中国内镜杂志 第 24 卷 (PCNL) via standard nephrostomy tract and explore its influence on renal function. Methods 156 patients with renal calculi were selected

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1 第 24 卷第 1 期中国内镜杂志 Vol. 24 No 年 1 月 China Journal of Endoscopy Jan DOI: /j.issn 文章编号 : (2018) 论著 标准通道经皮肾镜碎石术中肾盂内压的改变及对肾小球滤过率的影响 * 王志勇, 李修明, 马光, 辛立升, 徐辉, 迟强, 李俊鹏 ( 承德医学院附属医院泌尿外科, 河北承德 ) 摘要 : 目的探讨标准通道经皮肾镜碎石术 (PCNL) 中肾盂内压的改变及通道创伤对患肾肾小球滤过率 (GFR) 的影响 方法共 156 例患者, 男 81 例, 女 75 例, 年龄 27 ~ 72 岁, 平均 (48.04±10.39) 岁 根据 B 超有无肾积水及程度分为 : 正常无积水组 56 例, 轻度积水组 62 例, 中度积水组 38 例 重度肾积水 5 例因患肾 GFR<10 ml/min 均行肾切除术而未入组 经腹部 X 线片测量结石最大纵径 0.6 ~ 5.0 cm, 平均 (2.13±0.94)cm 最大横径 0.5 ~ 3.0 cm, 平均 (1.51±0.61)cm 肾结石直径 >2.0 cm 或体外冲击波碎石术 (ESWL) 治疗失败的直径 >1.5 cm 的肾结石及上段输尿管结石为手术适应证 术前常规进行影像学检查 所有患者采用全麻, 先经膀胱镜向患侧输尿管逆行置入 6F 输尿管导管至肾盂内, 导管通过压力传感器模块, 密闭连接多参数监护仪, 压力传感器固定在肾盂平面 测压系统调零 术中实时监测记录肾盂内压变化 在 B 超定位 引导下, 进行经皮肾穿刺, 建立 24F 标准皮肾单通道, 应用 EMS 超声气压弹道碎石清石系统碎石 清石治疗 全部患者 PCNL 术前及术后 1 周接受核素肾动态显像检查 采用 SPSS 19.0 软件处理数据,PCNL 术前与术后 GFR 变化采用配对 t 检验, 组间为方差分析 PCNL 术前与术中肾盂内压变化采用独立样本 t 检验 结果手术时间 83 ~ 113 min, 手术一期结石清除率 75.0% 无术中 术后出血需输血者, 无胸膜 腹腔器官损伤等严重并发症发生 无肾积水正常组和轻度积水组碎石前 碎石中肾盂内压的变化差异无统计学意义 (P >0.05) 中度积水组碎石中肾盂内压高于碎石前, 差异有统计学意义 (P <0.05) 碎石前 3 组间肾盂内压比较差异无统计学意义 (P >0.05) 碎石中正常组与轻度积水组肾盂内压比较差异无统计学意义 (P >0.05), 中度积水组碎石中肾盂内压高于正常组和轻度积水组 (P <0.05) 术中可见肾盂内压瞬间升高, 最高达 mmhg, 持续时间短暂 各组平均肾盂内压, 无论 PCNL 碎石前 碎石中, 均 <30.00 mmhg 各组 PCNL 术前与 PCNL 术后 GFR 变化差异无统计学意义 (P >0.05) 结论标准通道 PCNL 手术对无积水肾或轻度积水肾的肾盂内压无明显影响 对中度以上积水肾, 应避免肾盂内压增高导致返流 感染 标准通道 PCNL 围手术期, 术肾 GFR 未见显著变化 关键词 : 经皮肾镜碎石 ; 肾结石 ; 肾盂内压 ; 肾小球滤过率 ; 标准通道 ; 放射性核素显像中图分类号 :R692.4 文献标识码 :A The variation of renal pelvic pressure and the influence on renal glomerular filtration rate during percutaneous nephrolithotomy via standard- tract* Zhi-yong Wang, Xiu-ming Li, Guang Ma, Li-sheng Xin, Hui Xu, Qiang Chi, Jun-peng Li (Department of Urology, the Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde, Hebei , China) Abstract: Objective To investigate the variation of renal pelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy 收稿日期 : * 基金项目 : 河北省医学适用技术跟踪项目 (No :GL200928) 11

2 中国内镜杂志 第 24 卷 (PCNL) via standard nephrostomy tract and explore its influence on renal function. Methods 156 patients with renal calculi were selected for PCNL in standard-tract. The patients were divided into normal, mild hydronephrosis, moderate hydronephrosis groups according to the image by color Doppler ultrasonograph. A transurethral 6F ureteral catheter was inserted into renal pelvis and connected to the pressure monitering system before PCNL. During the operations, all the nephrostomy tracts were dilated to F24 size after successful puncture. Energy used was pneumatic and ultrasound lithotripsy. Renal function of the patients was evaluated with glomerular filtration rate (GFR) determined by Tc-DTPA dynamic renal imaging before and one week after PCNL. Data were analyzed by SPSS 19.0 software. Results The stone clearance rate was 75.0% in one-session procedure. Severe complications did not occur during the operation, such as hemorrhage needing nephrectomy and abdominal organ injury or pneumothorax. There were no statistically significant differences between normal and mild hydronephrosis groups for the variation of renal pelvic pressure during preoperative versus intraoperative PCNL (P > 0.05). The renal pelvic pressure was significantly higher during operation than those of preoperation in moderate hydronephrosis group (P < 0.05), and it was greater than those of normal and mild hydronephrosis groups during operation (P < 0.05). Renal pelvic pressure generally remained lower than a level to mmhg. There were no significant differences of preoperative and postoperative glomerular filtration rate in all the groups (P > 0.05). Conclusions There were no significant differences on the renal pelvic pressure in normal group and mild hydronephrosis group during operation via standard nephrostomy tract. It should be careful to maintain the lower intrapelvic pressure in order to avoid reflux and infection in moderate hydronephrosis group. Percutaneous nephrolithotomy via standard- tract does not cause significant effects on glomerular filtration rate during the perioperative period of PCNL. Keywords: percutaneous nephrolithotomy; renal calculi; renal pelvic pressure; glomerular filtration rate; standard- tract; radionuclide imaging 经皮肾镜碎石术 (percutaneous nephrolithotomy, PCNL) 已经成为肾脏铸型结石及多发 复杂肾结石的 常规治疗手段 无论是 14F ~ 18F 的微创经皮肾镜碎 石术 (minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, mpcnl), 抑或 24F ~ 30F 的标准通道 PCNL, 皮肾通 道建立时除能引发肾实质撕裂出血外, 高流量生理盐 水灌注使肾盂内压增高可导致灌注液返流 细菌和内 毒素吸收而继发感染 脓毒血症等 生理状况下人的 肾盂内压力约 7.35 mmhg [1] 肾脏的生理状态及自然 的病理过程中, 肾盂内压很少超过 mmhg 尽 管 mpcnl 通道直径变小, 创伤减轻, 输血率稍低于 PCNL(1.4% 和 10.4%) [2], 但手术视野小 操作空间窄 手术费时, 对于铸型或复杂多发结石, 带来了更多的 残石及肾盂灌注压相对较高等问题, 术中肾盂内压甚 至高达 mmhg [3-4] 标准 PCNL 通道直径变大, 一期结石清除率为 86.4%, 二期可达 97.3% [5], 但该操 作对术中肾盂内压的影响以及对肾脏早期功能的损伤 情况, 文献报道极少, 标准通道 PCNL 及 mpcnl 孰优 孰劣尚无定论 笔者对标准通道 PCNL 术中肾盂内压 的变化进行了动态监测, 并以 Tc-DTPA 核素肾动态 显像精确评估标准通道 PCNL 创伤对手术后早期肾脏 功能的影响 1 资料与方法 1.1 一般资料 2013 年 1 月 年 8 月 162 例肾结石患者被选 入研究组在我院接受了标准通道 PCNL 术, 其中 6 例 患者因其他脏器手术而终止 PCNL 退出研究, 重度肾 积水 5 例, 因患肾肾小球滤过率 (glomerular filtration rate,gfr)<10 ml/min 均行肾切除术而未入组 本组 男 81 例, 女 75 例, 年龄 27 ~ 72 岁, 平均 (48.04± [6] 10.39) 岁 根据 B 超有无肾积水及程度分为 : 正常 无积水组 56 例 轻度积水组 62 例 中度积水组 38 例 术前均行血尿常规 凝血功能 血生化 心电图 泌 尿系 B 超 腹平片 (kidney ureter bladder,kub) 静 脉尿路造影 (intravenous urogram,ivu) 及 64 层螺旋 CT 泌尿系统三维重建等检查 1.2 手术适应证 肾结石直径 >2.0 cm 或体外冲击波碎石术 (extracorporeal shock wave lithotripsy,eswl) 治疗失败 的直径 >1.5 cm 的肾结石及上段输尿管结石为手术适 应证 经腹部 X 线片测量结石最大纵径 0.6 ~ 5.0 cm, 平均 (2.13±0.94)cm 最大横径 0.5 ~ 3.0 cm, 平均 (1.51±0.61)cm 12

3 第 1 期 王志勇, 等 : 标准通道经皮肾镜碎石术中肾盂内压的改变及对肾小球滤过率的影响 1.3 排除标准未纠正的凝血功能障碍 肾脏畸形 ( 马蹄肾 重复肾 先天性肾脏旋转不良等 ) 脊柱畸形 合并严重感染未能有效控制者 严重心肺功能不全及病态肥胖患者被排除 由于肾盂内压受多种因素影响, 故全部手术固定由一位主任医师操作 由于出血量过多易导致失血性休克, 进而影响肾功能, 故对术中术后出血 400 ml 或输血者排除在外 研究方案被医院伦理道德法制机构审查并批准 患者被告知研究内容, 取得同意后予以签字 1.4 手术操作及肾盂内压监测患者全麻后取膀胱截石位, 会阴部碘伏消毒铺无菌单 经膀胱镜向患侧输尿管逆行置入 6F 输尿管导管至肾盂内, 同时留置 18F 气囊导尿管固定 留置的输尿管导管通过美国 Medex 压力传感器模块, 密闭连接多参数监护仪 ( 荷兰 Philips MP30 型 ) 血压测量通道, 压力传感器固定在肾盂平面, 测压系统调零 术中实时监测记录肾盂内压变化 患者改俯卧位, 腹部垫枕使腰背部成一平面 手术区常规碘伏消毒铺巾并贴无菌塑料薄膜 B 超定位 引导下,17.5G 穿刺针于第 11 肋间或第 12 肋下, 腋后线与肩胛下线之间, 选取后组肾盏穿刺, 见尿液溢出, 置入导丝, 退出穿刺针 切开皮肤约 8 mm, 沿导丝以筋膜扩张器 ( 德国 UroVision) 自 10F 12F 14F 至 16F 顺序扩张, 置入 Peel-Away 鞘, 再以 18F 21F 套叠式金属扩张器逐步扩张, 推入 24F 金属镜鞘至肾集合系统内, 建立标准通道, 引入 20.8F 肾镜 ( 德国 Wolf) 以生理盐水作为灌流液, 液压灌注泵加压灌注, 灌注流量平均 300 ml/min 采用瑞士 EMS 第三代气压弹道超声碎石清石系统碎石, 气压弹道输出脉冲频率设定为 8 ~ 12 Hz, 超声能量输出设定在 70.0% ~ 80.0%, 占空比 70.0% 术后常规顺行留置 6F 双 J 管内引流,PCNL 通道放置 14F 肾造瘘管引流 术后 5 d 夹闭造瘘管, 复查 KUB 和 B 超, 如残留结石直径 0.5 cm, 则拔除肾造瘘管, 无漏尿 1 或 2 d 后拔除尿管, 药物等排石治疗 如残石直径 1.2 cm,1 周后行二期取石 ;0.6 ~ 1.2 cm 者行 ESWL 治疗 术后 4 周门诊复查拔除双 J 管 1.5 核素肾动态显像检查患者 PCNL 术前及术后 1 周接受核素肾动态显像检查 受试者检查前 30 min 饮水 300 ml 患者取仰卧位,SPECT( 美国 GE 公司 InfiniaVC Hawkeye, 配 低能高分辨准直器 ) 探头表面朝上置于检查床下, 探 头视野包括双肾区及腹主动脉 于肘静脉 弹丸 式 注射 Tc-DTPA( 北京原子高科股份有限公司, 放化 纯 95%)8 ~ 12mCi 后即刻行动态图像采集, 先以 1 帧 /2 s 采集 60 s, 继以 1 帧 /min 采集 20 min, 共连 续采集 21 min, 采集矩阵 , 放大倍数 1.0 注 射显像剂前及采集结束后分别测量注射器内放射性计 数 图像处理由仪器自带软件 Renal analysis 按计 算机专用程序对左右肾及本底区勾画感兴趣区 (region of interest,roi), 获得双肾动脉血流灌注曲线 功能 相的肾图曲线, 计算双肾 GFR 1.6 统计学方法 采用 SPSS 19.0 软件 (Chicago,IL) 处理数据 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示,PCNL 术前 与术后 GFR 变化采用配对 t 检验, 组间为方差分析 PCNL 术前与术中肾盂内压变化采用独立样本 t 检验, 术前与术后 GFR 变化和术中肾盂内压 手术时间 碎石时间 失血量参数间的相关性采用 Pearson 相关 分析 以 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 PCNL 碎石前 碎石中肾盂内压的变化 手术时间 83 ~ 113 min, 手术一期结石清除率 75.0% 无术中 术后出血需输血者, 无胸膜 腹 腔器官损伤等严重并发症发生 正常组和轻度积水 组碎石前 碎石中肾盂内压的变化差异无统计学意 义 (P >0.05) 中度积水组碎石中肾盂内压高于碎石 前, 差异有统计学意义 (P <0.05) 碎石前 3 组间肾 盂内压比较差异无统计学意义 (P >0.05) 碎石中 正常组与轻度积水组肾盂内压比较差异无统计学意 义 (P >0.05), 中度积水组碎石中肾盂内压高于正常 组和轻度积水组, 差异有统计学意义 (P <0.05) 术 中可见肾盂内压瞬间升高, 最高达 mmhg, 持 续时间短暂, 多发生于探针触碰导管或肾盂壁时 但 各组平均肾盂内压, 无论 PCNL 碎石前 碎石中, 均 <30.00 mmhg 见表 PCNL 前后核素肾动态显像 GFR 比较 核素肾动态显像测定的 PCNL 围手术期 GFR 变 化比较如表 2 所示 各组 PCNL 术前与 PCNL 术后 GFR 变化差异无统计学意义 (P >0.05) 13

4 中国内镜杂志 第 24 卷 Table 1 表 1 各组 PCNL 术前术中肾盂内压变化比较 (mmhg,x±s) Comparison of renal pelvic pressure during preoperative and intraoperative PCNL in different groups (mmhg,x±s) 组别 碎石前 碎石中 t 值 P 值 正常组 (n =56) 16.07± ±8.29 1)2) 轻度积水组 (n =62) 14.06± ±6.73 2) 中度积水组 (n =38) 16.67± ± F 值 P 值 注 :1) 与轻度积水组比较,P >0.05;2) 与中度积水组比较,P <0.05 Table 2 表 2 PCNL 前后核素肾动态显像 GFR 比较 (ml/min,x±s) Comparison of glomerular filtration rate during preoperative and postoperative PCNL in different groups (ml/min,x±s) 组别 PCNL 术前 PCNL 术后 t 值 P 值 正常组 (n =56) 43.98± )2) 42.90± )4) 轻度积水组 (n =62) 45.82± ) 43.97± ) 中度积水组 (n =38) 32.02± ± F 值 P 值 注 : 术前组间 :1) 与轻度积水组比较,P >0.05;2) 与中度积水组比较,P <0.05; 术后组间 :3) 与轻度积水组比较,P >0.05;4) 与中度积水组比较,P < 讨论标准通道 PCNL 在处理复杂 多发 感染性结石及铸型结石上已充分显现高效 微创的特点 为保持术中视野清晰, 需要灌注泵持续进行肾盂内生理盐水灌流 体外研究表明, 高压灌注可提升肾盂内压力, 引发肾盂静脉及淋巴管返流, 导致发热 感染和脓毒血症等, 严重者可危及患者生命 尽管肾盂内压受多重因素影响, 但在结石大小相对固定 手术操作医师固定 手术流程稳定的情况下, 肾积水状况及穿刺通道大小, 更易影响肾盂内压 标准通道 PCNL 在临床上已得以普遍应用, 尽管 24F 的标准操作通道较 mpcnl 增大,EMS 超声弹道碎石清石系统也兼具负压吸引功效, 但不同程度的积水肾在标准通道碎石中肾盂内压的变化情况, 文献报道极少, 而标准通道 PCNL 导致的微创伤对肾功能, 尤其对伴有肾积水 肾功能不全的患肾功能的影响尚需深入研究 HOLST 等 [1] 报道生理状况下的肾盂内压力约 7.35 mmhg(0.98 kpa) 体外研究表明,35.00 mmhg 以上的肾盂压力会引起持续的肾盂静脉及淋巴管逆流, 在存在感染时,15.00 ~ mmhg 的压力即 可造成逆流 [7] 14 ~ 18F 通道的 mpcnl 在处理大 结石时会延长手术时间, 并发症发生率会相应增加 mpcnl 由于通道狭小, 碎石中的灌注冲洗更容易引 起肾盂内压增高, 导致反流及术后发热, 压力最高可 达生理状况下肾盂内压力的数十倍 [8-9] 标准通道下 PCNL 的肾盂压力变化, 文献鲜有报道 在肾结石合 并积水情况下, 标准通道 PCNL 对肾盂内压的影响尚 不明确 本研究显示, 当常规灌注流速平均 300 ml/ min 时, 无积水正常组和轻度积水组碎石前 碎石中 肾盂内压的变化差异无统计学意义 (P >0.05) 中度 积水组碎石中肾盂内压高于碎石前, 差异有统计学意 义 ( P <0.05) 碎石前无论是否合并肾积水及积水程度, 各组肾盂内压差异无统计学意义 (P >0.05) 碎石中, 无积水正常组与轻度积水组肾盂内压比较差异无统计 学意义, 中度积水组碎石中肾盂内压高于正常组和轻 度积水组 (P <0.05) 结果提示, 合并肾积水越重, 碎 石中肾盂内压越易升高 分析原因, 积水加重后, 集 合系统容量变大, 标准通道 PCNL 灌注的液体瞬间潴 留量过多, 不能迅速自管鞘流出, 导致肾盂内压升高 肾盂内压高于肾实质返流极限值 mmhg 为肾盂 14

5 第 1 期 王志勇, 等 : 标准通道经皮肾镜碎石术中肾盂内压的改变及对肾小球滤过率的影响 内高压 尽管本实验各组平均肾盂内压无论 PCNL 碎 石前 碎石中均 <30.00 mmhg, 但碎石中瞬间肾盂压 可达 mmhg, 可能与探针过于挤压结石 黏膜 组织或测压导管有关 肾盂压力增高时易致解剖最 薄弱处肾盏穹隆部发生破裂, 冲洗液经破裂处外渗至 肾周或冲洗液进入肾间质, 使肾内压升高并损伤肾小 管 冲洗液还可通过管壁沿疏松的结缔组织渗出至肾 周 因此, 相对于 mpcnl, 虽然标准通道工作内径增 大, 灌注相对低压, 结合超声气压弹道碎石清石系统 (EMS) 的使用, 碎石排石效率更高, 但对于积水明显 的肾结石, 也应注意灌注液的速度及排出通畅情况, 尤其是感染性结石, 更应避免因返流的发生而导致感 染扩散 加重等 随着 24F 的标准通道增大, 是否意味着比 14F ~ 18F 的 mpcnl 会造成更大的肾损伤, 导致更 多肾单位丧失而影响肾功能呢? HOLMAN 等 [10] 报道 8.0% ~ 11.0% 的患者 PCNL 术后血肌酐显著性升高, [11] 而 DAWABA 等在 PCNL 术后 2 周检测患者肾功能, 却发现其与术前相比差异无统计学意义 这些文献中 肾功能评估指标多为反映总肾功能的血肌酐 肌酐清 除率 尿 β 2 MG 等 GFR 代表单位时间内肾脏生成的 滤液量, 可直接反映肾脏的过滤功能, 而 Tc-DTPA 是一种几乎全部被肾小球滤过而不被肾小管吸收和分 泌的放射性物质, 测定其清除率能精确反映 GFR, 被公 认为是评价肾功能的金指标 [12] 笔者采用 Tc-DTPA 核素肾动态显像评估了标准通道 PCNL 创伤对手术后 早期肾脏功能的影响, 发现各组 PCNL 术前与 PCNL 术后 1 周时 GFR 变化差异无统计学意义 (P >0.05) 活体猪动物模型病理实验研究观察到, 当肾盂内灌流 压达到 kpa( 约 mmhg), 透射电镜下可见 肾近曲小管上皮细胞细胞器扩张, 胞质内空泡形成, [13] 微绒毛紊乱 脱落等细胞受损表现, 而本研究各实 验组的平均肾盂内压, 无论 PCNL 碎石前 碎石中均 <30.00 mmhg, 患者可很好地耐受 PCNL 手术所带来 的影响 对猪进行 16F 32F 的经皮肾穿刺造瘘术, 肾造瘘管于 1 周后拔除并尸检动物标本, 实验研究显 示 16F 和 32F 的肾造瘘道所致的瘢痕体积以及其所占 整个肾皮质体积的百分率, 两者比较差异无统计学意 义, 表明通道直径虽然增大, 但并未增加肾皮质的损 [14] 伤 一些学者认为,mPCNL 因手术视野小 操作空 间窄 手术费时, 术中肾盂内压明显较高, 对于铸型 或复杂多发结石,mPCNL 只能作为标准 PCNL 的扩展 而不能取代 [15-16] 当然, 标准通道 PCNL 不增加肾功 能损伤的重要因素之一, 还应保证术中术后较少的出 血量等 本研究结果显示, 标准通道 PCNL 手术对无积水 肾或轻度积水肾的肾盂内压无明显影响, 对中度以上 的肾积水, 碎石手术中应注意灌注液的速度及排出通 畅情况, 避免因肾盂内压增高发生返流而导致感染 标准通道建立所造成的物理损伤并未对手术肾的功能 产生显著影响 由于本组研究的病例数较少, 仍需后 续多中心 大样本的病例进行深入研究探讨 参考文献 : [1] HOLST U, DISSING T, RAWASHDEH Y F, et al. Norepinephrine inhibits the pelvic pressure increase in response to flow perfusion[j]. J Urol, 2003, 170(1): [2] CHENG F, YU W, ZHANG X, et al. Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones[j]. J Endourol, 2010, 24(10): [3] REHMAN J, MONGA M, LANDMAN J, et al. Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths[j]. Urol, 2003, 61(4): [4] GUOHUA Z, WEN Z, XUN L, et al. The influence of minimally invasive percutaneous nephr olithotomy on renal pelvic pressure in vivo[j]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2007, 17(4): [5] SUKUMAR S, NAIR B, GINIL K P, et al. Supracostal access for percutaneous nephrolithotomy: less morbid, more effective[j]. Int Urol Nephrol, 2008, 40(2): [6] 王新房. 临床技术操作规范 - 超声医学分册 [M]// 中华医学会. 临床技术操作规范. 北京 : 人民军医出版社, 2007: 128. [6] WANG X F. Clinical technical operation specification-ultrasound medical branch[m]// Chinese Medical Association. Clinical technology operation. Beijing: People s Military Medical Publishing House, 2007: 128. Chinese [7] LOW R K. Nephroscopy sheath characteristics and intrarenal pelvic pressure:human kidney model[j]. J Endourol, 1999, 13(3): [8] 曾国华, 钟文, 李逊, 等. 微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变 化的临床研究 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2007, 28(2): [8] ZENG G H, ZHONG W, LI X, et al. The variation of renal pelvic pressure during minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[j]. Chin J Urol, 2007, 28(2): Chinese [9] REHMAN J, MONGA M, LANDMAN J, et al. Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths[j]. Urology,2003, 61(4): [10] HOLMAN E, KHAN A M, PÁSZTOR I, et al. Simultaneous bilateral compared with unilateral percutaneous nephrolithotomy[j]. BJU Int, 2002, 89(4):

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