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1 肺癌的化学治疗与靶向诊疗 万名医生肿瘤学培训课程 杨农 yangnong0217@163.com

2 大纲 流行病学 临床诊断 化学治疗与分子靶向治疗 小结

3 背景知识 发病率 Incidence rate 患病率 prevalence rate 死亡率 mortality rate

4 2011 年 WHO 全球肿瘤流调情况 发病率 死亡率

5 Lung Cancer: # Cancer Killer Cancer statistics 2014 Lung

6 我国肺癌数据 2012 中国肿瘤登记年报 的数据显示, 我国 2009 年肺癌发病率为 53.57/10 万, 死亡率为 45.57/10 万 肺癌患者 80% 为吸烟者

7 肺癌流行病学特点 发展中国家高于发达国家 老年人群高发, 中位发病年龄约 70 岁 ( 发展中国家左移 ) 男性高于女性, 约 3.5:1 与吸烟 环境污染高度相关

8 临床表现 早期无特异性症状 晚期五大症状 : 刺激性干咳 痰中带血或咯血 胸痛 发热 气促

9 肺癌相关检查 目的 : 定性检查 明确诊断 分期检查 明确治疗原则 基因检测 指导靶向用药 临床常规影像学手段 有创检查 分子病理检查

10 肺癌的分类 WHO 标准 WHO 依据生物学行为 治疗以及预后, 将肺癌分为 : NSCLC 15% SCLC SCLC 发病率在上升 85%

11 NSCLC 2015 WHO 2 major types: Non squamous carcinoma Squamous carcinoma

12 NSCLC-Non-Squamous Carcinoma 腺癌女性不吸烟肺癌最常见 大细胞癌 其它类型

13 Classification of Adenocarcinoma AIS (Adenocarcinoma in situ) 原位腺癌 3cm 结节, 沿肺泡壁生长, 粘液性 / 非粘液性或混合性 MIA (Minimally invasive adenocarcinoma) 3cm 结节 5mm 浸润, 沿肺泡壁生长 Invasive adenocarcinoma 肺泡壁浸润 5mm, 腺泡样 乳头状 微乳头状等 Variants of invasive adenocarcinoma

14 AIS A, 沿肺泡壁生长的腺癌 B, CT 影响显示 2 5cm 磨玻璃结节影, 无实质成分 诊断为 AIS

15 Invasive Adenocarcinoma

16 侵袭性腺癌 ( 微乳头状 )

17 肺鳞癌

18 SCLC

19 组织学分级 依据肿瘤的分化状态 :1~4 ( 病理专家 )

20 NSCLC AJCC TNM 分期

21 诊疗原则 早期 NSCLC 以手术为主的综合治疗手术 术后放化疗 新辅助放化疗和放疗等 晚期 NSCLC 基于分子病理, 以靶向治疗 放化疗和免疫治疗为主的综合治疗 化疗和靶向治疗

22 I~II 期 NSCLC Surgery 值得注意的是,I 期 NSCLC,SBRT 远期预后 = 手术治疗 尤其为不具备手术指征的 I 期肺癌患者,SBRT 无疑更具优势 SBRT 推荐用于 I~II 期,N0, 有手术禁忌, 或无法耐受肺叶切除的患者

23 I 期 NSCLC 初始治疗 NCCN 2016V4

24 分期 - 术后辅助放化疗指征 术后辅助化疗指征 : 高危 IB 及更晚的分期

25 IIIA 期 NSCLC IIIA 期 N2 病例手术 VS 同步放化疗? IIIA 期治疗仍存在争议 术前多站 N2 肿块切除难度大建议行同步放化

26 提醒 新辅助化疗和辅助化疗的获益具有局限性 基于大量循证医学证据,NSCLC 的新辅助化疗 辅助化疗可降低约 5% 的疾病复发率或死亡率

27 非小细胞肺癌常用的一线化疗方案 NSCLC 标准化疗方案 化疗方案 剂量 用药时间 时间及周期 NP 方案长春瑞滨 25mg/m 2 第 1 8 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 顺铂 75~80mg/m 2 第 1 天 TP 方案紫杉醇 135~175mg/m 2 第 1 天 顺铂或卡铂顺铂 75mg/m 2 第 1 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 卡铂 AUC=5~6 第 1 天 GP 方案吉西他滨 1000~1250 mg/m 2 第 1 8 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 顺铂或卡铂 顺铂 75mg/m 2 第 1 天 卡铂 AUC=5~6 第 1 天

28 NSCLC 标准化疗方案 - 续 DP 方案多西他赛 75mg/m 2 第 1 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 顺铂或卡铂顺铂 75mg/m 2 第 1 天 卡铂 AUC=5~6 第 1 天 AP 方案培美曲赛 ( 非鳞癌 ) 500mg/m 2 第 1 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 顺铂或卡铂顺铂 75mg/m 2 第 1 天 卡铂 AUC=5~6 第 1 天 非小细胞肺癌常用二线化疗方案 化疗方案剂量 (mg/m 2 ) 用药时间时间及周期 多西他赛 75 第 1 天 21 天为 1 个周期 培美曲赛 ( 非鳞癌 ) 500 第 1 天 21 天为 1 个周期

29 化疗方案使用原则 依据指南等高级别循证医学证据 可联合抗血管治疗

30 晚期 / 转移性 NSCLC

31 检测指标 非鳞 小标本 不吸烟混合病理型必须进行如下检测 : EGFR 敏感突变 ALK ROS1 如可能, 尽量进行如下基因检测 : BRAF V600E MET 扩增 RET 重排 KARS 突变 HER 2 扩增等

32 肺癌驱动基因 NSCLC 基于组织学的亚型 其他 11% 腺癌 鳞细胞癌 ALK HER2 BRAF PIK3CA AKT1 MAP2K1 NRAS ROS1 RET EGFR KRAS 未知 鳞癌 34% 腺癌 55% EGFRvlll PI3KCA EGFR DDR2 FGFR1Amp 未知 Li T, et al. J Clin Oncol. 2013

33 驱动基因检测方法

34 肺癌抗血管治疗 靶点 1: 游离 VEGF 靶点 2:VEGFR-2 靶点 3:VEGFR-2 胞内区 血管靶向的意义 : 提高缓解率, 延长生存联合化疗 ; 联合靶向 ; 维持治疗

35 ECOG-4599 PC±Bev OS 12.3 月 VS 10 月 p<0.05 化疗的 OS 首次突破 1 年 Alen Sandler, et al. N E J Med 2006

36 免疫治疗 PD-1/PD-L1 PD L1 细胞程序性死亡配体 1

37 鳞癌二线 生存获益

38 靶向治疗 靶向治疗需与其它方法联合 靶向治疗 + 化疗 + 局部治疗 = 最大获益 未来将联合免疫治疗

39 2002 年 OS 不足 1 年

40 2013 年 LCMC 回顾分析 3.5 年 2.4 年 2.1 年 Bruce E, Johnson, et al ASCO, LBA Kris, et al WCLC PL03.07.

41 NSCLC 靶向治疗药物 药物剂量 (mg) 用药时间 抗血管新生药物 血管内皮抑素 15 第 1~14 天,21 天为 靶向治疗药物 1 个周期 吉非替尼 次 /d 厄洛替尼 次 /d 埃克替尼 次 /d 克唑替尼 次 /d 备注 : 截止 2016 年 9 月, 无一个免疫靶向药物尚未在中国获得 NSCLC 治疗适应症, 仍在进行注册临床研究

42 备注 在 NSCLC 治疗中, 化疗地位在逐步降低 晚期 NSCLC 诊疗原则 : 明确无靶向治疗指征后选择化疗 三代细胞毒药物铂二联为标准方案 PS 2 分 一线化疗后进展的患者接受单药化疗

43 NSCLC 诊疗小结 基于疾病分期 分子病理 早期以手术治疗为主, 目标为根治疾病 晚期以靶向治疗 放化疗和免疫治疗为主, 目标为延长总生存期, 提高生活质量

44 SCLC 特点 高度恶性, 神经内分泌起源 化疗缓解率高, 进展迅速 耐药后缺乏特定驱动基因, 多通路激活 对靶向 抗血管治疗无效

45 SCLC 分期诊疗 美国退伍军人分期方法 局限期 SCLC 同步放化疗, 局限期 CR/PR+WBRT 广泛期 SCLC 以化疗为主的综合治疗, 广泛期 WBRT 治疗仍具有争议

46 小细胞肺癌常用化疗方案 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 SCLC 治疗方案 化疗方案 剂量 用药时间 时间及周期 EP 方案足叶乙甙 100mg/m 2 第 1~3 天 21 天为 1 个周期,4~6 顺铂 75~80mg/m 2 第 1 天 个周期 EC 方案足叶乙甙 100mg/m 2 第 1~3 天 21 天为 1 个周期,4~6 卡铂 AUC=5~6 第 1 天 个周期 IP 方案伊立替康 60mg/m 2 第 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 顺铂 60mg/m 2 第 1 天 IP 方案伊立替康 65mg/m 2 第 1 8 天 21 天为 1 个周期,4~6 顺铂 30mg/m 2 第 1 天 个周期 IC 方案伊立替康 50mg/m 2 第 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 卡铂 AUC=5

47 非小细胞肺癌治疗 20 年 PFS OS 4~6m 10~16m 16~20m <12m 3.5 y 4~y or more

48 小结 肺癌的诊疗需依据高级别循证医学证据 Meta 分析, 高质量 RCT 为循证医学证据来源 NCCN 指南为年轻医师规范化诊疗的第一步

49 肺胃肠肿瘤内科简介 专注于肺癌 胃肠肿瘤的国际规范化诊疗 精准靶向治疗及最新抗癌药物临床研究, 在肺癌 胃肠肿瘤精准靶向治疗上积累大量成功案例, 尤其对疑难病例 化疗耐药 靶向药耐药病例有非常丰富的临床实践经验 医生均有硕 博士学历, 具有肿瘤内科 呼吸内科 肿瘤放疗 病理与病理生理学 生物统计学等多学科背景 肺癌靶向治疗相关研究获 2 项 国家自然科学基金 支持, 在美国癌症研究学会 国际抗癌研究大会口头报道, 靶向 TrxR1 的国家 1.1 类新药 BBSKE, 在本科完善临床前实验并推向 I 期临床研究 学科带头人杨农教授专注于肺癌 胃肠肿瘤精准靶向治疗, 尤擅长疑难病例诊疗, 化疗 靶向药耐药病例治疗, 培养研究生 10 余名

50 谢谢!

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