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揭宋
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1 广西医科大学学报 JOURNAL OFGUANGXIMEDICAL UNIVERSITY 2018 Mar ;35(3) 335 基于 ERAS 理念在输尿管软镜日间手术治疗直径 <2cm 肾结石优化管理中的应用体会李天宇 1, 陈阳 1, 姚建妮 2, 莫林键 1, 邓裕辉 3, 周善昌 4, 刘德云 1, 程继文 1 (1. 广西医科大学第一附属医院泌尿外科, 南宁 ;2. 广西医科大学, 南宁 ;3. 广西平南县人民医院泌尿外科, 平南 ;4. 广西河池市中医院外三科, 河池 ) 摘要目的 : 评价基于加速康复外科 (ERAS) 理念的逆行输尿管软镜下钬激光碎石术 (RIRS) 日间手术治疗直径 <2cm 肾结石的效果及应用体会方法 : 选择 2017 年 1 8 月在本院住院接受 RIRS 或经皮肾镜碎石术 (PCNL) 治疗的的 90 例肾结石 ( 直径 <2cm) 患者, 其中基于 ERAS 理念的日间 RIRS 手术患者 22 例 ( 日间 RIRS 组 ), 传统 RIRS 手术患者 44 例 ( 传统 RIRS 组 ), PCNL 手术患者 24 例 (PCNL 组 ), 比较 3 组住院时间手术时间治疗费用术中出血量术后抗生素及止痛药物使用率结果 : 日间 RIRS 组和传统 RIRS 组的手术时间住院时间均短于 PCNL 组, 治疗费用术中出血量术后止痛药物使用率均少于病房 PCNL 组 ( 均 P<0.05) 尽管与传统 RIRS 相比, 日间 RIRS 手术在手术时间术中出血量术后止痛药物应用方面无显著改善, 但日间 RIRS 手术可明显缩短患者的住院时间, 减少治疗费用 (P<0.05) 结论: 在处理直径 <2cm 的肾结石中, 基于 ERAS 理念, 优化管理后的日间 RIRS 手术可缩短住院时间, 促进患者康复, 利于医疗资源的有效循环利用关键词加速康复外科 ; 输尿管软镜碎石术 ; 肾结石 ; 日间手术中图分类号 :R699.2 文献标志码 :A 文章编号 : X(2018) DOI: /j.cnki /r ApplicationofERAStheoryin <2cmnephrolithiasispatientsunderwentRIRSindaysurgery LiTianyu 1,ChenYang 1,YaoJianni 2,MoLinjian 1,DengYuhui 3,ZhouShanchang 4,LiuDeyun 1,ChengJiwen 1.(1.DepartmentofUrology,TheFirstAfiliated HospitalofGuangxi MedicalUniversity,Nanning ,China;2.GuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China;3.DepartmentofUrology,Guangxi Abstract Objective:Toevaluatetheefectofenhancedrecoveraftersurgery (ERAS)theoryin <2cm PingnanPeople'sHospital,Pingnan537000,China;4.DepartmentofUrology,GuangxiHechiPeople'sHospitalofTraditionalChineseMedicine,Hechi547000,China) nephrolithiasispatientswhounderwentretrogradeintrarenalsurgery(rirs)indaysurgery.methods:ninetypatientswithnephrolithiasis (<2cm)undergoingRIRSorpercutaneousnephrolithotomy (PCNL)in ourhospitalfromjanuary2017toaugust2017 wereselected,among which22patientsreceivedrirsin daysurgerybasesonerestheory,44casesreceivedconventionalrirsand24casesreceivedpcnl.the hospitaldays,operationtime,treatmentexpenses,intraoperativeblood-loss,anduseofantibioticandanal- expenses,intraoperativeblood-lossvolumeandtherateofanalgesicdruguseweremarkedlylower(p<0. gesicdrugswererecordedandcompared.results:thehospitaldaysandoperationtimeamongpatientsun- dergoingrirsindaysurgeryweresignificantlyshorterthanthosewhoreceivedpcnl,andthetreatment 05).Therewerenosignificantdiferencesintheoperationtime,intraoperativeblood-lossvolumeandfre- quencyofpostoperativepainkilerusebetweenpatientsundergoingrirsindaysurgeryandthoseundergo- ingconventionalrirs,butpatientswhoreceivedrirsindaysurgeryhadshorterdurationofhospitaliza- tionandlowertreatmentcosts(p<0.05).conclusion:rirsindaysurgerybasedonerastheoryinthe treatmentofnephrolithiasis(< 2cm)couldacceleratepatients rehabilitation,shortenhospitaldays,and promotetheefectiverecyclingofmedicalresources. Keywords enhancedrecoveraftersurgery;retrogradeintrarenalsurgery;nephrolithiasis;daysurgery 基金项目 : 国家自然科学基金资助项目 (No ) 通信作者, chengjiwen1977@foxmail.com 收稿日期 :

2 336 广西医科大学学报 2018 Mar;35(3) 加速康复外科 (enhancedrecoveraftersurgery, ERAS) 理念最早在 1997 年由丹麦哥本哈根大学 HenrikKehlet 教授提出, 其核心内容是采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施, 阻断或减轻手术患者的机体应激反应, 促进其术后快速康复国际上日间手术 (daysurgery) 最早由英国小儿外科医师 Nicol 提出, 通常指患者入院手术和出院在 [1] 24h 内完成, 门诊手术除外 2017 年 5 月第 12 届国际日间手术大会在北京召开, 推动了 ERAS 理念在国内的普及, 结合患者接受度医保政策和新方法探索期等因素, 国内对于日间手术的住院时间要求是小于 48h 泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病, 输尿管软镜碎石术 (retrogradeintrarenalsurgery,rirs) 对于体积较小 (<2cm) 的肾结石具有良好的疗效和安全性, 同时对肾盏或憩室结石有出血倾向过度肥胖肾脏解剖畸形孕妇等特殊人群 [2] 的肾结石外科治疗具有独特的优势 2017 年 6 月, 华西医院在中国医师协会年会上报道了将选择性的经皮肾镜碎石术 (percutaneousnephrolithotomy,pcnl) 作为日间手术之一而 RIRS 结石清除率虽不及 PCNL, 但可降低经皮肾穿刺所致出血 [3] 邻近脏器损伤等严重并发症发生的风险因此, 本研究探讨 ERAS 理念在 RIRS 治疗直径小于 2 cm 肾结石作为日间手术的可行性及安全性 1 资料与方法 1.1 一般资料选取 2017 年 1 8 月在本院接受 RIRS 或 PCNL 手术治疗的 90 例肾结石患者, 病例纳入标准 :(1) 年龄 65 岁 ;(2)ASA 分级 1~2 级 ; (3) 肾结石直径 <2cm;(4) 已签署手术及麻醉知情同意书排除标准 :(1) 合并高血压糖尿病者 ;(2) 严重心肺肾功能不全者 ;(3) 术前 1 周出现发热脓尿等表现者 ;(4) 有尿路感染者按照手术方式及围术期管理模式的不同将患者分为 3 组 : 日间 RIRS 组 ( 结合 ERAS 理念的日间 RIRS 手术,22 例 ) 传统 RIRS 组 ( 住院行传统 RIRS 手术,44 例 ) PCNL 组 ( 住院行传统 PCNL 手术,24 例 ) 3 组患者年龄性别 ASA 分级尿细菌培养结果等一般资料比较, 差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05), 具有可比性, 见表 1 项目表 1 3 组患者术前一般资料的比较日间 RIRS 组 (n=22) 传统 RIRS 组 (n=44) PCNL 组 (n=24) F/χ 2 年龄, x ±s 48.50± ± ± 性别,n(%) 男 16(72.73) 29(65.90) 13(54.17) 女 6(27.27) 15(34.10) 11(45.83) 民族,n(%) 汉族 14(63.64) 28(63.64) 15(62.50) P 壮族 5(22.73) 13(29.55) 5(20.83) 其他 3(13.63) 3(6.81) 4(16.67) 尿细菌培养,n(%) 阳性 2(9.09) 8(18.18) 2(8.33) 阴性 15(68.18) 32(72.73) 19(79.17) 尿白细胞,n(%) 阳性 19(86.36) 41(93.18) 19(79.17) 阴性 3(13.64) 3(6.82) 5(20.83) ASA 分级,n(%) Ⅰ 级 3(13.64) 1(2.27) 1(4.17) Ⅱ 级 19(86.36) 43(97.73) 23(95.83) 日间 RIRS 组传统 RIRS 组和 PCNL 组中分别有 5 例 4 例和 3 例患者未行尿细菌培养 1.2 日间 RIRS 手术流程 (1) 患者门诊挂号就诊, 明确诊断并确定治疗方案 ; 门诊完善相关术前检查麻醉评估及手术预约日间手术实施, 并常规建议其术前 2 周门诊安置双 J 管 (2) 手术当日患者在家属陪同下于上午 9:00 前登记住院, 完善相关病史资料收集核对 (3) 进行术前抗生素皮试及预防性使用抗生素等准备工作 ;(4) 为患者讲解日间手术的流程风险和获益, 随即进行 RIRS, 术后于病房密切监测 ;(5) 手术第 2 天上午 8:00 查房, 根据 PADS 评分量表对患者生命征活动能力恶心呕吐疼痛和外科出血情况进行评估, 评分 9 分 ( 满分 10 分 ) 予以办理出院, 并详细告知出院后注意事项, 见图 1 日间 RIRS 组的围术期管理较传统 RIRS 组及 PCNL 组有以下几点不同 :(1) 术前 2 周门诊安置双 J 管 ;(2) 术前不予麻醉前用药 ;(3) 肠道准备不予泻

3 李天宇, 等. 基于 ERAS 理念在输尿管软镜日间手术治疗直径 <2cm 肾结石优化管理中的应用体会 337 药口服和灌肠 ;(4) 术前 6h 禁食, 术前 2h 给予 250 ~500mL 碳水化合物溶液口服后禁水, 术后 4h 半流饮食,12h 后进食普食 ;(5) 术后减少静脉输液量 1.4 统计学方法所有数据采用 SPSS16.0 统计软件进行分析处理, 计量资料以均数 ± 标准差 ( x ± s ) 表示, 多组间比较采用方差分析, 组间两两比较采用 LSD-t 检验 ; 计数资料以百分率 (%) 表示, 率的比较采用 χ 2 检验, 以 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果日间 RIRS 组的住院时间较传统 RIRS 组和 PCNL 组明显缩短, 治疗费用亦明显减少, 差异均有统计学意义 ( 均 P <0.05); 日间 RIRS 组手术时间图 1 结合 ERAS 理念的 RIRS 日间手术诊疗流程 1.3 观察指标比较 3 组患者住院时间手术时间治疗费用术中出血量术后抗生素及止痛药物使用情况出血量由具有 10 年以上工作经验的泌尿外科医生评估短于 PCNL 组 (P <0.05), 术中出血量少于 PCNL 组 (P<0.05), 但与传统 RIRS 组比较差异无统计学意义 (P >0.05); 在术后止痛药物应用方面, 日间 RIRS 组和传统 RIRS 组止痛药使用率均显著低于 PCNL 组 (P <0.05), 日间 RIRS 组稍高于传统 RIRS 组, 但两组比较差异无统计学意义 (P > 0.05), 见表 2 表 2 3 组患者手术情况比较项目日间 RIRS 组 (n=22) 传统 RIRS 组 (n=44) PCNL 组 (n=24) F/χ 2 P 住院时间 /d, x ±s 手术时间 /min, x ±s 2.29±1.15 ab 77.43±35.52 b 6.20±2.70 b 9.50± < ±28.26 b ± <0.001 治疗费用 / 元, x ±s ± ab ± b ± <0.001 术中出血量 /ml, x ±s ± <0.001 术后使用抗生素,n(%) 22(100.00) 44(100.00) 24(100.00) 术后使用止痛药,n(%) 5(22.73) b 4(9.09) b 10(41.67) 估计值 ; 与传统 RIRS 组比较, a P<0.05; 与 PCNL 组比较, b P< 讨论本研究发现, 日间 RIRS 在住院时间手术时间治疗费用术中出血量以及术后止痛药物应用方面, 相较于 PCNL, 在处理直径 <2cm 肾结石中均具有明显的优势虽然日间 RIRS 在手术时间术中出血量术后止痛药物使用情况方面均较传统 RIRS 无明显优势, 但优化管理后的日间 RIRS 能够明显缩短患者的住院时间, 均短于 48h, 并减少治疗费用优化管理后的日间 RIRS 在处理直径 <2cm 肾结石能够显著缩短住院时间, 降低院内获得性感 [4] 染的风险 3.1 日间手术发展日间手术的医疗模式是在公民对健康服务的需求不断增加医疗费用不断上涨及微创现代麻醉复苏技术日益成熟的大背景下提出的, 该模式具有多快好省等优点, 近年来受到 [5] 国内外的广泛关注和应用近年来, 日间手术在欧美发达国家迅猛发展, 日间手术量已达到手术总 [6] 量的 80% 以上我国日间手术起步较晚,2005 年上海率先开展日间手术服务, 并陆续发展到全国各 [7] 地 2015 年中国第三届日间手术大会上, 政府在全国范围内大力推广日间手术, 提出医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下, 选择既往需要住院治疗诊断明确单一临床路径清晰风险可控的中小型择期手术, 逐步推行日间手术, 提高床位周转率并缩短患者候床时间自 2017 年 5 月在北京举办的第十二届国际日间手术大会之后,ERAS 理念和日

4 338 广西医科大学学报 2018 Mar;35(3) 间手术在国内得到进一步推广, 并已普及到骨科胃 [8-9] 肠外科等领域目前国内泌尿外科常见的日间手术病种包括尿道肉阜女性压力性尿失禁逆行性尿路造影双 J 管的留置与拔除输尿管囊肿精液囊肿膀胱结石尿道结石膀胱颈梗阻尿道狭窄 [10] 包茎精索静脉曲张等国内泌尿外科发展迅速,2017 年中国医师年会上华西医院提出选择性的 PCNL 也可成为日间手术之一有研究指出, 选择合适的 RIRS 患者, 经充分术前准备及严格的术后管理, 行日间手术是安全可行的, 能明显缩短患者等待入院的时间住院时间以及住院费用, 且患者就 [11] 医满意度高本研究发现, 将 RIRS 应用于直径 <2cm 肾结石患者的日间手术, 并优化其围术期管理流程, 可以减少患者术中出血量, 缩短住院时间, 减少治疗费用由于接受日间 RIRS 手术的患者住院时间小于 48h, 有效降低了二次感染等院内获得性感染的风险, 缩短了门诊患者候床时间, 改善原加床患者的就医环境, 调动医务人员工作积极性, 提高医疗资源的循环使用率目前,RIRS 应用于肾结石的日间手术仍处于初步探索阶段, 但该模式既符合追求零痛苦无风险 (zeropainandnorisk) 的目标, 丰富了肾结石日间手术的治疗手段, 又在泌尿外科领域践行了以患者为中心的医学新模式宗旨 3.2 ERAS 理念在日间手术中的意义围手术期应激反应与术后并发症有很大关系,ERAS 理念是继微创手术之后外科发展的又一里程碑, 其核心措施是利用一系列具有循证医学证据的围手术期优化措施, 降低患者的应激反应, 减少并发症, 加速患者康复 ERAS 的具体措施包括术前充分宣教缩短术前禁食和禁饮时间避免口服泻药和灌肠合理预防性使用抗生素减少术中损伤预防性应用止痛药术后早进食早下床出院后安排随访和合理锻炼等目前国内 ERAS 应用的适应证和推广力度仍有待拓展, 仅有少数几家大型医院真正开展该领域的探索性研究, 而且目前国内快速康复治疗相对单一, 相关报道中结直肠手术占了大部分, 其他领域 [12] 的手术涉及较少泌尿系结石是泌尿外科的常见病, 欧美国家发病率为 5% ~10%, 全国发病率 1%~5%, 南方发病率高达 5%~10% [13] ; 因其手术风险最高, 也被认为是最具挑战的泌尿外科疾病传统的肾切开取石术具有创伤大康复慢等缺点, 且患者住院时间长, 院内获得性感染风险增大随着微创外科技术的不断发展, 逆行输尿管软镜处理肾结石成为泌尿外科医生的新选择, 较好地规避了以上风险结合 ERAS 理念的逆行输尿管软镜日间手术治疗直径 <2cm 肾结石能有效缩短患者住院时间提高公共医疗资源使用率减少并发症和节省医疗费用 3.3 结合 ERAS 理念的输尿管软镜治疗直径 < 2cm 肾结石日间手术的探索在实施 RIRS 治疗 < 2cm 肾结石日间手术的过程中, 我们总结出以下几点经验 :(1) 选择恰当的肾结石患者, 例如肾盂肾下盏漏斗部夹角 (>30 ) 适宜的肾下盏宽度和长度适宜的结石所在肾盏颈 / 横径最小比值等, 可以提高清石率和降低软镜的损耗 ;(2) 术前 2 周门诊安置双 J 管可以充分扩张输尿管内腔, 易于安置输尿管软镜导入鞘, 减少术中输尿管黏膜损伤穿孔和撕脱等, 避免术后严重血尿远期输尿管狭窄和闭锁 ;(3) 术前预防性使用抗生素治疗, 降低术后发热尿源性脓毒血症等感染性并发症的发生 ;(4) 选择高清晰度的电子输尿管软镜, 改善视野, 有助于提高碎石效率和减少黏膜的损伤 ;(5) 术中选择手推 50 ml 注射器灌注, 维持肾盂内低压和低流量, 保持输尿管导入鞘的实时引流通畅, 保护肾盂和肾盏黏膜, 可有效降低尿源性脓毒血症和继发出血的风险 ;(6) 按照结石的 CT 值与术中质地, 选择合适的激光能量和频率, 例如质地坚硬的结石, 选择高能低频和短脉冲模式击碎结石, 使用套石篮取出结石核心 ; 与此同时, 操作激光光纤碎石时, 伸出视野 1/4~1/3, 随镜体摆动, 避免过长导致碎石盲目和损伤肾盂输尿管交界处肾盏颈黏膜, 导致术后严重血尿肾盂输尿管交界处或肾盏颈狭窄和闭锁 ;(7) 术后碎石负荷大, 选择质地材质与机体兼容性较好的双 J 管, 可以延长带管时间, 减少膀胱刺激症状等不良反应 ;(8) 术后及时镇痛, 处理不适主诉, 可以缩短住院时间, 提高患者满意度 ; 术后规律复查, 辅助物理机排石药物排石和适宜运动等, 促进碎石的排出 ;(9) 围手术期的有效宣教, 可减少术后并发症和医疗隐患的发生 ; 术后结石成分分析有助于指导患者的预防, 降低结石的复发与此同时, 本组亦汲取了一些教训 :(1) 留置双 J 管超过 4 周以上, 膀胱和肾盂内大量滤泡形成, 影响肾结石的寻找和粉碎, 滤泡包裹碎石, 导致术后结石残留的发生率增加 ;(2) 存在隐匿的肾内感染灶未被控制, 导致术后发热等情况 ;(3) 双 J 管选择不当, 术后出现严重的肉眼血尿和膀胱刺激症状 ;(4) 结石的

5 李天宇, 等. 基于 ERAS 理念在输尿管软镜日间手术治疗直径 <2cm 肾结石优化管理中的应用体会 339 粉末化程度不足, 术后出现石街, 尤其在解剖性独肾患者中导致无尿的危急状况 ;(5) 忽视了患者的个体化差异, 包括输尿管内径蠕动能力和痛阈等, 部分患者无法排出直径 <3 mm 的碎石, 无法耐受轻中度疼痛 ;(6) 选择粉末化碎石的患者, 未能行结石成分分析, 对术后预防复发造成了一定的障碍 ; (7) 患者 ERAS 的依从性差异, 例如术前未同意安置双 J 管术后未能按时复诊和辅助排石等 [14] Forsmo 等指出, 患者配合 ERAS 理念的围手术期指导, 是缩短其住院时间的重要因素之一 3.4 结合 ERAS 理念对泌尿外科肾结石日间手术发展的展望目前, 开展肾结石日间手术是广大泌尿系结石患者所渴望的然而, 开展该手术仍受到一些条件的制约, 例如门诊的术前检查不能纳入医保体系无日间手术就诊的绿色通道不具备专门的日间手术一体化团队和配套设施 ( 包括门诊麻醉护理等 ) 出院后的随访和指导仍不够系统等期待解决这些不利因素, 优化日间 RIRS 手术的全程管理 ( 包括就医流程床位的合理统筹安排充分地医患沟通输尿管软镜手术技巧的改进器械的更新配套硬件的完善围手术期护理和长期随访的强化等等 ), 使肾结石 RIRS 日间手术得到进一步地推广和应用, 努力做到患者医院社会共赢, 更好地为广大肾结石患者提供优质的医疗服务参考文献 : [1] NICOLLJ M.Thesurgeryofinfancy[J].BMJ,1909: [2] 廖邦华, 曹晨曦, 王坤杰, 等. 输尿管软镜在泌尿系统结石治疗中的应用 [J]. 实用医院临床杂志,2014,11(4): 3-7. [3] SRISUBAT A,POTISATS,LOJANAPIWATB,etal. Extracorporealshockwavelithotripsy (ESWL)versus percutaneousnephrolithotomy (PCNL)orretrograde intrarenalsurgery(rirs)forkidneystones[j].derurologe,2015,54(9): [4] 潘国梅. 老年患者住院时间与院感发生部位的关系及护理干预措施分析 [J]. 中外医学研究,2014(9):93-93, 94. [5] 马洪升, 戴燕. 日间手术治疗模式国内外发展简述 [J]. 中国医院管理,2012,32(1): [6] 于丽华. 中国日间手术发展的历程与展望 [J]. 中国医院管理,2016,36(6): [7] 郝美玲. 日间手术的发展与麻醉 [J]. 齐齐哈尔医学院学报,2010,31(6): [8] 李金龙, 陵廷贤, 罗泽宇, 等. 中国髋膝关节置换日间手术的临床应用与发展前景 [J]. 中华骨与关节外科杂志,2017,10(1): [9] LIK,LIJP,PENG N H,etal.Fast-trackimproves post-operativenutritionandoutcomesofcolorectalsurgery:asingle-centerprospectivetrialinchina[j].asia PacJClinNutr,2014,23(1): [10] 王兴鹏. 日间手术的实践 [M]. 上海 : 上海交通大学出版社,2009:42. [11] 李良菊, 朱泉玉, 胡海燕, 等. 经输尿管镜钬激光碎石日间手术的安全及质量评价 [J]. 海南医学,2017,28(1): [12] 何凌霄, 宁宁, 王雅琴, 等. 我国快速康复外科临床研究的文献计量学分析 [J]. 医学研究生学报,2014,27 (8): [13] 那彦群, 叶章群, 孙光. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2011: [14]FORSMO H M,PFEFFERF,RASDAL A,etal.Compliance withenhancedrecoveryaftersurgerycriteria andpreoperativeandpostoperativecounselingreduces lengthofhospitalstayincolorectalsurgery:resultsofa randomizedcontroledtrial[j].colorectaldis,2016,18 (6): ( 本文编辑 : 禤霏霏 )

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