2015医学版第六期

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磋度桂
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1 第 41 卷第 6 期 2015 年 12 月 Journal of Lanzhou University(Medical Sciences) Vol.41 No.6 Dec 文章编号 : (2015) 输尿管软镜技术在治疗肾下盏结石中的临床运用与选择陈绪龙, 石家齐, 陈方敏, 李登宝, 姜锡男贵州医科大学附属医院泌尿外科, 贵州贵阳摘要 : 目的输尿管软镜技术治疗肾下盏结石的体会以及应用选择方法收集行逆行输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾下盏结石患者 88 例, 根据 Ⅰ 期碎石成功与否分为碎石成功组和碎石失败组碎石成功组共 71 例, 术后 1 月复查腹部平片无残留结石, 或者结石碎片 < 0.3 cm 且无临床症状碎石失败组共 17 例, 术中未能有效碎石或未能找到结石结合 2 组病例术前留置双 J 管情况手术干预史肾内集合系统解剖特点及结石情况等, 对碎石成功与失败原因进行总结与分析, 探讨输尿管软镜技术在治疗肾下盏结石中的运用及选择结果结果碎石成功组术前 2 周留置双 J 管 61 例 ; 结石直径 0.8~2.0 cm, 平均 1.2 cm; 结石所在肾盂肾下盏夹角为 35 ~60, 平均 40 碎石失败组术前留置双 J 管 6 例 ; 结石直径 1.5~3.0 cm, 平均 2.5 cm; 结石所在肾盂肾下盏夹角为 20 ~35, 平均 27 Ⅰ 期碎石失败的原因包括单纯结石因素 6 例肾脏集合系统解剖因素 6 例输尿管因素 4 例和手术操作因素 1 例结论输尿管软镜治疗肾下盏结石是一种安全有效的微创方法, 但并不适用于所有的肾下盏结石治疗, 对于结石直径 > 2 cm 肾盂输尿管夹角 < 35 术前曾有输尿管手术干预史的病人, 应谨慎选用输尿管软镜或选择其他手术方式关键词 : 输尿管软镜 ; 肾下盏结石 ; 肾盂肾下盏夹角中图分类号 :R693.4 文献标识码 :A doi: /j.issn Application and selection of flexible ureteroscopy in treatment of subrenal calyx calculi Chen Xu-long, Shi Jia-qi, Chen Fang-min, Li Deng-bao, Jiang Xi-nan Department of Urinary Surgery, Affiliated Hospital of Guizhou Medcial University, Guiyang , China Abstract:Objective To summarize the application and selection of flexible ureteroscopy in the treatment of subrenal calyx calculus. Methods A total of 88 patients underwent retrograde flexible ureteroscopic procedures for the subrenal calyx calculus. All cases were divided into two groups according to the success or failure of holmium laser lithotripsy for the first time: group A with successful lithotripsy, a total of 71 cases, there were no residual stones or stone fragments < 0.3 cm under abdominal X-ray 1 month after lithotripsy without clinical symptoms. Group B with failed lithotripsy, a total of 17 cases, no effective lithotripsy and or failed to find stones during operation. Considering with the preoperative indwelling double J stent, surgical intervention, the anatomical features and stone within the kidney collecting system according to the two groups patients, the reasons for the success and failure of the lithotripsy were summarized and analyzed. Results 61 pa- 收稿日期 : 作者简介 : 陈绪龙 (1988-), 男, 贵州贵阳人, 住院医师, 硕士, 研究方向为泌尿系结石泌尿系肿瘤和肾移植, xulong324@sina.com; 石家齐 (1956-), 男, 贵州贵阳人, 主任医师, 教授, 研究方向为泌尿系结石泌尿系肿瘤和肾移植, shijiaqigy@aliyun.com, 通信联系人

2 第 6 期陈绪龙, 等 : 输尿管软镜技术在治疗肾下盏结石中的临床运用与选择 69 tients from group A were with indwelling double J stent in ureter (85.9%) before operation. The stone diameter was from 0.8 cm to 2.0 cm with average of 1.2 cm, the Infundibulopelvic angle where calculus located ranged from 35 to 60 with average of patients were with indwelling double J stent in ureter (38.3%) from group B, stone diameter was from 1.5 cm to 3.0 cm with an average of 2.5 cm, infundibulopelvic angle where calculus located ranged from 20 and 35 with average of 27. The causes of lithotripsy failure for the first phase included stones themselves (6 cases), renal collection system (6 cases), ureter (4 cases) and surgical operating (1 case ).Conclusion Flexible ureteroscopy in treating subrenal calyceal calculies is a safe, effective and minimally traumatic technique, but it does not apply to all of the renal calyx calculi. Patients with stone diameter > 2 cm, angle of renal pelvis and ureter < 35 and operation history should be chosen carefully when using flexible ureteroscopy lithotripsy or choose other operation method instead. Key words: flexible ureteroseopic; subrenal calyceal calculi; infundibulopelvic angle 泌尿系结石是泌尿外科的多发常见病, 全世界发病率 5%~15% [1], 其中肾结石占全部泌尿系结石的 40%~50%, 发生在肾下盏的结石常因重力及解剖因素致其发病率为 36% [2] 随着泌尿外科微创碎石技术 ( 体外震波碎石术经皮肾镜取石术输尿管硬 / 软镜碎石术等 ) 的发展, 特别是输尿管硬 / 软镜技术水平的提高以及辅助设备 ( 套石篮取石钳导丝激光等 ) 的创新完善, 输尿管硬 / 软镜在治疗泌尿系结石方面已取得了革命性改变 [3] 然而, 肾下盏结石由于其独特的空间结构和解剖位置等因素, 在碎石方式的选择上仍较为棘手, 如何保证碎石率的同时选择更合理科学的治疗方式目前仍存在一定争议为了进一步总结输尿管软镜碎石技术在治疗肾下盏结石的临床运用, 更合理地应用选择输尿管软镜技术, 对贵州医科大学附属医院泌尿外科收治的 88 例肾下盏结石患者的相关临床资料依据 Ⅰ 期碎石成功与否进行分组, 回顾性总结分析, 结果报道如下 : 1 资料与方法 1.1 临床资料 2012 年 1 月年 4 月运用输尿管软镜治疗肾下盏结石患者 88 例, 术前经腹部平片静脉肾盂造影及泌尿系 CT 检查, 确诊为肾下盏结石, 结石直径 1~3 cm 根据 Ⅰ 期碎石成功与否将 88 例患者分为碎石成功组和碎石失败组碎石成功组共 71 例, 术后 1 月复查腹部平片无残留结石, 或结石碎片 < 0.3 cm, 无临床症状 ; 其中男性 38 例, 女性 33 例 ; 年龄为 18~65 岁 ; 结石位于左侧 40 例, 右侧 31 例, 腹部平片结石最长径 0.8~ 2.0 cm, 平均 1.2 cm; 术前留置双 J 管 2 周 61 例碎石失败组共 17 例, 术中未能有效碎石或未能找到结石 ; 其中男性 11 例, 女性 6 例 ; 年龄为 17~ 68 岁 ; 结石位于左侧 10 例, 右侧 7 例, 腹部平片结石最长径 1.5~3.0 cm, 平均 2.5 cm; 术前留置双 J 管 6 例 1.2 手术方法 88 例手术均采用全麻, 取截石位对于术前已留置双 J 管的病例, 先使用输尿管硬镜进入膀胱, 拔除双 J 管, 应用 8/9.8 F 硬性输尿管镜探查患侧输尿管后直视下留置斑马或镍钛导丝至肾盂术前未留置双 J 管的病例, 则使用输尿管硬镜配合输尿管导管, 自输尿管口沿导管将输尿管硬镜逐步放入输尿管腔至肾盂, 以扩张输尿管, 拔出导管后置入斑马导丝或镍钛导丝至肾盂所有病例均沿斑马导丝或镍钛导丝于患侧输尿管内置入输尿管软镜外鞘, 外鞘位置置入理想后固定外鞘退出导丝鞘内直视下置入 STORZ 电子 / 纤维输尿管软镜,50 ml 注射器手工辅助加压注水, 探查肾盂及各肾盏内情况, 确定结石位置和数量定位后将 200 μm 钬激光光纤置入软镜工作通道中, 设定激光模式为 0.6~1.0 J / 20~40 Hz, 连续脉冲方式将结石尽可能击碎至粉末化术中可用套石网篮套取位置相对较偏碎石角度困难的结石放置于肾盂后再予碎石, 较小的结石碎片可让其自行排出碎石满意后沿导丝置入 F4.7 双 J 管, 术后常规留置尿管 1 d,1 月后复查腹部平片或超声并视情况拔除双 J 管 2 结果碎石成功组所有病例均 Ⅰ 期成功置入输尿管

3 70 第 41 卷软镜行碎石, 患者术前均无输尿管手术干预史术前行静脉肾盂造影均显影理想, 未见输尿管狭窄, 结石所在肾盂肾下盏夹角为 35 ~60, 平均为 40, 术中或术后均未出现输尿管损伤穿孔及比邻脏器损伤等严重并发症碎石失败组病例均为 Ⅰ 期碎石失败, 包括术中未探及结石术中未能完成有效碎石或手术终止碎石失败有单纯结石因素肾脏集合系统解剖因素输尿管因素和手术操作因素单纯结石因素有 6 例, 均为较大结石, 长径 2.0~3.0 cm, 平均为 2.5 cm, 形态不规则并且质地较硬, 激光有效碎石效果欠佳, 手术时间过长,Ⅰ 期碎石失败肾脏集合系统有 6 例, 其中 4 例为结石所在肾盂肾下盏夹角过小所致, 在 20 ~35, 平均为 27, 术中无法找到结石, 反复尝试旋转镜体助手调整患者体位肾脏双合诊等方式均未能探及结石 ;2 例肾脏积水较重, 且结石较大, 长径 > 2.0 cm, 造成肾盂肾下盏夹角变小, 虽能找到下盏结石, 但结石暴露视野较差, 仅能看到结石一角, 反复调整镜头角度改变体位, 或尝试使用套石篮将结石移位至肾盂或其他肾盏均无法进行有效碎石输尿管因素有 4 例, 均为输尿管狭窄或扭曲, 均未预先留置双 J 管, 最终无法置入软镜外鞘, 直接尝试无鞘操作也不能进入肾盂, 造成 Ⅰ 期碎石失败输尿管因素 4 例中有 3 例患者既往曾有输尿管腔内碎石及开放手术史,1 例为输尿管自然管腔细小, 因无法通过外鞘及镜体而碎石手术失败手术操作有 1 例, 该例患者既往曾有输尿管腔内碎石史, 术中见管腔稍狭窄, 术前未留置双 J 管, 术中推送软镜外鞘时致输尿管穿孔, 留置双 J 管后手术终止 3 讨论肾下盏由于其独特的解剖结构, 在肾脏中位于最低位, 尿液中的晶体基质及细胞成分等物质容易因重力而沉淀, 同时肾下盏与肾盂夹角小而锐利, 肾下盏中的结石形成物质及沉积物难以排出, 是结石形成的重要因素 [4] 肾下盏结石在肾结石中常见而多发, 主要治疗方法有体外冲击波碎石术经皮肾镜碎石术输尿管软镜碎石术后腹腔镜下肾实质切开取石术等有研究表明体外冲击波碎石术治疗肾下盏结石时往往效果欠佳, 其碎石率低于 50% [5] 腹腔镜切开取石手术创伤较大, 术后并发症发生率高, 目前尚不能成为肾结石的主要治疗方式经皮肾镜碎石术治疗肾结石的疗效虽确切, 但是术后并发症较多, 对肾脏创伤较大, 且具有一定的局限性, 如极度肥胖严重脊柱畸形患者无法完成经皮肾镜碎石术目前输尿管软镜碎石术技术不断进步, 应用范围逐步扩大, 疗效也逐渐获得多数学者的认可, 但治疗结石仍存在失败的情况因此, 术前如何选择合适的患者, 正确合理地应用该项技术是提高手术成功率的关键本研究对 Ⅰ 期碎石成功组与碎石失败组患者临床资料进行总结分析, 表明影响该技术 Ⅰ 期碎石效果的主要因素为结石本身情况肾脏集合系统解剖结构输尿管条件以及术者操作等, 应用该技术时均应考虑上述因素根据 2014 年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南, 肾盂及中上盏结石小于 2.0 cm 首选体外冲击波碎石术输尿管软镜碎石术尚不作为一线治疗方法, 但目前已有许多文献报道了输尿管软镜碎石术作为治疗小于 2.0 cm 肾结石具有安全 [6] 高效微创并发症少等优点 Kumar 等研究认为, 输尿管软镜碎石术治疗 1.0~2.0 cm 肾下盏结石的效果要明显优于体外冲击波碎石术 [7] Bas 等比较了体外冲击波碎石术输尿管软镜碎石术经皮肾镜碎石术 3 种方式治疗 149 名肾盂结石患者后, 发现输尿管软镜碎石术较经皮肾镜碎石术并发症发生率明显降低, 而在结石清除率方面则明显优于体外冲击波碎石术组对于 2.0 cm 以上质地较硬的结石, 输尿管软镜碎石术手术时间会明显延长, 增加了肾盂内灌注压 ; 灌注压对肾小球的滤过功能产生影响, 细菌会逆行吸收入血, 引起菌血症脓毒血症的发生, 术后结石残留率也明显升高, 往往需要二次或多次手术, 肾脏损害和感染几率明显上升, 患者治疗周期延长, 手术麻醉风险相对增加, 术后并发症发生率也随结石 [8] [9] 直径的增加而上升 Cocuzza 等研究也认为, 对于直径大于 2.0 cm 的肾输尿管结石甚至鹿角形结石, 输尿管软镜碎石术 Ⅰ 期手术碎石率明显低于经皮肾镜碎石术本文中碎石成功组结石小于 2.0 cm,Ⅰ 期碎石均成功 ; 而碎石失败组有 6 例病

4 第 6 期陈绪龙, 等 : 输尿管软镜技术在治疗肾下盏结石中的临床运用与选择 71 人因结石较大, 最长径 2.0~3.0 cm, 且质地均较硬, 均造成 Ⅰ 期碎石失败因此, 术前发现结石长径大于 2.0 cm, 并且结石 CT 值表明结石较硬, 不应勉强应用输尿管软镜治疗输尿管管腔不能通过软镜镜鞘或镜体是造成 Ⅰ 期碎石失败的前提条件, 其中输尿管管腔的狭窄是最常见的原因有研究表明若在置入输尿管软镜时发现输尿管管腔有狭窄, 通过软镜外鞘时阻力较大, 也可不使用外鞘, 直接在直视下进镜 [10] 本研究中有 3 例既往有输尿管手术干预史的病例均出现输尿管管腔狭窄,1 例自然输尿管管腔细小, 均无法通过外鞘甚至镜体, 造成手术失败虽然术前可以通过静脉肾盂造影明确狭窄, 但结石梗阻或肾功能减退能使输尿管显影不清或无法显影因此, 对于既往有输尿管手术史的肾下盏结石患者, 需警惕输尿管狭窄的可能, 术前应常规行硬镜镜检并常规留置双 J 管 2 周以扩张若明确管腔狭窄无法通过软镜, 及时更改治疗方案, 以提高软镜技术的使用效率肾脏解剖结构因素对 Ⅰ 期碎石率的影响主要体现在肾盂肾下盏夹角肾下盏漏斗长度及下盏 [11] 漏斗部直径等指标 Resorlu 等认为当肾盂肾下盏夹角小于 30 时, 碎石成功率极低 Geavlete [12] 等研究表明, 当肾盂肾下盏夹角 > 90 时, 输尿管软镜碎石成功率为 87.5%,30 ~90 时成功率为 74%, < 30 时成功率为 0%; 当肾下盏漏斗长度 < 0.3 cm 时碎石成功率为 88.2%, > 0.3 cm 时成功率为 61.1% 漏斗部长度 > 3.0 cm 或下盏漏斗部直径 < 0.4 cm 时结石难以排出 [11] 术前静脉肾盂造影与 CT 能有效评估肾盂解剖结构, 判断肾盂肾下盏夹角, 把握软镜手术适应证本文碎石失败组有 6 例因肾盂肾下盏夹角偏小或过小导致结石暴露不全或根本无法找到结石致碎石失败, 这与我科刚开展软镜碎石, 缺乏经验, 术前未能进行有效的肾盂肾下盏夹角评估有关复习相关文献并结合后期临床病例, 可以认为输尿管软镜对于肾盂肾下盏夹角 35 的肾下盏结石病例或许具有更好的手术效果对于重度积水的下盏结石, 往往在术中碎石视野较小, 常需反复定位结石, 因此对于那些重度积水的肾下盏结石或肾盂肾下盏夹角 < 35 的患者, 应慎重选择输尿管软镜相关研究表明输尿管软镜术中并发症发生率为 6.8%~16% [8], 严重的感染输尿管撕裂及穿孔出血以及石街形成的发生率约为 5.3%, 其他并发症如急性肾功能损伤输尿管狭窄血尿泌尿系感染等发生率约为 4.8% 对于软镜术前未留置双 J 管扩张且既往有输尿管腔内手术史的病人, 应特别警惕插入镜鞘或镜体造成输尿管穿孔假道的发生, 若发现应及时终止手术输尿管软镜碎石技术治疗肾下盏结石具有安全高效微创并发症少等特点, 但对于既往有输尿管干预史结石长径 > 2.0 cm, 肾盂肾下盏夹角 < 35 的肾下盏结石患者,Ⅰ 期碎石失败可能性较大因此, 术前应充分评估结石情况评估肾脏解剖角度了解既往手术史掌握好输尿管软镜治疗肾下盏结石的适应证, 更科学合理地应用输尿管软镜技术参考文献 [1] Moe O W. Kidney stones: parthophysiology and medical management [J]. Lancet, 2006, 367(9507): [2] Lahme S, Bichler K H, Strohmaier W L, et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[j]. Eur Urol, 2001, 40(6): [3] 高小峰, 李凌. 输尿管软镜治疗肾下盏结石 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2014, 19(4): [4] 李志军, 马建新, 孙国贤, 等. 肾下盏结石形成的解剖学因素及处理 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2003, 24(6): 420. [5] Stav K, CooperA, ZismanA, et al. Retrograde intrarenal lithotripsy outcome after failure of shock wave lithotripsy[j]. J Urol, 2003, 170(6 Pt1): [6] Kumar A, Vasudeva P, Nanda B, et al. A prospective randomized comparison between shock wave lithotripsy and flexible uroteroscopy for lower calyceal stones 2.0 cm: a single center experience[j]. J Endourol, 2015, 29(5): [7] Bas O, Bakirtas H, Sener N C, et al. Comparison of shock wave lithotripsy, flexible ureterorenoscopy and percutaneous nephrolithotripsy on moderate size renal pelvis stones[j]. Urolithiasis, 2014, 42(2): [8] Breda A, Ogunyemi O, Leppert J T, et al. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones[j]. Eur Urol, 2009, 55(5):

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第 9 期万正华, 等 : 电子输尿管软镜与组合式输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾下盏结石的疗效分析 is higher, the effect is better. There is little difference between their hospitalization expenses,

第 9 期万正华, 等 : 电子输尿管软镜与组合式输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾下盏结石的疗效分析 is higher, the effect is better. There is little difference between their hospitalization expenses, 第 3 卷第 9 期中国内镜杂志 Vol. 3 No. 9 017 年 9 月 China Journal of Endoscopy Sep. 017 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.017.09.007 文章编号 : 1007-1989(017)09-0036-06 论著电子输尿管软镜与组合式输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾下盏结石的疗效分析万正华 1, 陈斌, 王雪刚,