 但大的扩张通道可能损伤通道旁的血管从而增加术中出血和 术后肾损伤的可能 80120=;=,0= 等研究表明 "#7 并发症发生率较标准 "#7 要低 但小通道不一定等于对肾脏的小损伤 对于较大的鹿角形结石 复杂性巨大结石 采取标准通道的 "#7 取石效率更高 手术时间缩短 相对为更合理的选 择 国内学者魏巍等通过! 例结石患者两种通道的对比性研究 结果发现通道大小应该根据结石大小 成分 硬度 肾皮质厚度 肾积水程度 所使用的碎石工具以及术中的具体情况及患者的全身状况等多种因素加以选择 研究指出 结石直径 > 单个 局限在肾盂 肾盏内 以及输尿管上段结石 肾皮质厚 估计手术时间不长的采用 8! 通道 而对于巨大结石 鹿角状结石 多发结石 肾中度以上积水 肾皮质薄的病例 采用 8 通道治疗 肾结石合并感染或巨大结石多采用 二步法 即先行 8! 微通道引流或取出部分结石后置管 期手术再扩张至 8 通道 用四代超声气压弹道碎石清石系统清除结石 两种通道灵活选择 % 期 期手术灵活结合 可以极大地提高 "#7 的治疗效果和清石效率 ( 术后并发症极其防治 "#7 术中和术后早期并发症包括 术中大出血 胸膜和腹腔脏器损伤 脾 结肠 肝脏 胆囊 灌洗液大量吸收 肾盂穿孔 感染 败血症 术后经皮肾通道疼痛 术后迟发大出血 术后晚期并发症包括 肾功能受损和肾周尿源性囊肿 "#7 严重的并发症为手术死亡 术中大出血转开放手术 术后大出血行介入治疗 穿刺损伤胸膜引起气胸 腹腔脏器损伤 脾 结肠 肝脏 胆囊 肾盂穿孔 全身感染等 这些并发症均应引起高度重视 早期发现和及时处理是关键 一般并发症则包括术后短期发热 >? 轻度尿路感染 术后通道区疼痛 术后肉眼血尿等 而这些对患者影响较小 德国海德堡大学,100/, /0 报道了 例经皮肾镜取石术 @ @ 由此可见严重并发症发生率极低 了解并发症的原因对其预防和治疗十分重要 研究表明 术中出血的原因多为在某一肾实质区域内反复多次穿刺或反复扩张造成肾实质内段动脉 叶间血管和弓状动脉的损伤 而术后迟发出血多为肾动静脉瘘和假性动脉瘤等 盲目多次穿刺 扩张鞘过深 过大 碎石时间过长及术后感染等都容易造成该并发症的发生 患者一般情况欠佳如凝血功能障碍 糖尿病 血管病变等也是易感因素之一 故国内高新指出 熟练掌握 : 超定位技术 正确的穿刺扩张方法以及合适的深度是减少手术出血的有效措施! 其它减少出血的技巧还包括尽量选择从肾的外侧缘 无血管区由中后或下后组肾盏进行穿刺 手术不强求一次性取净结石 术中肾镜摆幅不易过大 使用先进的碎石设备 如 * 第四代碎石系统 术前术后均加强抗感染治疗等 了解了手术出血的原因就可以对术中术后出血进行正确的处理 术中出血可用 8! 肾造瘘管压迫止血 同时应用止血药物 如出血终止可将造瘘管固定后行二期碎石 如出血不止建议行选择性肾动脉栓塞止血治疗 术后出血呈持续性血尿或突然血尿颜色加深 肾造瘘管大出血时 可试行夹闭肾造瘘管 使肾盏内压增高而起压迫止血 同时加强抗炎止血措施 严密观察出血情况 如果出血表现为动脉性出血 出现生命体征不稳定的情况 则要果断地行超选择性肾动脉栓塞或开放手术止血 如果出血表现为静脉性的 可采用冲洗造瘘管 调整或更换肾造瘘管 一般多可达到压迫止血的目的 "# 手术另一严重并发症为术后的严重感染 其多见于以下几种情况 泌尿系结石合并肾积脓 研究表明 感染性结石碎石时间过长 导致尿液中细菌和毒素被入体大量吸收,1,, 等认为此时结石或肾盂尿培养的临床意义要大于中段尿培养 术中损伤邻近脏器导致感染 如血气胸 肠道损伤并发感染 术中穿刺致尿外渗到肾周或腹腔引起细菌性感染 术后引流不畅 其它 因素 如术中灌注压过高和术中出血过多等 一旦发生术后严重感染 患者病死率很高 所以应高度重视 "# 术后感染 对此有以下几个应对措

5 第 期 何 翔 经皮肾镜取石术临床进展 施 围手术期常规使用广谱抗生素预防感染或敏感抗生素治疗尿路感染 对复杂性结石和脓尿患者常规行中段尿培养和药敏试验 全身情况较差 严重肾衰 脓肾患者先改善肾功能 控制感染 改善一般情况后再手术 手术时严格无菌操作 尽可能减少灌注压和缩短手术时间 术后保持肾造瘘管和导尿管的引流通畅 另外术后仔细观察患者生命体征及各项指标 一旦有感染迹象尽早处理 也是预防严重感染的重要措施之一 经皮肾镜取石术经过不断的改进与创新 逐步提高了该技术的手术成功率和结石清除率 并进一步降低了并发症 临床疗效好 安全性高 有推广应用价值 对于通道选择的问题 尚无定论 目前建议对患者进行个体化选择 参考文献 叶章群 邓耀良 董诚 泌尿系结石 版 北京 人民卫生出版社! 吴开俊 经皮肾镜取石术值得关注的问题 9 中华泌尿外科杂志!! 潘铁军 经皮肾镜取石术采取标准通道还是微通道 9 中华泌尿外科杂志! 那彦群 孙光 叶章群 等 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 版 北京 人民卫生出版社 张季伦 郭应禄 薛兆英 等 经尿道输尿管肾镜取石术! 例报告 9 临床泌尿外科杂志!!! 7,/0 A01, )// (,4,40 "#7 010 (01,4010,02,110,00 40,"#7 9 <1-0(!! (,,/,5,,1, #,01,0 0/1/ ( /04,010 02,, , 曾国华 李逊 何朝辉 等 微创经皮肾取石术和传统经皮肾镜取 石术对肾皮质损伤的比较 9 中华实验外科杂志.1,B01 /.; "0,10 0,,10/,'1, 01,2,12,2 01,00/1/ 9!!! 张明庆 董胜国 于芹超 等 标准通道和微通道经皮肾镜术对猪孤立肾损伤评估 9 齐鲁医学杂志 801,20=;=,0=,(10$ 7,0;=,0=7 01,0 01,00/1/ 0/C0,2 2, 9 (1/ * <1! 魏巍 王祥涛 刘鸿玉 等 经皮 8! 与 8 肾造瘘通道治疗上尿路结石 附! 例报告 9 现代泌尿外科杂志!,1( 20,009"1040,2 10,0,- 01,00/1/ 9 # 1 <1 (/0.0001(,1,2,-, #,, "01,00/1/#,<-/02 02 #,40 ;1, ,,2,12 9 *10, 1- /0.1', 7,00199 #, 01,00/1/ 9 *1<1!! 高新 周铁 萧翠兰 等 单用 : 超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾取石术 9 临床泌尿外科杂志 吴阶平 泌尿外科学 版 济南 山东科学技术出版社,1,, ".0$(*201-01=-/0 1 01,400 9 # 10 <1- 米其武 刘继红 张旭 等 经皮肾镜气压弹道碎石结合钬激光治疗复杂性肾结石 9 临床泌尿外科杂志! 刘忠泽 李世俊 张福庆 微创经皮肾镜取石术手术并发症的分析 9 中华泌尿外科杂志! 李逊 曾国华 吴开俊 等 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 9 临床泌尿外科杂志!

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