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1 第 22 卷第 4 期 中国内镜杂志 Vol. 22 No 年 4 月 China Journal of Endoscopy Apr DOI: /j.issn 文章编号 : (2016) 论著 术前免留置双 J 管一期输尿管软镜治疗肾结石的临床研究 蔡万松, 蒋祥新, 闻立平 ( 浙江省杭州市富阳区第一人民医院泌尿外科, 浙江杭州 ) 摘要 : 目的探讨术前免留置双 J 管一期输尿管软镜治疗肾结石的有效性及安全性 方法 156 例患者随机分成两组, 观察组 82 例, 术前免留置双 J 管 对照组 74 例, 术前放置双 J 管 观察两组手术情况及碎石成功率及术中术后并发症 结果两组均未出现严重血尿 脓毒血症 输尿管穿孔和输尿管撕脱等严重并发症 两组术前结石大小 结石部位差异无统计学意义 ( >0.05) 观察组输尿管软镜进镜成功率 93.9%(77/82), 对照组 100.0%, 差异无统计学意义 ( >0.05) 观察组软镜镜鞘置入成功率 84.2%(69/82), 对照组 97.2%(72/74), 差异有统计学意义 ( <0.05) 观察组碎石成功率 87.8%(72/82), 对照组 91.9%(68/74), 差异无统计学意义 ( > 0.05) 结论术前留置双 J 管可增加输尿管软镜镜鞘置入成功率, 但并不能明显提高碎石成功率 术前免留置双 J 管一期输尿管软镜治疗肾结石安全有效 关键词 : 输尿管软镜 ; 双 J 管 ; 肾结石 中图分类号 :R692.4 文献标识码 :A Clinical application of flexible ureteroscopy lithotripsy in treatment of renal calculi without preexistent ureteral stent Wan-song Cai, Xiang-xin Jiang, Li-ping Wen (Department of Urology, Fuyang People's Hospital, Hangzhou, Zhejiang , China) Abstract: Objective To investigated the impact of apreexistent ureteral stent on the success rate of flexible ureteroscopy lithotripsy for renal calculi. Methods 156 patients with renal calculi were randomly divided into two groups: 82 patients were treated by flexible ureteroscopy without preexistent ureteral stent and 74 patients with pre 原 existent ureteral stent. Preoperative patient characteristics, radiographic stone size, operation time, success rate of lithotripsy, serious complications were recorded. Result No serious complication occurred in two groups. Between two groups, there were no difference in terms of patient age, stone side, stone size, stone number ( <0.05). Flexible ureteroscopy were successful placed in all patients in the control group, and the success rate was 93.9% in the ob 原 servation group, there was no difference between two groups ( >0.05). The success rate of ureteral access sheath placement was 84.2% in the observation group, and it was 97.2% in the control group. The success rate of lithotripsy was 87.8% in the observation group, it was 91.9% in the other group, there was no difference between two groups ( >0.05). Conclusions It can increase the success rate of ureteral access sheath placement that indwelled ureteral stent pre-operation, but it can't increase the success rate of lithotripsy. It was safe and reliable procedure with good results, minimal surgical morbidity that lithotripsy by flexible ureteroscopy without preexistent ureteral stent. Keywords: flexible ureteroscope; double Jtube; renal calculi 输尿管软镜已成为处理肾盂及肾盏结石的重要手段, 术前留置双 J 管能较好地扩张输尿管, 术中能更易置入软镜鞘及软镜, 特别是儿童及输尿管狭窄患者 但对术前无明显输尿管狭窄患者中, 术前留置 双 J 管对输尿管软镜碎石的影响目前尚不明确 2010 年 7 月 年 4 月本院收治 156 例肾结石患者, 研究术前免留置双 J 管一期输尿管软镜治疗肾结石的有效性及安全性 收稿日期 :

2 第 4 期 蔡万松, 等 : 术前免留置双 J 管一期输尿管软镜治疗肾结石的临床研究 1 资料与方法 1.1 一般资料 156 例单侧处理肾结石患者, 男 98 例, 女 58 例, 平均年龄 43.8 岁 (21~68 岁 ) 左侧 76 例, 右侧 80 例, 单发结石 102 例, 多发结石 54 例 随机分成两组 观察组 82 例, 术前免留置双 J 管 对照组 74 例, 术前留置 F6 双 J 管 2 周 术前所有患者均行尿路平片 (kidney ureter bladder,kub)+ 静脉尿路造影术 (intravenous urography,ivu) 及 CT 尿路成像 (CT urography,ctu) 尿常规 尿培养 血常规 肝肾 功能和凝血功能等常规实验室检查 两组患者性别 年龄 结石部位 结石大小及肾积水程度差异无统计学意义 ( >0.05) 见表 1 入选标准:1 最大直径 <2 cm 的单侧肾盏及肾盂结石 ;2 体外冲击波碎石术后失败或残留肾结石 排除标准 :1 孤立肾伴肾功能不全需先解除梗阻患者 ;2 严重心肺功能不全凝血功能障碍无法耐受手术 ;3 术前静脉肾盂造影或 CTU 提示输尿管明显狭窄 ;4 尿道明显狭窄腔镜无法处理 ;5 双侧肾结石需同时处理 ;6 泌尿系感染未能有效控制 表 1 两组患者术前一般情况 组别 男 性别例 (%) 女 平均年龄 / 岁 结石大小 /cm 结石部位例 (%) 左侧 右侧 肾积水程度 /cm 肾盏多发结石例 (%) 观察组 ( =82) 48(58.5,48/82) 34(41.5,34/82) 49.30± ± (48.8,40/82) 42(51.2,42/82) 1.76± (28.0,23/82) 对照组 ( =74) 50(67.6,50/74) 24(32.4,24/74) 51.30± ± (48.6,36/74) 38(51.4,38/74) 1.83± (28.4,21/74) 或 χ 2 值 值 注 : 为 值 1.2 手术方法 两组患者手术均由同一高年资医师完成 均采 用静脉吸入全身麻醉 采用 Storz 电子输尿管软镜 (Storz) 及科医人钬激光 (Lumenis) 12/14F 输尿管软 镜镜鞘 (Cook), 亲水导丝 (Cook),200μm 激光光纤 (Lumeis) 观察组观察组术前免留置双 J 管, 先置入 Wolf F8/9.8 输尿管硬镜, 寻找患侧输尿管开口, 置入 亲水导丝, 输尿管硬镜直视下沿亲水导丝进镜直至 肾盂输尿管部, 留置亲水导丝, 退出输尿管硬镜, 沿 亲水导丝置入输尿管软镜镜鞘 女性选择软镜镜鞘 长度 35 cm, 男性选择 45 cm 然后沿输尿管软镜镜 鞘置入输尿管电子软镜 ( 附图 A), 先从肾盂开始然 后上组肾盏 中组肾盏及下组肾盏逐盏寻找肾结石 ( 附图 B 和 C), 并予钬激光碎石, 先从结石边缘开始 碎石 ( 附图 D) 将结石碎成泥沙状及碎片状 ( 附图 E 和 F), 检查其他视野未发现明显结石残留后退出输 尿管软镜 当从输尿管软镜工作通道置入激光光纤 时, 输尿管软镜最好退至输尿管软镜镜鞘而使软镜 头端保持水平状态, 避免输尿管软镜头端弯曲时置 入光纤损伤软镜 若输尿管软镜镜鞘留置困难时, 不 必强行留置, 可沿亲水导丝置入输尿管软镜 ( 通过软 镜工作通道 ), 寻找肾结石, 退出亲水导丝, 沿工作通 道置入 200μm 钬激光光纤 若沿亲水导丝尚不能 59 置入输尿管软镜, 则留置 F6 双 J 管,2 周后再次行 输尿管软镜碎石 对照组对照组术前 2 周膀胱镜下常规留置 F6 双 J 管, 术中软镜使用方式与观察组相同 两组 中亲水导丝及输尿管软镜镜鞘均一次性使用 两组 患者术后均常规留置 F6 双 J 管及 F16 导尿管, 导尿 管予术后第 1 天拔出 术后 4 周复查腹部平片及双 肾 CT 平扫 (3 mm) 评价碎石效果 碎石成功 : 肾盏肾 盂结石排净或结石碎片 <4 mm 若未排出或结石碎 片 >4 mm 则视为结石残留 若残留结石大于 4mm 小于 7mm, 则拔出双 J 管, 给于药物排石等保守治 疗 若结石大于 7mm, 则行体外碎石或再次输尿管 软镜下钬激光碎石 碎石后复查腹部平片, 若能排除 石街形成, 则可拔出双 J 管 1.3 观察指标 记录两组软镜镜鞘置入成功率 软镜进镜成功 率 碎石成功率 手术时间 平均费用及患者术中术 后严重并发症如输尿管穿孔 严重血尿和严重感染 ( 脓毒血症 ) 1.4 统计学方法 应用 SPSS 13.0 统计软件进行数据处理 计量 资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用配对样本 检验, 率的比较采用 χ 2 检验 以 有统计学意义 <0.05 表示差异

3 中国内镜杂志 第 22 卷 A B C A: 沿输尿管软镜镜鞘置入输尿管电子软镜 ;B: 进入肾盂, 逐盏寻找肾结石 ;C: 肾下盏内可见结石 ;D: 以 200μm 钬激光光纤从结石边缘开 始碎石 ;E: 逐步将结石碎成碎片状 ;F: 将结石碎成泥沙状及小碎片状 D E F 附图 输尿管软镜治疗肾结石 2 结果观察组 69 例成功置入输尿管软镜镜鞘并置入输尿管软镜, 软镜镜鞘置入成功率 84.2%(69/82) 11 例虽然术前静脉肾盂造影或 CTU 未发现输尿管明显狭窄, 但术中发现输尿管轻度狭窄导致软镜镜鞘不能置入而先沿亲水导丝导入输尿管软镜, 其中 6 例输尿管软镜能置入, 顺利行碎石治疗, 而其他 5 例因输尿管狭窄导致软镜亦不能置入而先留置双 J 管, 双 J 管留置 2 周后再次行输尿管软镜碎石 软镜进镜成功率 93.9%(77/82) 碎石成功率 87.8% (72/82) 对照组 72 例成功置入软镜镜鞘, 软镜镜鞘置入成功率 97.2%(72/74) 2 例因软镜镜鞘不能置 入而沿亲水导丝导入输尿管软镜裸镜碎石 一次进 镜成功率 100.0%(74/74) 碎石成功率 91.9% (68/74) 观察组软镜镜鞘置入成功率少于对照组, 差异有统计学意义 (χ 2 =4.65, <0.05); 观察组软镜 置入成功率及碎石成功率与对照组相比差异无统计学意义 (χ 2 =5.34 和 2.65, 均 >0.05); 观察组平均 手术费用 ( ±23.00) 元, 对照组 ( ± 28.00) 元, 观察组手术费用明显少于对照组, 差异有 统计学意义 ( =1.48, <0.05); 观察组平均手术时间 为 (106.00±12.00)min, 对照组 (111.00±13.00)min, 差异无统计学意义 ( =0.98, >0.05) 两组均未出现 严重血尿 脓毒血症 输尿管穿孔和输尿管撕脱等严 重并发症 见表 2 表 2 两组术中术后结果比较 组别镜鞘置入成功率 /% 软镜置入成功率 /% 碎石成功率 /% 手术费用 / 元 平均手术时间 /min 观察组 ( =82) 84.2(69/82) 93.9(77/82) 87.8(72/82) 对照组 ( =74) 97.2(72/74) 100.0(74/74) 91.9(68/74) 或 χ 2 值 值 ± ± ± ± 注 : 为 值 3 讨论 术前留置双 J 管能扩张输尿管, 特别是针对儿 进镜成功率 HUBERT 等 [1] 报道儿童患者输尿管软 镜下放置双 J 管 2 周, 输尿管明显扩张, 全部患者碎 石成功 PERLMUTTER 等 [2] 建议使用输尿管软镜治 童患者及输尿管迂曲狭窄患者, 能扩张输尿管, 增加疗肾结石术前常规放置双 J 管, 能扩张输尿管且提 60

4 第 4 期 蔡万松, 等 : 术前免留置双 J 管一期输尿管软镜治疗肾结石的临床研究 [3] 高碎石成功率 CETTI 等使用 8.4/7.5F 输尿管软镜过程中, 发现 28.0% 的患者均存在输尿管开口狭窄, 建议输尿管软镜术前常规留置双 J 管能提高进境成 [4] 功率 2013 年 AMBANI 等回顾性分析输尿管软镜术前常规留置双 J 管碎石成功率达到 98.0%, 特别是针对输尿管狭窄患者, 建议使用 TORRICELLI [5] 等报道术前留置双 J 管输尿管软镜镜鞘置入成功 [6] 率达到 100.0% 段康等对 363 例输尿管软镜治疗肾结石术前使用双 J 管对输尿管进行预扩张, 统计软镜镜鞘进鞘成功率及结石排净率并得出结论 : 输尿管软镜碎石术前使用双 J 管, 软镜鞘置入成功率 [7] 高, 手术效果满意, 患者痛苦轻 张慕淳等曾对 36 例肾结石采用一期输尿管软镜, 术前免留置双 J 管亦取得成功 但这些文献缺乏术前留置双 J 管增加碎石成功率的统计学分析 目前很多泌尿外科医师输尿管软镜碎石术前常规留置双 J 管, 但很少有文献研究术前留置双 J 管对碎石成功率的影响, 常规放置双 J 管是否必要 特别是近几年随着软镜技术以及光学电子技术的发展, 新的输尿管软镜直径越来越纤细, 柔软清晰, 术前常规留置双 J 管是否能明显提高碎石成功率, 目前尚存争议 在本研究中, 观察组术前未常规留置双 J 管, 但先常规予输尿管硬镜检查输尿管, 了解管腔情况, 以及有无明显狭窄, 一般输尿管硬镜通过输尿管后可对输尿管进行主动扩张, 特别是输尿管开口, 硬镜通行后, 输尿管开口明显扩张, 很少需要用到导管扩张 [8] 器扩张输尿管开口, 方便软镜鞘的置入 孙颖浩等研究发现, 输尿管软镜镜鞘的使用可以因冲洗液进出通畅, 可维持视野清晰, 减低肾盂压力, 减少镜体轴线旋转阻力, 尽可能保护输尿管镜 BERQUET [9] 等回顾性分析 157 例使用输尿管软镜镜鞘和 123 例不使用软镜镜鞘患者, 发现常规输尿管软镜镜鞘的使用并不能提高结石清除率, 且手术并发症的发生率相似, 差异无统计学意义 在本研究中, 观察组中有 11 例因软镜镜鞘不能置入但输尿管镜下能安全置入亲水超滑导丝, 术中选择沿亲水导丝通过输尿管软镜工作通道将软镜置入肾盂, 其中 6 例获得成功,5 例不能放置输尿管软镜而先留置双 J 管 2 周后成功行输尿管软镜碎石 肾结石碎石成功率与结石大小 结石位置和结石数目相关, 特别是肾下盏结石, 碎石成功率明显偏 [10] 低, 差异有统计学意义 术前留置双 J 管是否能明 显增加碎石成功率, 目前相关研究较少 2009 年 [11] SHIELDS 等亦研究发现碎石成功率与结石大小结石位置结石数目相关, 差异有统计学意义 术前留置双 J 管能增加一次进镜成功率, 并增加碎石成功率, 但差异无统计学意义 本研究中, 观察组碎石成功率与对照组碎石成功率相比, 对照组碎石成功率略高, 但差异无统计学意义 (χ 2 =2.65, >0.05) 观察组输尿管软镜镜鞘置入成功率明显低于对照组输尿管软镜镜鞘置入成功率, 差异有统计学意义 (χ 2 =4.65, < 0.05) 但软镜镜鞘的使用并不能提高结石清除率 笔者的体会 :1 使用电子软镜时, 因为电子软镜直径较细, 术前可不必常规留置双 J 管 但若术前发现明显输尿管狭窄, 则应留置双 J 管 2 周 ;2 若术前不留置双 J 管, 则必须先予输尿管硬镜探查全程输尿管, 硬镜探查后, 输尿管可主动扩张, 其作用类似于术前留置双 J 管而产生的输尿管被动扩张 若术中发现输尿管狭窄迂曲, 输尿管硬镜探查输尿管困难, 则需留置双 J 管,2 周后再行输尿管软镜碎石 ; 3 若输尿管软镜镜鞘不能顺利置入, 则不必强行留置输尿管镜鞘 输尿管软镜损伤输尿管绝大部分是 [12] 发生在软镜镜鞘置入过程中 可先置入亲水导丝, 然后沿亲水导丝置入输尿管软镜 一般亲水导丝及输尿管软镜镜鞘最好只使用一次, 反复使用后亲水涂层破坏而致表面粗糙, 易损伤输尿管管壁或集合系统而致出血 两组患者中, 亲水导丝及输尿管软镜镜鞘均一次使用, 因而两组均未出现明显输尿管损伤 特别是一期输尿管软镜碎石时, 若输尿管管壁或集合系统损伤产生出血而致视野模糊, 则严重影响碎石效率 ;4 选择合适的输尿管软镜镜鞘可提 [13] 高手术安全性减少手术并发症, 本研究常规使用 12/14F 输尿管软镜镜鞘 在观察组中, 即使术前未留置双 J 管,12/14F 软镜镜鞘置入成功率亦达 84.2% [14] 2014 年 AL-QAHTANI 等评价不同型号的输尿管软镜镜鞘与不同型号的输尿管软镜匹配程度, 发现 12/14F 的输尿管软镜镜鞘适合不同型号的输尿管软镜, 并被广泛使用 但提出随着将来输尿管软镜直径越来越小,10/12F 软镜镜鞘可能有更大的优势 ;5 从软镜工作通道置入激光光纤时, 输尿管镜最好退至输尿管镜鞘使输尿管软镜头端保持水平状态避免头端弯曲时光纤插破软镜, 损伤输尿管软镜镜体而导致不必要的器材损耗 ;6 最好选择 200μm 激光光纤, 因 200μm 光纤较细, 相对柔软, 输尿管软镜弯曲角度更大, 视野范围更广 使用 200μm 光 61

5 中国内镜杂志 第 22 卷 纤时, 功率不宜过大 相同功率下, 能量越低, 频率越大, 则结石碎片更小, 更易粉末化, 便于结石排出 本组选择功率一般为 16 W, 最高不超过 20 W 否则光纤宜折断, 严重时损坏输尿管软镜 本研究在使用光纤输尿管软镜时, 曾因功率过大, 光纤折断在镜体内, 而导致激光击穿输尿管软镜, 教训深刻 ;7 软镜进入肾集合系统后, 先探查肾盂, 然后依次探查上组肾盏 中组肾盏, 然后是下组肾盏 探查有序, 可尽可能缩短手术时间 探查集合系统时候, 可使头低脚高, 防止结石滑入下组肾盏而增加手术难度 参考文献 : [1] HUBERT KC, PALMER JS. Passive dilation by ureteral stenting before ureteroscopy: Eliminating the need for active dilation[j]. J Urol, 2005, 174(3): [2] PERLMUTTER AE, TALUG C, TARRY WF, et al. Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis[j]. JUrol, 2007, 71(2): [3] CETTI RJ, BIERS S, KEOGHANE SR, et al. The difficult ureter: What is the incidence of pre-stenting[j]. Ann R Coll Surg Engl, 2011, 93(3): [4] AMBANI SN, FAERBER GJ, ROBERTS WW, et al. Ureteral Stents for impassable urete roscopy [J]. Journal of Endourology, 2013, 27(4): [5] TORRICELLI FC, DE S, HINCK B, et al. Flexible ureteroscopy with a ureteral access shealth: when to stent[j]. Urology, 2014, 83 (2): [6] 段康, 刘齐贵, 王跃力, 等. 双 J 管预扩张输尿管软镜治疗肾结石 363 例疗效分析 [J]. 中国微创外科杂志,2015,15(8): [7] 张慕淳, 孔祥波, 张刚, 等. 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗复杂上尿路结石 [J]. 中国内镜杂志,2008, 14(8): [8] 孙颖浩, 高旭, 高小峰, 等. 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石 [J]. 临床泌尿外科杂志,2004,19(3): [9] BERQUET G, PRUNEL P, VERHOEST G, et al. The use of a ureteral access sheath dose not improve stone-free rate after ureteroscopy for upper urinary tract stones [J]. World J Urol, 2014, 32(1): [10] SCHUSTER TG, HOLLENBECK BK, FAERBER GJ, et al. Ureteroscopic treatment of lower pole calculi: comparison of lithotripsy in situ and after displacement [J]. J Urol, 2002, 168 (4): [11] SHIELDS JM, BIRD VG, GRAVES R, et al. Impact of preoperative ureteral stenting on outcome of ureteroscopic treatment for urinary lithiasis[j]. JUrol, 2009, 182(4): [12] 刘齐贵, 张文滔, 段娟, 等. 输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效观察 [J]. 中国微创外科杂志,2012,12(3): [13] AYYATHURAI R, KANAGARAJAH P, SHIELDS J, et al. Single-center clinical comparison of two reinforced ureteral access sheaths for retrograde ureteroscopic treatment of urinary lithiasis[j]. Int Urol Nephrol, 2012, 44(5): [14] AL-QAHTANI SM, LETENDRE J, THOMAS A, et al. Which ureteral access sheath is compatible with your flexible ureteroscope[j]. Journal of Endourology, 2014, 28(3): ( 吴静编辑 ) 62

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