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1 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2017,39(1) 95 DOI: /j 经脐单孔腹腔镜输尿管及肾盂切开取石术 18 例临床分析杨峻峰, 肖民辉, 何正宇, 章卓睿, 申杰, 肖龙, 余闫宏 ( 昆明, 云南省第一人民医院泌尿外科 ) [ 摘要 ] 目的探讨经脐单孔腹腔镜下输尿管及肾盂切开取石术的应用方法 2014 年 5 月至 2015 年 5 月, 行经脐单孔腹腔镜输尿管及肾盂切开取石术 18 例 21 侧, 包括男性 5 例, 女性 13 例, 平均年龄 35.5 岁, 均为单发结石, 平均最大径为 2.5cm, 结石分别位于输尿管上段 13 枚, 中段 3 枚, 下段 2 枚, 肾盂 3 枚 ; 感染或积脓 5 例患侧高 70 斜卧位, 取脐周 U 形切口约 3cm, 置入 1 环 3 通道装置,30 腹腔镜及普通腹腔镜器械, 用改良法置入 D J 管后, 间断缝合输尿管壁, 改良法打结结果手术均成功完成, 单侧手术时间平均 97min, 术中平均出血 15mL, 术后平均 3.5d 出院, 术后 1~2 个月 D J 管拔除后影像学复查, 未见局部狭窄及结石残留, 伤口愈合美观, 温哥华疤痕评分平均为 2.3 分结论对于较大的感染性的复杂的输尿管或肾盂结石, 不宜采用输尿管镜或经皮肾镜等微创治疗手段或治疗失败的患者, 可选择经脐单孔腹腔镜输尿管或肾盂切开取石术治疗 [ 关键词 ] 经脐单孔腹腔镜 ; 输尿管切开取石术 ; 肾盂切开取石术 [ 中图法分类号 ] R692.4;R693.4;R699.1 [ 文献标志码 ] A Transumbilicallaparoendoscopicsingle siteureterolithotomyandnephrolithotomy: reportof18cases YangJunfeng,XiaoMinhui,HeZhengyu,ZhangZhuorui,ShenJie,XiaoLong,YuYanhong(DepartmentofUrology, YunnanProvincialFirstPeople shospital,kunming,yunnanprovince,650032,china) [Abstract] Objective To investigate the application and operation skilsoftransumbilical laparoendoscopicsingle siteureterolithotomyandnephrolithotomy.methods Transumbilicallaparoendoscopic single siteureterolithotomyandnephrolithotomywereperformedin18patients(21sides,5malesand 13females,atameanageof35.5)inourhospitalfromMay2014toMay2015.Althestonesweresolitary calculi,withanaveragemaximum diameterof2.5cm.therewere13stonesattheupperoftheureter, 2stonesatthebotom oftheureter,and3stonesinthemiddleoftheureter.fivecaseshadinfectionor empyema.thepatientswerein lateraldecubituson theafected side(70 ), and then underwenta periumbilicalu shapedincisionof3cminsize.thena1 ring3 channeldevicewasinsertedforlaparoscopy andordinarylaparoscopicinstruments.amodifiedmethodwasusedtosendd Jtube.Theureterwassutured intermitently,andimprovedknottiewasusedtothesesurgeries.results Thesurgerywassuccesfuly completedinalthepatients.theaverageoperationtimewas97min.theintraoperativebleedingamountwas 15mL.Theaveragehospitallengthofstaywas3.5daftersurgery.TheD Jstentswerepuledoutin1~ 2monthsaftersurgery,andthenimagingreviewsweretaken.Noureteralandrenalpelvisstrictureand residualcalculiwasfound.thewoundhealedwel,andtheoutlookoftheumbilicalscargot2.3points averagelybyvancouverscarscoring.conclusion Formostcaseswithverylarge,impactedandmultiple pelvicorureteralstones,andbeingnotsuitableforureteroscopiclithotripsyandpercutaneousnephrolithotomy orthoseunlikelytosucceed,transumbilicallaparoendoscopicsingle siteureterolithotomyornephrolithotomyis [ 通信作者 ] 余闫宏,E mail:yyhkmyns@sina.com [ 优先出版 ] htp://

2 96 第三军医大学学报,2017,39(1) htp://aammt.tmmu.edu.cn agoodchoice.modifiedlaparoscopictechniquesimprovetheoperationeficiency. [Keywords] transumbilicallaparoendoscopicsingle sitesurgery;ureterolithotomy;nephrolithotomy Corespondingauthor:YuYanhong,E 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一, 在泌尿外科住院患者中居首位流行病学资料显示我国泌尿系结石发病率为 1% ~5%, 南方高达 5% ~10%, 其中 25% 的患者需住院治疗 [1] 随着体外震波碎石(extra corporealshockwavelithotripsy,eswl) 输尿管镜 (ure teroscopiclithotripsy,urs) 和经皮肾镜 (percutaneous nephrolithotomy,pcnl) 等技术的发展和应用, 泌尿系结石已进入了微创治疗时代, 但重度泌尿系感染输尿管撕脱大出血和周围脏器损伤等严重并发症时有发生对于部分体积大 (>1.5cm) 硬度高的肾盂或输尿管结石, 特别是结石位于第 4 腰椎附近合并上尿路感染或合并原发梗阻性疾病需手术处理时, 应考虑开放手术或腔镜下切开取石术 [2] 单孔腹腔镜手术 (laparoendoscopicsingle sitesurgery,less) 为全部操作器械通过自然腔道或单一体表切口置入, 减少了患者的伤口数目, 合乎微创治疗理念, 美容效果好, 受到患者欢迎 [3] 在多年传统 3 孔腹腔镜输尿管切开取石及大量 LESS 手术基础上, 选择 2014 年 5 月至 2015 年 5 月我院收治的 18 例结石患者, 单个术者行经脐单孔腹腔镜输尿管肾盂切开取石术, 疗效较好, 报告如下 1 资料与方法 1.1 临床资料收集 2014 年 5 月至 2015 年 5 月本科 20 例患者临床资料, 诊断为输尿管或肾盂结石, 结石长径均大于 1.5cm, 经术前影像学及病原学初步评估, 不宜选用 ESWL URS 和 PCNL 等微创治疗手段, 或经以上微创方案治疗失败的患者因扩张型心肌病和未纠正的全身出血性疾病排除 2 例患者, 最终入组 18 例患者其中男性 5 例, 女性 13 例, 平均年龄 35.5(16~59) 岁, 平均体质量指数 (BMI)22.4(17.2~26.4), 结石平均直径 2.5(1.5~5.5)cm 包括左侧 9 例, 右侧 6 例, 双侧 3 例结石位置 : 上段 13 例, 中段 3 例, 下段 2 例, 肾盂 3 例并发症 : 感染或积脓 5 例, 输尿管息肉 3 例, 癳顿结石 7 例手术史 : 胃穿孔手术 1 例, 阑尾切除术 1 例, 子宫附件切除 1 例,PCNL 失败行肾造瘘术 1 例,URS 失败 2 例和 ESWL 失败 1 例 1.2 手术方法自制 1 环 1 套 3 通道装置 ( 图 1A B): 取 F6 输尿管导管约 18cm, 管腔内穿入 0.375cm 斑马导丝钢内芯 2 圈后, 胶合输尿管导管两端, 形成直径约 6cm, 有弹性和硬度的圆环, 低温等离子消毒备用 ; 距 7 号无菌手套边缘约 8cm 处套入圆环, 翻卷手套边缘, 手套拇指中指小指末端剪开, 分别置入末端剪短后长度约 8cm 的 mm 塑料戳卡各 1 个, 丝线固定, 形成装置 D J 管改良置入方法 ( 图 2A~D): 据影像学资料提示, 预估输尿管切开取石部位, 于拟置入 D J 管相应处侧孔, 用 4 0 微乔线缝合吊线标记, 线尾超过 D J 管近端少许 ; 经 D J 管近端最后 1 个侧孔, 置入斑马导丝软头, 穿出 D J 管远端 ; 将预制 D J 管, 置入末端预弯曲成一定角度的塑料管内备用改良单孔腔镜打结法 ( 图 2E): 用器械夹持缝线短头, 对缝线长头绕圈, 并穿过该线圈后拉出缝线短头手术方法 : 插管全麻, 患侧高约 70 卧位, 脐周 U 形切口约 3cm( 图 2F), 穿刺置入气腹针, 人工气腹后, 沿脐管外壁切开至腹腔, 置入 1 环 1 套 3 通道装置 30 腹腔镜及普通腹腔镜器械, 打开 Toldt 线, 分离结石处输尿管或肾盂, 切开取石后, 用改良方法置入 D J 管,4 0 微乔线间断缝合输尿管壁切开处, 用改良单孔腔镜打结法完成打结结石置入标本袋, 经脐周切口取出, 并留置引流管, 关闭脐周切口 A: 单孔套件所需组件 ;B: 制成的单孔套件图 1 自制 1 环 1 套 3 通道装置 1.3 观察指标所有患者术后 1~2 个月返院行 D J 管拔除, 复查泌尿系平片泌尿系造影和 CT, 综合分析检查结果以评价手术效果并进行瘢痕愈合情况计分, 随访率 100% 术前术后 CT 复查对比, 评价肾积水恢复情况泌尿系造影, 评价术后输尿管通畅情况 CT 和泌尿系平片, 评价结石残留情况, 取石率 100% 通过温哥华评分体系 ( 表 1) 评估患者切口愈合情况

3 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2017,39(1) 97 A: 预估 D J 管置入的输尿管切开处, 选一侧孔吊线标记, 线尾超过 D J 管封闭端少许 ;B:D J 管示意图 ;C: 通过末端预弯成角的自制引导管, 将斑马导丝及 D J 管置于切口下角管腔内, 斑马导丝引导 D J 管顺行置入输尿管腔 ; D: 操作示意图 ;E: 至最后 1 个侧孔处拔出斑马导丝, 较短的 D J 管封闭端可轻松置入输尿管切开上角 ;F: 操作示意图 ;G: 向上牵拉吊线, 可轻松上移 D J 管至标记处后, 剪除吊线, 即为 D J 管留置较理想的位置 ;H: 操作示意图 ;I: 改良单孔腔镜打结法 ;J: 打结法示意图 ;K: 术后 1 个月经脐切口愈合情况图 2 D J 管改良置入法改良单孔腔镜打结法及术后恢复情况色泽厚度表 1 温哥华瘢痕量表 ( 总分 15 分 ) 参数分值 ( 分 ) 色泽与正常皮肤近似 0 色泽较浅 1 混合色泽 2 色泽较深 3 正常 0 <1mm 1 1mm 且 3mm 2 >3mm 且 4mm 3 >4mm 4 血管分布瘢痕红润程度与正常皮肤近似 0 肤色偏粉红 1 肤色偏红 2 肤色呈紫色 3 柔软度正常 0 柔软 ( 最小压力能是皮肤变形 ) 1 柔顺 ( 在压力下能变形 ) 2 质硬 ( 呈块状不能变形, 有对抗阻力 ) 3 弯曲 ( 呈绳状, 伸展时会退缩 ) 4 挛缩 ( 永久性缩短导致残废与畸形 ) 5 2 结果 2.1 手术情况本组 18 例 21 侧手术均成功完成, 平均单侧手术时间 97(70~115)min, 平均术中出血量 15(5~20)mL, 平均术后引流管拔除时间 2(1~3)d, 平均术后住院时间 3.5(2~5)d, 术后使用止痛药患者占 2.85%, 平均术后尿管留置时间 5.5(4~7)d 均未发生严重泌尿系感染内脏损伤腹膜炎切口疝及肠梗阻等并发症 2.2 随访患者患肾积水减轻或消失, 未见输尿管狭窄, 无结石残留脐周伤口愈合良好美观, 温哥华疤痕评分 (0~15):2.3(2~4) 分 2.3 典型病例病例 1: 患者, 女性,26 岁因右腰痛并发热 7d 入院, 体查 : 右肾区叩痛明显, 发热最高 39 CT 提示右输尿管下段不规则条柱状结石并右肾重度积水, 结石最大径 4.5cm, 白细胞 : /L, 考虑结石合并感染, 行经脐单孔腹腔镜输尿管切开取石术患者术后无发热, 血项恢复正常拔除 D J 管后, 经复查, 恢复情况良好 ( 图 3)

双侧输尿管结石并双肾积水患者行经脐单孔腹腔镜双侧输尿管切开取石术前后观察病例 2: 患者, 男性,51 岁因左腰痛 10 年, 再发加重 1 个月入院, 体查 : 左肾区叩痛,CT 提示双肾积水, 双输尿管结石, 结石最大径 : 左 2.

4 98 第三军医大学学报,2017,39(1) htp://aammt.tmmu.edu.cn A: 术前泌尿系平片 ;B:CT 示肾积水情况 ;C D:CT 示结石位置 ;E: 结石形态和脐周切口缝合情况图 3 右侧输尿管不规则结石并上尿路感染患者行经脐单孔腹腔镜输尿管切开取石术前后观察 A: 术前泌尿系平片 ;B:CT 示肾积水情况 ;C D:CT 示结石位置 ;E: 双侧结石形态和脐周切口缝合情况图 4 双侧输尿管结石并双肾积水患者行经脐单孔腹腔镜双侧输尿管切开取石术前后观察病例 2: 患者, 男性,51 岁因左腰痛 10 年, 再发加重 1 个月入院, 体查 : 左肾区叩痛,CT 提示双肾积水, 双输尿管结石, 结石最大径 : 左 2.5cm, 右 0 6cm, 患者既往曾行胃穿孔修补术 ( 可见手术疤痕 ) 行经脐单孔腹腔镜双侧输尿管切开取石术, 患者恢复可, 术后经复查, 未见结石残留 ( 图 4) 3 讨论 ESWL 为体外冲击波处理输尿管下段中段和上段的结石清除率分别为 82% 73% 和 74% 但某些输尿管结石因嵌顿时间长, 往往被输尿管息肉包裹, 故 ESWL 成功率稍低 [1] URS 是通过尿道输尿管进行操作, 优点 : 创伤小恢复快操作简单手术时间短和术中出血少, 对处理输尿管中下段结石有较大优势但处理复杂性输尿管上段结石, 特别是结石位置过高或伴有输尿管息肉狭窄扭曲时, 有进镜困难结石和碎石上移进入肾盂, 结石清除率相对较低和输尿管撕脱等风险 [4] 且手术过程需加压注水, 细菌入血导致严重感染概率较高 ;PCNL 的结石清除率高于 URS, 但需建立皮肾通道, 有大出血及尿源性败血症的风险, 对于结石距肾盂较远, 肾盂积水不明显的情况, 因穿刺角度受限, 往往不易成功对于体积较大, 质硬的肾盂结石, 手术时间长且碎石过程中易损伤肾盂, 甚至有肾盂撕脱风险, 术后并发症发生率较高腔镜下输尿管切开取石术在结石清除率并发症发生率等方面均优于 URS 与 PCNL 各种原因无法行 ESWL URS 及 PCNL 治疗或治疗失败的患者, 是腔镜下输尿管切开取石术的明确适应证 [5] 其具有:1 无灌注压力, 感染扩散入血风险小 ;2 无大出血撕脱伤和副损伤等情况发生 ;3 残石清除率近 100%;4 术后输尿管狭窄风险小 ( 钬激光碎石的应用导致了输尿管热损伤概率大幅增加 );5 可同时处理息肉并取材病检 ;6 并发症少 ; 7 且结石较硬感染较重的患者也可选择 ;8 无特殊体位要求等优点已证实传统 3 孔腹腔镜手术比开放手术更具优势, 但增加操作孔可能增加出血和损伤的风险, 也有伤口疼痛和美观度下降的不足 [6] [7-9] 研究表明, 经后腹腔路径行 LESS 输尿管切开取石术, 技术可行且美观脐管外壁为纤维组织环绕, 腹直肌鞘与脐管外壁相连, 其深面即为腹横筋膜及腹膜, 成人的脐尿管和脐动静脉已完全退化封闭, 脐管外壁区域仅有末梢血管和神经 [10] 由此解剖间隙进入腹腔, 结构清晰, 血管神经损伤小, 很大限度地减少了术中出血和术后疼痛的可能本组选择环脐皱褶 U 形切口, 愈合后, 较后腹腔路径 LESS 手术的切口疤痕更为美观, 术后近期 [11] 温哥华疤痕评分仅 2~4 分, 近似于无疤痕化, 患

5 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2017,39(1) 99 者的心理创伤更小, 尤其适合于对美容要求较高的中青年女性在处理双侧病变时, 经脐单孔切口更具优势本组 3 例患者, 同期行双侧手术, 获益良多如双侧腹腔镜手术, 切口为 6 孔 ; 开放手术为左右腰部的两条手术切口行经脐单孔腹腔镜切开取石术, 手术切口仅为经脐周小切口, 损伤小, 术后美观 LESS 的技术难点是操作三角小, 器械拥挤打架, 精准操作受限, 学习曲线较长 [12] 早在 2008 年 [13] Rane 等就已经报道 LESS 输尿管切开取石术, 因受限于技术难度和设备因素, 一直未能推广随着末端可转向腹腔镜 3D 腹腔镜机器人辅助技术预弯或可转腕腹腔镜器械和单孔通道装置等的出现,LESS 的技术难点得到一定程度的解决 [14], 但随之带来了较为昂 [15] 贵的医疗费用 2011 年 Micali 等报道 10 例 LESS 输尿管切开取石术, 平均单侧手术时间为 177min, 平均出血量为 10.2mL Micali 团队使用成品单孔套件及预弯腔镜组件, 简化了 LESS 的手术难度, 缩短了手术时间, 但因成本较高, 不利于技术推广 2012 年温 [16] [17] 星桥等使用与黄海等报道的 2 环 1 套 3 通道装置类似的单孔套件, 完成 8 例单孔腹腔镜输尿管切开取石术, 单侧取石平均手术时间为 131min, 失血量 30mL, 降低了手术成本但由于沿用传统方法植入 [18] D J 管, 手术时间仍有可缩短的空间 Cepedal 等也使用手套制作了单孔装置, 大幅减少了手术支出我们在 2 环 1 套 3 通道装置的基础上, 自制了 1 环 1 套 3 通道装置剪短的戳卡, 位于单孔装置切口腹壁外, 未进入腹腔, 可形成较小的操作三角, 有效降低 LESS 的技术难度, 且成本低廉, 简易实用, 完全可替代昂贵的成品通道装置连续缝合, 特别是免打结线连续缝合输尿管切口, 虽可缩短手术时间, 但易造成局部组织缺血损伤, 术后输尿管狭窄 [19] 宜用较细组织相容性较好的可吸收缝线, 间断缝合输尿管局部浆肌层由于操作三角较小, 用传统腔镜器械完成 LESS 的镜下打结是另一 [20] 个技术难点 Choi 等对此也进行了一定的改进, 持针器持住针的尖端, 使用针的尾部带动缝线绕圈于另一钳子上实践摸索中, 我们发现由于针的长度有限, 且为弧形, 在绕圈过程中, 多有不畅所以我们改良了打结方法, 有效减少了直线型传统腔镜器械在 LESS 中打结的操作难度, 明显缩短了手术时间留置 D J 管也是技术难点之一通过我们的改进, 术中留置 D J 管时间仅为 2~7min, 将此法试用于开放及传统腹腔镜手术, 也大幅缩短了手术时间本组单侧输尿管肾盂切开取石的平均时间为 97min, 出血量少, 较同类报道均有下降, 可能与 D J 管植入法改良打结技巧改进及术者较为扎实的腔镜基础有关我们认为, 操作经验是单孔手术时间的重要决定因素之一虽本组 27.78%(5/18) 的患者合并肾积脓, 但术后均未发生腹膜炎和切开部位的局部感染, 间接说明了我们留置 D J 管及缝合打结的有效性本组患者多为中青年女性, 平均 BMI 为 22.4, 而 BMI>25 患者 2 例, 手术难度相对较大, 我们建议在手术开展早期, 对肥胖患者需慎重选择本组多名患者曾行患侧腹部手术, 腹腔内可见大网膜及肠管粘连, 小心松解后也可较好地暴露手术部位我们认为腹腔内手术史并非 LESS 输尿管及肾盂切开取石术的绝对禁忌证, 但需谨慎操作综上所述, 用普通腹腔镜器械和自制 1 环 1 套 3 通道单孔装置, 行 LESS 输尿管及肾盂切开取石术, 安全有效可行少痛无瘢痕, 对不宜施行 URS 或 PCNL 等微创手术或手术失败的肾盂输尿管结石患者, 可选经脐单孔腹腔镜输尿管肾盂切开取石术治疗, 特别适于对术后美观有较高需求的中青年女性或双侧病变患者, 腹部手术史不是绝对禁忌证单孔装置的改进和手术技巧的改良可提高手术效率, 虽对手术技术要求高学习曲线长, 但在国内, 特别是欠发达地区,LESS 输尿管及肾盂切开取石术, 不失为上尿路结石治疗的一种可选择的微创手术方法参考文献 : [1] 那彦群, 叶章群和孙颖浩等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2014:129. [2]TugcuV,SimsekA,KargiT,etal.RetroperitonealLaparo endoscopicsingle siteureterolithotomyversusconventional LaparoscopicUreterolithotomy[J].Urology,2013,81(3): DOI: /j.urology [3] AutorinoR,CadedduJA,DesaiM M,etal.Laparoendo scopicsingle siteandnaturalorificetransluminalendoscopic surgeryinurology:acriticalanalysisoftheliterature[j]. EurUrol,2011,59(1):26-45.DOI: /j.eururo [4] YuW,ChengF,ZhangX,etal.Retrogradeureteroscopic treatmentforupperureteralstones: A 5 yearretrospective study[j].jendourol,2010,24(11): doi: /end [5] 欧平, 邓晓洪, 郑军, 等, 治疗复杂性输尿管上段结石的

6 100 第三军医大学学报,2017,39(1) htp://aammt.tmmu.edu.cn 临床疗效及安全性比较 [J]. 第三军医大学学报,2014, 36(8): DOI: /j [6] HeY,LiNN,ChenZ,etal.Retroperitoneallaparoendo scopicsingle siteureterolithotomyforupperureteralstonedis ease.scandjurol (6): doi: / [7]QiaoP,ZhangJ,WangJ,etal.Retroperitoneallaparoendo scopicsingle siteureterolithotomyversusconventionallaparo scopicureterolithotomy[j].chinmedj,2014,127(5): doi: /end [8]ShiL,CaiW,DongJ,etal.Single PortLaparoscopicRetro peritonealsurgeryusingamodifiedsingle PortDeviceinU rology[j].urolint2014,92:83-88.doi: / [9]WenX,LiuX,HuangH,etal.RetroperitonealLaparoendo scopicsingle SiteUreterolithotomy:AComparisonwithCon ventionallaparoscopicsurgery[j].jendourol,2012,26 (4): DOI:[10]1089/end [10]OhCS,WonH S,KwonCH,etal.MorphologicVaria tionsoftheumbilicalring,umbilicalligamentsandliga mentumtereshepatisyonseimed[j].yonseimedj,2008, 49(6): DOI: /ymj [11]AhujaR B,ChaterjeeP.Comparativeeficacyofintrale sionalverapamilhydrochlorideandtriamcinoloneace tonide inhypertrophicscarsandkeloids[j].burns,2014,40 (4): Doi: /j.burns [12]NagabhushanaM,KamathAJ,ManoharCS,etal.Lapa roendoscopicsingle SiteSurgeryinUrologyUsingConven tionalinstruments:ourinitialexperience[j].jendourol, 2013,27(11): DOI: /end [13]RaneA,RaoP,RaoP.Single port accesnephrectomyand otherlaparoscopicurologicproceduresusinganovellaparo scopicport(r port)[j].urology,2008,72: [discusion: ].doi: /j.urology [14]KalidonisP,KyriazisJ,KamalW,etal.Habirdlaparoen doscopicsingle sitesurgeryofupperurinarytractwiththe useofmini laparoscopicinstruments:sosmeticoutcomeand midtermoncologicaloutcome[j].worldjurol,2016,34: DOI: /s [15]MicaliS,IsgroG,DeStefaniS,etal.Retroperitoneallapa roendoscopicsingle sitesurgery:preliminaryexperiencein kidneyandureteralindications[j].eururol,2011,59 (1): DOI: /j.eururo [16] 温星桥, 黄文涛, 朱宝益. 单孔腹腔镜输尿管切开取石术的初步应用体会 [J]. 中华腔镜泌尿外科杂志 ( 电子版 ),2012,6(2):87-91.DOI: /cma.j.isn [17] 黄海, 范新祥, 黄健, 等. 自制套管单孔腹腔镜下经膀胱入路膀胱阴道瘘修补术手术技巧及初步结果 [J], 中华腔镜泌尿外科杂志 ( 电子版 ),2015,2(9): DOI: /cma.j.isn [18] CepedalLF,CalvoM P,OrtegaH M,etal.Gloveport, howdowedoit?alow costalternativetothesingle portap proach[j].surgendosc,2016:1-2.doi: / s [19] LiatsikosE,KnolT,KyriazisI,etal.Unfavorableout comesoflaparoscopicpyeloplastyusingbarbedsutures:a multi centerexperience[j].worldjurol,2013,31(6): DOI: /s [20] ChoiK H,YangSC,LeeJW,etal.Laparoendoscopic Single sitesurgeryforureterolithotomy:focusonintracor porealstentingandsuturing[j].urology,2010,76(6): Doi: /j.urology ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑龙亮 )

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兽医临床诊断学实验指导兽医临床诊断学实验指导河北科技师范学院动物科学系临床兽医学实验室 2009 年 2 月目录学生实验守则... 3 实习一动物的接近保定和基本检查法...4 实习二临床基本检查法及一般检查...10 实习三循环系统的临床检查...15 实习四