肺癌患者教育万人行

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1 小细胞肺癌的治疗策略 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA

2 声明 Centre of Excellence 本专委会 ( 中国医药教育协会肺部肿瘤专委会 ) 制作的幻灯以学术交流为目的, 所有幻灯著作权均为本专委会所拥有, 本专委会拥有所有法定权利 任何个人或组织不得未经本专委会许可转载或挪作他用 ; 如需转载或他用, 需 征得本专委会许可, 并在转载时请保持相关内容完整性, 并标注出处 ( 专委会 幻灯出处 编辑者署名等 ) 中国医药教育协会肺部肿瘤专委会

3 主要内容 Centre of Excellence 01 概述 02 SCLC 分期 03 预后因素 04 SCLC 初始治疗 05 预防性颅脑照射 (PCI) 06 SCLC 进展后二线治疗 07 支持治疗

4 Centre of Excellence 01 概述 02 SCLC 分期 03 预后因素 04 SCLC 初始治疗 05 预防性颅脑照射 (PCI) 06 SCLC 进展后二线治疗 07 支持治疗

5 Centre of Excellence 占全部新发病例约 14% American Cancer Society(

6 Centre of Excellence M F

7 Centre of Excellence 小细胞肺癌 (SCLC) 占所有肺癌的 10-15% 几乎所有病例归因于吸烟与 NSCLC 相比, SCLC 倍增时间快, 更早发生广泛转移,>50%SCLC 患者发生脑转移生存时间短, 中位生存时间局限期 个月, 广泛期 8-13 个月对化疗和放疗高度敏感 ( 反应率局限期 80-90%, 广泛期约 60-80%) 属于常见的神经内分泌瘤, 可导致肌无力综合征 顽固性低钠血症和库欣综合征等

8 Centre of Excellence 01 概述 02 SCLC 分期 03 预后因素 04 SCLC 初始治疗 05 预防性颅脑照射 (PCI) 06 SCLC 进展后二线治疗 07 支持治疗

9 Centre of Excellence 美国退伍军人肺癌协会分期 (Veterans Administration Lung Study Group, VALG) 局限期 (Limited stage): 病变局限于一侧胸腔, 且能够被纳入一个放射治疗野内 广泛期 (Extensive stage): 超过一侧的胸腔病变, 包括恶性胸腔积液和心包积液以及血行转移 美国癌症分期委员会 (AJCC) 第 7 版 TNM 分期 NCCN 指南采用简易版分期及 TNM 分期 简易版与 VALG 分期区别 : 局限期 : 包括对侧肺门或锁骨上淋巴结转移 (N3) 广泛期 : 包括肺内转移 or 单个巨块型 (T3-4) 恶性胸腔积液或心包积液 (M1)

10 Centre of Excellence 01 概述 02 SCLC 分期 03 预后因素 04 SCLC 初始治疗 05 预防性颅脑照射 (PCI) 06 SCLC 进展后二线治疗 07 支持治疗

11 Centre of Excellence 预后不良因素 : PS 评分差 (3-4 分 ) 进展期 体重减轻 提示疾病范围的肿瘤标志物 ( 如乳酸脱氢酶 LDH) 预后良好因素 : 局限期 : 女性, 年龄 <70 岁,LDH 正常 I 期 广泛期 : 年轻患者,PS 评分 0-2 分, 肌酐正常,LDH 正常, 寡转移灶

12 Centre of Excellence 60 年代 : 否定了手术的地位 80 年代 : 选择性手术 综合化疗 综合多学科治疗模式 60 年代前 : 手术治疗为主, 但疗效欠佳 年代 : 化疗 + 辅助放疗, 手术仍持否定, 手术 + 化疗 ( 后期 ) 如今治疗方案为多学科讨论 (MDT) 及个体化治疗

13 Centre of Excellence 01 概述 02 SCLC 分期 03 预后因素 04 SCLC 初始治疗 05 预防性颅脑照射 (PCI) 06 SCLC 进展后二线治疗 07 支持治疗

14 SCLC 初始治疗 Centre of Excellence 局限期 SCLC 的初始治疗 SCLC 是否可手术治疗? 指征? 不能手术者一线化疗方案? 何时放疗? 同步 or 序贯? 广泛期 SCLC 的初始治疗

15 SCLC 是否可手术治疗? 指征? Centre of Excellence RCT 手术组 :15.4 月非手术组 :18.6 月 P=0.78 并不是所有局限期 SCLC 患者都有手术机会!! Fig. 局限期 SCLC 患者手术组 vs 非手术组生存曲线. Lad T, Piantadosi S, Thomas P, et al. A Prospective Randomized Trial to Determine the Benefit of Surgical Resection of Residual Disease Following Response of Small Cell Lung Cancer to Combination Chemotherapy[J]. Chest, 1994, 106(6 Suppl):320S.

16 SCLC 是否可手术治疗? 指征? Centre of Excellence Fig. (A)p-T 和 (B)p-N 生存曲线 Fig. (A) p- IA IIB 单纯术后及术后辅助化疗生存曲线 (B) p-ia IIB 术后辅助化疗小于 4 周期及超过 4 周期生存曲线 不同 T N 分期预后不同术后是否辅助化疗预后不同化疗小于 4 周期和超过 4 周期预后无差异 Masayoshi Inoue,.etal Surgical results for small cell lung cancer based on the new TNM staging system. The Annals of Thoracic Surgery, Volume 70, Issue 5, 2000,

17 SCLC 是否可手术治疗? 指征? Centre of Excellence T1-2 N0 的患者可行外科切除术, 术后进行最多 4-6 周期辅助化疗

18 不能手术者一线化疗方案? 何时放疗? 同步 or 序贯? Centre of Excellence 所有人群 EP 方案 mos:10.2 月 CAV 方案 mos:7.8 月 P = 局限期 SCLC EP 方案 mos:14.5 月 CAV 方案 mos:9.7 月 P = CAV EP CAV EP Sundstrøm S, et al. Cisplatin and Etoposide Regimen Is Superior to Cyclophosphamide, Epirubicin, and Vincristine Regimen in Small-Cell Lung Cancer: Results From a Randomized Phase III Trial With 5 Years Follow-Up[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2002, 37(24):S153-S153.

19 不能手术者一线化疗方案? 何时放疗? 同步 or 序贯? Centre of Excellence 方案选择 : EP 方案 ( 首选 ) (EC 方案疗效相近, 但骨髓抑制风险增加 )

20 不能手术者一线化疗方案? 何时放疗? 同步 or 序贯? Centre of Excellence 3 年生存率化疗联合放疗 :14.3± 1.1% 化疗 :8.9 ± 0.9% P=0.001 Pignon JP, etal. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer.[j]. New England Journal of Medicine, 1992, 327(23):

21 JCOG 9104 研究结果 Centre of Excellence 同步放化疗优于序贯 放疗 Takada, et al. Phase III Study of Concurrent Versus Sequential Thoracic Radiotherapy in Combination with Cisplatin and Etoposide for Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer: Results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104', Journal of Clinical Oncology, vol. 20/no. 14, (2002), pp

22 不能手术者一线化疗方案? 何时放疗? 同步 or 序贯? Centre of Excellence 1 类证据

23 Centre of Excellence (-) (+) 1 类证据

24 不能手术者一线化疗方案? 何时放疗? 同步 or 序贯? Centre of Excellence 化疗 : EP: 顺铂 80 mg/m²d1+ 依托泊苷 100mg/ m²d1-3 EP: 顺铂 60 mg/m²d1+ 依托泊苷 120mg/ m²d1-3 EC: 卡铂 AUC 5-6 d1+ 依托泊苷 100mg/ m²d1-3 放疗 : 时间 : 第 1 或第 2 周期开始 (I 类证据 ); 剂量 : 首选 45Gy/1.5Gy/bid/3w(I 类证据 ), 间隔应至少 6 小时 ; 或 60-70Gy/ Gy/ qd/3w; 靶区 : 根据化疗后 CT 勾画原发灶靶区, 参考化疗前 CT 勾画淋巴结区域

25 广泛期 SCLC 的初始治疗 Centre of Excellence 如存在骨结构破坏导致骨折的高风险, 考虑整形稳定或姑息 RT 无症状 有症状

26 EP vs CAV Centre of Excellence 所有人群 EP 方案 mos:10.2 月 CAV 方案 mos:7.8 月 P = EP 广泛期 SCLC EP 方案 mos:8.4 月 CAV 方案 mos:6.5 月 P = 0.21 CAV EP CAV Sundstrøm S, et al. Cisplatin and Etoposide Regimen Is Superior to Cyclophosphamide, Epirubicin, and Vincristine Regimen in Small-Cell Lung Cancer: Results From a Randomized Phase III Trial With 5 Years Follow-Up[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2002, 37(24):S153-S153.

27 IP vs EP Centre of Excellence JCOG 9511:IP vs EP,mOS 12.8 月 vs 9.4 月 (p=0.002),mpfs 6.9 月 vs 4.8 月 (p=0.003), 2 年生存率 19.5% vs 5.2% SWOG 0124: IP vs EP,mOS 9.9 月 vs9.1 月 (p=0.71),mpfs 5.8vs 5.2 (p=0.07) 北美 / 澳大利亚研究 : IP vs EP,mOS 9.3 月 vs 10.2 月 (p=0.74),mpfs 4.1vs 4.6(p=0.37) Andreas Hermes 等人 III 期临床试验 :IC vs EC, mos 8.5 月 vs7.1 月 (p=0.04) [1] Fisher M D, etal. Irinotecan and cisplatin versus etoposide and cisplatin in small-cell lung cancer: JCOG 9511.[J]. Clinical Lung Cancer, 2000, 2(1): [2]Demets D L. Irinotecan plus Cisplatin Compared with Etoposide plus Cisplatin for Extensive Small-Cell Lung Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2002, 346(2):85. Jr P N L, etal. Phase III Trial of Irinotecan/Cisplatin Compared With Etoposide/Cisplatin in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer: Clinical and Pharmacogenomic Results From SWOG S0124[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2009, 27(15):2530. [3]Hanna N,, et al. Randomized phase III trial comparing irinotecan/cisplatin with etoposide/cisplatin in patients with previously untreated extensive-stage disease small-cell lung cancer.[j]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2006, 24(13): [4]Hermes A, et al. Irinotecan plus carboplatin versus oral etoposide plus carboplatin in extensive small-cell lung cancer: a randomized phase III trial.[j]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2008, 26(26):4261.

28 Centre of Excellence 方案选择 : 依托泊苷 + 铂类 伊立替康 + 铂类

29 Centre of Excellence 依托泊苷 + 铂类 : EC: 卡铂 AUC 5-6 d1+ 依托泊苷 100mg/ m²d1-3 EP: 顺铂 75 mg/m²d1+ 依托泊苷 100mg/ m²d1-3 EP: 顺铂 80 mg/m²d1+ 依托泊苷 80mg/ m²d1-3 最多 4-6 周期 胸部放疗 : 根据 PS 评分 (CREST 研究 ) EP: 顺铂 25 mg/m²d1-3+ 依托泊苷 80mg/ m²d1-3 伊立替康 + 铂类 IC: 卡铂 AUC 5 d1+ 伊立替康 50mg/ m²d1,8,15 IP: 顺铂 60 mg/m²d1+ 依托泊苷 100mg/ m²d1,8,15 IP: 顺铂 30 mg/m²d1+ 依托泊苷 65mg/ m²d1,8

30 Centre of Excellence 01 概述 02 SCLC 分期 03 预后因素 04 SCLC 初始治疗 05 预防性颅脑照射 (PCI) 06 SCLC 进展后二线治疗 07 支持治疗

31 SCLC 患者 Centre of Excellence PCI vs 对照组 mos 5.9 月 vs5.3 月 (p>0.05) 结论 :PCI 可提高 SCLC 患者 OS 及 DFS, 并降低颅内转移风险 Arriagada R, et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission.[j]. Journal of the National Cancer Institute, 1995, 87(3):

32 局限期 SCLC 患者 Centre of Excellence 局限期一线治疗反应良好的 SCLC 患者,PCI 可降低颅脑转移率并增加 OS(1 类证据 ) 美国国家癌症监督所一项前瞻性研究, 纳入 7995 名完全缓解的 SCLC 患者, 随访时间 月 Patel S, etal. Evaluation of the use of prophylactic cranial irradiation in small cell lung cancer.[j]. Ejc Supplements, 2007, 5(4):

33 PCI 研究 Centre of Excellence 研究设计 纳入人群 : 局限期 SCLC 完全缓解患者 分组 : 标准剂量组 25Gy(n=360):2.5Gy/qd /10F 高剂量组 36Gy(n=360):2.0Gy/qd/18F 1.5Gy/bid/24F 结论 : 脑转移率 局部复发,OS PFS 两组无明显差异, 毒性及不良反应增加 NCCN 推荐 : 首选标准剂量 25Gy:2.5Gy/qd /10F PS 评分较差 不可恢复的神经损伤患者不建议 PCI

34 广泛期 SCLC 患者 : EORTC 研究 Centre of Excellence NCCN 指南推荐 : 未接受 PCI 的患者, 需监测颅内转移情况 EORTC: 广泛期 SCLC 患者预防性颅脑照射可降低颅脑转移发生率, 并延长 OS 及 PFS (2014 年日本学者发现 PCI 不能延长颅内转移 SCLC 患者 OS) Postmus P E.etal. Prophylactic Cranial Irradiation in Extensive Small-Cell Lung Cancer[J]. 2007, 357(7): Seto T, etal. Prophylactic cranial irradiation (PCI) has a detrimental effect on the overall survival (OS) of patients (pts) with extensive disease small cell lung cancer (ED-SCLC):[J]. Journal of Clinical Oncology, 2014.

35 Centre of Excellence 颅内无转移患者 对于局限期 SCLC: 初始治疗获得 CR 患者应该考虑 PCI 首选标准剂量 :25Gy/2.5Gy/qd /10F 对于广泛期患者 :20Gy/5F 其中对于 PS 评分较差 不可恢复的神经损伤患者不建议 PCI 颅内转移患者 应全脑放疗 (WBRT, 剂量 :30Gy/10F) 而不是立体定位放疗 (SRT/SRS), 单独 SRT/SRS 增加多发中枢神经系统转移, 对于 PCI 后颅内转移患者,WBRT 需小心选择, 可考虑 SRT/SRS

36 Centre of Excellence 01 概述 02 SCLC 分期 03 预后因素 04 SCLC 初始治疗 05 预防性颅脑照射 (PCI) 06 SCLC 进展后二线治疗 07 支持治疗

37 Centre of Excellence 有反应 无反应 二线化疗首选临床试验

38 二线化疗方案选择 Centre of Excellence 临床研究首选 复发时间 6 个月 (PS 评分 0-2) : 拓扑替康口服或静脉 (1 类证据 ) 伊立替康 紫杉醇 多西他赛 替莫唑胺 Nivolumab+/- 伊匹单抗 长春瑞滨 口服依托泊苷 吉西他滨 CAV 苯达莫司丁 (2B 类 )( 异环磷酰胺 ) 复发时间 > 6 个月 : 初始治疗方案 对于 PS 评分 2 的患者, 考虑化疗减量或生长因子支持

39 Centre of Excellence 01 概述 02 SCLC 分期 03 预后因素 04 SCLC 初始治疗 05 预防性颅脑照射 (PCI) 06 SCLC 进展后二线治疗 07 支持治疗

40 Centre of Excellence 戒烟劝告 辅导和药物治疗 粒细胞集落刺激因子 ( G-CSF) 或粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子 ( GM-CSF) GM-CSF 在放疗中不被推荐 ( I 类证据 ) 抗利尿激素异常分泌综合征 (SIADH) 库欣综合症 疼痛控制 恶心呕吐 心理社会压力 姑息治疗

41 小结 Centre of Excellence A 局限期 SCLC T1-2N0M0: 手术 ( 单个肺叶切除术并淋巴结清扫术 ), 纵隔淋巴结阴性者术后单纯化疗, 阳性者术后同步化疗和纵隔放疗, 并予 PCI B 不能手术者一线化疗方案 EP, 化疗 1-2 周期开始同步放疗, 化疗最多 4-6 周期, 完全或部分缓解的患者予 PCI C 广泛期 SCLC 一线化疗方案有 EP 及 IP, 化疗最多 4-6 周期, 完全或部分缓解的患者予 PCI 及胸部放疗 D 二线治疗首选临床研究 复发时间 6 个月, 拓扑替康, 伊立替康等 ;>6 个月用原方案

42 Centre of Excellence 致谢 : 白冲 第二军医大学附属长海医院 曾瑄 北京协和医院 常建华 复旦大学附属肿瘤医院 陈公琰 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 丁翠敏 河北医科大学第四医院 丁礼仁 浙江大学医学院附属第二医院 姚烽 / 方文涛 上海交通大学附属胸科医院 傅小龙 上海交通大学附属胸科医院 高蓓莉 上海交通大学附属瑞金医院 谷伟 南京医科大学第一附属医院 姜丽岩 上海交通大学附属胸科医院 李达 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 刘莉 华中科技大学同济医学院附属协和医院 刘士远 第二军医大学附属长征医院 孙加源 上海交通大学附属胸科医院 王凯 浙江大学医学院附属第二医院 王征 北京医院 徐建芳 同济大学附属上海市肺科医院 颜美琼 上海交通大学附属胸科医院 张杰 上海交通大学附属胸科医院 张晓菊 河南省人民医院 张新 复旦大学附属中山医院 赵快乐 复旦大学附属肿瘤医院 肺部肿瘤专委会秘书处 按首字母排名, 不分先后 中国医药教育协会肺部肿瘤专委会

43 Centre of Excellence 谢谢! 中国医药教育协会肺部肿瘤专委会

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