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1 编号 手术名称 输尿管肾镜术的临床应用 英文名称 clinial application of the ureteronephroscopy 别名 输尿管肾镜术的临床实施 ICD 编码 概述 输尿管位于腹膜后间隙, 是一对富有肌纤维的细长管形器官 正常位于脊柱两侧, 左右各一, 上端起始于肾盂, 下端终于膀胱 成人输尿管全长 24~34cm 右侧约短于左侧 1.0cm 输尿管一般分 3 段 : 1. 上段输尿管起于肾盂, 紧贴腰大肌斜行下降, 内侧为脊柱 腹主动脉与下腔静脉, 外侧为后体壁, 下至第 5 腰椎平面 2. 中段输尿管由第 5 腰椎水平始至骶髂关节下缘, 两侧输尿管均与髂血管交叉, 并在其前外方跨越髂血管向下进入盆腔 3. 下段输尿管由骶髂关节下缘至膀胱开口 输尿管进入膀胱的角度变化较大, 自 90~135 不等 老年男性由于膀胱三角区有前列腺增生而抬高, 输尿管进入膀胱的角度增大 女性略小于男性 输尿管斜行穿越膀胱壁的一段称之为盆段输尿管的膀胱壁间段, 长 1.5~ 2.0mm 两侧输尿管分别开口于膀胱三角区的顶角上, 相当于膀胱基底部的 2 点 10 点钟部位 ( 图 )

2 输尿管管腔全程粗细不一致 除输尿管蠕动时出现某段瞬间的扩张或变细外, 正常输尿管有 3 个生理性狭窄 :1 肾盂输尿管连接部, 直径约 2.0mm;2 跨越髂血管部, 直径约 4.0mm;3 输尿管膀胱连接部, 直径 1~3mm( 图 , )

3 适应证 输尿管肾镜可用于对对肾盂及输尿管下述病变进行诊断与治疗 1. 上皮肿瘤 1 诊断 ;2 活检 ;3 治疗 ( 电凝 镜下切除 );4 随诊 ;5 细胞学检查 2. 充盈缺损鉴别其性质, 如血块 肿瘤 阴性结石 3. 梗阻 1 诊断 ;2 治疗 ( 内切 扩张 放置支架 ) 4. 取异物 1 器械折断部分 ;2 导管存留形成异物 5. 取结石 1 套石篮套石 ;2 超声碎石 ;3 液电碎石 ;4 激光碎石 ;5 气压

4 弹道碎石 禁忌证 1. 不可纠正的血液病 2. 急性泌尿道感染 术前准备 常规摄泌尿系 X 线平片及静脉尿路造影 (IVU), 了解泌尿系情况 ; 应用抗生素预防感染 ; 有前列腺增生及尿道狭窄者, 应先行有效的治疗 手术器械准备 : 1. 一般器械 1 备有 X 线检查及荧光屏的膀胱镜检查台 ;224F 或 26F 膀胱镜, 作为输尿管扩张用, 同时对男病人检查可保护输尿管镜不变形 ( 由于输尿管镜质量的提高, 此种方法近来已少用 );3 输尿管引流支架管,5~8F;4 诱导丝 (0.038in,50~60cm 长 ) 2. 输尿管扩张器 1 金属橄榄头弹性扩张器一套 (6~16F), 近来由于新型输尿管镜质量高, 基本用 9.5F, 不需要扩张, 即使扩张也只用气囊输尿管导管或水压泵扩张, 损伤小 ;2 韧塑料扩张器一套 ( 现已很少用, 原因同前 );37F 气囊输尿管扩张管, 气囊直径 5~6mm 长 3cm, 全长 65cm;4 水压泵 3. 硬输尿管肾镜硬输尿管肾镜分长短镜 包括下列部件 :1 输尿管镜鞘 : 10F 鞘无转动口,11.5F 鞘有转动口, 可作超声碎石,9.5F 可作液电碎石 ;2 输尿管肾镜,5 和 70, 有直接镜及侧面镜 4. 软输尿管肾镜 1 被动弯曲软输尿管肾镜, 目前常用的有 Bard Baxter Microvasive(Van-tec) 和 Surgitek(Schott) 其外径为 6.5~10F, 多数为 7F, 长 65~86cm; 器械通道管腔 1.2~3.5F, 多数为 1.2F 和 2.0F; 水中视角 52~70, 多数为 65~70 2 主动弯曲软输尿管肾镜 : 有 Bard Circon/ACMI Olympus Storz 和 Surgitek 外径 8.5~11.9F, 长 65~70cm; 器械通道管腔 2.5~4.0F, 多数为 3.6F; 水内视角为 54~75, 多数为 54~62 ; 弯度调节 100~180, 多数为 100~160 多数软输尿管肾镜仅有一个通道, 冲洗和操作同一通道 Van-Tec 软镜有冲洗和操作通道 5. 其他配件 1 套石篮 ( 螺丝状 3 根丝及螺丝状 4 根丝 );2 三爪钳 活检钳 异物钳 ;3 圈套器 电凝器 输尿管切开刀 剪 ;4 超声设备, 如能源发生器 超声发射头 ;5 液电设备, 如液电发生器 5F 液电极 ;6 激光探头 ;7 气压弹道

5 手提式发生器和探头 麻醉与体位 硬脊膜外腔阻滞麻醉或骶管麻醉, 小儿用全身麻醉 截石位 手术步骤 1. 消毒会阴 铺灭菌检查单 2. 膀胱镜检查排除膀胱内病变, 同时了解两侧输尿管口位置 形状大小 3. 扩张输尿管口向检查侧输尿管口内插入 0.038in 诱导丝至肾盂 ( 图 A) 根据需要可用金属扩张器扩张( 图 B) 气囊导管扩张 ( 图 C) 及塑料筋膜扩张管扩张 ( 图 D) 或液压泵 4. 插入输尿管肾镜通过诱导丝, 引导输尿管肾镜进入输尿管口, 或直接进镜 ( 图 A) 将输尿管肾镜转 180, 使斜口朝上,30 角插入输尿管口 ( 图 B) 输尿管肾镜进入管口后倒转 180 回至原来方向 ( 图 C) 然后缓慢地将输尿管肾镜向上插入, 保持视野清晰 吊瓶高度约在肾脏以上 30cm 低压灌洗有利于预防肾盂实质反流和术后腰痛 输尿管肾镜到达上输尿管段时, 必须使输尿管变直方能通过 ( 图 ) 此时可变动检查台, 呈头低脚高位, 使输尿管变直

6 输尿管肾镜只有在视野清楚条件下前进, 直至病变位乃至肾盂 亦可利用液压泵扩张输尿管放入输尿管肾镜 在跨越髂血管时, 可以见到搏动, 必须小心, 防止穿破损伤 输尿管若有狭窄, 输尿管肾镜不可强行通过 ( 图 ), 需通过诱导丝, 插入带气囊扩张管, 通过狭窄部位 ( 图 ) 进行扩张 扩张完毕后, 拔除气囊扩张管, 重新插入观察镜至狭窄处并跨越之

7 输尿管肾镜插入后, 即可对所发现的病变进行处理 镜下见到结石后可根据其大小 硬度 光滑度确定是套石篮套石或碎石 一 般结石在 0.5cm 以下 光滑 且输尿管扩张者可用套石

8 5. 套石篮套石输尿管肾镜下见到结石, 插入 3 根丝或 4 根丝收闭的套石篮, 越过结石后将套石篮缓慢撑开并缓慢向外拉, 结石进入套篮后收紧套石篮, 证实已套住后, 连同镜子一起轻轻向外拉出, 遇有阻力稍停片刻, 必要时调整套石篮位置, 直至套石篮从管口拉出 如果套石篮套住结石后不能取出, 切不可强力外拉, 必要时术后缓慢牵引, 个别病例必要时行手术取石 还有部分可加液电或激光碎石, 使结石体积变小 光滑, 利于套出 ( 图 ) 6. 超声碎石输尿管结石 8mm, 可应用超声碎石 超声碎石必须使用 9.5F 或 11.5F 输尿管肾镜, 它可以插入 4F 或 5F 套石篮同时通过超声探头 先用套石篮将结石套住, 退去镜子, 沿着套石篮再送入超声探头, 紧贴结石面 ( 图 )

9 超声碎石过程中, 必须在碎石同时利用液体冲洗, 使超声探头热能得到消散 超声碎石时间断踩脚踏板, 每次 <10min, 这样间断进行产热少, 有利于防止对输尿管组织及周围的损伤 操作过程中, 要反复观察碎石的情况, 当结石破碎 变小后, 可根据输尿管与结石的比例, 将结石同镜子一起套拉出 结石取出后, 重新放入输尿管肾镜, 观察输尿管有否损伤 操作完成后, 做逆行输尿管造影, 观察输尿管有无梗阻或穿孔伤, 如有上述情况, 输尿管必须放置支架引流 48~72h 7. 液电碎石液电碎石可使用 9.5F 输尿管肾镜, 整个过程在直视下进行 输尿管肾镜距结石 5mm, 液电极头距结石 1mm 液电碎石脚踏板以单击为主, 少用连击 结石击碎后, 稍大碎片可用爪钳夹出 较小碎片让其自行排出, 根据术中损伤情况, 决定是否留置支架引流管 ( 图 ) 8. 激光碎石利用激光粉碎输尿管结石是一种安全 有效的方法 输尿管肾镜可选用较小的, 如 7.2F 硬镜, 亦可用软镜 碎石用脉冲染料激光, 最大功率在 30~60MJ, 一般 40MJ; 重复脉冲 5~7 次 /s, 一般为 6 次 /s 用钬激光碎石脉冲能量:0.8~1.2J, 脉冲频率 6~10Hz 输尿管口不需扩张, 对草酸盐结石 单水或双水草酸结石和尿酸结石 ( 除胱氨酸结

10 石外 ) 碎石效果均好, 碎石率与液电碎石相近 9. 气压弹道碎石 : 通过 9.5F 或 11.5F 硬输尿管肾镜将探头插至结石, 能量 65~100MJ 10. 上尿路上皮肿瘤的活检 电灼和切除 : 输尿管上皮肿瘤可用活检钳取活组织送病理检查, 电灼或镜下切除 用 5F 可曲活检钳, 通过输尿管肾镜的工作道, 在镜下取活检 亦可用刷子在直视下获取组织脱落细胞送病理 取活检后, 用电灼器电灼肿瘤及止血 上尿路管腔内的肿瘤亦可在输尿管肾镜下切除 切除镜鞘送到肿瘤水平, 按照前面介绍的方法, 在肿瘤边缘开始切除, 仅能切除腔内肿瘤, 不能作肿瘤的深切 为收取组织和利于冲洗引流, 切除镜需要反复频繁取出 肿瘤基底直接电灼, 电切和电灼反复交替进行 使用 YAG 激光或钬激光进行肿瘤治疗, 局部不出血, 效果好 手术操作后, 输尿管导管或外引流支架管保留 24~48h 拔除导管前, 注入造影剂, 证实有无水肿梗阻或外渗, 如果上述存在, 留置内支架 3~6 周 拔除支架管前,IVU 了解上述病变是否解除, 术后 6~8 周 IVU 观察有无输尿管狭窄 术后前两年每 3~4 个月重复逆行肾盂造影一次 11. 狭窄的处理输尿管局部的狭窄, 可以在镜下应用带囊导管扩张 先将 或 0.038in 导丝在镜下通过狭窄段, 拔出观察镜, 保留输尿管镜鞘, 再通过导丝插入 7F 带囊导管 在荧光屏下, 确定气囊的近远端的位置正好跨越在狭窄部位后, 气囊内注入造影剂, 利用气囊的扩大而扩张狭窄输尿管段 每次扩张时间保留 15~20min 扩张后拔出气囊管, 重新放入观察镜, 此时输尿管镜可以通过狭窄的部位 12. 软输尿管肾镜术软输尿管肾镜术的适应证同硬镜, 尤其对输尿管及肾盂内充盈缺损 出血来源部位 输尿管狭窄以及随诊等, 更优于硬镜 因为软镜细, 如 7F 镜可以不作扩张, 与插输尿管导管一样, 易于插入肾盂 但因管道细小, 活检不如硬镜 取材因活检钳小, 组织获取必然比硬镜要小, 因此两者可以互补 若应用 9F 软镜, 先行输尿管口扩张 (10F 或 11F) 然后插入导丝至肾盂, 沿导丝将 9F 软输尿管肾镜插入输尿管 进入输尿管口 5.0cm 后, 拔除导丝, 以便灌水或放水更畅通, 保持清洁, 避

11 免过度扩张, 发生水逆流 若欲定向导丝在中或下组肾盏, 在未插入输尿管肾镜之前, 先沿导丝插入眼镜蛇血管造影导管至肾盂内, 在 X 线电视荧光屏监视下, 将导丝引至可疑病变的肾盏部位, 退出导管, 再插入输尿管肾镜 通过 9F 软输尿管肾镜可对肿瘤做活检 局部毛刷获取脱落细胞, 电灼 电凝及激光等治疗肿瘤 结石可用液电或激光碎石 狭窄可用气囊扩张管扩张, 或内切开等 术中注意要点 1. 套石篮套石若结石面粗糙 不规则且稍大, 必须配合超声 激光或液电碎石, 使结石变小, 光滑后再套拉出 若有输尿管损伤必须放置引流支架管 发生输尿管断裂, 应立即手术修补 2. 液电 激光 气压弹道碎石时电极必须对准结石, 在直视下操作, 出现尿外渗必须留置支架管 ( 双 J 管 ), 支架管置入失败者, 考虑作经皮肾造口术 3. 软输尿管肾镜精细, 导光纤维易折断 因此, 操作时不宜过大弧度的弯曲 硬镜能达到的部位可用硬镜检查和治疗 术后处理 1. 留置支架引流, 保持通畅 输尿管肾镜下碎石术后, 如碎石片或血块堵塞, 加上粘膜水肿, 容易出现尿外渗 因此, 放置内支架管 ( 双 J 管 ) 或输尿管导管起支架 引流作用, 避免发生并发症 2. 使用抗生素, 预防感染 3. 使用静脉补液加利尿 解痉剂, 促使结石碎片排出 4. 注意观察有无腹膜刺激症状和体征 术后若出现明显腰痛或腹痛症状 腹部压痛 反跳痛征 (+), 要警惕输尿管损伤 尿外渗 加强引流措施, 适当延长支架引流管留置时间, 必要时经皮肾造口引流 加大抗生素剂量 主要并发症 1. 输尿管肾镜操作失败的主要原因有 1 前列腺增生致操作失败, 术前应先做前列腺手术 ;2 输尿管膀胱壁段不能扩张, 可试行输尿管口电切开后再做检查 ; 3 输尿管成角, 镜子不能进入输尿管口 ;4 输尿管内或周围瘢痕形成, 造成输尿管狭窄, 镜子不能通过 若狭窄能通过诱导丝及气囊扩张管, 可试行扩张狭窄部位, 或镜下内切开, 否则只有行开放手术治疗 2. 出血操作中遇有严重出血, 冲洗后视野仍不清者, 应停止检查, 严重出血不能制止者, 应行手术治疗

12 3. 输尿管穿孔一旦出现输尿管穿孔, 若支架管能通过穿孔以上, 保持引流通畅, 可自行愈合 支架管不能通过, 可经皮肾造口或急诊修补手术 4. 感染术后若有逆行感染, 更应加强抗生素治疗 述评

总结腹腔镜手术诊治先天性胆管扩张症 的经验 评价腹腔镜肝外扩张胆管切除 肝管空肠吻合术的可行性及安全性 回顾 年腹腔镜手术治疗 例 患者的临床资料 分析其手术技术 围手术期并发症及随访情况 例胆总管呈囊状扩张 例呈梭形扩张 其中 例行术中胆道造影 例显示胰胆管合流异常 例成功完成腹腔镜手术 例中转开腹 其中 例囊肿巨大 例 型囊肿损伤十二指肠 例合并炎性血管瘤出血 例伴有肝内胆管局限性扩张 型 同时行肝门胆管狭窄段切开或切除扩大成形术

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