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丸滕
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1 微创泌尿外科杂志 206 年 8 月第 5 卷第 4 期 23 论著复杂性输尿管上段患者的手术方案选取及取石碎石效果研究李文威周微丁智兵伍文兵朱寒亮黄石中心医院泌尿外科湖北黄石通信作者 : 李文威,Mhq68@63.com 收稿日期 :206G03G3 [ 摘要 ] 目的 : 探讨手术方案的选取对复杂性输尿管上段 (CUU) 患者临床疗效及取石碎石效果的影响差异. 方法 : 回顾性分析 348 例 CUU 患者临床资料, 分别从输尿管镜下气压弹道碎石术 (URSL) 经皮肾穿刺取石术 (PCNL) 体外冲击波碎石术 (ESWL) 及后腹腔镜下输尿管上段切开取石术 (RLU) 等 4 种术式患者中各随机抽取 33 例, 分别纳入 A B C D 四组 ( 此次共 32 例有效病例入组 ). 比对其碎石时间术程术中失血量总住院时间治疗费用等围手术期指标差异, 记录其一次性手术成功率清除率 (SFR) 二次或多次手术率及术后相关并发症发生情况, 分析成分. 结果 :A C 组相关围手术期指标及一次性手术成功率 SFR 均显著低于 B D 组 (P<0 05), 二次或多次手术率则显著高于 B D 组, 均差异有统计学意义 (P<0 05). 在术后为期 2 个月的随访中,B 组不良反应发生率为 48.5%, 显著高于其他三组 (P<0 05). 四组患者均以草酸钙所占比例最高, 组间对比差异无统计学意义 (P>0 05). 结论 :URSL 术程短创伤小, 但一次性手术成功率及 SFR 较低 ;PCNL 治疗 SFR 理想, 但术后并发症发生风险高 ;ESWL 治疗费用低创伤小无需术后住院, 但一次性手术成功率及 SFR 较低 ;RLU 一次性手术成功率及 SFR 均高, 且术后并发症发生风险低, 但手术误伤概率较大 ; 临床需综合考虑实际情况选择最佳术式. [ 关键词 ] 输尿管上段 ; ; 碎石效果 ; 术式 [ 中图分类号 ] R693 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] 2095G546(206)04G23G05 Selectionofoperationplanforpatientswith complexupperureteralcalculiand theeffectofstoneremovalandlithotripsy LiWenwei Zhou Wei DingZhibing Wu Wenbing Zhu Hanliang ( DepartmentofUrology,CentralHospitalofHuangshi,Huangshi435000,China) Correspondingauthor:LiWenwei,Mhq68@63.com Abstract Objective:Toinvestigatetheefectsofdiferentoperationplansinthetreatmentofpatientswith complexupperureteralcalculi(cuu)andtheefectofstoneremovalandlithotripsy.methods:theclinicaldata of348patientswithcuu wereanalyzedretrospectively.thirtygthreepatientswererespectivelyselectedfrompag tientsundergoingureteoscopicpneumaticlithotripsy(ursl),percutaneousnephrolithotomy(pcnl),extracorg porealshockwavelithotripsy (ESWL)andretroperitoneallaparoscopicureterolithotomy (RLU).TheywereinG cludedingroupa,groupb,groupcandgroupd,respectively(atotalof32efectivecasesenroledinthestudg y).thetimeoflithotripsy,operationprocess,intraoperativebloodloss,totallengthofhospitalstay,treatment costsandotherperioperativeindicatorswerecomparedamongthefourgroups.thesuccessrateofonceoperation, stonegfreerate(sfr),rateoftwiceormoretimesoperationandtheincidencerateofpostoperativerelatedcomplig cationswererecorded.thecalculuscomponentswereanalyzed.results:theperioperativerelatedindicators,sucg cessratesofonceoperationandsfringroupaandgroupc weresignificantlylowerthanthoseingroupband groupd (P<0 05)whilethesuccessratesoftwiceormoretimesoperationweresignificantlyhigherthanthose ingroupbandgroupd (P<0 05).Duringthepostoperative2 monthsoffolowgup,theincidencerateofadg versereactionsingroupb (48 5%)wassignificantlyhigherthanthatinotherthreegroups(P<0 05).TheproG

2 24 JournalofMinimalyInvasiveUrology,Aug206,Vol5,No4 portionofcalciumoxalatecalculuswasthehighestinalgroup(p>0 05).Conclusions:URSLhasshortduration andlesstrauma,butthesuccessrateofonceoperationandsfrarelow;pcnlisidealforthetreatmentofsfr, buttheriskofpostoperativecomplicationsishigh;thetreatmentcostsofeswlislow,withlesstraumaandpag tientsdonotneedtobehospitalizedafteroperation,butthesuccessrateofonceoperationandsfrarelow;the successrateofonceoperationandsfrofrluarehigh,andtheriskofpostoperativecomplicationsislowhowevg er,thereisagreaterprobabilityofaccidentalinjury.therefore,thebestoperationshouldbechosenaccordingto theactualsituation. Keywords upperuretera;calculi;efectoflithotripsy;operationmethod 据不完全资料统计, 输尿管以单侧发病 [] 较常见, 多发于 20~40 岁的青壮年男性群体, 延误治疗可增加肾积水肾功能不全等发生风 [2] 险, 严重时还可致急性肾衰竭产生, 严重威胁患者健康及生命安全, 预后不良. 早期以开放式输尿管切开取石居多, 术野清晰且清除率良好, [3] 但存在创口大术程长预后差等弊端 ; 随着微创技术的产生及临床治疗经验的积累, 越来越多微创术式被应用于泌尿系统的临床治疗中, 取得理想疗效, 凭借其微创恢复期短操作性强治疗 [4] 费用低等优势受到广大医师及患者青睐. 如何在众多微创术式中选择最佳治疗方案以全面提高疗效改善预后及生活质量也成为各学者探究的热点话题. 本次研究以此为方向, 回顾性分析 32 例符合相关手术适应证的确诊患者临床资料, 现报告如下. 资料与方法. 临床资料回顾性分析 348 例 CUU 患者临床资料, 分别从输尿管镜下气压弹道碎石术 (URSL) 经皮肾穿刺取石术 (PCNL) 体外冲击波碎石术 (ESG WL) 及后腹腔镜下输尿管上段切开取石术 (RLU) 等 4 种术式患者中各随机抽取 33 例, 分别纳入 A B C D 四组. 四组患者一般资料对比差异无统计学意义 (P>0 05), 具有可比性 ( 表 ). 纳入标准 : 符合 «实用泌尿外科学» [5] 中复杂性输尿管相关诊断标准 (a: 在输尿管内停留时间 28 周, 最大径 >8mm;b: 肾分泌造影显示肾盂肾盏显影不良或 B 超示同侧肾集合系统分离 >30 mm;c: 以下输尿管扭曲或狭窄 ;d: 被纤维或肉芽组织包裹或下方输尿管有息肉形成 ) 者 ;2 符合 «泌尿外科手术学» [6] 中相关手术适应证者 ;3 临床资料完整者 ;4 经我院伦理委员会批准者 ;5 自愿签署知情同意书者. 排除标准 : 合并其他严重泌尿系统疾病肝肾功能不全心脑血管疾病心肺功能障碍凝血功能障碍或恶性肿瘤者 ;2 合并听力障碍语言障碍精神疾病意识不清者 ;3 中途转院死亡更改术式退出治疗或随访期失联者 ;4 相关治疗禁忌证者 ;5 治疗依从性不好者 ;6 未成年或年龄超过 80 岁者 ;7 孕期或哺乳期妇女..2 治疗方法 A 组 : 予以 URSL 治疗. 术前行体征监测, 各项指标确认正常后行连续硬膜外麻醉, 取截石头高脚低位 ;2 静脉注射 20 mg 呋塞米注射液 ( 上海禾丰制药有限公司生产 ), 同时经尿道置入 WolfF8/9 8 输尿管硬镜至膀胱 ;3F4 输尿管引导下以旋转直入法置入输尿管硬镜至患侧输尿管 ; 4 观察, 找到准确位置后使用瑞士第五代 EMS 气压弹道碎石系统击碎 ;5 常规置入双 J 管, 留置导尿管引流. B 组 : 予以 PCNL 治疗. 术前行体征监测, 各项指标确认正常行硬膜外麻醉, 患者取膀胱截石位 ;2 将 F5 输尿管导管与 F6 导尿管置入患侧 ;3 改变手术体位成俯卧位, 垫高腰部, 超声引导下于患侧肾盂处穿刺, 待尿液流出则置入斑马导丝 ;4 沿导丝方向逐渐扩张肾通道, 留置于薄壁鞘处 ( 每次递增 2F 从 F8 依次递增至 F6);5 直视下观察并取出, 经肾盂置入双 J 管. C 组 : 予以 ESWL 治疗. 肾绞痛者术前应用止痛或镇痛药物 ; 术前无需麻醉, 常规 B 超定位, 后使用国产 ZHGVE 型电磁式体外冲击波碎石机行体外冲击波碎石治疗, 设置参数为 : 电压 :9 ~4kV, 冲击次数 000~3500 次, 根据大小及硬度调整. D 组 : 予以 RLU 治疗. 术前行体征监测, 各项指标确认正常后指导患者取健侧卧位, 行气管插管全麻 ;2 垫高腰部, 腋中线髂嵴上行 20 mm 切口, 钝性分离腰背筋膜与肌层 ;3 扩张后腹腔, 于腋中线髂嵴上置入 0 mm Trocar, 于腋前线肋下切口置入 5mm 或 2 mm Trocar, 于腋后线切口置入 5mm 或 2 mm Trocar;4 分离段输尿管, 冷刀纵行切开输尿管, 取出 ;5 观察患侧输尿管, 确认无残留后置入双 J 管, 常

3 微创泌尿外科杂志 206 年 8 月第 5 卷第 4 期 25 规缝合切口 ;6 后腹膜腔留置引流管..3 观察指标观察比对四组患者碎石时间术程术中失血量总住院时间治疗费用等围手术期指标差异, 记录其一次性手术成功率清除率 (SFR) 二次或多次手术率及术后相关并发症发生率, 分析成分..4 统计学方法将文中相关数据输入至统计学软件 SPSS 9 0 中进行分析, 计数资料采用 (%) 表示, 行 χ 2 检验 ; 计量资料采用 x±s 表示, 多组间比较采用单因素方差分析, 两组组间检验采用独立样本 t 检验, 以 P<0 05 提示有统计学意义. 2 结果 2. 围手术期指标对比情况分析四组在碎石时间术程术中失血量术后住院时间总治疗费用等围手术期指标对比上均显示为 C 组 <A 组 <B 组 <D 组, 差异具有统计学意义 (P<0 05); 且 B D 组患者在上述指标对比上均差异无统计学意义 (P>0 05); 详见表一次性手术成功率及 SFR 对比情况分析 D 组一次性手术成功率及 SFR 均为四组最高, 其次为 B 组 A 组 C 组, 且 B D 组在一次性手术成功率对比上差异无统计学意义 (P > 0 05), 在 SFR 对比上差异有统计学意义 (P > 0 05);C 组二次或多次手术率为四组最高, 其次为 A 组 B 组 D 组, 且 B D 两组对比差异无统计学意义 (P>0 05), 详见表术后相关并发症发生率对比情况分析在为期 2 个月的随访中,B 组患者不良反应发生率为 48 5%, 显著高于 A 组的 5 2%,C 组的 9 % 和 D 组的 9 %, 差异有统计学意义 (P < 0 05);A C D 三组患者在术后并发症发生率对比上均差异无统计学意义 (P>0 05); 详见表 4. 表四组患者临床资料分组性别年龄 / 岁直径 /cm 患侧 / 例男女范围平均范围平均左侧右侧双侧 A 组 ~ ± ~2.9.5± B 组 ~ ± ~2.9.4± C 组 ~ ± ~2.9.6± D 组 ~ ± ~3.0.5± 表 2 四组围手术期指标对比情况 x±s 组别例数碎石时间 /min 术程 /min 术中失血量 /ml 总住院时间 /d 治疗费用 / 元 A 组 ±0.9 ),2),3) 37.5±0.9 ),2),3) 2.5±2.6 ),2),3) 3.2±0.6 ),2),3) ±265.2 ),2),3) B 组 ±0.2 2),4) 48.6±0.3 2),4) 44.6±3. 2),4) 6.9±. 2),4) 834.6± ),4) C 组 ±0.6 ),3),4) 24.3±0.3 ),3),4) 0.0±0.0 ),3),4) 0.0±0.0 ),3),4) ±25.6 ),3),4) D 组 ±0.3 2),4) 53.4±0.8 2),4) 45.±3.5 2),4) 7.2±0.5 2),4) 863.5±32.6 2),4) 与 B 组对比, ) P<0 05; 与 C 组对比, 2) P<0 05; 与 D 组对比, 3) P<0 05; 与 A 组对比, 4) P<0 05. 表 3 一次性手术成功率及 SFR 对比情况 n(%) 一次性手二次或多次组别 SFR 术成功率手术率 A 组 25(75.8) ),2),3) 23(69.7) ),2),3) 6(8.2) ),2),3) B 组 3(93.9) 2),4) 30(90.9) 2),3),4) (3.0) 2),4) C 组 9(57.6) ),3),4) 7(5.5) ),3),4) 4(42.4) ),3),4) D 组 33(00.0) 2),4) 33(00.0) ),2),4) 0(0.0) 2),4) 与 B 组对比, ) P<0 05; 与 C 组对比, 2) P<0 05; 与 D 组对比, 3) P<0 05; 与 A 组对比, 4) P<0 05. 组例别数表 4 术后相关并发症发生率对比情况 n(%) 肾肾周纤血维肿化输术术尿后后管大漏穿出尿孔血腹膜发血合计损热尿伤 A 组 (5.2) ) B 组 (48.5) 2),3),4) C 组 (9.) ) D 组 (9.) ) 与 B 组对比, ) P<0 05; 与 C 组对比, 2) P<0 05; 与 D 组对比, 3) P<0 05; 与 A 组对比, 4) P<0 05.

4 26 JournalofMinimalyInvasiveUrology,Aug206,Vol5,No4 2.4 成分对比情况分析四组患者均以草酸钙所占比例最高, 组间对比差异无统计学意义 (P>0 05); 详见表 5. 组别例数草酸钙表 5 成分对比情况 n(%) 尿酸感染性磷酸钙胱氨酸 A 组 33 20(60.6) 4(2.)6(8.2) 2(6.) (3.0) B 组 33 9(57.6) 4(2.)7(2.2) 3(9.) 0(0.0) C 组 33 20(60.6) 2(6.) 7(2.2) 3(9.) (3.0) D 组 33 8(54.5) 4(2.)8(24.2) 3(9.) 0(0.0) 3 讨论输尿管是一种以肾脏为主要来源的临床常见泌尿系统, 多由肾或体外冲击波碎石后残留下降阻塞所致 [7], 发病初期存在明显的患侧疼痛症状, 多数患者因此入院就诊而发现 ; 但仍有少数因初期疼痛症状不明显或无疼痛症状而耽误最佳就诊时机, 致不同程度肾功能受损, 增加治疗难度, 于其病情转归及预后不利. 相关研究表明, 积极有效的手术治疗是快速清除促进病情好转改善预后状态的关键 [8], 传统开放式取石手术虽术野清晰且清石效果突出, 但存在较大的手术创伤, 易增加术后炎症反应发生风险, 并发症发生率较高, 对耐受力不足或免疫力低下的患者临床应用应慎重. 随着医疗技术的革新及医疗设备的改进, 微创术式逐渐取代传统开放手术, 凭借其切口小恢复快操作性强预后良好等优势受到广泛关注. 本次研究为探讨手术方案的选取对 CUU 患者临床疗效及取石碎石效果的影响差异, 回顾性分析 32 例符合相关手术适应证的确诊患者临床资料, 结果显示 4 种术式各有优劣.ESWL 作为一种无痛无创安全经济的术式, 能体外利用冲击波击碎并排出, 对有手术禁忌证耐受力不足或经济条件差的患者临床应用价值较高. 但随着研究的深入, 越来越多学者发现该术式疗效较差, 难以一次性完全清理体内, 即便在医疗水平均较以往明显提升的当下, 该术式碎石效率依旧不理想, 难以确保患者获得满意的清除效果 [9]. 此次研究也证实, 采用 ESWL 治疗的 C 组患者一次性手术成功率及清除率均为四组最低, 虽具有无创经济等优势, 但疗效较差, 难以在 [0] 碎石及排石上发挥其有效性. 尹丰研究者还证实, 该治疗方案清石效果受硬度及直径的干扰较大, 鹿角形直径长, 往往需多次重复碎石才可达到治疗目的 ; 而感染性由于硬度高, 单次 ESWL 术难以完全清理, 需通过多次手术联合清除, 对患者身心伤害较大, 且难以发挥其经济性优势. 当前研究还表明,ESWL 对肾功能存在不良影响 [], 部分患者单次 ESWL 后选择联合药物治疗方案以促进体内剩余排出, 可能因药物毒性反应增加肝肾负担, 或因疗效较差而耽误病情, 引起肾周血肿血尿等并发症发生, 严重时还可形成肾纤维化甚至肾衰竭 [2], 于患者健康及生命安全有一定威胁.URSL 同 ESWL 的治疗优势类似, 可凭借其创伤小恢复快经济性强等优势广泛应用于耐受力低下的高龄孤立肾合并肾功能不全等患者中, 安全性较高. 但上述两种方案均存在一次性清石率低的弊端, 需患者再次甚至多次重复碎石排石, 以维持疗效, 易对其身心健康造成不良影响. 除上述结论外, 我们还就 RLU 及 PCNL 临床应用价值展开分析, 发现 RLU 为此次入组 4 种术式中一次性手术成功率及完全清除率最高的手术方案, 几乎无残留, 患者预后水平良好, 二次手术风险低, 于其术后恢复及身心健康发 [3] 展有利. 杨航等研究者也在报告中得到类似结论, 其认为 RLU 术野清晰且术后并发症发生率较低, 手术操作性强清除率高, 能确保治疗有效性, 但相应的费用较高, 并发症的发生以腹膜损伤输尿管损伤术后出血等为主, 同医师的手术治疗经验相关 [4], 建议临床应用经验丰富且腹腔镜操作技术熟练的医师主刀, 以此降低术中误伤风险, 全面提升患者预后水平. 综上所述, 四种术式各有优缺点,URSL 术程短创伤小恢复快, 但一次性手术成功率及 SFR 较低 ;PCNL 一次性手术成功率及 SFR 理想, 但术后并发症发生风险高 ;ESWL 治疗费用低创伤小无需住院, 但一次性手术成功率及 SFR 较低 ; RLU 一次性手术成功率及 SFR 极高, 可一次性取净, 术后并发症发生风险低, 但手术创伤较大 ; 建议医师在选择术式时综合考虑患者病情发展情况体质耐受力数量位置经济条件等因素, 在完全遵循其意愿的前提下实施手术, 以确保临床疗效降低医疗纠纷发生风险. [ 参考文献 ] [] 王轩久, 王艳玲, 柳伟, 等. 涿州市 200~203 年 752 例尿路流行学调查. 中国医药导报,203, 0(35):4G43.

5 微创泌尿外科杂志 206 年 8 月第 5 卷第 4 期 27 [2] 郭新彤, 刘伟, 庞厚苓, 等. 输尿管流行趋势与相关因素的临床研究. 国际流行病学传染病学杂志, 2006,33(4):239G242. [3] 李程, 黄恒海, 李仙, 等.20 例复杂性输尿管上段治疗分析. 广西医学,200,32(9):085G087. [4] 李旭明, 程洪林, 郭闯, 等.3 种微创手术治疗复杂性输尿管上段 22 例比较. 重庆医学,20,40 (3):27G273. [5] 郭震华. 实用泌尿外科学. 北京 : 人民卫生出版社, 203:326G329. [6] 陈凌武, 高新, 梅骅. 泌尿外科手术学.3 版. 北京 : 人民卫生出版社,2008:733G748. [7] 周四维, 祖雄兵, 宁坷平, 等. 上尿路微创治疗现状与进展. 现代泌尿外科杂志,200,5(3):6G64. [8] 周睿. 输尿管镜碎石临床治疗进展. 医学综述,204, 20(8):3378G3380. [9] 曹锐铃, 陈乐仲, 何思挺, 等. 输尿管镜气压弹道碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管中下段的疗效比较. 西部医学,204,26():45G452,456. [0] 尹丰. 不同方法治疗复杂性输尿管上段疗效观察. 现代中西医结合杂志,203,22(3):3467G3468. [] 周骏, 梁朝朝, 叶元平, 等. 体外冲击波碎石术后严重并发症的处理方法. 中华泌尿外科杂志,204,35 (9):69G694. [2] 陈志远, 刘修恒. 输尿管的药物排石治疗研究进展. 职业与健康,204,30(22):3308G33. [3] 杨航, 邓超雄, 王庆堂, 等. 经后腹腔镜治疗输尿管上段复杂性. 中国内镜杂志,20,7(2):90G93. [4] 郑清水, 许宁, 薛学义, 等. 后腹腔镜输尿管切开取石术和经尿道输尿管镜碎石术在治疗复杂性输尿管上段的疗效比较. 中国内镜杂志,20,7(8): 848G85.

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兽医临床诊断学实验指导兽医临床诊断学实验指导河北科技师范学院动物科学系临床兽医学实验室 2009 年 2 月目录学生实验守则... 3 实习一动物的接近保定和基本检查法...4 实习二临床基本检查法及一般检查...10 实习三循环系统的临床检查...15 实习四