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1 硕士专业学位论文论文题目经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究研究生姓名指导教师姓名秦培波阳东荣专业名称外科学 ( 泌尿外科 ) 研究方向论文提交日期泌尿系结石 2015 年 5 月 1

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4 经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究中文摘要经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究中文摘要研究目的 : 比较在经皮肾镜碎石取石术 (PCNL) 中不放置肾盂造瘘管 ( 无管 PCNL) 与放置肾盂造瘘管 ( 有管 PCNL) 后, 手术并发症发生率与感染有关相关炎症指标是否存在差异, 评估经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管研究方法 :2013 年 10 月至 2015 年 4 月间, 需要采用 PCNL 治疗的 60 例肾结石及输尿管上段结石患者随机分两组 :A 组 : 无管 PCNL 组 B 组 : 有管 PCNL 组, 其他手术经过相同每组 30 例, 分别于术后即刻术后 24 小时术后 72 小时检测肿瘤坏死因子 -α(tnf-α) 白细胞介素 6(IL-6) 及 C 反应蛋白 (CRP) 血清浓度水平 ; 根据改良 Clavien 分级系统对其术后并发症进行分级记录患者手术时间术后住院时间住院费用残石率等数据, 对取得数据进行统计学分析结果 : 本组 60 例均采用 F22 标准单一通道 PCNL 手术, 并全部顺利完成无中转开放或因大出血中止手术两组患者在手术时间术后血红蛋白的变化结石残留比例 Ⅱ~Ⅴ 级术后并发症的发生率无显著性差异 (P>0.05); 但住院时间需药物止痛例数医疗费用及 Ⅰ 级术后并发症发生率 A 组明显低于 B 组 (P<0.05) 术后两组患者的血清 TNF-α IL-6 及 CRP 48 小时后均升高, 但 72 小时后下降不同时间点两组比较无明显差异 (p>0.05) 结论 : 无管 PCNL 同有管 PCNL 比较具有某些相对优势, 经皮肾镜碎石取石术中不是必须放置肾盂造瘘管关键词 : 皮肾镜碎石取石术 Clavien 分级系统并发症肿瘤坏死因子 -α 白细胞介素 6 C 反应蛋白作者 : 秦培波指导老师 : 阳东荣 I

5 英文摘要经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究 Comparative Study on Whether Pyelostomy is Necessary for Percutaneous Nephrolithotomy Abstract Objective: To compare the difference on incidence of operative complication and index of infections related to inflammation between placing pyelostomy tube or not in percutaneous nephrolithotomy (PCNL), and evaluate the necessity of putting pyelostomy tube in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods: From October 2013 to April 2015, 60 patients diagnosed as renal calculi and ureteral calculi who needed PCNL treatment were randomly divided into 2 groups, each group had 30 patients. Group A : Patients treated with PCNL without pyelostomy (Tubeless PCNL group), Group B : Patients treated with PCNL with pyelostomy (Tubular PCNL group), the other operating procedure was identical. The serum concentration of TNF-α,IL-6 and CRP at three time points: immediately after operation,24 hours after operation and 72 hours after operation, were tested. The postoperative complications were evaluated by a modified Clavien classification. And some other references such as the operation time, hospital stay after the operation, hospitalization costs and residual stone rate were also recorded. Result: 60 cases were all adopted by a single F22 channel to do the PCNL. all PCNL were completed smoothly as expected without conversed to open surgery or suspend operation due to massive hemorrhage. There are no significant differences(p>o.05) on operation time, changes of postoperative hemoglobin, percentage of calculi residual and incidence of classⅡ~Ⅴ postoperative complications between Group A and B. But other indexes, such as hospital stay time, drug acetanilide cases, hospitalization costs and incidence of Ⅰclass postoperative complications, there were lower in Group A than that in B group(p<0.05). the serum concentration of TNF-α IL-6 and CRP in each group were both increased 48 hours after the operation and then both decreased 72 hours later. There were no statistical difference at each group at the three measured time points (P>O.05)). II

6 经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究英文摘要 Conclusion: Compared with tubular PCNL, tubeless PCNL has its comparative advantages in some aspects. it is not necessary to do pyelostomy as routine when doing percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Keywords: tubeless percutaneous nephrolithotomy (PCNL), traditional percutaneous nephrolithotomy (PCNL), modified Clavien classification, TNF-α,IL-6,CRP Written by: Peibo Qin Supervised by:dongrong Yang III

7 目录引言... 1 对象和方法... 4 结果... 9 讨论结论参考文献综述 : 肾结石的微创治疗进展中英文缩略图表攻读学位期间本人出版或公开发表的论文致谢... 32

8 经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究引言引言泌尿系结石是泌尿外科常见疾病之一, 占泌尿外科住院病人中首位我国泌尿系结石年发病率约 /10 万人, 由于饮食结构的调整及劳动强度下降, 近年来我国 1 泌尿系结石有增加趋势, 是世界上 3 大结石高发病区之一但是泌尿系结石病因复杂, 只有极少数患者能找到结石病因, 而所有尿路结石患者中,25% 需住院进行外科手术干预对于肾脏和输尿管上段结石, 上世纪 50 年代, 多采用开放手术自从上世纪 70 年代 Fernstrom 完成首例经皮肾镜碎石取石术 (percutaneous nephrolithotomy,pcnl) 2 后, 随着手术设备如内镜设备碎石设备 ( 如钬激光, 超声, 气压弹道等 ) 取石设备 ( 取石钳套石篮等 ) 的不断发展结石定位方式的不断改进以及手术经验的积累,PCNL 被广泛应用于治疗肾脏及部分输尿管上段结石大量的研究证实 PCNL 与传统开放手术相比, 手术创伤更小, 术后恢复更快, 清石效果有时还优于传统开放性手术目前,PCNL 已经取代传统开放手术, 用于治疗各种复杂型肾结石以及部分输尿管上段结石, 成为治疗上述结石的金标准传统 PCNL 术后常需要需放置肾造瘘管 ( 本文称为有管 PCNL), 以达到减轻肾 3-5 盂压力预防尿外渗促进止血以及保留通道以备再次手术治疗的目的但是术后留置肾盂造瘘管将会加重患者疼痛不适往往需要止痛对症治疗, 延长住院及恢 6-7 复时间, 增加治疗费用, 并且有肾盂造瘘管拔除时继发出血的风险为了减少上 8 述弊端, 采用更小直径的肾造瘘管可以减轻患者术后痛苦而术后能否不留置肾盂造瘘管 ( 无管 PCNL), 无肾造瘘管会不会增加术后并发症的发生机率?Bellman 于上世纪 90 年代末首次完成 50 例无肾盂造瘘管 PCNL 的临床研究, 其强调无管化 PCNL 能够显著缩短患者住院天数及恢复时间, 减轻术后疼痛, 平均减少 2000 美元的住院 9 费用但是大量的临床相关研究论文, 仍未就二者优缺点达成共识其争论的主要焦点在于二者术后并发症发生率, 如术后出血感染及尿外渗等既往评价 PCNL 手术并发症, 多采用描述性为主, 如术后大出血感染发热等 14 或者分为主要并发症与次要并发症缺点在于不能比较不同文献之间的并发症发 1

9 引言经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究生情况年改良 Clavien 分级系统被用于评估外科手术后并发症, 其具有简单具体准确实用等优点, 不仅能客观地评估外科手术并发症的严重程度, 而且能准确反映并发症的处理措施及预后, 是一种可靠的外科手术并发症评估系统 16, 改良 Clavien 分级系统主要分为 Ⅰ~Ⅴ 级,Clavien Ⅰ~Ⅱ 级并发症为轻度并发症, Clavien Ⅲ~Ⅴ 级并发症为严重并发症 ( 详见表 1) 目前已被欧洲泌尿外科学会推荐用于评估 PCNL 术后并发症替代以往简单的主要次要并发症 14 Maurice Stephan Michel 等总结 PCNL 术后并发症, 发现术后发热的发生率为 %, 是最常见的术后并发症之一 17, 我们早前的研究发现术后发热与术中结石合并感染, 碎石过程中细菌致热源内毒素释放进入血液有关, 术前预防性应用抗生素可大大低术后发热机率 18 虽然其中有 0.3-1% 出现了尿源性脓毒血症, 但一旦出现, 死亡率高达 66%-80% 17, 因此对待术后感染不能掉以轻心一般认为细菌及内毒素由肾小管间质静脉及淋巴管等四个途径吸收, 从而产生全身的炎症反应, 引起发热甚至脓毒血症, 因此肾盂内压力越高, 细菌及毒素反流入血的概率就越大有管 PCNL 主要依靠输尿管内支架及采用肾盂造瘘减轻肾盂内压力, 无管 PCNL 术后仅依输尿管内支架引流尿液理论上前者肾盂内压力相对较低, 可能会减少毒素及细菌进入血液循环, 导致感染相关症状的发生对此我们可以通过测量与感染相关炎症指标来量化评估是否存在差异根据相关研究报告, 细胞因子是机体中细胞间相互作用的方式之一, 对协调机体内部各器官组织细胞抵御有害物质的损害对机体的炎症和对抗细菌感染等方面有重要的作用, 细胞因子如肿瘤坏死因子 α(tnf-α) 白细胞介素 6(IL-6) 被学者认为是评估感染性疾病的潜在指标除此之外急性时相蛋白 C 反应蛋白 (CRP) 亦作为细菌感染性炎症反应程度的量化因子, 可用于细菌感染性疾病病情监测分层及预后评估目前常用于评价感染严重程度的细胞因子 TNF-α IL-6 与急性实相蛋白 CRP 等已有报道通过检测这些炎症指标用于评估有管 PCNL 手术后感染发 23 生的严重程度 TNF-α 是由单核巨噬细胞产生的具有多种功能的细胞因子, 在炎症级联反应中 TNF-α 最先被激活, 它与其他细胞因子之间存在复杂的相互作用, 能够诱导 IL-6 的产生, 当机体损伤或细菌感染时,TNF-α 血清浓度水平很快升高 24 白细胞介素 -6 是能够在人体内能发挥多样生物学效应, 可诱导肝脏合成急性时相蛋白如 C 反应蛋 2

10 经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究引言白, 引起炎症的发热反应等, 是宿主对感染及组织损伤所引起反应的主要介质, 是炎症免疫反应中的关键因子 C 反应蛋白是一种急性时相蛋白, 在机体受到细菌感染创伤理化刺激时, 在 IL-6 TNF-α 等细胞因子的调控下由肝脏大量合成, 在 4-6 小时内便迅速升高,36-50 小时达到峰值, 可作为监测和诊断感染评估手术后炎症反应的一项指标 27 目前国内外较少研究通过血清细胞因子及急性时相蛋白等量化的指标比较无肾盂造瘘管经皮肾镜碎石取石与有管 PCNL 后创伤及感染引发的机体炎症反应的差异为此, 我们采用 TNF-α,IL-6,C 反应蛋白为两者量化对比的指标, 观察术后动态变化, 评估二者术后炎症反应是否存在差异性本课题采用前瞻性研究, 经医院伦理委员会批准及患者知情同意后, 将 2013 年 10 月至 2015 年 4 月符合标准的 60 例肾盂与输尿管上段结石患者随机分分为 2 组 ;A 组 :PCNL 后不放置肾盂造瘘管 ( 无管化 PCNL 组 ) B 组 :PCNL 后常规放置肾盂造瘘管 ( 有管 PCNL 组 ) 每组 30 人, 分别于术后即刻术后 24 小时术后 72 小时监测患者血清 TNF-α,IL-6,CRP 浓度 ; 根据改良 Clavien 分级系统对其术后并发症进行分级 ; 并记录患者手术时间术后住院时间住院费用残留结石例数等数据, 对取得数据进行统计学分析等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ⅳa Ⅳb Ⅴ 表 1:Clavien 分级同正常术后恢复过程相比, 稍有差异, 但不需要药物治疗手术内镜及放射干预在这一级别可允许有药物治疗如止痛, 止吐, 降温, 还包括床边处理的伤口感染 Ⅰ 级并发症以外, 需要药物治疗的其他并发症, 如输血需要额外应用抗生素的感染并发症需要手术内镜或放射干预并发症不需全麻并发症需要全麻危及生命的并发症 ( 包括中枢神经系统 ) 需要 ICU 治疗仅涉及各个器官功能障碍 ( 包括透析 ) 涉及多个器官功能障碍死亡注 : 腰部尿外渗小于 12 小时, 可划为 Ⅱ 级并发症, 因为它延长了住院时间, 如果尿外渗时间长, 需要内镜下放置双 J 管, 则可考虑为 Ⅲ 级并发症 3

11 对象和方法经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究对象和方法 1. 病例标准 1.1 所有患者均来自苏州大学附属第二医院泌尿外科, 所有患者均详细告知手术的方式采用手术器械特点手术可能出现的并发症及相关的临床数据将用于本研究并签字同意并经医院伦理委员会同意, 1.2 研究对象及入选标准研究对象 : 选择将 2013 年 10 月至 2015 年 4 月入我院行经皮肾镜碎石取石术 (PCNL) 的 60 例肾结石与输尿管上段结石患者 ( 手术主要由阳东荣主任医师完成 ) 1.2 入选标准 : (1) 经泌尿系彩超腹平片静脉尿路造影以及 X- CT 确诊为肾结石与输尿管上段结石, 需要进行 PCNL 手术, 且无明显手术禁忌 (2) 首次建立通道的手术患者排除标准 : (1) 严重出血贫血需输血及凝血功能异常患者 (2) 长期服用免疫抑制剂患者, 自身性免疫疾病患者 (3) 明显结石残留需行二期碎石取石患者 (4) 重度肾积水, 肾实质厚度 <5mm 患者 (5) 肾盂穿刺液为脓液患者 (6) 合并输尿管狭窄或肾盂输尿管连接处狭窄患者 (7) 集合系统严重穿孔的患者 (8) 合并有肿瘤或结核患者 1.3 分组方法 : 依入院时间先后随机分组,A 组为无管 PCNL 组 B 组为有管 PCNL 组 ), 每组 30 名患者 3. 器械设备药品和试剂 3.1 第五代超声 / 气压弹道碎石系统 : 瑞士 EMS 公司 3.2 彩超机 : 美国索诺声 (Sonosite) 有限公司 4

12 经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究对象和方法 3.3F20 李氏标准肾镜 : 德国 STORZ 公司 3.4 F9.5 输尿管硬镜 : 德国 STORZ 公司 3.5 国产德铭腔道窥镜液压灌注泵 3.6 取石钳 : 德国 STORZ 公司 3.7 影像监视系统 : 德国 STORZ 公司 3.818G 肾穿刺针 ( 15cm): 日本 Create Medic 株式会社库利艾特国际贸易有限公司 3.9F8-20 筋膜扩张器 ( 带鞘 ): 日本 Create Medic 株式会社库利艾特国际贸易有限公司英寸斑马导丝 : 德国 STORZ 公司 3.11 F4.7 双 J 医用高分子导管 : 美国 COOK 公司 3.12 一次性超滑双腔无菌导尿管 : 常熟市神灵医用器材有限公司 3.13 肾造瘘管 : 国产 T 管剪裁而成 3.14 速即纱 : 美国强生公司 3.15 IMMULITE 1000 自动免疫分析仪 : 德国西门子公司 3.16 IMMULITE 1000 IL-6 LK6P1 试剂盒 : 德国西门子公司 3.17 Nephstar plus 特定蛋白分析仪 : 深圳国赛生物技术有限公司 4. 术前准备和手术方法 : 4.1 术前检查及准备 : (1) 术前常规检查 : 血尿常规中段尿细菌培养 + 药敏, 肝肾功能凝血功能心电图及胸片检查 (2) 专科检查 : 泌尿系彩超泌尿系平片及静脉肾盂尿路造影 (KUB+IVU), 腹盆腔 CT(16 排 ) 平扫 (3) 术前准备 : 根据尿常规中段尿细菌培养及药敏结果存在感染者予静脉滴注敏感抗生素抗感染治疗所有患者术前半小时均静脉滴注敏感抗生素 ( 尿培养阴性者使用广谱抗生素 ) 预防感染 4.2 麻醉方式所有患者均采用气管插管全身麻醉 4.3 手术步骤逆行插管 5

13 对象和方法经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究麻醉成功后, 患者先取截石位, 常规消毒铺巾, 膀胱镜或 F9.5 输尿管硬镜连接冲洗及摄像系统直视下顺利置入输尿管硬镜至膀胱, 于患侧输尿管开口置入斑马导丝, 并在斑马导丝引导下顺利置入 F5 输尿管内支架, 退镜, 留置导尿管, 通过导尿管滴入加入 1% 美兰溶液的生理盐水, 使其逆流至肾盂, 并制造人工肾积水同时嘱麻醉医生静脉应用呋噻米 20mg 穿刺定位患者改为俯卧位, 患者腹部垫高, 常规消毒铺巾,B 超了解肾积水积度结石位置并选择拟穿刺的目标肾盏穿刺及通道的建立穿刺位置一般在 12 肋下, 肩胛下角线与腋后线间根据结石位置肾盏积液程度选择适合的穿刺径路 ( 上或中或下肾盏后组 ), 穿刺成功后见蓝色尿液溢出, 置入斑马导丝, 在导丝引导下使用筋膜扩张器进行通道扩张, 逐步扩张至 22F, 留置 22F 的工作鞘, 建立经皮肾取石通道 ( 注 : 所有患者均只建立单一通道 ) 放入肾镜同时停止导尿管内生理盐水灌注, 开放导尿管引流尿液灌注液及灌注方式采用国产德铭腔道窥镜液压灌注泵, 以生理氯化钠溶液作灌注液, 工作流量介于 ml/min 如果手术野清晰, 术者通过调节灌水阀门以减少肾盂内的压力腔内碎石取石采用 EMS 第五代超声 / 气压弹道碎石系统进行腔内碎石与取石因内杆中空并与手柄连接的负压吸引 ( 负压压力 :-0.04MPa) 相通, 碎石粉未直接吸出如遇结石坚硬, 不易吸出小结石, 可予以异物钳钳夹取出术中出血处理术中见明显出血部位, 更换电切液, 予电凝止血引流管留置手术结束后, 无管 PCNL 组手术结束前, 术者及助手挤压患侧腰部, 使肾盂及肾周积液排出, 再以吸引器吸尽积液随后将肾镜鞘退至肾皮质靠近肾周筋膜, 肾穿刺通道内填塞速即纱后缝合切口, 有管 PCNL 组留置 F16 肾造瘘管 5. 术后一般观察及处理 5.1 术后常规血常规肾功能电解质检查, 取出结石作成分分析, 观察患者术 6

14 经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究对象和方法后血压脉搏, 体温变化 5.2 术前细菌培养阳性患者术后继使用敏感抗菌素抗感染治疗并定期复查尿常规, 细菌培养阴性患者术后常规使用抗菌素治疗 3 天预防感染术后 3-4 天复查 KUB, 有管 PCNL 组术后正常排便即拔除肾造瘘管无管 PCNL 组术后正常排便即拔导尿管出院出院前一天完善肾脏彩超了解尿外渗情况 5.3 检测与记录分析指标 : 术前一般情况 : 比较两组性别年龄体重结石直径结石位置及肾积水程度术中术后情况 : 手术时间血红蛋白下降值残余结石例数住院天数住院费用, 术后并发症改良 Clavien 分级记录术后出现全身炎症反应综合征 ( SIRS) 例数全身炎症反应综合征诊断标准 : 凡符合下列 2 项或 2 项以上表现者即可诊断为 SIRS: 1 体温 >38, 或 <36 ; 2 心率 >90/min; 3 呼吸 >20 /min, 或二氧化碳分压 PaCO2 <4.3kPa; 4 白细胞总数 >12 109, 或 < 检测血清学炎症反应指标及方法 : 术后即刻 (T1), 术后 24 小时 (T2), 术后 72 小时 (T3) 采静脉血, 检测 TNF-α, IL-6( 采血后立即进行血清分离后冻存 ( -20 C) 备检测 ) 及 C 反应蛋白 ( CRP) 浓度 IL-6 采用化学发光法检测,CRP 采用酶联免疫法检测 6. 如下图显示无管 PCNL 组与有管 PCNL 组术前术后对比图 7

15 对象和方法经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究无管 PCNL 组 : 图 1: 术前 KUB 图 2: 术前腹部 CT 图 3: 术前腹部 CT 图 4: 术后 KUB 图 5: 手术结束时有管 PCNL 组 : 图 6: 术前 KUB 图 7: 术前腹部 CT 图 8: 术前腹部 CT 图 9: 术后 KUB 图 10: 手术结束时 7. 数据的统计分析及方法所有数据采用 SPSS13.0 统计学软件包统计, 计量资料采用 t 检验, 用均数及标准差的形式表示 ( x±s), 计数资料采用卡方检验, 用率的形式表示, 按 α=0.05 的检验水准, 定义为 P<0.05 为差异有统计学意义 8

16 经皮肾镜碎石取石术是否必须放置肾盂造瘘管的比较研究结果结果本组 60 例患者, 无管 PCNL 组和有管 PCNL 组在性别年龄体重结石直径结石位置及肾积水程度无明显差别 ( 表 2) 所有患者均采用 F22 单一标准通道, 顺利完成预期手术无中转开放或大出血而中止手术两组患者在手术时间术后血红蛋白的变化结石残留例数全身炎症反应综合征 (SIRS) 例数 Ⅱ~Ⅴ 级术后并发症的发生率无显著性差异 (P>0.05); 术后两组患者的血清 TNF-α IL-6 及 CRP 在术后 24 小时均升高, 但 72 小时后下降在术后不同时间点, 两组比较无明显差异 (P>0.05); 但住院时间需药物止痛例数医疗费用及 Ⅰ 级术后并发症发生率比较, 无管 PCNL 组显著低于有管 PCNL 组 (P<0.05) 表 2: 患者术前一般情况项目无管 PCNL 有管 PCNL 例数 ( 例 ) 性别 ( 例 ) 男女平均年龄 ( 岁 ) 体重 (kg) 结石直径 (mm) 结石位置肾盂肾盏上段输尿管肾积水程度轻度中度重度

600 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 5 期 2016 年 5 月 were significantly decreased, but the levels of IL-12 in two groups were significantly increa

600 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 5 期 2016 年 5 月 were significantly decreased, but the levels of IL-12 in two groups were significantly increa 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 5 期 2016 年 5 月 599 喘可治注射液联合细辛脑注射液治疗小儿毛细支气管炎的临床研究唐辉英, 佘定平, 马颐娇深圳市儿童医院呼吸科, 广东深圳 518026 摘要 : 目的探讨喘可治注射液联合