2015医学版第六期

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禹怀
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1 第 41 卷第 6 期 2015 年 12 月 Journal of Lanzhou University(Medical Sciences) Vol.41 No.6 Dec 文章编号 : (2015) 泌尿系结石微创治疗新进展钟 1,2 文 1,2 曾国华 1. 广州医科大学附属第一医院泌尿外科, 广东广州广东省泌尿外科重点实验室, 广东广州摘要 : 随着腔内技术的发展以及临床经验的丰富, 泌尿系结石的治疗已经进入微创时代, 体外冲击波碎石术经皮肾镜取石术输尿管镜碎石取石术 ( 硬镜及软镜 ) 在临床上广泛应用, 本文就近年来泌尿系结石微创治疗的进展作综述关键词 : 结石 ; 治疗 ; 微创中图分类号 :R692.4 文献标识码 :A doi: /j.issn New progress in minimally invasive treatment of urolithiasis Zhong Wen 1,2, Zeng Guo-hua 1,2 1. Department of Urology Surgery, First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou , China 2. Guangdong Key Laboratory of Urology, Guangzhou , China Abstract:With the development of intraluminal technique and increasing clinical experience, the treatment of urolithiasis has entered the minimally invasive era. Extracorporeal shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy (rigid or flexible) have been widely applied in clinical practice, the present review summarized the new progress in the minimally invasive treatment of urolithiasis. Key words: urolithiasis; treatment; minimally invasive 随着腔内技术的发展以及临床经验的丰富, 泌尿系结石的治疗已经进入微创时代, 传统的开放手术切开取石主要应用于一些需要同期手术整形或者因解剖因素等不适合微创治疗的特殊病例体外冲击波碎石术 (extracorporeal shock wave lithotripsy,eswl) 经皮肾镜取石术 (percutaneous nephrolithotomy,pcnl) 输尿管镜碎石取石术 ( 硬镜及软镜 ) 在临床上广泛应用, 技术逐渐成熟并稳步发展起来本文就近年来泌尿系结石微创治疗的进展综述如下 : 1 ESWL 应用新进展 ESWL 由于创伤小门诊治疗简单等优势, 在泌尿系结石治疗上具有重要的地位欧洲泌尿外科学会美国泌尿外科学会及中国泌尿外科关于泌尿系结石治疗的临床指南中,ESWL 一直被推荐为 1 cm 以下输尿管上段结石 2 cm 以下肾结石 [1] 治疗的一线方案影响 ESWL 碎石效率的主要因素包括结石的大小部位硬度及成分等, 尤其肾下盏的解剖结构 ( 下盏颈部长度宽度盏长轴与输尿管长轴夹角 ) 是影响 ESWL 碎石后排石的重要因素随着结石大小的增加,ESWL 术后结石清除率下降 ; 胱氨酸结石一水草酸钙结石硬度较大,ESWL 治疗效果显著下降 ; 肾下盏结石 ESWL 术后排出受到盏颈长度宽度以及下盏与输尿管长轴的夹角的影响, 导致下盏结石收稿日期 : 作者简介 : 钟文 (1981-), 男, 湖北天门人, 副主任医师, 博士, 研究方向为泌尿系结石病因及防治, gzgyzhongwen@163.com; 曾国华 (1966-), 男, 湖南邵阳人, 教授, 主任医师, 博士, 研究方向为泌尿系结石病因及防治, gzgyzgh@vip.tom.com, 通信联系人

2 60 第 41 卷 ESWL 碎石术后结石清除率下降 [2] 最新研制的冲击波促排石系统, 能够使用冲击波将碎石从肾集合系统推至输尿管促进碎石屑的排出, 开创了冲击波应用于泌尿系结石治疗的新篇章研究显示, 输尿管内支架可以减少 ESWL 术后肾绞痛及梗阻的风险, 但并不能减少输尿管石街及感染相关风险 [3], 因此 ESWL 前放置输尿管内支架并无必要 [4], 碎石前并不常规留置输尿管内支架早期的研究显示,ESWL 术后服用 α- 受体阻滞剂如坦索罗辛能够减少肾绞痛及促进排石 [5] 但是坦索罗辛并不能减轻 ESWL 术后肾绞痛的发生, 对碎石屑的排出也没有促进作用 [6], 因此需要进一步的研究以确定坦索罗辛的作用 2 PCNL 应用新进展 PCNL 是泌尿系结石微创治疗中极其重要的方法, 避免了开放手术带来的创伤及相关并发症该技术经过近 40 年的发展, 目前已经非常成熟, 成为治疗肾多发性结石鹿角状结石的首选方法 [7] 为了提高 PCNL 的工作效率以及减少相关手术并发症, 泌尿外科专家在 PCNL 流程的各个环节都进行了各种各样的尝试, 对 PCNL 的应用起到了有力的推进作用在麻醉方式的选择上, 全麻及硬膜外麻醉都能满足 PCNL 的要求, 且安全有效, 而后者费用更低 [8] ; 全麻下患者术中因手术带来的心理刺激小, 对手术干扰小, 而硬膜外麻醉下患者俯卧位时间较长, 产生明显的疲劳感而发生扭动, 干扰术者手术操作极度肥胖患者或合并严重心肺功能障碍患者在俯卧位下 PCNL 具有一定的难度和风险, 且俯卧位下不便于同时进行其他操作 [9], 泌尿外科专家在传统的经典的俯卧位的基础上进行了改良, 出现了侧卧位仰卧位仰斜卧位, 以及方便在 PCNL 的同时进行逆行输尿管软镜碎石的改良体 [10-11] [12] 位来自 Wu 等的一项对比仰卧位与俯卧位下 PCNL 的 meta 分析显示, 仰卧位手术时间显著降低 [(65±5) min (90±15) min,p = ], 而两组在术后结石清除率 (82% 82%) 和输血率 (9% 4%) 方面并无统计学差异仰卧位或侧卧位下行 PCNL, 肾脏易在扩张通道时被推开而发生游离, 导致建立通道失败, 需要在操作时注意 [13] Watterson 等对比了泌尿外科手术医生与放射科医生建立经皮肾通道的取石效果, 发现泌尿外科医生穿刺进行 PCNL 发生术后并发症低 (5% 15%), 而且结石清除率更高 (86% 61%), 可见泌尿外科医生相对放射科医生而言, 更清楚地理解经皮肾穿刺入路对手术结果的影响在经皮肾穿刺的引导方面, 目前主要采用 X 线定位 B 超定位 [14],CT 由于辐射大且操作不便, 在临床中大量采用不现实也不合理传统的 X 线定位穿刺可给手术医生麻醉医生护士以及患者 [15] 带来放射损害 Kumari 等评估了 PCNL 术中的放射剂量, 在平均 75 min 的手术时间内,X 线透视时间平均 6 min, 术者及助手的手指接受 X 线暴露剂量分别是 0.28 msv 和 0.36 msv, 患者则为 0.56 msv 尽管这一剂量远低于每年的放射损害阈值, 但也应该注意长期接受辐射的累积效应 B 超定位具有操作简便无 X 线辐射等优点, 并能提供精确的穿刺引导, 避免肾周重要脏器的穿刺损伤, 对于复杂性结石 PCNL 术后结石清除率与 X 线定位相当, 可替代 X 线, 现在已经越来越 [16] [17] 多地应用于临床 Agarwal 等前瞻性对比分析了 224 例 PCNL 患者采用 B 超或 X 线定位的数据资料, 发现采用 B 超定位穿刺到目标肾盏, 比 X 线定位采用时间更短 (1.8 min 3.2 min,p < 0.01), 穿刺次数更少 (5 次 3.3 次,P < 0.01), 而且 B 超定位穿刺组使用 X 线的时间短于 X 线定位组 (14.4 s 28.6 s,p < 0.01) 但 B 超对于术中导丝的位置判断不及 X 线, 在合并输尿管狭窄或肾盂输尿管连接处梗阻需要一并处理时,X 线提供的造影支持对手术更有指导价值因此要善于利用 X 线和 B 超两种引导方式各自的优点来指导 PCNL 操作逆行辅助经皮肾穿刺技术最早由 Lawson [18] 等 [19] 及 Hunter 等开展起来, 通过逆行途径将导管置入目标肾盏, 随后穿刺导丝刺出皮肤, 建立经皮 [20] 肾通路 Grasso 等在 1995 年报道了内镜辅助下的经皮肾穿刺技术, 通过逆行输尿管软镜监视下辅助建立经皮肾通道, 随后有较多的研究报道采用输尿管镜逆行辅助经皮肾穿刺 [21] 由于这一技术存在固有的缺陷, 当集合系统内被结石填塞时, 没有空间容许内镜进入, 常导致操作非常繁

3 第 6 期钟文, 等 : 泌尿系结石微创治疗新进展 61 琐耗时 [22] 因此这一技术只可以作为 PCNL 的一项辅助技术在部分病例上采用相对传统的标准大小通道 PCNL, 近年来采用小通道的所谓微创 PCNL (minimally invasive PCNL,mini-PCNL) 越来越流行, 其安全有效性 [23] 在临床中也得到了充分的验证 1997 年 Helal 等使用了 15 Fr Hickman 鞘建立的经皮肾通道, [24] 行 PCNL 治疗儿童肾结石 Jackman 等用 13 Fr 小通道 PCNL 技术治疗小儿肾结石, 这一新技术最初用于治疗直径小于 2 cm 的肾结石, 成功率达到 85%, 随后治疗成人肾结石, 其成功率为 92% [25] 2001 年 Lahme 等报道了他们的微创 PCNL 技术, 认为对于 1~2 cm 的肾下盏结石,mini-PCNL 可以作为 ESWL 外的另一选择, 具有治疗时间 [26] 短结石清除率高等优点吴开俊等从 20 世纪 90 年代开始使用 14~18 Fr 通道进行 mini-pcnl 治疗肾结石, 并通过技术改良, 将 mini-pcnl 的手术适应证进一步拓展, 广泛应用于各种上尿路结石的治疗来自广州医科大学微创外科中心的的病例报告分析总结了例患者接受 mini- PCNL 治疗的结果, 结石清除率达到了 94.8%, 而手术并发症发生率为 25.92% [27] 尽管有人质疑 mini-pcnl 手术时间延长等, 但随着经验的丰富以及采用更为有效的碎石屑冲洗技术, 随机对照研究显示,mini-PCNL 与标准 PCNL 在手术时间及术后结石清除率等方面相当, 但 mini-pcnl 术后疼痛减少, 住院时间更短, 出血等并发症也相应减少 [28] mini-pcnl 技术的完善促成了更小通道的 mi- [29] cro-per 技术 Bader 等最早描述使用了可视穿刺针 (all-seeing needle), 这种穿刺技术可以允许穿刺过程的可视化, 在通道没有被扩大之前即可看到穿刺部位及结石情况 ; 采用 16 G 的可视穿刺针穿刺进入目标肾盏, 留置 4.85 Fr 外鞘, 并连接三通道接头提供灌注以及插入 200 μm 光纤碎石, 主要用于治疗 ESWL 不利的下盏结石, 因此提供了明确的碎石效果, 以及同期可将碎石屑冲洗出 [30-31] 体外随后 Desai 等进一步改进其设备, 开创 ultra mini-pcnl (UMP) 技术, 通过采用 13 Fr 通道, 采用 3.5 Fr 超微肾镜 365 μm 光纤将结石击碎并冲洗出来, 其研究报告显示 62 例病例 UMP 术后结石清除率为 86.66% 曾国华教授团队 2014 年研发出 7 Fr 超微肾镜, 通过 10~14 Fr 经皮肾通道, 将肾结石使用钬激光击碎, 同时碎屑经吸引鞘吸出至体外, 加快了手术进程, 用于处理肾下盏结石或 PCNL 术后残留结石的辅助治疗, 被称之为 super mini-pcnl (SMP) 技术 [32] SMP 技术相较 Desai 等的 UMP 技术而言, 能高效地将碎石屑清理出来, 得到了国际同行的认可, 在国外学术会议上进行交流及手术演示 ; 同时, 他们的研究报告显示,SMP 术后结石清除率可达 95.8%, 术后并发症的发生率为 12.8% [32] [33] Wickham 等在 1984 年报道了 PCNL 不放置肾造瘘管, 但随后因为不放置造瘘管引起术后出血的报道使这一技术陷入怀疑中 1997 年,Bellman [34] 等引入无管化 (tubeless) 这一概念, 他们报道了 50 例患者接受 PCNL,30 例留置输尿管内支架及 22 Fr 肾造瘘管, 但 2~3 h 即拔除肾造瘘管 ;20 例患者只留置输尿管内支架, 不留置肾造瘘管, 并与 50 例 PCNL 术后留置 22 Fr 肾造瘘管的病例进行对比分析, 发现不留置肾造瘘管患者住院时间更短止痛药减少回复正常活动所需时间短, 而且并发症不增加随后较多的随机对照研究明确了无管化 PCNL (tubeless PCNL) 技术由于不放置肾造瘘管或同时不留置输尿管内支架, 患者术后住院时间缩短, 相应的医疗费用减少, 术后疼痛减轻, 回复正常工作所需时间短, 而并发症并不增加 [35] 为减少通道出血的风险, 有采用凝胶处理通道的经验, 因为有一些病例在采用无管化 PCNL 术后因出血需要输血及介入止血处理一般认为, 无管化 PCNL 应有选择性对一些患者实施, 即明确输尿管无梗阻术中无出血结石取净等先决条件 [36] 3 输尿管软镜碎石术应用新进展输尿管软镜碎石术 (flexible ureteroscopic lithotripsy,ful) 作为一种逆行肾内手术 (retrograde intrarenal surgery,rirs), 其临床应用在一定程度上受限于输尿管软镜及碎石工具近年来随着成像系统及光纤等技术的改良, 电子输尿管软镜应用于临床, 使得 FUL 成为泌尿系结石治疗的有效手段但早期由于经验不足,FUL 对较大负荷的结

4 62 第 41 卷石使用钬激光碎石需要较长手术时间, 且成功率较低 [37] 但随着经验的丰富,FUL 广泛应用于上尿路结石的治疗, 且处理大负荷结石的病例报告逐年增多 [38] 输尿管软镜经过自然通道进入尿路, 避免了经皮肾穿刺的损伤, 而且由于输尿管软镜可以弯曲进入一些普通硬镜无法到达的区域, 因此能够处理很多较为复杂的病例, 可以作为 PCNL 治疗的有力补充工具移植肾尿路结石马蹄肾合并结石等复杂病例均是 FUL 的适应证, 不少报告也显示了使用 FUL 治疗小儿上尿路结石的安全有效性 [39-40] 尽管 PCNL 已经成为肾复杂性结石治疗的首选方法, 但对于鹿角状结石以及多发性结石, 往往一个单一通道难以取净, 这就需要建立多个经皮肾通道为了减少经皮肾通道相关风险, 研究者对于 PCNL 术后残留结石采用多个微通道, 或者联合逆行 FUL, 以减少经皮肾通道增加对肾实质的损伤以及通道相关并发症 [41] 4 小结 ESWL PCNL FUL 相较开放手术而言, 创伤更小, 特别是具有可重复性, 但又各有其 [42] 特点 Srisubat 等关于 ESWL PCNL 和 RIRS 在肾结石治疗对比的综述中总结到,ESWL 创伤最小,PCNL 创伤最大, 但 PCNL 结石清除率最高, 而 RIRS 比 ESWL 结石清除率高, 创伤较 PCNL 要小研究显示, 在对下盏结石的治疗上, 这三种治疗充分体现出各自的优缺点 : ESWL 和 RIRS 均受限于下盏的解剖结构, 但 RIRS 较 ESWL 能够明确地击碎结石, 使用网篮能将碎石屑套出, 减少碎石屑在下盏残留的机会, 因此 RIRS 结石清除率相对高于 ESWL; PCNL 则具有相对更大一些的创伤, 但结石清除 [43] 率也是最高的对于大负荷的结石, 采用 PCNL 快速清除大部分结石, 残留结石采用 mini-pcnl 技术, 或联合 RIRS 处理, 能减少经皮肾通道带来的创伤和并发症, 并提高结石清除率, 也更加体现出软镜在处理复杂尿路结石的灵 [44] 活性总之, 在泌尿系结石治疗的方法选择上, 要结合结石的大小部位结石成分硬度, 以及患者具体情况来判断, 选择适当的手术方式参考文献 [1] Türk C, Petřík A, Sarica K, et al. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis[j]. Eur Urol, 2015, pii: S (15) [2] Onal B, Demirkesen O, Tansu N, et al. The impact of caliceal pelvic anatomy on stone clearance after shock wave lithotripsy for pediatric lower pole stones[j]. J Urol, 2004, 172(3): [3] Mohayuddin N, Malik H A, Hussain M, et al. The outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy forrenal pelvic stone with and without JJ stent: a comparative study[j]. J Pak Med Assoc, 2009, 59(3): [4] Musa AA. Use of double-j stents prior to extracorporeal shock wave lithotripsy is not beneficial: results of a prospective randomized study[j]. Int Urol Nephrol, 2008, 40(1): [5] Naja V, Agarwal M M, Mandal A K, et al. Tamsulosin facilitates earlier clearance of stone fragments and reduces pain after shockwave lithotripsy for renal calculi: results from an open- label randomized study[j]. Urology, 2008, 72(5): [6] Pickard R, Starr K, MacLennan G, et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial[j]. Lancet, 2015, 386(9991): [7] Preminger G M, Assimos D G. AUA nephrolithiasis guideline panel. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations[j]. J Urol, 2005, 173(6): [8] Kuzgunbay B, Turunc T, Akin S, et al. Percutaneous nephrolithotomy under general versus combined spinal-epidural anesthesia[j]. J Endourol, 2009, 23(11): [9] Manohar T, Jain P, Desai M. Supine percutaneous nephrolithotomy: effective approach to high- risk and morbidly obese patients[j]. J Endourol, 2007, 21(1): [10] Liu L, Zheng S, Xu Y, et al. Systematic review and metaanalysis of percutaneous nephrolithotomy for patients in the supine versus prone position[j]. J Endourol, 2010, 24(12): [11] Scoffone C M, Cracco C M, Cossu M, et al. Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position: a new standard for percutaneous nephrolithotomy? [J]. Eur Urol, 2008, 54(6): [12] Wu P, Wang L, Wang K. Supine versus prone position in

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前言各位親愛的朋友您好 : 隨著年齡增長, 擁有健康的身體已是每個人的基本願望, 注重身心保健儼然成為現今的風潮! 本學會為推廣正確健康的醫療知識, 邀請泌尿科專家學 CONTENTS 前言 1 之保健 - 觀念篇 2 之現身 - 檢查篇 4 灰飛煙滅 - 治療篇 5 再見 - 保健篇 9 前言各位親愛的朋友您好 : 隨著年齡增長, 擁有健康的身體已是每個人的基本願望, 注重身心保健儼然成為現今的風潮! 本學會為推廣正確健康