吉西他滨联合放疗治疗NSCLC

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1 中国临床肿瘤学会 (CSCO) 原发性肺癌诊疗指南 2016.V1 中国临床肿瘤学会指南工作委员会

2 指导原则特色 基于地区发展不平衡的指南 Resource stratified guidelines 基于资源可及性的指南 能否应用到 基于肿瘤治疗价值的指南 英国 NICE model ASCO 和 ESMO 的 Value

3 指导原则特点 基本策略 可选策略 必须做到的最低要求 县级及县级以上医院能做 也应该做到的最基本要求 对不同地区不同级别 医疗单位的补充选择 高证据级别和可及性 高级别证据, 但在可及性 或价值方面有所不足

4 主要内容 影像和分期诊断 病理学诊断 分子分型 基于病理类型 分期和分子分型的综合治疗 随访

5 影像和分期诊断总体推荐 目的基本策略可选策略 筛查低剂量螺旋 CT [1-3] (1 类证据 ) 诊断胸部增强 CT(2A 类证据 ) PET/CT [4] (2A 类证据 ) 影像分期 b 胸部增强 CT(2A 类证据 ) 头部增强 MR 或增强 CT(2A 类证据 ) 上腹部增强 CT 或 B 超 (2A 类证据 ) 全身骨扫描 (2A 类证据 ) PET/CT [4] (2A 类证据 ) 获取组织或细胞学技术 纤支镜, 经皮穿刺, 淋巴结或浅表肿物活检, 体腔积液细胞学检查 胸腔镜, 纵隔镜,EBUS 相关参考文献请见备注处

6 累计肺癌相关死亡数 影像和分期诊断低剂量螺旋 CT 筛查的获益 与胸片相比, 经低剂量螺旋 CT 筛查的具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低了 20% 胸片低剂量螺旋 CT 309/ 万人 - 年 247/ 万人 - 年 20% 300 P= 随机化后时间 ( 年 ) * 肺癌高危人群指的是年龄在 岁之间, 既往或现在有超过 30 包年的吸烟史, 且无肺癌证据的人群 National Lung Screening Trial Research Team, et al. Radiology Jan;258(1): National Lung Screening Trial Research Team, et al. N Engl J Med Aug 4;365(5): National Lung Screening Trial Research Team, et al. J Natl Cancer Inst Dec 1;102(23):

7 主要内容 影像和分期诊断 病理学诊断 分子分型 基于病理类型 分期和分子分型的综合治疗 随访

8 病理学诊断总体推荐 诊断手段基本策略可选策略 形态学 ( 常规 HE 染色 ) 组织形态学明确小细胞肺癌和 NSCLC; NSCLC 需进一步明确鳞癌和腺癌 [1,2] 细胞学检查制作细胞蜡块 ; 依据 2015 版 WHO 肺癌组织学分类 [1,2] 免疫组化 ( 染色 ) 形态学不明确的 NSCLC, 手术标本使用一组抗体鉴别腺癌 鳞癌 [1,3] ; 晚期活检病例, 尽可能使用 TTF-1 P40 两个免疫组化指标鉴别腺癌或鳞癌 [3,4] 小细胞癌标记物 :CD56, Syno,CgA,TTF-1,CK,Ki-67; 腺癌 鳞癌鉴别标记物 :TTF-1, NapsinA, P40, CK5/6 (P63) 上述证据级别全部为 2A 类证据 相关参考文献请见备注处

9 病理学诊断细胞学标本诊断原则 细胞学标本诊断原则 1 2 对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞标本均应尽可能制作与活检组织固定程序规范要求一致的 FFPE 细胞学蜡块 根据细胞学标本形态特点及 IHC 染色结果可以对细胞学标本进行准确诊断 分型及细胞来源判断 [5-7], 与组织标本诊断原则类似, 此类标本应尽量减少使用 NSCLC-NOS 的诊断 细胞学标本分型及来源判断所采用的 IHC 染色指标及结果判读同组织学标本 3 4 细胞学标本准确分型需结合免疫细胞化学染色, 建议 NSCLC 细胞学标本病理分型不易过于细化, 仅作腺癌 鳞癌 神经内分泌癌或 NSCLC- 无法分型等诊断, 目前无需在此基础上进一步分型及进行分化判断 在细胞学标本不进行大细胞癌诊断 [1] 细胞学标本可以接受 可见异型细胞 病理诊断, 并建议再次获取标本以明确诊断, 但应尽量减少此类诊断 5 各种细胞学制片及 FFPE 细胞学蜡块标本经病理质控后, 均可进行相关驱动基因改变检测 [8, 9] 相关参考文献请见备注处

10 病理学诊断组织标本诊断原则 组织标本诊断原则 1 2 手术标本及活检小标本诊断术语依据 2015 版 WHO 肺癌分类标准, 见附件 ( 病理诊断 ); 手术切除标本诊断报告应满足临床分期及诊治需要 临床医生应用 非鳞癌 界定数种组织学类型及治疗相似的一组患者, 在病理诊断报告中应将 NSCLC 分型为腺癌 鳞癌 NSCLC-NOS 及其他类型, 不能应用 非鳞癌 这一术语 3 如果同时有细胞学标本及活检标本时, 应结合观察, 综合两者做出更恰当诊断 原位腺癌 (AIS) 及微小浸润癌 (MIA) 的诊断不能在小标本及细胞学标本完成, 术中冰冻诊断也有可能不准确 如果在小标本中没有看到浸润, 应归为肿瘤的贴壁生长方式, 可诊断为腺癌, 并备注不除外 AIS MIA 或贴壁生长方式的浸润性腺癌 [1] <3cm 临床表现为毛玻璃影成分的肺结节手术切除标本应全部取材, 方可诊断 AIS 或 MIA 手术标本腺癌需确定具体病理亚型及比例 ( 以 5% 含量递增比例 ) 按照各亚型所占比例从高至低依次列出 微乳头型腺癌及实体型腺癌未达 5% 亦应列出 腺鳞癌诊断具有鳞癌及腺癌形态学表现或免疫组化标记显示有两种肿瘤类型成分, 每种类型至少占 10% 以上 小标本及细胞学标本不能做出此诊断 相关参考文献请见备注处

11 病理学诊断组织标本诊断原则 ( 续 ) 组织标本诊断原则 ( 续 ) 7 神经内分泌免疫组化检测只应用于肿瘤细胞形态学表现出神经内分泌特点的病例 同一患者治疗后不同时间小标本活检病理诊断尽量避免使用组织类型之间转化的诊断 [10], 如小细胞癌, 治疗后转化为非小细胞癌 此种情况不能除外小活检标本取材受限, 未能全面反映原肿瘤组织学类型, 有可能原肿瘤是复合性小细胞癌, 化疗后其中非小细胞癌成分残留所致 神经内分泌肿瘤标记物包括 CD56,Syn,CgA, 在具有神经内分泌形态学特征基础上至少有一种神经内分泌标记物明确阳性, 神经内分泌标记阳性的细胞数应大于 10% 肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤 在少量 SCLC 中可以不表达神经内分泌标记物, 结合形态及 TTF-1 弥漫阳性与 CK 核旁点状阳性颗粒特点也有助于 SCLC 的诊断 [10] 怀疑累及肺膜时, 应进行弹力纤维特殊染色辅助判断 [11,12] ; 特染 AB/PAS 染色 粘液卡红染色用于判断粘液分泌 ; 腺癌鉴别指标 :TTF-1, Napsin-A; 鳞癌 : P40,P63, CK5/6, 注意 P63 也可表达于部分肺腺癌中, 相对来讲 P40 CK5/6 对鳞状细胞癌更特异 [1-4] 对于晚期 NSCLC 患者小标本, 尽可能少的使用免疫组化指标 (TTF-1,P40) 以节省标本用于后续分子检测 [1, 4,13] 相关参考文献请见备注处

12 主要内容 影像和分期诊断 病理学诊断 分子分型 基于病理类型 分期和分子分型的综合治疗 随访

13 分子分型总体推荐 分子分型基本策略可选策略 晚期 NSCLC 组织学诊断后需保留足够组织进行分子检测, 根据分子分型指导治疗 (2A 类证据 ) [1-12] 非鳞癌 [1-4,13,14-19] : EGFR 突变 ARMS 检测 (1 类证据 ) [1-3,13] ALK 融合 Ventana 免疫组化检测 (1 类证据 ) [6-11,14-19] 如果组织标本不足或难以获得, 可利用血浆游离 DNA ARMS 法检测 EGFR 突变 (2B 类证据 ) [20-23] ALK FISH 或 RT-PCR 检测 (1 类证据 ) [14-15] ROS1 融合基因检测 (2A 类证据 )[10,11,16, 24-30] 鳞癌 EGFR ARMS 检测 (2B 类证据 ) [13] 相关参考文献请见备注处

14 主要内容 影像和分期诊断 病理学诊断 分子分型 基于病理类型 分期和分子分型的综合治疗 NSCLC 的治疗 小细胞肺癌的治疗 随访

15 1. IA IB 期原发性 NSCLC 的治疗总体推荐 分层基本策略可选策略 适宜手术患者 解剖性肺叶切除 + 肺门纵隔淋巴结清扫术 (2A 类证据 ) [1-5] 微创技术下的解剖性肺叶切除 + 肺门纵隔淋巴结清扫术 (2A 类证据 ) [1-3] 参与手术比较立体定向放射治疗的临床试验 (3 类证据 ) [6-10] 不适宜手术患者 立体定向放射治疗 (SBRT/SABR) (2A 类证据 ) [7-14] 采用各种先进放疗技术 c 实施立体定向放疗 (2A 类证据 ) [7-14] 相关参考文献请见备注处

16 1. IA IB 期原发性 NSCLC 的治疗肺癌外科手术标准 : 肺癌手术应做到完全性切除 肺癌外科手术标准 [5] 完全性切除不完全性切除不确定切除 1. 切缘阴性 : 包括支气管 动脉 静脉 支气管周围 肿瘤附近组织 2. 淋巴结 : 至少 6 组, 其中肺内 3 组 ; 纵隔 3 组 ( 必须包括 7 区 ) 3. 切除的最高淋巴结 : 镜下阴性 4. 淋巴结无结外侵犯 1. 切缘肿瘤残留 2. 胸腔积液或心包积液癌细胞阳性 3. 淋巴结结外侵犯 4. 淋巴结阳性但不能切除 切缘镜下阴性, 但出现下列情况之一者 : 1. 淋巴结清扫未达要求 2. 切除的最高纵隔淋巴结阳性 3. 支气管切缘为原位癌 4. 胸腔冲洗液细胞学阳性 IA 期非小细胞不建议辅助化疗,IB 期非小细胞肺癌 ( 包括有高危因素的肺癌 ), 由于缺乏高级别证据的支持, 一般不推荐辅助化疗 ( 证据级别 2A) [1,2,15,16] 先进放疗技术包括 [1,7-14] :4D-CT 和 / 或 PET-CT 定位系统, VMAT( 容积旋转调强放射治疗技术 ), IGRT( 影像引导放射治疗 ), 呼吸运动控制, 质子治疗等 不完全切除患者 : 二次手术 ± 化疗 ( 证据级别 2A) [1,2] 或术后三维适形放疗 ± 化疗 [Ib 期 ( 证据级别 2A), Ia 期 ( 证据级别 2B)] [1,2] 相关参考文献请见备注处

17 2.IIA IIB 期原发性 NSCLC 的治疗总体推荐 分层基本策略可选策略 适宜手术患者 解剖性肺切除 ( 肺叶 / 全肺 ) a + 肺门纵隔淋巴结清扫 + 含铂双药方案辅助化疗 b (1 类证据 ) [1,2,4,17,18] 微创技术下的解剖性肺切除 + 肺门纵隔淋巴结清扫术 + 含铂双药方案辅助化疗 (2A 类证据 ) 不适宜手术患者放射治疗 (2A 类证据 ) [1,2,19-22] 放疗后含铂双药方案化疗 (2A 类证据 ; 如无淋巴结转移 -2B 类证据 ) [1,2,19-22] 同期化放疗 ( 三维适形放疗 / 适形调强放疗 + 化疗 )(EP 方案或 PP 方案 ( 非鳞癌 ) (2A 类证据 ) [19-22] 可选辅助化疗方案包括 : 长春瑞滨 / 紫杉醇 / 多西他赛 / 培美曲塞 ( 非鳞癌 )/ 吉西他滨 + 顺铂 / 卡铂 (2A 类证据 ) [22-25] 不完全切除患者, 行二次手术 + 含铂双药方案化疗 (2A 类证据 ) [1-3] 或术后放疗 + 含铂双药方案化疗 (2A 类证据 ) [1-3]

18 3. 可手术 IIIA 期原发性肺癌的治疗 IIIA 期定义与分层 分期 经 PET/CT EBUS 或纵隔镜进行淋巴结分期根据 AJCC 第 7 版,IIIA 期包括 :T3N1 T4N0-1 和 T1-3N2 分层 在治疗前完整分期检查的基础上, 根据治疗前初评是否可行完全性切除, 可将 IIIA 期 NSCLC 分为如下三组 : (A) 可完全性手术切除, 即 R0 切除 ; (B) 可能完全性手术切除 ; 和 (C) 无法完全性切除 根据术后病理 N 分期, 可将病人分为 pn0-1 和 pn2 两个亚组

19 3. 可手术 IIIA 期原发性肺癌的治疗总体推荐 : 临床 IIIA 期 NSCLC ( 经 PET/CT EBUS 或纵隔镜进行淋巴结分期 ) 分层基本策略可选策略 T3-4N1 或 T4N0 非肺上沟瘤 ( 侵犯胸壁 主支气管或纵隔 ) 手术 (2A 类证据 )+ 辅助化疗 (1 类证据 ) [1-3] 根治性放化疗 (2A 类证据 ) [4-12] 诱导治疗 #[13-17] + 手术 (2B 类证据 ) T3-4N1 肺上沟瘤新辅助放化疗 + 手术 (2A 类证据 ) [18-20] 根治性放化疗 [4-12] 同一肺叶内 T3 或不同肺叶内 T4 手术 (2A 类证据 )+ 辅助化疗 (1 类证据 ) [21,22] 临床 N2 单站纵隔淋巴结非巨块型转移 预期可完全切除 临床 N2 多站纵隔淋巴结转移 预期可能完全切除 临床 N2 预期无法行根治性切除 手术切除 (2A 类证据 )+ 辅助化疗 (1 类证据 ) [1-3] ± 术后放疗 *(2B 类证据 ) [23-29] 根治性同步放化疗 [4-12] (1 类证据 ) 根治性同步放化疗 [4-12] (1 类证据 ) 根治性同步放化疗 [4-12] (1 类证据 ) 诱导治疗 #[13-17] + 手术 ± 辅助化疗 ± 术后放疗 * (2B 类证据 ) [23-29] 诱导治疗 #[13-17] + 手术 ± 辅助化疗 ± 术后放疗 * (2B 类证据 ) [23-29] # 新辅助治疗模式包括 : 单纯化疗 序贯化放疗 同步放化疗 化疗后同步放化疗等, 最佳模式尚未确定 [13-17] * 术后病理 N2 可以考虑术后放疗 (2B 类证据 ) 或加入术后放疗随机分组研究 [23-29] 相关参考文献请见备注处

20 3. 可手术 IIIA 期原发性肺癌的治疗新辅助治疗 + 手术 vs. 传统根治性放化疗 对于部分 IIIA/N2 期 NSCLC(NSCLC), 已有多项探讨各种新辅助治疗联合手术模式对比 传统根治性放化疗的随机对照研究 研究 n 研究设计 PFS OS EORTC08941 [1] 579 手术切除 vs. 放射治疗 INT 0139 [2] 429 手术 vs. 根治性放疗 SAKK [3] 232 诱导序贯放化疗 vs. 诱导化疗 ESPATUE [4] 246 放疗加量 vs. 手术 9.0 月 vs.11.3 月 p = 月 vs.10.5 月 p= 月 vs.11.6 月 p = %vs.32%(5 年 ) P= 月 vs.17.5 月 p = 月 vs.22.2 月 p = 月 vs.26.2 月 40%vs44%(5 年 ) P=0.34 GLCCG [5] 558 新辅助化疗 + 手术 + 放疗 vs. 新辅助化疗 + 同步放化疗 + 手术 9.5 月 vs.10.0 月 p = 月 vs.17.6 月 p = 0.97 除了 INT0139 研究显示手术组有 PFS 优势, 亚组分析显示新辅助同步放化疗后接受肺叶切除的病人可能具有一定的 OS(33.6 月 vs 月,p = 0.002) 优势外, 其他研究皆未能显示出研究组和对照组在生存方面的优势 1. van Meerbeeck JP, et al. J Natl Cancer Inst Mar 21;99(6): Albain KS, et al. Lancet Aug 1;374(9687): Pless M, et al. Lancet Sep 12;386(9998): Eberhardt WE, et al. J Clin Oncol Dec 10;33(35): Thomas M, et al. Lancet Oncol Jul;9(7):

21 3. 可手术 IIIA 期原发性肺癌的治疗病理 N2 期 NSCLC 的术后放疗 :PORT 迄今为止, 已有多项多中心大样本回顾性研究评估了 3DCRT/IMRT 技术条件下 III-N2 NSCLC 术后放射治疗 (PORT) 的价值 研究 n 方案 OS 死亡风险多因素分析 Corso, et al [1] 6979 PORT 组 vs. 对照组 34.1%vs.27.8%(5 年 ) P<0.001 HR=0.96 P=0.337 Urban, et al [2] 4773 PORT HR=0.9 P=0.026 Mikell,et al [3] 2115 PORT vs. 无 PORT 42vs.38 月 p = %vs.34.7%(5 年 ) HR=0.91 P=0.071 HR=0.87 p=0.026 Robinson, et al [4] 4483 PORT vs. 无 PORT 45.2 月 vs 40.7 月 39.3% vs 34.8%(5 年 ) p=0.014 HR=0.888 p=0.029 Wisnivesky, et al [5] ( 老年患者 ) 1307 PORT 组 vs. 对照组 HR=1.11 p= Corso CD, et al. J Thorac Oncol Jan;10(1): Urban D, et al. J Thorac Oncol Jul;8(7): Mikell JL, et al. J Thorac Oncol Mar;10(3): Robinson CG, et al. J Clin Oncol Mar 10;33(8): Wisnivesky JP, et al. Cancer Sep 15;118(18):

22 3. 可手术 IIIA 期原发性肺癌的治疗病理 N2 期 NSCLC 的术后放疗 :3DCRT/IMRT 研究 n 方案疗效研究后续 CALGB 9734 [1] 37( 预期入组 480 例患者 ) 术后接受 2-4 周期 PC 方案辅助化疗 (3DCRT 技术 ) 后 PORT 组 vs. 观察组 1 年 OS: 74% vs 72% PFS: 33.7 月 vs.16.8 月 因入组缓慢而失败 Lung ART [2] 预计样本量为 700 例预期到 2017 年完成入组 三维适形放疗技术 目前为止尚未看到该研究的后继报道 中国医学科学院肿瘤医院放疗科 研究预计入组 500 例, 目前已经完成近 300 例 后进行 4 个周期的含铂方案化疗, 辅助化疗结束后进行全面复查未出现肿瘤复发者随即进入 PORT 组和观察组 1. Perry MC, et al. Clin Lung Cancer Jan;8(4): Le Péchoux C, et al. J Clin Oncol Mar 1;25(7):e10-1.

23 4. 不可手术 IIIA IIIB 期原发性肺癌的治疗不可手术 IIIA IIIB 期的定义 不可切除 IIIA 期 IIIB 期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据 : 1 同侧纵隔淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移 (IIIA:T1-3N2 或 IIIB:T4N2) 2 对侧肺门 纵隔淋巴结, 或同 对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移 (IIIB:T1-4N3) 3 病灶侵犯心脏 主动脉 和食管 (IIIB:T4N0-1)

24 4. 不可手术 IIIA IIIB 期原发性肺癌的治疗总体推荐 分层基本策略可选策略 PS=0~1 多学科团队讨论 1. 根治性同期放化疗 a (1 类证据 ) [1,2] 治疗方案 : 放疗 : 三维适形调强 / 图像引导适形调强放疗 ; 选择性淋巴结区域 ( 累及野 ) 放疗 (1 类证据 ) [8-10] 化疗 : - 顺铂 + 足叶乙甙 (1 类证据 ) 顺铂 + 紫杉醇 (1 类证据 ) - 顺铂 + 多西他赛 (1 类证据 ) [14] - 顺铂或卡铂 + 培美曲塞 ( 非鳞癌,1 类证据 ) [15,16] 1. 序贯化疗 + 放疗 (2A 类证据 ) [11-13] 化疗 : - 顺铂 + 紫杉醇 (1 类证据 ) - 顺铂 + 长春瑞滨 (1 类证据 ) 放疗 : 三维适形放疗 [3] 2. 多学科团队讨论评价诱导治疗后降期患者手术的可能性, 如能做到完全性切除, 可考虑手术治疗 PS =2 单纯放疗或单纯化疗放疗 : 三维适形放疗 [3] 化疗 : 顺铂 + 紫杉醇 (1 类证据 ) 顺铂 + 长春瑞滨 (1 类证据 ) 序贯化疗 + 放疗 [11-13] 化疗 : 顺铂 + 紫杉醇 (I 类证据 ) 顺铂或卡铂 + 培美曲塞 ( 非鳞癌,1 类证据 ) [15,16] 放疗 : 三维适形调强 / 图像引导调强放疗 ; 选择性淋巴结区域 ( 累及野 ) 放疗 (1 类证据 ) [8] 相关参考文献请见备注处

25 4. 不可手术 IIIA IIIB 期原发性肺癌的治疗同期放化疗 同期放化疗方案 EP: 顺铂 50mg/m 2,d1,8,29,36; 足叶乙甙 50mg/m 2,d1-5,d29-30 化疗 PC: 卡铂 AUC 2, 紫杉醇 45-50mg/m 2, 每周 AP: 顺铂 75mg/m 2, d1; 培美曲塞 500mg/m 2, d1. 每 3 周重复 ( 非鳞癌 ) AC: 卡铂 AUC 5, d1; 培美曲塞 500mg/m 2, d1. 每 3 周重复 ( 非鳞癌 ) 放疗 60-66Gy/30-33 次 /6-7 周

26 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 EGFR 突变患者一线治疗 : 总体推荐 分层基本策略可选策略 一线治疗 a,b,c PS=0-3 d 一代 EGFR-TK* (1 类证据 ) [1-7] 厄洛替尼 吉非替尼 + 化疗 ( 交替或同步 )(PS=0~1) (2A 类证据 ) [11] 含铂双药化疗或含铂双药化疗 + 贝伐珠单抗 ( 非鳞癌 ) (2A 类证据 ) e a. 驱动基因阳性的鳞癌参照非鳞癌, 本章节主要涉及多发转移患者, 单发转移参考本指南其他相应章节 b. 确诊 EGFR 突变前由于各种原因接受了化疗的患者, 在确诊 EGFR 突变后除推荐参考本指南选择 EGFR-TKI 外, 也可在疾病进展或不能耐受当前治疗后参考本指南一线治疗 c. 部分患者确诊晚期 NSCLC 后因为各种原因未能明确基因类型, 一线接受化疗的患者进展后活检明确诊断为 EGFR 突变, 治疗参考本指南一线治疗 d. III 期临床研究均入组为 PS 2,EGFR-TKI 在一线 EGFR 突变且 PS=3 分患者仅有 II 期临床研究数据, 具体请参考下述讨论部分 e. 基于经济原因或患者个人意愿, 可参考本指南无驱动基因 IV 期 NSCLC 治疗部分 * 一代 EGFR-TKI 包括厄洛替尼 吉非替尼 埃克替尼 吉非替尼和埃克替尼已获一线适应症, 厄洛替尼的一线中国注册研究已完成, 等待审批 目前二代 EGFR-TKI 阿法替尼已经被 FDA 批准用于 19 外显子缺失或 21L858R EGFR 突变的转移性 NSCLC 患者的一线治疗 相关参考文献请见备注处

27 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 EGFR 突变患者一线治疗 : 一代 EGFR-TKI 的地位 多个随机对照研究显示, 厄洛替尼或吉非替尼对比化疗可显著改善患者的 PFS, 且 3 级及以上不良反应显著低于化疗, 奠定了厄洛替尼和吉非替尼在 EGFR 突变晚期 NSCLC 一线治疗的地位 研究 治疗 N PFS Mok [1] 吉非替尼 vs 卡铂 / 紫杉醇 1217 进展或死亡风险比 0.48; 95% CI, ; P<0.001 Han [2] 吉非替尼 vs 顺铂 / 吉西他滨 309 中位 ( 月 ):8.0 vs 6.3(P =0.086) Maemondo [3] 吉非替尼 vs 卡铂 / 紫杉醇 230 中位 ( 月 ):10.8 vs 5.4(P<0.001) Mitsudomi [4] 吉非替尼 vs 顺铂 / 多西他赛 172 中位 ( 月 ):9.2 vs 6.3(P<0.0001) EURTAC [5] 厄洛替尼 vs 铂为基础的化疗 174 中位 ( 月 ):9.7 vs 5.2(P<0.0001) OPTIMAL [6] 厄洛替尼 vs 卡铂 / 吉西他滨 165 中位 ( 月 ):13.1 vs 4.6(P<0.0001) Wu [7] 厄洛替尼 vs 顺铂 / 吉西他滨 317 中位 ( 月 ):11.0 vs 5.5 (P<0.0001) 1. Mok TS, et al. N Engl J Med Sep 3;361(10): Han JY, et al. J Clin Oncol Apr 1;30(10): Maemondo M, et al. N Engl J Med Jun 24;362(25): Mitsudomi T, et al. Lancet Oncol Feb;11(2): Rosell R, et al. Lancet Oncol Mar;13(3): Zhou C, et al. Lancet Oncol Aug;12(8): Wu YL, et al. Ann Oncol Sep;26(9):

28 PFS (%) PFS (%) 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 EGFR 突变患者一线治疗 : 二代 EGFR-TKI vs. 化疗 LUX Lung3 [1] LUX Lung6 [2] 研究显示二代 EGFR-TKI 阿法替尼相对化疗均显著提高 了 PFS( 分别为 11.1 月 vs.6.9 月,P=0.001 和 11.0vs.5.6 月,P<0.0001) 1.0 LUX Lung3 PFS 阿法替尼 (n=230) 顺铂 / 培美曲塞 (n=115) 100 LUX Lung6 PFS 阿法替尼 (n=242) 顺铂 / 吉西他滨 (n=122) 中位 ( 月 ) 中位 ( 月 ) HR=0.58; 95%CI: ; P< HR=0.28; 95%CI: ; P< 阿法替尼顺铂 / 培美曲塞 时间 ( 月 ) 时间 ( 月 ) 1. Sequist LV, et al1. J Clin Oncol Sep 20;31(27): Wu YL, et al. Lancet Oncol Feb;15(2):

29 PFS 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 EGFR 突变患者一线治疗 : 二代 EGFR-TKI vs. 一代 阿法替尼较吉非替尼延长中位 PFS 0.1 月 (11.0 月 vs 月,P=0.0165), 差异具统计学意义 1.0 阿法替尼 (n=160) 吉非替尼 (n=159) 0.8 中位 PFS ( 月 ) HR (95%CI) 0.73 ( ) P 值 P= % P= % 15% 8% 时间 ( 月 ) Park K, et al. Lancet Oncol May;17(5):

30 PFS (%) OS (%) 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 EGFR 突变患者一线治疗 :TKI 基础上联合化疗 EGFR 突变患者中化疗联合交替厄洛替尼治疗组中位 PFS 和 OS 均显著优于单纯化疗 ( 中位 PFS:16.8 月 vs.6.9 月,P<0.001; 中位 OS:31.4 月 vs.20.6, P=0.0092) [11] 联合治疗组的中位 PFS 和 OS 也较单药 EGFR-TKI 历史数据有提高 厄洛替尼 (n=49) 安慰剂 (n=48) 厄洛替尼 (n=49) 安慰剂 (n=48) 时间 ( 月 ) 时间 ( 月 ) Wu YL, et al. Lancet Oncol Jul;14(8):

31 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 EGFR 突变患者一线治疗 :TKI 基础上联合贝伐珠单抗 贝伐珠单抗联合厄洛替尼对比单药厄洛替尼治疗伴有 EGFR 突变的晚期非鳞 NSCLC 的 III 期随机对照研究 CTONG1509 正在进行中 试验设计 厄洛替尼 150mg, 每日一次 EGFR 突变的非鳞 NSCLC 患者 随机 1:1 厄洛替尼 150mg, 每日一次 ; 贝伐珠单抗 15mg/kg, d1,21 天为一周期 主要终点 :PFS 次要终点 :ORR DCR OS 缓解持续时间

32 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 EGFR 突变患者 : 耐药后治疗推荐 分层基本策略可选策略 耐药后治疗 f, [12] PS=0~2 d 局部进展 : 推荐继续 EGFR-TKI 治疗 + 局部治疗 (2A 类证据 ) [13-18] 缓慢进展 : 推荐继续 EGFR-TKI 治疗 (2A 类证据 ) [19-21] 快速进展 : 推荐含铂双药化疗 (2A 类证据 ) [47] 活检评估耐药基因 [26-28] 根据基因检测结果入组临床研究 f: 临床进展模式评估标准参考具体如下 : 局部进展型 : 疾病控制 3 月 颅外孤立进展或颅内进展 症状评分 1; 缓慢进展型 : 疾病控制 6 月 与以前相比, 肿瘤负荷轻微增加 症状评分 1; 快速进展型 : 疾病控制 3 月 与以前相比, 肿瘤负荷快速增加 症状评分 2; 临床症状评分基于 :5 项与肺癌相关的临床表现 ( 咳嗽 咳血 胸痛 发热和呼吸困难 );1 项转移灶相关的临床表现 ( 如骨转移疼痛 ) 组成 ; 无症状为 0 分, 稳定为 1 分, 任一症状恶化或新发均为 2 分 d:iii 期临床研究均入组为 PS 2,EGFR-TKI 在一线 EGFR 突变且 PS=3 分患者仅有 II 期临床研究数据, 具体请参考下述讨论部分 相关参考文献请见备注处

33 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗突变患者耐药后单个或少量局部进展 : 局部治疗 + 继续 TKI 多个回顾性分析显示 EGFR 突变患者单个或少量局部进展后, 继续 EGFR-TKI 治疗联合局部治疗可继续延长 PFS 或 TTP 时间 [1-6] 研究 EGFR-TKI 治疗后进展部位 治疗 PFS/TTP Weickhardt 2012 [1] (n=65) CNS 寡转移或局限性进展 继续厄洛替尼 +LAT 局部消融治疗 13.8 月 ( 厄洛替尼 ) Conforti F 2013 [2] (n=12) 单病灶进展 继续 EGFR-TKI + 局部放疗 10.9 月 Shukuya 2011 [3] (n=17) 单个 CNS 进展 继续 EGFR-TKI + WBRT/SRT 80 天 (PFS) 171 天 ( 颅外 PFS) Yu 2013 [4] (n=18) 非 CNS 的局部进展 局部治疗 ( 手术 射频消融或放疗 ) 后继续 EGFR-TKI 10.0 月 Hong 2013 [5] (n=25) 仅骨转移 继续 EGFR-TKI + 放疗或手术 (n=16) 6.9 月 Parra 2011 [6] (n=12) 单病灶进展 继续 EGFR-TKI + 局部治疗 8.9 月 1. Weickhardt AJ, et al. J Thorac Oncol Dec;7(12): Conforti F, et al. Lung Cancer Sep;81(3): Shukuya T, et al. Lung Cancer Dec;74(3): Yu HA, et al. J Thorac Oncol Mar;8(3): Hong SH, et al. Lung Cancer 2013; 80(Suppl 1):S Parra HJS, et al. J Thorac Oncol 2011; 6(6 Suppl 2):S1254.

34 生存 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 EGFR 突变患者耐药后缓慢进展 : 继续使用 TKI 仍获益 ASPIRATION: 进展后继续厄洛替尼可延长 PFS 接受进展后厄洛替尼治疗的患者 (n=93) PFS1 为 11.0 月 ;PFS2 较 PFS1 延长 3.1 月 PFS1 中位 :11.0 月 PFS2 中位 :14.1 月 无疾病进展生存时间 ( 月 ) 结论 :ASPIRATION 研究证明 RECIST PD 后持续厄洛替尼治疗可将 PFS 延长 3.1 月 ( 从 11.0 至 14.1 月 ), 没有出现新的不良事件 Park K, et al. JAMA Oncol Mar;2(3):

35 PFS 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 EGFR 突变患者耐药后治疗 : 化疗基础上继续使用 EGFR-TKI 对于 EGFR-TKI 耐药的患者, 化疗目前仍为经典治疗选择 在化疗的基础上继续使用 EGFR-TKI 是否能为进一步获益尚有争议,IMPRESS 研究 [1,2] 在 EGFR 突变患者一线吉非替尼耐药后的患者中对比了化疗和化疗联合吉非替尼的疗效, 全组患者 PFS 并无显著差异 PFS( 主要研究终点 ) 吉非替尼 N=133 安慰剂 N=132 中位 PFS, 月 事件数,n(%) 98(73.7) 107(81.1) HR=0.86; 95%CI: ; P= 吉非替尼 (n=133) 0.0 安慰剂 (n=132) 处危险患者时间 ( 月 ) 吉非替尼 安慰剂 Soria JC, et al. Lancet Oncol Aug;16(8): Soria JC, et al WCLC Oral17.08.

36 靶病灶部位自基线最大变化比例 (%) 靶病灶部位自基线最大变化比例 (%) 靶病灶部位自基线最大变化比例 (%) 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 EGFR 突变患者耐药后治疗 : 三代 TKI AZD9291 AZD9291 治疗 EGFR-TKI 耐药后的 NSCLC,ORR 为 61%, 中位 PFS 为 9.6 月 ; 但对 T790M 突变阴性患者,ORR 和中位 PFS 分别仅为 21% 和 2.8 月 [1-4] 所有患者 无客观缓解 EGFR-T790M 阳性患者 EGFR-T790M 阴性患者 确认的 CR 确认的 PR 未确认的 PR 20mg 40mg 80mg 160mg 240mg 20mg 40mg 80mg 160mg 未确认的 PR ( 无确认性评估 ) PFS T790M 阴性 (n=62) T790M 阳性 (n=138) 时间 ( 月 ) 1. Jänne PA, et al. N Engl J Med Apr 30;372(18): Sequist LV, et al. N Engl J Med Apr 30;372(18): Sequist LV, et al ASCO Abstract Kim DW, et al ASCO Abstract 8011.

37 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 EGFR 突变患者 : 三线治疗推荐 分层基本策略可选策略 三线治疗 PS=0~2 d 推荐单药化疗 (2A 类证据 ) [46] 推荐单药化疗 + 贝伐珠单抗 ( 非鳞癌 ) (2A 类证据 )= 46] 活检评估耐药基因 [26-28] 1. 根据不同进展模式参照二线治疗模式或个体化处理 2. 考虑入组临床研究 d:iii 期临床研究均入组为 PS 2,EGFR-TKI 在一线 EGFR 突变且 PS=3 分患者仅有 II 期临床研究数据, 具体请参考下述讨论部分 相关参考文献请见备注处

38 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 ALK 阳性患者 : 一线治疗推荐 分层基本策略可选策略 一线治疗 - 克唑替尼 (1 类证据 ) [34] 或含铂双药化疗 含铂双药化疗或含铂双药化疗 + 贝伐珠单抗 ( 非鳞癌 )(2A 类证据 ) a,[34,41,42] 确诊 ALK 前由于各种原因接受了化疗的患者, 在确诊 ALK 阳性后可中断化疗或在化疗完成后接受克唑替尼治疗 (2A 类证据 ) [35] a: 基于经济原因或患者个人意愿, 非鳞癌推荐培美曲塞 / 铂类化疗方案 相关参考文献请见备注处

39 PFS(%) 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 ALK 阳性患者一线治疗 : 克唑替尼 vs. 化疗 PROFILE 1014 研究证实一线克唑替尼治疗明显优于标准含铂化疗, 中位 PFS:10.9 vs 7.0 月 (P<0.001),ORR:74% vs 45%(P<0.001) 克唑替尼 (n=172) 化疗 (n=171) 进展或死亡 HR( 克唑替尼 ): 0.45 (95%CI, ) P<0.001 ( 双侧分层 log 检验 ) 80% 60% 74% P< % 40 40% 20 20% 时间 ( 月 ) 0% 克唑替尼 标准含铂化疗 PROFILE 1029 研究表明亚裔人群一线克唑替尼治疗明显优于标准含铂化疗 (NCT ) Solomon BJ, et al. N Engl J Med Dec 4;371(23):

40 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 ALK 阳性患者 : 二线及二线后治疗推荐 分层基本策略可选策略 局部进展 [35,37] 缓慢进展 [35,37] 继续克唑替尼治疗 局部治疗 (2A 类证据 ) [13] 快速进展 [35,37] 含铂双药化疗或含铂双药化疗 + 贝伐珠单抗 ( 非鳞癌 )(2A 类证据 ) [34,41,42] 其他 ALK 抑制剂临床研究 (2A 类证据 ) [43-46] 再次活检评估耐药机制 a,[26-28] 根据上述临床进展模式选择治疗 (2A 类证据 ) 根据基因检测结果入组临床研究 a: 仅为基础或临床研究参考 相关参考文献请见备注处

41 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 ALK 阳性患者二线及二线后治疗 : 局部 / 缓慢进展 回顾性研究 [37] 分析 120 例 ALK 阳性克唑替尼治疗进展后的患者继续克唑替尼治疗 PS 0-1 的患者继续治疗比例更高 (vs. 未继续克唑替尼患者,P=0.02) PD 后 OS 长达 16.4 月 (vs. 未继续克唑替尼患者 3.9 月,P<0.0001) 自初始克唑替尼治疗算起中位 OS 也明显延长, 达 29.6 月 (vs. 未继续克唑替尼患者 10.8 月,P<0.0001) 100 从疾病进展后的 OS 继续克唑替尼 (n=120) 不继续克唑替尼 (n=74) 时间 ( 月 ) 从开始克唑替尼治疗的 OS 继续克唑替尼 (n=120) 不继续克唑替尼 (n=74) Ou SH, et al. Ann Oncol Feb;25(2): 时间 ( 月 )

42 PFS(%) 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 ALK 阳性患者二线及二线后治疗 : 快速进展, 化疗 对于克唑替尼治疗后出现快速进展, 根据患者评分进行一线化疗 PROFILE 1014 研究中,ALK 阳性非鳞 NSCLC 培美曲塞联合顺铂或卡铂治疗中位 PFS 为 7 月,ORR 为 45% [1] 100 克唑替尼 (n=172) 80 化疗 (n=171) 进展或死亡 HR( 克唑替尼 ): (95%CI, ) P<0.001 ( 双侧分层 log 检验 ) 回顾性研究 : 培美曲塞 / 铂类化疗方案相比其他化疗方案在 ALK 阳性患者中疗效更优 [41,42] 研究治疗方案中位 PFS Shaw [2] (n=121) 培美曲塞 / 铂类 vs 培美曲塞单药或非铂类 / 培美曲塞 7.3 月 (95% CI ) Lee [3] (n=65) 时间 ( 月 ) 80% 60% 40% 20% 0% 不含培美曲塞的铂为基础的联合化疗, 一线 74% 克唑替尼 45% 标准含铂化疗 5.2 月 (95% CI: ) 培美曲塞单疗, 二线及以后 4.0 月 (95% CI, ) 1. Solomon BJ, et al. N Engl J Med Dec 4;371(23): Shaw AT, et al. Ann Oncol Jan;24(1): Lee HY, et al. Lung Cancer Jan;79(1):40-5.

43 ORR PFS (%) PFS (%) 缓解持续时间 (%) 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 ALK 阳性患者二线及二线后治疗 : 快速进展,Alectinib Alectinib 治疗克唑替尼失败的 ALK 阳性晚期 NSCLC 的全球 II 期研究 NP28673 共 138 例, 独立评审委 0 员会 (IRC) 评估 ORR 为 50%, 中位 PFS 为 8.9 月, 在可评估的 CNS 病变患者,ORR 为 57%, 中位 DOR 为 11.2 月 [1] 中位 8.9 月 (95%Cl, 月 ) + + 美国和加拿大开展的 II 期研究 NP28761 表明 Alectinib 在克唑替尼治疗失败患者中由 IRC 评估的整体 ORR 和 CNS 病变 ORR 分别为 52% 和 75%, 中位 PFS 为 8.1 月 [2] 80% 60% 40% 20% 0% % 整体 + + Alectinib 600mg 每日 2 次安全性人群 (n=138) 删失 时间 ( 月 ) % 0 CNS 病变 中位 11.2 月 (95%Cl,9.6 月 -NE) 有效者 (n=61) 删失 时间 ( 月 ) % 56% 52% 48% 44% 中位 PFS 8.1 月 (95%Cl, ) Ou SH, et al. J Clin Oncol Mar 1;34(7): Shaw AT, et al. Lancet Oncol Feb;17(2): % 整体 + Alectinib 600mg (n=87) 删失 % CNS 病变 时间 ( 月 )

44 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗 ALK 阳性患者二线及二线后治疗 : 快速进展, Ceritinib Ceritinib 治疗克唑替尼耐药后的 ALK 阳性 NSCLC 的 ASCEND-2 研究表明 ORR 为 38.6%,IRC 评估的中位 PFS 为 7.2 月 [1] Ceritinib 的 ASCEND-1 研究中, 入组了部分经克唑替尼治疗失败的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者, 其中 ORR 和 PFS 分别为 56% 和 7.0 月 [2] 1. Mok TS, et al ASCO Abstract Shaw AT, et al. N Engl J Med Mar 27;370(13):

45 5.IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗靶向新药 表 靶向新药在美国及欧盟获批适应症 ( 截至 ) Afatinib ( 阿法替尼 ) Osimertinib Nivolumab Pembrolizumab 克唑替尼 Ceritinib FDA 19 缺失 /21(L858R) 突变阳性转移性 NSCLC 一线治疗 其他 EGFR 抑制剂治疗失败后 伴有 T790M 突变阳性晚期 NSCLC 局部进展及转移性 NSCLC 肺鳞癌和非鳞癌含铂化疗失败后患者 含铂化疗失败的 PD-L1 表达阳性的晚期 ( 转移性 )NSCLC ALK 阳性转移性 NSCLC ROS1 阳性转移性 NSCLC a 克唑替尼治疗后进展或不能耐受的 ALK 阳性转移性 NSCLC EMA 单药用于伴有 EGFR 突变 未经 EGFR- TKI 治疗的局部晚期或转移性 NSCLC T790M 突变阳性的转移性 NSCLC 晚期鳞状 NSCLC 化疗失败后患者 无 NSCLC 适应症 ALK 阳性转移性 NSCLC 克唑替尼治疗后进展或不能耐受的 ALK 阳性转移性 NSCLC Alectinib 克唑替尼治疗后进展或不能耐受的 ALK 阳性转移性 NSCLC 未获批 a 年 3 月 11 日美国 FDA 扩展了克唑替尼的适应证, 批准克唑替尼用于 ROS1 阳性转移性 NSCLC 的治疗

46 6. IV 期无驱动基因 非鳞癌 NSCLC 的治疗一线治疗推荐 分层基本策略可选策略 PS=0~1 PS=2 1. 含铂双药方案 : 顺铂为基础的双药顺铂 + 吉西他滨 (1 类证据 ) [1,2] 顺铂 + 多西他赛 (1 类证据 ) [3] 顺铂 + 紫杉醇 (1 类证据 ) [4] 顺铂 + 长春瑞滨 (1 类证据 ) [1,3,5] 顺铂 + 培美曲塞 (1 类证据 ) [8] 卡铂为基础的双药卡铂 + 吉西他滨 (1 类证据 ) [6] 卡铂 + 多西他赛 (1 类证据 ) [3] 卡铂 + 紫杉醇 (1 类证据 ) [1] 卡铂 + 长春瑞滨 (1 类证据 ) [7] 卡铂 + 培美曲塞 (1 类证据 ) 单药化疗吉西他滨 (2A 类证据 ) [21,22] 紫杉醇 (2A 类证据 ) [23-25] 长春瑞滨 (2A 类证据 ) [26] 多西他赛 (2A 类证据 ) [26,27] 培美曲塞 (2A 类证据 ) [28,29] 1. 含培美曲塞方案推荐 4-6 周期两药化疗后无进展患者予培美曲塞单药维持治疗 [10-11] (1 类证据 ) 2. 卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐珠单抗三药化疗方案, 贝伐珠单抗应用至疾病进展 [12-14, 15-19] (1 类证据 ) 相关参考文献请见备注处

47 6. IV 期无驱动基因 非鳞癌 NSCLC 的治疗一线治疗 : 培美曲塞 + 顺铂一线 非鳞 NSCLC, 培美曲塞联合顺铂较吉西他滨联合化疗显著延长生存期 腺癌 (n=847) 大细胞癌 (n=153) 中位 OS, 月 12.6vs vs6.7 HR %CI P 值 全部患者 (N=1722) 年龄 <65 岁 (n=1116) 年龄 65 岁 (n=606) 女性 (n=514) 男性 (n=1208) 白人 (n=1346) 东亚 / 东南亚裔 (n=220) 其他人种 (n=156) 既往吸烟 (n=1265) 未曾吸烟 (n=250) ECOG PS 0(n=612) ECOG PS 1(n=1110) 组织学诊断 (n=1145) 细胞学诊断 (n=577) IIIB 期 (n=414) IV 期 (n=1308) 腺癌 (n=846) 大细胞癌 (n=153) 鳞癌 (n=473) 其他组织学诊断 (n=250) HR HR(95% CI) CP: 培美曲塞 + 顺铂 ;CG: 吉西他滨 + 顺铂 Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol Jul 20;26(21): CP 更佳 CG 更佳

48 OS PFS 6. IV 期无驱动基因 非鳞癌 NSCLC 的治疗一线治疗 : 培美曲塞 + 顺铂维持 大型 III 期临床研究 PARAMOUNT 证实在培美曲塞联合顺铂维持治疗与安慰剂 相比可延长 PS 评分为 0-1 患者 PFS 及 OS [1-2] 培美曲塞 (n=359): 中位 =13.9 月 ( ) 安慰剂 (n=180): 中位 =11.0 月 ( ) P= HR:0.78( ) 培美曲塞 (n=359): 中位 =4.4 月 ( ) 安慰剂 (n=180): 中位 =2.8 月 ( ) P<0.001 HR:0.60( ) 培美曲塞安慰剂 0.2 培美曲塞安慰剂 时间 ( 月 ) 时间 ( 月 ) 1. Paz-Ares L, et al. Lancet Oncol Mar;13(3): Paz-Ares LG, et al. J Clin Oncol Aug 10;31(23):

49 6. IV 期无驱动基因 非鳞癌 NSCLC 的治疗一线治疗 : 紫杉醇 ( 白蛋白结合型 )+ 卡铂化疗 III 期临床试验结果显示, 紫杉醇 ( 白蛋白结合型 ) 联合卡铂方案的总有效率明显高于紫杉 醇联合卡铂方案, 而对于非鳞 NSCLC 患者两方案的总有效率相似 [9] nab-pc 95%CI sb-pc 95%CI 缓解 RR 95%CI P 鳞癌 OR 41% <0.001 非鳞癌 OR 26% 亚组分析, 老年患者紫杉醇 ( 白蛋白结合型 ) 联合卡铂方案显著提高了 OS 全部患者 744/1052 日本 86/ /724 俄罗斯 / 乌克兰北美洲 127/165 男性 589/789 女性年龄 <70 岁年龄 70 岁鳞癌非鳞癌 IIIB 期 IV 期 / / / / / / / nab-pc 更佳 M OS( 月 ) 事件 /n HR nab-pc sb-pc 安全性 AE nab-pc sb-pc 3 级 4 级 3 级 4 级 P 中性粒缺 <0.001 血小板减少 <0.001 贫血 <1 <0.001 感觉神经病变 <0.001 Socinski MA, et al. J Clin Oncol Jun 10;30(17):

50 6. IV 期无驱动基因 非鳞癌 NSCLC 的治疗一线治疗 : 贝伐珠单抗 贝伐珠单抗在东西方人群众进行的多个临床研究结果 研究 n 方案 PFS OS ORR ECOG 4599 [1] 878 AVAiL [2] 1043 BEYOND [3] 276 贝伐珠单抗的治疗不增加脑转移患者 CNS 出血率 Besse [4] 荟萃分析 卡铂 + 紫杉醇 vs. 卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐珠单抗 Pl+CGvs. 贝伐珠单抗 ( 低 )+CG Pl+CGvs. 贝伐珠单抗 ( 高 )+CG 卡铂 + 紫杉醇 +Pl vs. 卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐珠单抗 随机对照研究 10.3 月 vs.12.3 月 p= 月 vs.6.7 月 p= 月 vs.6.5 月 p= 月 vs.9.2 月 p<0.001 大型开放标签单臂安全性研究 4.5 月 vs.6.2 月 p< 月 vs.24.3 月 p= 研究含经治疗的脑转移患者 贝伐珠单抗无贝伐珠单抗 ATHENA SAiL ATLAS PASSPORT 脑转移患者数 脑出血 % 3.3% 1.1% 0.9% 0.8% 15%vs.30% p< %vs.34.1% p< %vs.34.1% p= %vs.26% p<0.001 Pl: 安慰剂 ;CG: 顺铂 + 吉西他滨 ; 贝伐珠单抗 ( 低 ):7.5mg/kg; 贝伐珠单抗 ( 高 ):15mg/kg 1. Sandler A, et al. N Engl J Med Dec 14;355(24): Reck M, et al. J Clin Oncol Mar 10;27(8): Zhou C, et al. J Clin Oncol Jul 1;33(19): Besse B, et al. Clin Cancer Res Jan 1;16(1):

51 6. IV 期无驱动基因 非鳞癌 NSCLC 的治疗二线及三线治疗推荐 分层基本策略可选策略 二线治疗 PS=0~2 单药化疗 [29,31] : 多西他赛 (1 类证据 ) [32], 培美曲塞 (2A 类证据 ) [33] ( 如一线未给同一药物 ) 鼓励患者参加临床研究 [34,35] PS=3~4 最佳支持治疗 三线治疗 最佳支持治疗 鼓励患者参加临床研究 相关参考文献请见备注处

52 OS (%) 6. IV 期无驱动基因 非鳞癌 NSCLC 的治疗免疫治疗药物 : Nivolumab 及 Pembrolizumab 抗 PD-1 抗体 Nivolumab 和 Pembrolizumab 与 T 细胞的 PD -1 受体结合可以阻 断 PD-1 对 T 细胞的抑制作用, 从而激发杀瘤效应 100 Nivolumab 多西他赛 Nivolumab (n=292) 多西他赛 (n=290) 80 中位 OS (95%CI) 12.2( ) 51(45-56) 年 OS (95%CI) 死亡 HR (96%CI) 9.4( ) 39(33-45) 0.73( ) P 不良事件任何级别 3 或 4 级任何级别 3 或 4 级 时间 ( 月 ) 全部不良事件 69% 10% 88% 54% CheckMate057 研究显示,Nivolumab 在既往治疗过的晚期非鳞癌患者中与多西 他赛相比明显延长生存期, 且 3 或 4 级不良事件发生率明显低于对照组 Borghaei H, et al. N Engl J Med Oct 22;373(17):

53 OS (%) PD-L1 表达 50% 6. IV 期无驱动基因 非鳞癌 NSCLC 的治疗免疫治疗药物 : Nivolumab 及 Pembrolizumab 抗 PD-1 抗体 Nivolumab 和 Pembrolizumab 与 T 细胞的 PD -1 受体结合可以阻 断 PD-1 对 T 细胞的抑制作用, 从而激发杀瘤效应 Pembrolizumab 2mg/kg: 中位 14.9 月 (n=139) Pembrolizumab 10mg/kg: 中位 17.3 月 (n=151) 多西他赛 2mg/kg: 中位 8.2 月 (n=152) Pembro 2mg/kg vs. 多西他赛 HR=0.54; 95%CI: ; P= Pembro 10mg/kg vs. 多西他赛 HR=0.50; 95%CI: ; P< 时间 ( 月 ) Pembrolizumab 2mg/kg(n=339) 不良事件级别任何级别 3-5 级 Pembrolizumab 2mg/kg(n=339) Pembrolizumab 10mg/kg(n=343) 63% 13% 66% 16% 多西他赛 (n=309) 81% 35% KEYNOTE-010 研究显示,Pembrolizumab 单药治疗既往治疗失败的 PD-L1 阳性 晚期 NSCLC 患者有较好的疗效, 较对照组明显延长生存期, 且治疗组 3-5 级不良事 件发生率明显低于对照组 Herbst RS, et al. Lancet Apr 9;387(10027):

54 6. IV 期无驱动基因 非鳞癌 NSCLC 的治疗 EGFR-TKI 治疗 PS 3-4 分患者 研究方案 PS 评分 n HR(95%CI) P BR21 [1] 厄洛替尼 vs. 安慰剂 ( ) 0.33 ISEL [2] 吉非替尼 +BSC vs. 安慰剂 +BSC 2 或 ( ) BR21 研究中对比了在未选择人群, 与安慰剂对比厄洛替尼应用于二三线治疗的疗效, 其中 PS 为 3 分的患者厄洛替尼治疗可降低 20% 的死亡风险 [1] ISEL 研究预设亚洲亚组分析入组 22 例 PS 大于等于 3 分患者, 结果显示对 PS2 或 3 分的患者吉非替尼降低了 50% 死亡风险 PS3-4 分的患者可能从 EGFR- TKI 中获益, 但还需要大型前瞻性随机对照研究来证实 [2] 1. Shepherd FA, et al. N Engl J Med Jul 14;353(2): Chang A, et al. J Thorac Oncol Oct;1(8):

55 6. IV 期无驱动基因 非鳞癌 NSCLC 的治疗常用 NSCLC 一线及二线化疗方案 一线化疗方案化疗方案剂量用药时间时间及周期 NP 方案 长春瑞滨顺铂 25mg/m 2 75mg/m 2 第 1,8 天第 1 天 二线化疗方案 剂量 用药时间 时间及周期 TP 方案 紫杉醇顺铂或卡铂顺铂卡铂 mg/m 2 75mg/m 2 AUC=5-6 第 1 天 第 1 天第 1 天 多西他赛 60-75mg/m 2 第 1 天 21 天为一个周期 GP 方案 DP 方案 吉西他滨顺铂或卡铂顺铂卡铂 多西他赛 顺铂或卡铂顺铂卡铂 1250mg/m 2 75mg/m 2 AUC=5-6 75mg/m 2 或 60mg/m 2 75mg/m 2 AUC=5-6 第 1,8 天 第 1 天第 1 天 第 1 天 第 1 天第 1 天 21 天为 1 个周期, 4-6 个周期 培美曲塞 500mg/m 2 第 1 天 21 天为一个周期 培美曲塞 500mg/m 2 第 1 天 AP 方案 顺铂或卡铂顺铂卡铂 75mg/m 2 AUC=5-6 第 1 天第 1 天

56 6. IV 期无驱动基因 非鳞癌 NSCLC 的治疗新药 表 新药在美国及欧盟获批适应症 ( 截至 ) 紫杉醇 ( 白蛋白结合型 ) FDA 与卡铂联合应用于局部晚期或晚期 NSCLC 的一线治疗 EMA 与卡铂联合应用于不适合手术或放疗的 NSCLC 的一线治疗 Nivolumab 局部进展及转移性 NSCLC 肺鳞癌和非鳞癌含铂化疗 失败后患者 晚期鳞状 NSCLC 化疗失败后患者 Pembrolizumab 含铂化疗失败的 PD-L1 表达 阳性的晚期 ( 转移性 )NSCLC 无 NSCLC 适应症

57 7. IV 期无驱动基因 鳞癌的治疗一线及二线治疗 : 总体推荐 一线 a 二线 b 分层基本策略可选策略 PS= 0~1 PS= 2 含铂双药方案 : 顺铂为基础的双药顺铂 + 吉西他滨 (1 类证据 ) [1,2] 顺铂 + 多西他赛 (1 类证据 ) [3] 顺铂 + 紫杉醇 (1 类证据 ) [4] 顺铂 + 长春瑞滨 (1 类证据 ) [1,3,5] 卡铂为基础的双药卡铂 + 吉西他滨 (1 类证据 [6] 卡铂 + 多西他赛 (1 类证据 ) [3] 卡铂 + 紫杉醇 (1 类证据 ) [1] 卡铂 + 长春瑞滨 (1 类证据 ) [7] 不适合铂类的选择非铂双药方案 : 吉西他滨 + 多西他赛 (1 类证据 ) [8,9] 吉西他滨 + 长春瑞滨 (1 类证据 ) [9] 单药化疗 : 吉西他滨 (2A 类证据 ) [10-12] 紫杉醇 (2A 类证据 ) [13-15] 长春瑞滨 (2A 类证据 ) [16] 多西他赛 (2A 类证据 ) [16,17] 单药化疗 : 多西他赛 (2A 类证据 ) [16,18] 吉西他滨 (2A 类证据 ) [19-21] 长春瑞滨 (2A 类证据 ) [16] 异环磷酰胺 (2A 类证据 ) [16] 不适合细胞毒药物化疗的可选择最佳支持治疗 不适合细胞毒药物化疗的可选择最佳支持治疗 不适合细胞毒药物化疗的可选择最佳支持治疗 a: 抗肿瘤治疗同时应给予最佳支持治疗 b: 如果疾病得到控制且毒性可耐受, 可适当延长化疗周期数

58 7. IV 期无驱动基因 鳞癌的治疗新药 表 新药在美国及欧盟获批适应症 ( 截至 )* 白蛋白紫杉醇 厄洛替尼 Necitumumab Nivolumab Pembrolizumab Ramucirumab FDA 局部晚期 / 晚期 NSCLC 一线治疗, 需联合卡铂 1. 局部晚期或晚期 NSCLC 的二 三线治疗 2. 局部晚期或晚期 NSCLC 行 4 周期含铂治疗后未进展患者的维持治疗 晚期鳞状 NSCLC 一线治疗, 与吉西他滨和顺铂联用 局部晚期或晚期鳞状 NSCLC 的二线治疗 PD-L1 阳性的晚期 NSCLC 含铂方案化疗后 / 敏感突变患者 EGFR TKI 治疗后的二线治疗 与多西他赛联合用于晚期 NSCLC 含铂方案化疗后的二线治疗 EMA 晚期 NSCLC 一线治疗, 需联合卡铂 1. 有 EGFR 突变的局部晚期或晚期 NSCLC 一线治疗 2. 含铂方案化疗 4 周期后稳定的局部晚期或晚期 NSCLC 患者维持治疗 3. 局部晚期或晚期 NSCLC 的二 三线治疗 与吉西他滨和顺铂联合可用于表达 EGFR 的局部晚期或晚期肺鳞癌的一线治疗 晚期 NSCLC 含铂方案化疗后 / 敏感突变患者 EGFR TKI 治疗后的二线治疗 无 NSCLC 适应症 与多西他赛联合可用于含铂方案进展后局部晚期或晚期 NSCLC 的二线治疗 * 上述药物目前尚未在中国上市, 期待这些高效低毒的药物尽快登陆中国, 给中国的肺鳞癌治疗提供更多选择, 造福更多患者

59 OS (%) 7. IV 期无驱动基因 鳞癌的治疗免疫治疗进展 CheckMate017 研究, 免疫检查点抑制剂 Nivolumab 二线治疗晚期肺鳞癌, 比多西他赛延长了 3.2 月的总生存, 有效率也明显提高,3-4 级不良反应却明 显低于对照组 (7% vs. 55%) Nivolumab (n=135) 多西他赛 (n=137) 中位 OS, 月 (95% CI) 9.2 ( ) 6.0 ( ) HR: % CI: P = % 20% 15% 20% ORR % 9% 20 5% % Nivolumab 多西他赛 时间 ( 月 ) Brahmer J, et al. N Engl J Med Jul 9;373(2):

60 OS (%) [ITT 人群 ] 7. IV 期无驱动基因 鳞癌的治疗免疫治疗进展 KEYNOTE-010 研究,Pembrolizumab 10mg/Kg 组和 2mg/Kg 组对比多西他 赛分别取得了 4 月和 2 月的生存获益,3-5 级不良反应发生率也明显低于对照组 (16% vs. 13% vs. 35%) Pembrolizumab 2mg/kg: 中位 10.4 月 (n=344) Pembrolizumab 10mg/kg: 中位 12.7 月 (n=346) 多西他赛 2mg/kg: 中位 8.5 月 (n=343) 40 Pembro 2mg/kg vs. 多西他赛 20 HR=0.71; 95%CI: ; P= Pembro 10mg/kg vs. 多西他赛 HR=0.61; 95%CI: ; P< 时间 ( 月 ) Herbst RS, et al. Lancet Apr 9;387(10027):

61 OS (%) OS (%) 7. IV 期无驱动基因 鳞癌的治疗靶向治疗进展 REVEL 研究 [1],Ramucirumab 联合 多西他赛较多西他赛单药组取得显著 的生存获益 Ram + 多西他赛 (n=628): 中位 OS 10.5 月安慰剂 + 多西他赛 (n=625): 中位 OS 9.1 月 HR: % CI: P = 针对 EGFR 的单克隆抗体 Necitumumab 的 III 期临床研究 [2], Necitumumab 联合吉西他滨 / 顺铂比单纯吉西他滨 / 顺铂显著的生存获益 时间 ( 月 ) Necitumumab+ 吉西他滨 + 顺铂 (n=545) : 中位 OS 11.5 月吉西他滨 + 顺铂 (n=548): 中位 OS 9.9 月分层 P 值 (log rank)=0.01 分层 HR:0.84,95%CI: 时间 ( 月 ) 1. Garon EB, et al. Lancet Aug 23;384(9944): Thatcher N, et al. Lancet Oncol Jul;16(7):

62 8. IV 期孤立性转移 NSCLC 的治疗孤立脑或肾上腺转移 : 总体推荐 分层基本策略可选策略 PS 0-1 肺部病变为非 N2 且可完全性切除 脑或肾上腺转移灶切除 + 肺原发病变完全性手术切除 + 系统性全身化疗 (1 类证据 ) [1-23] 脑或肾上腺转移灶 SRS/SBRT + 肺原发病变 SBRT + 系统性全身化疗 (1 类证据 ) [24-29] PS 0-1 肺部病灶为 T4 或 N2 脑肾上腺转移灶放疗 + 肺部病变序贯或同步放化疗 (2B 类证据 )[8, 9, 28-32] PS 2 按 IV 期处理 TNM 分期参照 UICC 第七版 SRS(Stereotactic Radiosurgery): 立体定向放射外科 WBRT(Whole Brain Radiotherapy): 全脑放射治疗 SBRT(StereotacticBody Radiation Therapy): 体部立体定向放疗

63 8. IV 期孤立性转移 NSCLC 的治疗孤立性骨转移的处理 分层基本策略可选策略 PS 0-1 肺部病变为非 N2 且可完全性切除 肺原发病变完全性手术切除 + 骨转移病变放射治疗 + 系统性全身化疗 + 双膦酸盐治疗 (2B 类证据 ) [1-7] 肺原发病变放射治疗 + 骨转移病变放射治疗 + 系统性全身化疗 + 双膦酸盐治疗 (2B 类证据 )[8, 9] PS 0-1 肺部病变为 N2 或 T4 肺原发病变序贯或同步放化疗 + 骨转移病变放射治疗 + 双膦酸盐治疗 + 系统性全身化疗 (2B 类证据 ) [9-11] 相关参考文献请见备注处

64 主要内容 影像和分期诊断 病理学诊断 分子分型 基于病理类型 分期和分子分型的综合治疗 NSCLC 的治疗 小细胞肺癌的治疗 随访

65 小细胞肺癌的治疗分期 SCLC 制定治疗决策前应准确分期, 需要行全身系统检查, 包括胸部和上腹部 CT( 必要时可行增强 CT), 双侧颈部 锁骨上淋巴结彩超, 全身骨 ECT, 脑增强 MR 检查等, 经济条件允许的病人可行 PET-CT 检查 SCLC 的分期一直沿袭美国退伍军人肺癌协会 (VALG) 的二期分期法 [26], 主要基于放疗在小细胞肺癌治疗中的重要地位 VALG 二期分期法 局限期 广泛期 病变限于一侧胸腔, 且能被纳入一个放射治疗野内 病变超过一侧胸腔, 且包括恶性胸腔和心包积液, 或血行转移 AJCC TNM 分期系统适用于选出适合外科手术的 T1-2N0 期患者及临床研究 [27,28], 因为其能更精确地评估预后和指导治疗 NCCN 治疗小组建议 SCLC 采取 AJCC TNM 分期法与 VALG 二期法相结合 [27,28] AJCC TNM 分期法与 VALG 二期法相结合 局限期 广泛期 AJCC( 第 7 版 )I-III 期 ( 任何 T, 任何 N,M0), 可以使用明确的放疗剂量安全治疗 排除 T3-4 由于肺部多发结节或者肿瘤 / 结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中 AJCC( 第 7 版 )IV 期 ( 任何 T, 任何 N,M1a/b), 或者 T3-4 由于肺部多发结节或者肿瘤 / 结节体积太大而不能被包含在一个可耐受放疗计划中 相关参考文献请见备注处

66 局限期小细胞肺癌的治疗 T1-2,N0 期治疗推荐 基本策略 可选策略 1. 肺叶切除术 + 肺门 纵隔淋巴结清扫术 [1] (2A 类证据 ) 2. 辅助化疗 : 依托泊苷 + 顺铂 [3] (2A 类证据 ) 依托泊苷 + 卡铂 [4] (2A 类证据 ) 3. 术后 N1 和 N2 的患者 : 推荐辅助放疗 [5,6] (2A 类证据 ) 预防性脑放疗 [2] (1 类证据 ) 相关参考文献请见备注处

67 局限期小细胞肺癌的治疗超过 T1-2,N0 治疗推荐 分层基本策略可选策略 PS 0-2 化疗 + 放疗 : 化疗方案 : 依托泊苷 + 顺铂 [8] (1 类证据 ) 依托泊苷 + 卡铂 [9] (1 类证据 ) 1. 化疗 + 同步放疗 [7,10-15] (1 类证据 ) 2. CR 或 PR 的患者 : 预防性脑放疗 [2] (1 类证据 ) PS 3-4 ( 由 SCLC 所致 ) 化疗 ± 放疗 [10-15] 化疗方案 [8,9] : 依托泊苷 + 顺铂 (2A 类证据 ) 依托泊苷 + 卡铂 (2A 类证据 ) CR 或 PR 的患者 : 预防性脑放疗 [2] (1 类证据 ) PS 3-4 ( 非 SCLC 所致 ) 最佳支持治疗 相关参考文献请见备注处

68 广泛期小细胞肺癌的治疗无局部症状或无脑转移 : 治疗推荐 分层基本策略可选策略 PS 0-2 PS 3-4 ( 由 SCLC 所致 ) 化疗 + 支持治疗化疗方案 : 依托泊苷 + 顺铂 [16] (1 类证据 ) 依托泊苷 + 卡铂 [17] (1 类证据 ) 伊立替康 + 顺铂 [18] (1 类证据 ) 伊立替康 + 卡铂 [20] (1 类证据 ) 1. 依托泊苷 + 洛铂 [21] (2A 类证据 ) 2.CR 或 PR 的患者 : (1) 胸部放疗 [22-24] (2A 类证据 ) (2) 预防性脑放疗 [25] (2A 类证据 ) PS 3-4 ( 非 SCLC 所致 ) 最佳支持治疗 相关参考文献请见备注处

69 广泛期小细胞肺癌的治疗有局部症状 : 治疗推荐 分层基本策略可选策略 上腔静脉综合征 1. 临床症状严重者 : 放疗 + 化疗 (2A 类证据 ) 2. 临床症状较轻者 : 化疗 + 放疗 (2A 类证据 ) 预防性脑放疗 (2A 类证据 ) 脊髓压迫症局部放疗控制压迫症状 + EP/EC/IP/IC 方案化疗 (2A 类证据 ) 骨转移 1. EP/EC/IP/IC 方案化疗 + 局部姑息外照射放疗 (2A 类证据 ) 2. 有骨折高危患者可采取骨科固定 阻塞性肺不张 EP/EC/IP/IC 方案化疗 + 胸部放疗 (2A 类证据 ) 相关参考文献请见备注处

70 广泛期小细胞肺癌的治疗伴脑转移 : 治疗推荐 分层基本策略可选策略 无症状 EP/EC/IP/IC 方案化疗 + 全脑放疗 (2A 类证据 ) CR 或 PR 的患者 : 胸部放疗 (2A 类证据 ) 有症状 全脑放疗 +EP/EC/IP/IC 方案化疗 (2A 类证据 ) CR 或 PR 的患者 : 胸部放疗 (2A 类证据 ) 相关参考文献请见备注处

71 广泛期小细胞肺癌的治疗二线治疗推荐 分层基本策略 a 可选策略 3 月内复发拓扑替康 (1 类证据 ) [61-63] 3-6 月复发拓扑替康 b (1 类证据 ) [61-63] 6 月以上复发选用原方案 参加临床试验 伊立替康 (2A 类证据 ) 紫杉醇 (2A 类证据 ) 多西他赛 (2A 类证据 ) 吉西他滨 (2A 类证据 ) 替莫唑胺 (2A 类证据 ) 异环磷酰胺 (2A 类证据 ) 参加临床试验 伊立替康 (2A 类证据 ) 多西他赛 (2A 类证据 ) 吉西他滨 (2A 类证据 ) 口服依托泊苷 (2A 类证据 ) 长春瑞滨 (2A 类证据 ) 替莫唑胺 (2A 类证据 ) 异环磷酰胺 (2A 类证据 ) 相关参考文献请见备注处

72 老年小细胞肺癌的治疗 对于老年 SCLC 患者, 不能仅根据年龄确定治疗方案, 根据机体功能状态指导治疗更有意义 如果老年患者有日常生活自理能力 体力状况良好 器官功能相对较好, 应当接受标准联合化疗 ( 如果有指征也可放疗 ) 但因老年患者可能有更高的几率出现骨髓抑制 乏力和器官功能储备较差, 所以在治疗过程中应谨慎观察, 以避免过高的风险

73 小细胞肺癌常用的化疗方案 化疗方案剂量 (mg/m 2 ) 用药时间时间及周期 EP 依托泊苷顺铂 d1-3 d1 q21d (4-6) EC 依托泊苷卡铂 100 AUC=5-6 d1-3 d1 q21d (4-6) IP 伊立替康顺铂 伊立替康顺铂 d1,8,15 d1 q28d (4-6) d1,8 d1,8 q21d (4-6) IC 伊立替康卡铂 50 AUC=5 d1,8,15 d1 q28d (4-6) EL 依托泊苷洛铂 d1-3 d1 q21d (4-6) 拓扑替康 静点口服 d1-5 d1-5 q21d q21d

74 主要内容 影像和分期诊断 病理学诊断 分子分型 基于病理类型 分期和分子分型的综合治疗 随访

75 随访 :I-II 期和可手术切除 IIIA 期 NSCLC R0 切除术后或 SBRT 治疗后随访推荐 基本策略 I-II 期和可手术切除 IIIA 期 NSCLC R0 切除术后或 SBRT 治疗后 可选策略 无临床症状或症状稳定患者 头 2 年 (6 月随访 1 次 ) 3-5 年 (1 年随访 1 次 ) 病史 ; 体格检查 ; 胸部平扫 CT, 腹部 CT 或 B 超 (6 月 1 次 ); 吸烟情况评估 ( 鼓励患者戒烟 )(2B 类证据 ) 病史 ; 体格检查 ; 胸部平扫 CT, 腹部 CT 或 B 超 (1 年 1 次 ); 吸烟情况评估 ( 鼓励患者戒烟 )(2B 类证据 ) 可考虑选择胸部增强 CT 5 年以上 (1 年随访 1 次 ) 病史 ; 体格检查 ; 鼓励患者继续胸部平扫 CT, 腹部 CT 或 B 超 (1 年 1 次 ); 吸烟情况评估 ( 鼓励患者戒烟 )(2B 类证据 ) 症状恶化或新发症状者 即时随访 注 :I-IIIA 期 NSCLC 局部治疗后随访, 常规不进行头颅 CT 或 MRI 骨扫描或全身 PET/CT 检查, 仅当患者出现相应部位症状时才进行 ;IIIB-IV 期 NSCLC 不建议患者采用 PET/CT 检查作为常规复查手段

76 随访 : 不可手术切除 IIIA 期和 IIIB 期 NSCLC 放化疗结束后随访推荐 基本策略 可选策略 不可手术切除 IIIA 期和 IIIB 期 NSCLC 放化疗结束后 无临床症状或症状稳定患者 头 2 年 (6 月 1 次 ) 2 年后 (1 年 1 次 ) 病史 ; 体格检查 ; 胸腹部 ( 包括肾上腺 ) 增强 CT(6 月 1 次 ); 吸烟情况评估 ( 鼓励患者戒烟 )(2B 类证据 ) 病史 ; 体格检查 ; 胸腹部 ( 包括肾上腺 ) 增强 CT(1 年 1 次 ); 吸烟情况评估 ( 鼓励患者戒烟 )(2B 类证据 ) 症状恶化或新发症状者 即时随访 注 :I-IIIA 期 NSCLC 局部治疗后随访, 常规不进行头颅 CT 或 MRI 骨扫描或全身 PET/CT 检查, 仅当患者出现相应部位症状时才进行 ;IIIB-IV 期 NSCLC 不建议患者采用 PET/CT 检查作为常规复查手段

77 随访 : IV 期 NSCLC 全身治疗结束后随访推荐 基本策略 可选策略 IV 期 NSCLC 全身治疗结束后 无临床症状或症状稳定者 6 周随访 1 次 病史 ; 体格检查 ; 影像学复查建议 8-12 周 1 次, 常规胸临床试验患者, 随访腹部 ( 包括肾上腺 ) 增强 CT, 合并有脑 密度和复查手段遵循骨转移者, 需复查脑 MRI 和骨扫描临床试验研究方案 (2B 类证据 ) 症状恶化或新发症状者 即时随访 注 :I-IIIA 期 NSCLC 局部治疗后随访, 常规不进行头颅 CT 或 MRI 骨扫描或全身 PET/CT 检查, 仅当患者出现相应部位症状时才进行 ;IIIB-IV 期 NSCLC 不建议患者采用 PET/CT 检查作为常规复查手段

78 附录 CSCO 证据级别 ECOG PS 评分 RECIST 1.1 评价标准 第七版 TNM 分期 病理诊断 CTCAE4.03 版毒性分级标准

79 致谢 : 感谢所有参与此工作的人!

80 谢 谢