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费燕
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1 第 24 卷第 3 期 CT 理论与应用研究 Vol.24, No 年 5 月 ( ) CT Theory and Applications May, 2015 黄奋尧, 张超亮, 夏亭亭, 等. MSCT 血管及尿路联合成像在泌尿系统病变中的应用价值 [J]. CT 理论与应用研究, 2015, 24(3): doi: /j Huang FY, Zhang CL, Xia TT, et al. Clinical value of multislices spiral CT angiography combining with CT urography in the diagnosis of urinary system diseases[j]. CT Theory and Applications, 2015, 24(3): (in Chinese). doi: /j MSCT 血管及尿路联合成像在泌尿系统病变中的应用价值黄奋尧, 张超亮, 夏亭亭, 尤晓婷, 关玉宝 ( 广州医科大学附属第一医院放射科, 广州 ) 摘要 : 目的 : 探讨多层螺旋 CT(MSCT) 血管及尿路联合成像在泌尿系疾病中的应用价值方法 : 收集 58 例临床有泌尿系症状患者行泌尿系常规 CT 平扫双期增强扫描排泄期全尿路扫描, 将原始数据传送至工作站行图像后处理, 分别获得动脉期及排泄期 VR MIP MPR CPR 重建图像结果 :58 例中, 诊断为肾盂输尿管结石 28 例, 肾癌 6 例, 肾盂癌 4 例, 输尿管癌 2 例, 膀胱癌 3 例 ( 已经侵犯输尿管 ), 外压性输尿管狭窄 11 例, 先天性肾发育异常 4 例本组中 42 例经手术病理证实,16 例经临床检查证实 58 例患者经多层螺旋 CTA 及 CTU 联合成像, 均可直观可靠地显示泌尿系的正常解剖及病变与周围组织器官和血管的关系结论 :MSCT 血管期与排泄期联合成像能多方位多角度显示泌尿系统正常解剖和病变与邻近血管之间的关系, 为泌尿系统疾病的诊断手术方案的选择提供重要可靠的参考依据, 具有更高的诊断价值关键词 : 泌尿系疾病 ;CT 血管造影术 ;CT 尿路造影术 doi: /j 中图分类号 :R 文献标志码 :A CT 尿路造影 (CTU) 是近年来发展起来的一种新的微创性影像检查方法, 目前已被 [1-6] 广泛应用于泌尿系统疾病的检查和诊断, 而联合 CTU 和 CT 血管造影 (CTA) 的国内文献报道较少 [7-9] 本文回顾性分析我院 2011 年 1 月至 2013 年 6 月期间 58 例采用二次注射对比剂法行动脉期与尿路期联合成像患者的影像资料, 探讨该种扫描方法在泌尿系统疾病中的应用价值 1 资料和方法 1.1 病例资料收集 58 例临床证实有泌尿系疾病患者行 MSCT 检查, 男性 32 例, 女性 26 例, 年龄 4~ 72 岁, 平均 43 岁 58 例中 42 例经手术病理证实,16 例经临床检查后证实 1.2 CT 检查方法使用东芝 Aquilion 16 层螺旋 CT,Medjad 双筒高压注射器扫描参数 : 管电压 120 kv, 智能管电流 60~150 mas, 螺距 0.938, 扫描层厚 1 mm, 重建图像层厚 5 mm, 后处理层厚 1 mm, 收稿日期 :

2 460 CT 理论与应用研究 24 卷层间隔 0.5 mm 检查前一天晚上做肠道准备检查当日早晨空腹, 常规扫描体位 ( 仰卧位 ), 部分患者选用俯卧位 ( 协助观察 ); 扫描范围自肾上极至耻骨联合上缘水平采用 MSCT 平扫腹部后, 经肘正中静脉注入对比剂后行肾皮质期髓质期及全尿路期 3 期扫描第一次注射扫描肾皮质期和髓质期, 注射量 0.8 ml/kg, 注射速度 4.0~4.2 ml/s, 采用实时追踪方式, 感兴趣区设在肾上极水平的腹主动脉段, 触发值为 100 HU, 扫描皮质期, 延时 50 s 扫描髓质期第二次为尿路排泄期扫描 ( 注射时间为第一次注射后延迟 6~ 15 min, 根据肾功能而定, 采用低剂量非螺旋扫描输尿管膀胱开口段观察输尿管下段是否显影, 本文病例中最长延时 60 min, 必要时通过改变患者体位方法以加速输尿管的显影 ), 注射量 0.8 ml/kg, 注射速度 2.5 ml/s, 延时 25 s 行全尿路扫描, 可同时获得尿路全程腹主动脉及肾动脉同时显影数据 MSCT 检查分平扫皮质期髓质期和排泄期扫描, 辐射剂量最小 msv, 最大 msv, 平均 msv 1.3 图像后处理将 CT 扫描原始数据 (1 mm 重建 ) 传送到 Vitrea 2 后处理工作站 ( 美国 Vital 公司 ), 分别进行二维重建, 如最大密度投影 (maximum intensity projection,mip) 多平面重建 (multiplanar reconstructions,mpr) 或曲面重建 (curved planar reconstruction, CPR) 以及三位重建, 如容积重建 (volume reconstruction,vr), 同时对 VR 像加做连续的电影播放图 1 左侧重复肾盂畸形,VR 显示左肾盏肾盂及左侧输尿管下段结石并左肾盂积水 Fig.1 The left duplication of renal pelvis deformity, VR image showed calculi of the left renal calices, renal pelvis and lower ureter with left hydronephrosis 图 2 左肾癌,VR 显示肿瘤较正常肾实质强化程度低, 分界欠清 ; 右肾旋转不良 Fig.2 Left renal carcinoma. VR image showing tumor s enhancement degree was lower than normal renal parenchyma and malrotation of the right kidney 2 结果 58 例中,28 例诊断为肾盂输尿管结石, 其中 18 例结石位于肾盂与输尿管移行部,10

3 3 期黄奋尧等 :MSCT 血管及尿路联合成像在泌尿系统病变中的应用价值 461 例位于输尿管下段, 重建图像显示为输尿管突然截断或渐进性狭窄, 病变区域管壁未见増厚, 梗阻水平以上输尿管及肾盂可见积液扩张 ( 图 1), 邻近血管走向形态未见异常, 未见受累肿瘤方面,6 例肾癌, 表现为肾实质内肿块影, 实质期肿块轻度强化 ( 图 2), 其中 2 例肿瘤侵犯肾盂, 表现为肾盂内乳头状或菜花状充盈缺损 ;4 例肾盂癌, 表现肾盂内乳头状或菜花状充盈缺损伴肾盂积水, 肾盂肾盏边缘不规则变形, 肾实质均受侵犯, 其中 1 例累及肾动脉 ;2 例输尿管癌, 表现输尿管管壁明显増厚, 增强后管壁中度强化, 与周围脂肪间隙分界清晰, 肾盂及上段输尿管轻度扩张积水 ;3 例膀胱癌, 肿瘤均位于膀胱三角区, 增强扫描肿瘤在实质期轻度强化, 延迟期膀胱内可见菜花样充盈缺损, 其中 2 例肿瘤侵犯输尿管下段导致管壁不规则増厚, 周围脂肪间隙消失, 伴输尿管梗阻, 中上段扩张积水先天性肾发育异常 4 例 ( 图 3);11 例外压性输尿管狭窄, 其中 2 例副肾动脉压迫输尿管 ( 图 4), 可见腹主动脉发出一支供应肾下极的副肾动脉并压迫输尿管上段, 致输尿管上段及肾盂中度扩张积水 ; 其中 1 例结肠癌淋巴结转移包绕并侵犯输尿管下段, 致输尿管中上段梗阻积水, 患者俯卧位扫描可见输尿管呈线样狭窄 ; 另外 2 例腔静脉后输尿管, 表现为右侧输尿管经下腔静脉后方下行走行于下腔静脉与腹主动脉之间, 再向前绕至下腔静脉右侧, 下腔静脉后方及其上段输尿管及肾盂可见积水扩张, 输尿管呈 S 状弯曲本组 58 例患者均经多层螺旋 CTA 及 CTU 联合成像, 通过 MPR CPR MIP 及 VR 重建可清楚直观显示泌尿系的解剖关系及其病变与周围组织肾动脉肠系膜上下动脉腹腔干腹主动脉及下腔静脉等血管之间的关系 ( 图 1~ 图 4) 图 3 左肾先天性畸形,MIP 显示左肾至盆腔见管状水样密度影, 其内未见造影剂充盈, 双侧输尿管通畅 Fig.3 Congenital deformity of the left kidney, MIP image showed tubular watery density from the left kidney to pelvic without contrast agents filling. Bilateral ureters was not obstructed 图 4 MIP 显示左侧副肾动脉压迫左侧输尿管上段, 左肾盂积水 Fig.4 MIP showed the left accessory renal artery compression of the left upper ureter with left hydronephrosis

4 462 CT 理论与应用研究 24 卷 3 讨论 3.1 重建技术的应用 MSCT 血管及泌尿系统后处理技术一般包括 VR MIP 及 MPR 或 CPR [4-7] VR 图像是一种三维容积再现图像, 它是利用螺旋扫描获得的全部容积数据, 根据每个体素的 CT 值及其表面特征, 使成像容积内所有体素均被赋予不同颜色和不同的透明度, 从而避免过多组织结构的重叠干扰, 能够较好地显示泌尿系及腹部大血管的走行情况, 以及二者的解剖关系, 同时可以任意角度任意方向的旋转, 并可做连续的电影播放, 有利于准确了解肾动脉与泌尿系统之间的空间解剖关系 VR 的特点是图像立体感强空间分辨力高二维重构方面,MIP 可以很好地显示肾脏血管肾盂输尿管的全貌以及各自管径走行情况, 其缺点是图像缺乏空间感, 对复杂结构尤其是重叠区域结构的三维关系的显示有一定限度 MPR 利用多层螺旋 CT 各向同性的特点进行图像后处理, 可以按照血管或输尿管走行方向对任意层面图像进行重建, 从而获得该解剖结构的二维重建图像, 包括冠状面矢状面和任意角度斜位面图像, 有利于病变的准确定位 ; 其缺点是由于血管输尿管走行多迂曲, MPR 常难以显示其长轴情况 CPR 是一种特殊形式的 MPR, 它是在容积数据的基础上, 在横断面图像上沿感兴趣器官或结构的走向设定轨迹, 计算机将计算出指定轨迹的所有像素的 CT 值, 并以二维图像的形式显示出来, 它可以将扭曲重叠的血管输尿管等结构伸展拉直显示在同一平面上, 从而较好地显示其全貌, 缺点是在设定轨迹时可能存在人为误差本组病例经后处理后, 以 VR 成像显示效果最好, 其次为 MIP 3.2 CTA + CTU 的诊断作用常规 CTU 是一次性大量注射对比剂后在尿路高密度对比剂充盈高峰期行兴趣区的连续容积扫描, 通过结合现代强大的图像重建软件, 以获得尿路期的三维图像 [1-4] 常规 CTU 虽然能多平面多角度观察泌尿系统病变, 但不能准确提供肾盂输尿管膀胱与肾门血管及邻近的血管的关系情况, 而 CTA + CTU 的联合成像可以解决此问题, 它是在常规 CTU 基础上, 采用分期注射对比剂, 在尿路排泄高峰期行二期注射对比剂并行尿路期连续容积扫描, 经计算机图像后处理获得二维三维影像, 目前国内未见采用分期注射对比剂进行 CTA + CTU [8-10] 的联合成像的研究报道本研究除具有常规 CTU 功能外, 还能直接准确获得腹主动脉肠系膜上下动脉肾动脉下腔静脉及尿路期同时显影数据, 显示泌尿系的解剖及病变与邻近血管间的关系对一些与血管有关的泌尿系统疾病能准确直接地显示, 如腔静脉后输尿管精索静脉曲张等对一些肾脏输尿管及膀胱肿瘤,CTU 除了准确显示肿瘤部位形态大小, 还与 CTA 同时成像对判断肿瘤的血供, 肿瘤与邻近血管的关系非常重要, 所得到的图像明确, 具有立体观整体观, 该检查方法能够为临床治疗方案和手术路径的选择提供重要而可靠依据对于肾功能不全患者, 由于排泄延迟, 所以最佳扫描时机需要不断调整本研究通过 [10] 低剂量非螺旋预扫描, 可以判断泌尿系充盈情况, 从而把握最佳扫描时间, 本组延迟时

5 3 期黄奋尧等 :MSCT 血管及尿路联合成像在泌尿系统病变中的应用价值 463 间最长达到 60 min 3.3 与 KUB IVP 及 MRU 的比较 KUB + IVP 为传统的尿路检查方法, 开展普及, 价格便宜但检查前须做好肠道准备, 检查时须行腹部压迫, 易受周围器官重叠或肠粪便干扰, 不易显示尿路全程, 对阴性结石小肿瘤等病变显示困难 ; 而且 IVP 仅能观察腔内病变, 对腔外及周围组织病变引起 [3] 的改变缺乏直接征象 MRU 是 MR 水成像技术的一种, 其具有无辐射无创伤, 无需注射对比剂的优点, 对肾功能不全碘过敏的人尤为适宜, 但不能同时显示血管影血管成像与尿路成像两者不能兼顾与 CTU 相比,MRU 的图像分辨率较低, 不能明确反映肾功能变化情况, 也不能鉴别 [1] 梗阻性或非梗阻性扩张, 同时对梗阻不明显的输尿管病变显示欠佳由于 MR 对钙质不敏感, 故在泌尿系统结石的诊断方面存在一定的限度, 而且对输尿管本身结构的改变显示不理想, 且对疾病的定性诊断也有一定困难另外, 带有心脏起搏器及体内有金属内植 [12] 物的病人不能行 MR 检查总之, 多层螺旋 CT 血管 (MSCTA) 和多层 CT 尿路造影 (MSCTU) 的联合成像除具有扫描时间短, 图像分辨率高, 无须进行腹部压迫等优点外, 还可以利用后处理软件, 多方位多角度观察病变, 同时还可以观察病变血液供应情况及与周围组织血管关系另外, 还能够直接显示泌尿系全程与邻近血管关系的影像, 为病变的定性诊断临床穿刺手术方案的选择提供更为可靠更为准确的依据该检查方法在泌尿疾病诊断中值得推广参考文献 [1] 杨青, 李绍科, 李晓飞. 64 层螺旋 CT 尿路造影对泌尿系统疾病的诊断价值 [J]. 青岛大学医学院学报, 2006, 42(4): Yang Q, Li SK, Li XF. Evaluation of diagnosis of urologic diseases by 64-slice spiral CT urography[j]. Acta Academiae Medicinae Qingdao Universitatis, 2006, 42(4): (in Chinese). [2] 杨旗, 张在人, 刘白鹭, 等. 多层螺旋 CT 尿路造影对上尿路梗阻疾病的诊断价值 [J]. 临床放射学杂志, 2006, 25(3): Yang Q, Zhang ZR, Liu BL, et al. Clinical evaluation of MSCTU in the diagnosis of upper urinary tract obstruction[j]. Journal of Clinical Radiology, 2006, 25(3): (in Chinese). [3] 李建钢, 陈新晖, 张廷, 等. 比较 MSCTU 与 IVU 诊断输尿管病变的价值 [J]. 中国医学影像学杂志, 2006, 14(3): Li JG, Chen XH, Zhang T, et al. Diagnostic value of MSCTU and IVP in ureteral lesions[j]. Chinese Journal of Medical Imaging, 2006, 14(3): (in Chinese). [4] 李瑞雄, 李银官, 曹代荣, 等. 多层螺旋 CT 输尿管三维成像临床应用价值 [J]. 中国医学影像技术, 2004, 20(6): Li RX, Li YG, Cao DR, et al. Clinical application of multislices CT-urography with 3D imaging[j]. Chinese Journal of Medical Imaging Technology, 2004, 20(6): (in Chinese). [5] 曾令国, 郑绍廷. 双排螺旋 CT 三维重建技术在泌尿系统疾病诊断中的价值 [J]. 承德医学院学报, 2009, 26(1): Zeng LG, Zheng ST. The value of three-dimensional reconstruction technique of dual-slice spiral CT in diagnosis of urinary system disease[j]. Journal of Chengde Medical College,

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7 3 期黄奋尧等 :MSCT 血管及尿路联合成像在泌尿系统病变中的应用价值 465 CTU images, such as maximum intensity project (MIP), multiplannar reconstruction (MPR), curved projection reconstruction (CPR) and volume rendering (VR). Results: Among 58 patients, there were 28 cases of calculi in urinary system, 6 cases of renal cancer, 4 cases of renal pelvis carcinoma, 2 cases of ureter carcinoma, 3 cases of bladder carcinoma which invaded ureter, 11 cases of external ureteral stricture, 4 cases of congenital renal dysplasia. 42 cases were confirmed by surgery pathology and 16 cases were proved by clinical examination. CTA combining with CTU can distinctly show lesions in the relationship with the surrounding tissues, organs and blood vessels. Conclusion: CTA combining with CTU can display the relationship between the urinary system and adjoining blood vessels by two-dimensionally and three-dimensionally reconstructed with post-processing technique. It is a very important evidence for clinic diagnosis and treatment plan in urinary system diseases,and should be used in routinely clinical application. Keywords: urinary tract diseases; CT angiography; CT urography 作者简介 : 黄奋尧 (1957 年 -), 男, 汉族, 广东龙川人, 专科学历, 广州医科大学附属第一医院放射科主管技师, 主要从事 CT 及 X 线技术工作,Tel: , @qq.com

8 466 CT 理论与应用研究 24 卷欢迎订阅 CT 理论与应用研究一订阅办法 : 双月刊, 每期定价 30 元, 全年含邮费定价 180 元, 由编辑部负责征订发行订户将征订单寄至编辑或以电话方式联系订阅, 收到订款费后, 编辑部将出具正式发票并按期寄刊二付款方式 1 银行汇款: 项目 : CT 理论与应用研究订刊费收款单位 : 中国地震局地球物理研究所账号 : 开户行 : 北京工行紫竹院支行 2 邮局汇款: 项目 : 订刊费收款人邮编 : 收款人姓名 : CT 理论与应用研究编辑部收款人地址 : 北京海淀区民族大学南路 5 号三联系方式地址 : 北京民族大学南路 5 号邮编 : 电话 : cttacn@cea-igp.ac.cn CT 理论与应用研究征订单单位 / 个人 : 联系人 : 地址 : 邮编 : 电话 : 传真 : 订阅起止时间 : 订阅份数 : 合计金额 : 付款方式 : 1 银行汇款 ( ) 2 邮局汇款 ( ) 汇款日期 : 备注 : CT 理论与应用研究编辑部 ( 代章 )

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