后腹腔镜下输尿管切开取石术对输尿管中上段结石的疗效李舰波 1649 Keywords loss, time in bed and hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the c

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1 1648 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2017, 37(8) doi: /j.issn View this article at: 后腹腔镜下输尿管切开取石术对输尿管中上段结石的疗效 李舰波 ( 四川省八一康复中心泌尿外科, 成都 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术 (retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,rlu) 治疗输尿管中上段结石的临床效果, 以及其对患者应激指标和肾功能指标的影响 方法 : 选取四川省八一康复中心 2015 年 1 月至 2016 年 6 月收治的输尿管中上段结石患者 160 例, 依照随机数字表法分为 2 组, 每组 80 例, 其中观察组采取 RLU 术治疗, 对照组采用经皮肾镜取石 (percutaneous nephrolithotomy,pnl) 术治疗 比较两组手术情况及术后并发症情况, 观察两组患者手术前后血清 CRP 内皮素-1(endothelin-1,ET-1) 皮质醇(cortisol,Cor) 血肌酐(serum creatinine,scr) 胱抑素 C(cystatin C,CysC) 及脂质运载蛋白 (neutrophil gelatinase-associated lipocalin,nagl) 水平的变化 结果 : 观察组患者手术时间明显长于对照组, 术中出血量 卧床时间以及住院时间则显著小于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 两组结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05) 与术前比较, 术后 1 d 两组 CRP,ET-1,Cor 水平以及 SCr,CysC,NAGL 水平均显著升高, 差异有统计学意义 (P<0.05); 且术后两组间各指标比较, 对照组高于观察组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 观察组术后并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 结论: 与 PNL 相比,RLU 术治疗输尿管中上段结石疗效确切, 具有出血少 恢复快 结石清除率高 术后并发症少等优点, 且对患者应激反应和肾功能的影响较小 [ 关键词 ] 输尿管结石 ; 腹腔镜 ; 肾造口术 ; 经皮肾镜取石 ; 应激障碍 ; 创伤性 ; 肾功能试验 Effect of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy on mid-upper ureteral calculi LI Jianbo (Department of Urology Surgery, Sichuan 81 Rehabilitation Center, Chengdu , China) Abstract Objective: To explore the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RLU) for mid-upper ureteral calculi and to study the effect on stress reaction and renal function. Methods: A total of 160 patients with mid-upper ureteral calculi in Sichuan 81 Rehabilitation Center from January 2015 to June 2016 were enrolled in this study. Eighty patients in the observation group were treated with RUL and 80 patients in the control group were treated with percutaneous nephrolithotomy (PNL). The situation of operation and postoperative complications were compared and the changes of stress reaction and renal function indexes were observed. Results: The operation time in the observation group was longer than that in the control group, while the blood 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 李舰波, suyongpo297114@163.com

2 后腹腔镜下输尿管切开取石术对输尿管中上段结石的疗效李舰波 1649 Keywords loss, time in bed and hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group (P<0.05). There was no significant difference in stone clearance rate between two groups (P>0.05). The levels of CRP, endothelin-1 (ET-1), cortisol (Cor) and serum creatinine (SCr), cystatin C (CysC), neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NAGL) increased significantly in the two groups (P<0.05) and those indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). The occurrence rate of postoperative complications in observation group was lower than that in control group (P<0.05). Conclusion: Compared with PNL, RLU has exact effect in treating mid-upper ureteral calculi. It has great advantages of less blood less, rapid recovery, high stone clearance rate and less postoperative complications. The effects of RLU on stress reaction and renal function are small. ureteral calculi; laparoscopes; nephrostomy; percutaneous nephrolithotomy; stress disorders; traumatic; kidney function tests 输尿管结石是泌尿外科常见的疾病, 往往会导致血尿 肾积水等严重并发症, 对患者肾功能也会产生较大影响 [1] 输尿管结石患者 60%~80% 可自然排出, 但结石直径 >8 mm 以及输尿管中上段结石的排出率较低 [2] 手术是输尿管结石的主要治疗方法, 随着泌尿外科腔镜技术和设备的不断发展, 经皮肾镜取石 (percutaneous nephrolithotomy,pnl) 术和后腹腔镜输尿管切开取石术 (retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,rlu) 逐渐成为治疗输尿管中上段结石的有效方法 [3-4] PNL 术在治疗过程中易造成结石残留和结石上移等问题,RLU 术则是模拟开放手术的治疗过程, 首先游离结石段输尿管, 阻断结石上端输尿管后再切开取石, 可有效避免结石上移和残留 [5] 本研究比较 PNL 术和 RLU 术的手术效果及对患者应激反应和肾功能的影响 现将结果报告如下 1 对象与方法 1.1 对象选取 2015 年 1 月至 2016 年 6 月四川省八一康复中心收治的 160 例输尿管中上段结石患者为研究对象, 纳入标准 : 所有患者经超声造影及 CT 等检查确诊为输尿管中上段结石, 且均为单侧病变, 输尿管结石停留时间 >8 周 ; 排除标准 : 排除手术禁忌证患者, 排除感染及严重肾功能不全患者, 排除合并输尿管下段结石及肾结石患者, 排除恶性疾病及合并其他影响肾功能疾病患者 采用随机数字表法将受试患者分为观察组和对照组, 每组 80 例 对照组行 PNL 术进行治疗, 男 52 例, 女 28 例 ; 年龄 24~63(35.92±5.67) 岁 ; 结石直径 8.4~23.7(14.52±4.18) mm 观察组行 RLU 术, 男 49 例, 女 31 例 ; 年龄 25~61(36.52±5.83) 岁 ; 结石直径 8.1~23.6(14.29±4.06) mm 两组性别 年龄以及病情等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性 本研究经医院伦理委员会审核通过, 所有患者均知情同意 1.2 方法 PNL 术具体方法为 : 硬膜外麻醉或全麻, 取截石位, 患侧输尿管插入 F7 输尿管导管直至结石处并固定于导尿管, 然后改为俯卧位, 将患侧肾区抬高, 在 B 超引导下于腋后线和肩胛下角线间经皮穿刺至肾上盏或肾中盏, 在斑马导丝引导下采用筋膜扩张器依次扩张通道至 F18, 置入 Wolf 肾镜进入到输尿管上段和肾盂, 采用钬激光碎石系统进行碎石, 结束后常规留置双 J 管及肾造瘘管, 留置导尿管 RLU 术具体方法为 : 全身麻醉, 健侧卧位, 抬高腰桥, 沿腋后线与第 12 肋交点下做 2 cm 切口, 钝性分离肌层 腰背筋膜并进入后腹腔隙, 伸入手指将腹膜及脂肪推开, 置入水囊, 注水 400~600 ml 扩张后腹腔间隙 ; 于腋中线髂嵴上 2 cm 处 腋后线 12 肋下缘处 腋前线肋弓下做小切口, 分别置入 10,10,5 mm 的 Trocar, 持续注入 CO 2 气体, 维持气压在 1.33~2.00 kpa; 清理腹膜外脂肪并切开肾周筋膜, 沿腰大肌找到并游离结石段输尿管, 纵行切开结石段及其临近段输尿管, 取出结石, 结束后留置双 J 管, 以 4-0 可吸收线缝合切口, 留置引流管, 常规留置导尿管 两组患者术后均给予抗感染 维持电解质平衡等支持治疗 1.3 观察指标对比两组患者手术时间 术中出血量 卧

3 1650 临床与病理杂志, 2017, 37(8) 床时间 住院时间 结石清除 ; 术后 15 d 对患者进行随访, 记录患者并发症发生情况 ; 观察两组手术前后血清应激反应指标 肾功能指标变化, 应激指标包括 :C 反应蛋白 (C-reactive protein, CRP) 内皮素-1(endothelin-1, ET-1) 以及皮质醇 (cortisol, Cor); 肾功能指标有血肌酐 (serum creatinine, SCr) 胱抑素 C(cystatin C, CysC) 及脂质运载蛋白 (neutrophil gelatinase-associated lipocalin,nagl), 本研究中所有试验操作均由专人按照操作说明书进行 1.4 统计学处理采用 SPSS19.0 统计学软件进行数据分析, 所有计量资料用均数 ± 标准差 ( x± s) 表示, 组间比较采用成组 t 检验 ; 计数资料用率 (%) 表示, 采用 χ 2 检验 ; 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组手术情况比较两组均顺利完成手术, 观察组手术时间大于对照组, 而术中出血量 卧床时间以及住院时间均小于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 两组结石清除率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05, 表 1) 2.2 两组手术前后应激反应指标比较两组术前血清 CRP,ET-1 以及 Cor 水平比较, 差异无统计学意义 ( P>0.05); 术后 1 d 两组血清 CRP,ET-1 以及 Cor 水平均明显升高, 且对照组高于观察组, 差异有统计学意义 (P<0.05); 两组术后 7 d 水平均明显降低, 且观察组低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 表 2) 2.3 两组手术前后肾功能指标比较两组术前 SCr,CysC 及 NAGL 水平比较, 差异无统计学意义 (P>0.05); 与术前比较, 术后两组患者血清 SCr,CysC 及 NAGL 水平均明显升高, 差异有统计学意义 (P<0.05); 且观察组术后 SCr,CysC 及 NAGL 升高幅度小于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 表 3) 2.4 两组术后并发症情况比较两组患者术后均未见急性肾功能不全等严重并发症, 观察组仅出现术后发热 2 例, 漏尿 1 例, 切口感染 2 例, 并发症总发生率为 6.25%; 对照组出现术后发热 3 例, 漏尿 3 例, 尿路狭窄 2 例, 切口感染 4 例, 穿孔 1 例, 并发症总发生率为 16.25%, 观察组并发症发生率小于对照组, 差异有统计学意义 (χ 2 =4.006,P<0.05; 表 4) 表 1 两组手术中各指标的比较 (n=80, x±s) Table 1 Comparison of operation situation in two groups (n=80, x±s) 组别 手术时间 /min 术中出血量 /ml 卧床时间 /d 住院时间 /d 结石清除率 /% 观察组 86.4± ± ± ± 对照组 63.6± ± ± ± t/χ P 表 2 两组手术前后血清 CRP,ET-1 以及 Cor 水平比较 (n=80, x±s) Table 2 Comparison of serum CRP, ET-1 and Cor levels in two groups before and after operation (n=80, x±s) 组别 时间 CRP/(mg L 1 ) ET-1/(ng L 1 ) Cor/(ng ml 1 ) 观察组 术前 3.8± ± ±19.6 术后 1 d 18.7±7.3* # ±7.0* # 218.4±21.5* # 术后 7 d 5.9±2.1* # 58.43±5.96 # 204.6±18.7 # 对照组 术前 3.9± ± ±20.4 术后 1 d 27.0±6.6* ±7.2* 249.6±23.6* 术后 7 d 11.6±4.2* 68.95±6.87* ±19.3* 与治疗前比较,*P<0.05; 与对照组比较, # P<0.05 Compared with before treatment, *P<0.05; compared with the control group, # P<0.05.

4 后腹腔镜下输尿管切开取石术对输尿管中上段结石的疗效李舰波 1651 表 3 两组手术前后 SCr,CysC 及 NAGL 水平比较 (n=80, x±s) Table 3 Comparison of serum SCr, CysC and NAGL levels in two groups before and after operation (n=80, x±s) 组别 时间 SCr/(μmol L 1 ) CysC/(μg L 1 ) NGAL/(μg L 1 ) 观察组 术前 62.4± ± ±0.7 术后 1d 80.7±25.5* # 629.8±127.3* # 4.5±0.8* # 对照组 术前 60.5± ± ±0.8 术后 1d 116.0±32.7* 769.5±158.7* 7.6±0.9* 与治疗前比较,*P<0.05; 与对照组比较, # P<0.05 Compared with before treatment, *P<0.05; compared with the control group, # P<0.05. 表 4 两组术后并发症发生情况比较 (n=80) Table 4 Comparison of postoperative complications in two groups (n=80) 组别 发热 /[ 例 (%)] 漏尿 /[ 例 (%)] 尿路狭窄 /[ 例 (%)] 切口感染 /[ 例 (%)] 穿孔 /[ 例 (%)] 总发生率 /% 观察组 2 (2.50) 1 (1.25) 0 (0.00) 2 (2.50) 0 (0.00) 6.25* 对照组 3 (3.75) 3 (3.75) 2 (2.50) 4 (5.00) 1 (1.25) 与对照组比较,*P<0.05 Compared with the control group, *P< 讨论 输尿管结石的治疗以最大限度去除结石 恢 复尿液引流通畅性 控制尿路感染以及保护肾功 能为原则, 对于输尿管中上段结石, 尤其是结石 直径 >8 mm 的患者, 多需要外科手术进行治疗 由 于位置的特殊性, 输尿管中上段结石外科治疗手 术方法有多种选择, 包括传统开放性手术 经皮 肾镜以及腹腔镜手术等 [6] 传统开放手术的创伤性 较大, 术后易引发多种并发症, 给患者恢复带来 较大影响 随着近些年腔镜技术的发展,PNL 和 RLU 术逐渐成为输尿管中上段结石治疗的主要术 式 [7] PNL 术最初被用于治疗肾结石, 然而较长的 肾镜可进入输尿管上段, 且其操作不受输尿管扭 曲 狭窄的影响, 而对于嵌顿型结石的清除率较 高,PNL 术也被用于输尿管中上段结石的治疗 [8] 腹腔镜手术分为前腹腔镜途径和后腹腔镜途径两 种术式, 其中前腹腔镜途径操作时具有明显解剖 标志, 但其手术时需牵拉肠道, 容易引起腹膜炎 和肠管损伤等并发症 ; 后腹腔镜途径则可避免肠 管的分离, 直接进入手术视野, 虽然缺乏明显的 解剖标志, 但其对腹腔脏器的损伤较小 [9] Singh [10] 等对比两种腹腔镜术式对输尿管结石的治疗效 果, 认为两者在结石清除率方面差异不明显, 而 前腹腔途径患者术后并发症较多, 且恢复时间较 [4] 长 肖峰等指出 :RLU 的操作相对复杂, 步骤 繁琐, 手术中需要游离 切开 缝合等, 从而延长手术时间, 且对医师手术操作熟练程度要求较高 ; 另外,RLU 创伤较小, 患者术后恢复快, 对输尿管中上段结石的清除率高, 是经皮肾镜 输尿管镜等治疗手术的理想选择 本研究结果表明两种治疗方法结石清除率无差异, 行 RLU 术的观察组手术时间显著大于行 PNL 术的对照组, 而在术中出血量 卧床时间 住院时间以及术后并发症方面观察组均显著优于对照组 ; 说明虽然 RLU 手术时间较长, 但是患者术后恢复较快 ; 另外, 两组患者术后均未出现急性肾功能不全等严重并发症, 且观察组患者术后发热 漏尿等并发症发生率显著低于对照组, 提示 RLU 术后并发症较少, 具有较高安全性 应激反应是机体常见的生理反应, 手术过程中由于身体组织受到创伤, 会造成神经分泌代谢变化, 血中应激反应指标水平能够在一定程度上反应身体所受创伤的大小 [11] CRP, ET-1, Cor 是机体应激反应过程中最敏感的标志物和介导物, 对调控全身炎症反应和急性应激反应具有重要作用 [12] 本研究中两组患者术后 1d 血清 CRP, ET-1, Cor 水平均有所升高, 而观察组各应激反应指标均显著低于对照组 ; 术后 7 d 观察组血清 CRP,ET-1,Cor 水平均恢复至术前水平, 而对照组血清 CRP,ET-1,Cor 仍处于较高水平 ; 说明两种术式均会引起机体应激反应, 而 PNL 对机体组织

5 1652 临床与病理杂志, 2017, 37(8) 损伤更为严重 [13] 有研究表明 : 肾盂内压持续升高, 会引 起肾盂淋巴管和静脉逆流, 导致肾实质水肿 肾 功能损伤, 甚至肾衰竭等 在输尿管结石手术过 程中, 为保持手术视野清晰和促进排石, 会持续 使用生理盐水冲洗, 从而导致肾盂压力增加, 造 成肾功能损伤 另外, 手术过程中的应激反应会 引起血中儿茶酚胺分泌增多, 促进肾血管收缩, 肾血流量减少, 导致肾组织缺血缺氧性损伤 [14] SCr, CysC 和 NAGL 是早期敏感的肾损伤生物标 志物, 对肾损伤程度的判断具有重要意义 [15] 本 研究结果显示 : 术后两组患者血清 SCr, CysC, NAGL 水平均显著提高, 而对照组患者血清 SCr, CysC, NAGL 水平显著高于观察组, 说明 PNL 和 RLU 手术对输尿管中上段结石患者肾功能均有一定 影响, 且 PNL 术对肾功能的影响更大 综上所述, 后腹腔镜下 RLU 治疗输尿管中上 段结石患者疗效明显, 术中出血少, 术后患者恢 复快且并发症发生率低, 对患者应激反应和肾功 能的影响较小 参考文献 1. Honey RJ, Ordon M, Ghiculete D, et al. A prospective study examining the incidence of bacteriuria and urinary tract infection after shock wave lithotripsy with targeted antibiotic prophylaxis[ J]. J Urol, 2013, 189(6): 敖劲松, 汪波, 邱承俊, 等. 输尿管镜与后腹腔镜手术治疗输尿 管上段结石的疗效比较 [ J]. 中华腔镜泌尿外科杂志 ( 电子版 ), 2013, 7(4): AO Jingsong, WANG Bo, QIU Chengjun, et al. The observation of the effect of ureteroscopic lithotripsy (URL)and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RLU) on unilateral upper ureteral stones[ J]. Chinese Journal of Endourology. Electronic Version, 2013, 7(4): 阮厚鑫, 廖贵益. 输尿管镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开 取石术治疗单侧输尿管上段结石的疗效分析 [ J]. 安徽医药, 2015, 19(2): RUAN Houxin, LIAO Guiyi. Curative effect of ureteroscopic lithotomy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in treatment of unilateral ureteral calculus[ J]. Anhui Medical and Pharmaceutical Journal, 2015, 19(2): 肖峰, 周传贵, 徐宗华, 等. 3 种微创术式治疗输尿管上段嵌顿性 结石 [ J]. 贵阳医学院学报, 2015, 40(9): XIAO Feng, ZHOU Chuangui, XU Zonghua, et al. A comparative analysis on three kinds of minimally invasive surgery for upper ureteral incarcerated calculus[ J]. Journal of Guiyang Medical College, 2015, 40(9): 李晓涛, 李炯明, 刘建和, 等. 后腹腔镜输尿管切开取石治疗输尿管上段嵌顿性结石 72 例 [ J]. 昆明医科大学学报, 2015, 36(9): LI Xiaotao, LI Jiongming, LIU Jianhe, et al. Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for patients with impacted proximal ureteral calculi: a report of 72 cases[ J]. Journal of Kunming Medical University, 2015, 36(9): Atis G, Arikan O, Gurbuz C, et al. Comparison of different ureteroscope sizes in treating ureteral calculi in adult patients[ J]. Urology, 2013, 82(6): 孙成亮, 甘伟, 张少峰, 等. 内镜下不同术式治疗嵌顿性输尿管上段结石的对比研究 [ J]. 中国内镜杂志, 2014, 20(5): SUN Chengliang, GAN Wei, ZHANG Shaofeng, et al. Comparative study on different endoscopic surgical methods of incarcerated upper ureteral calculi[ J]. China Journal of Endoscopy, 2014, 20(5): 吴铁球, 汪志民, 唐智旺, 等. 经皮肾镜与后腹腔镜治疗输尿管上段嵌顿结石的疗效比较 [ J]. 临床泌尿外科杂志, 2013, 28(1): WU Tieqiu, WANG Zhimin, TANG Zhiwang, et al. Comparison between minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for impacted upper ureteral calculi[ J]. Journal of Clinical Urology, 2013, 28(1): Sun L, Peng FL. Treatment of ipsilateral renal ureteral calculi by combining retroperitoneal laparoscopic surgery with tubeless minipercutaneous nephrolithotomy[ J]. Urol Int, 2013, 90(2): Singh V, Sinha RJ, Gupta DK, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic ureterolithomomy: a prospective randomized comparison study[ J]. J Urol, 2013, 189(3): 陈国栋, 董坚, 丁俊, 等. 输尿管镜钬激光碎石术治疗对输尿管上段结石患者血液流变学和氧化应激的影响 [ J]. 海南医学院学报, 2016, 22(11): CHEN Guodong, DONG Jian, DING Jun, et al. Influence on blood rheology and oxidative stress in patients with upper ureteral calculi treated by ureter mirror holmium laser lithotripsy[ J]. Journal of Hainan Medical University, 2016, 22(11): 白晓峰, 孙金侠. 后腹腔镜切开取石治疗复杂输尿管上段结石 [ J]. 中华腔镜外科杂志 ( 电子版 ), 2015, 8(2): BAI Xiaofeng, SUN Jinxia. Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in treatment of complicated upper ureteral calculi[ J]. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. Electronic Edition, 2015, 8(2): 刘斌, 董杰, 周水根, 等. 经皮肾镜及输尿管软镜治疗孤立肾肾盂结石的临床疗效及对肾功能影响的比较 [ J]. 中国微创外科杂

6 后腹腔镜下输尿管切开取石术对输尿管中上段结石的疗效李舰波 1653 志, 2014, 14(5): LIU Bin, DONG Jie, ZHOU Shuigen, et al. Comparison of percutaneous neprolithotomy and flexible ureteroscopy for solitary renal pelvis calculi and the impacts on renal function[ J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2014, 14(5): 丁强红, 刘涛, 何灼彬, 等. 局麻微创经皮肾镜对全身炎症反应及肾功能损害的影响 [ J]. 中华腔镜泌尿外科杂志 ( 电子版 ), 2015, 9(2): DING Qianghong, LIU Tao, HE Zhuobin, et al. Influence of minimally invasive percutaneous nephroscope with local anesthesia on systemic inflammatory response and renal function damage[ J]. Chinese Journal of Endourology. Electronic Version, 2015, 9(2): 张兵, 田力, 苑克岩, 等. 微创经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术治疗孤立肾鹿角形结石的临床研究 [ J]. 临床泌尿外科杂志, 2014, 29(12): ZHANG Bing, TIAN Li, YUAN Keyan, et al. Clinical research of minipercutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscopic lithotripsy for staghorn calculi in patients with solitary kidney[ J]. Journal of Clinical Urology, 2014, 29(12): 本文引用 : 李舰波. 后腹腔镜下输尿管切开取石术对输尿管中上段结石的疗效 [ J]. 临床与病理杂志, 2017, 37(8): doi: /j.issn Cite this article as: LI Jianbo. Effect of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy on mid-upper ureteral calculi[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2017, 37(8): doi: / j.issn

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