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- 榴 李
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1 软 组 织 肉 瘤 诊 治 中 国 专 家 共 识 (2015 版 ) 解 读 上 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医 院 肿 瘤 内 科 孙 元 珏
2 编 写 背 景 软 组 织 肉 瘤 发 病 率 尽 管 很 低, 但 病 理 学 分 类 分 型 非 常 复 杂, 肿 瘤 生 物 学 行 为 各 异, 诊 断 和 治 疗 方 式 亦 存 在 较 大 差 异 软 组 织 肉 瘤 专 业 的 临 床 与 科 研 人 员 少, 学 术 活 动 指 南 共 识 专 著 文 献 和 临 床 研 究 极 为 有 限, 可 供 临 床 指 导 借 鉴 的 资 料 不 多, 临 床 医 师 可 获 得 的 继 续 教 育 资 源 比 较 稀 缺 国 内 软 组 织 肉 瘤 不 规 范 诊 治 现 象 屡 见 不 鲜 触 目 惊 心, 埋 下 医 疗 安 全 的 隐 患 有 鉴 于 此, 中 国 抗 癌 协 会 肉 瘤 专 业 委 员 会 的 专 家 一 致 认 为, 制 定 具 有 中 国 特 色 的 软 组 织 肉 瘤 诊 治 专 家 共 识 已 是 当 务 之 急
3 共 识 概 况 中 国 抗 癌 协 会 肉 瘤 专 业 委 员 会 中 国 临 床 肿 瘤 学 会 (CSCO) 序 : 沈 镇 宙 前 言 : 姚 阳 师 英 强 宋 金 纲 编 写 团 队 : 骨 与 软 组 织 肿 瘤 外 科 腹 部 外 科 放 疗 科 肿 瘤 内 科 影 像 医 学 科 病 理 科 复 旦 大 学 出 版 社 出 版 发 行 2015 年 11 月 第 1 版 第 1 次 印 刷 32 开,85 页, 字 数 62 千 11 大 章,107 条 参 考 文 献,11 张 附 表, 英 汉 医 学 缩 略 语 表
4 共 识 编 写 团 队 主 编 : 师 英 强 姚 阳 主 审 : 姚 阳 师 英 强 审 稿 人 ( 按 姓 氏 拼 音 排 序 ): 蔡 建 强 蔡 郑 东 林 建 华 李 敏 牛 晓 辉 沈 靖 南 王 臻 肖 建 如 杨 蕴 于 秀 淳 张 伟 滨 编 写 专 家 ( 按 姓 氏 拼 音 排 序 ): 陈 勇 丁 晓 毅 樊 征 夫 冯 建 刚 李 涛 陆 维 祺 宋 建 民 沈 赞 孙 元 珏 王 凤 玮 王 坚 王 玉 学 杨 吉 龙 于 胜 吉 张 清 张 晓 晶 周 宇 红
5 软 组 织 肉 瘤 基 本 概 念 一 组 源 于 黏 液 纤 维 脂 肪 平 滑 肌 滑 膜 横 纹 肌 间 皮 血 管 及 淋 巴 管 等 结 缔 组 织 的 恶 性 肿 瘤 包 括 起 源 于 神 经 外 胚 层 的 神 经 组 织 肿 瘤, 不 包 括 骨 软 骨 以 及 淋 巴 造 血 组 织 起 源 于 中 胚 层 的 间 充 质 组 织 中 的 多 能 干 细 胞, 各 种 病 理 类 型 在 发 生 部 位 转 化 细 胞 类 型 和 组 织 病 理 学 特 征 等 方 面 具 有 鲜 明 异 质 性 主 要 病 理 类 型 未 分 化 多 形 性 肉 瘤 (25%~35%) 脂 肪 肉 瘤 (25%~30%) 平 滑 肌 肉 瘤 (12%) 滑 膜 肉 瘤 (10%) 恶 性 周 围 神 经 鞘 膜 瘤 (6%)
6 流 行 病 学 资 料 软 组 织 肉 瘤 发 病 率 大 约 为 1.28~1.72/10 万, 占 成 人 全 部 恶 性 肿 瘤 的 0.73~ 0.81%, 占 15 岁 以 下 儿 童 全 部 恶 性 肿 瘤 的 6.5% 北 美 软 组 织 肉 瘤 年 发 病 率 在 1.5~2.0/10 万, 美 国 骨 与 软 组 织 肉 瘤 每 年 大 约 有 11,590 新 发 病 例 欧 洲 软 组 织 肉 瘤 年 发 病 率 在 4~5/10 万, 大 约 10,000 例, 死 亡 3,300 例 我 国 软 组 织 肉 瘤 死 亡 率 目 前 尚 缺 乏 确 切 资 料, 每 年 约 有 27,000 名 儿 童 患 恶 性 肿 瘤, 其 中 软 组 织 肉 瘤 占 3%
7 病 理 类 型 与 发 病 年 龄 的 关 系 儿 童 : 横 纹 肌 肉 瘤 青 少 年 : 胚 胎 型 横 纹 肌 肉 瘤 多 见 于 青 少 年 头 颈 和 眼 眶 中 青 年 人 : 滑 膜 肉 瘤 中 老 年 人 : 未 分 化 多 形 性 肉 瘤 脂 肪 肉 瘤 恶 性 周 围 神 经 鞘 膜 瘤 平 滑 肌 肉 瘤
8 区 域 淋 巴 结 与 远 处 转 移 区 域 淋 巴 结 淋 巴 结 总 体 转 移 率 <4% 淋 巴 结 转 移 率 >10% 的 病 理 类 型 : 透 明 细 胞 肉 瘤 (27.5%) 上 皮 样 肉 瘤 (16.7%) 血 管 肉 瘤 (13.5%) 胚 胎 型 横 纹 肌 肉 瘤 (13.6%) 未 分 化 肉 瘤 区 域 淋 巴 结 转 移 率 高, 其 临 床 意 义 等 同 于 内 脏 转 移 远 处 转 移 肺 (50%) 骨 (7%) 肝 (4%) 和 脑, 其 次 是 腹 膜 后 和 其 他 软 组 织 肢 体 肉 瘤 最 常 见 的 转 移 部 位 是 肺 腹 膜 后 和 胃 肠 道 肉 瘤 最 常 转 移 到 肝 脏
9 软 组 织 肉 瘤 的 诊 断 物 理 检 查 影 像 学 检 查 临 床 影 像 病 理 三 结 合! 病 理 学 检 查
10 物 理 检 查 体 检 : 肿 块 的 部 位 大 小 质 地 活 动 度 生 长 速 度 和 区 域 淋 巴 结 等 良 性 软 组 织 肿 瘤 最 长 径 一 般 很 少 超 过 5cm, 呈 膨 胀 性 生 长, 基 本 上 不 外 侵, 活 动 度 较 好, 质 地 较 为 柔 软, 生 长 较 为 缓 慢, 疼 痛 酸 胀 等 局 部 症 状 较 少 一 旦 发 现 肿 块 生 长 加 速 或 伴 有 临 床 症 状 时 要 及 时 就 诊 进 行 活 检, 明 确 病 理 诊 断 生 长 速 度 : 胚 胎 型 横 纹 肌 肉 瘤 > 未 分 化 多 形 性 肉 瘤 > 黏 液 脂 肪 肉 瘤 区 域 淋 巴 结 转 移 : 一 般 较 少 出 现 区 域 淋 巴 结 转 移 透 明 细 胞 肉 瘤 滑 膜 肉 瘤 上 皮 样 肉 瘤 血 管 肉 瘤 胚 胎 型 横 纹 肌 肉 瘤 和 未 分 化 肉 瘤 等 易 发 生 淋 巴 结 转 移, 发 生 率 5%~19% 不 等
11 影 像 学 检 查 X 线 和 B 超 X 线 平 片 的 软 组 织 密 度 分 辨 率 低, 定 性 和 定 位 诊 断 的 敏 感 性 和 特 异 性 都 不 高 肿 瘤 内 存 在 较 多 钙 化 骨 化 或 以 成 熟 脂 肪 组 织 为 主 的 病 变 中,X 线 有 特 征 性 表 现, 显 示 出 一 定 的 诊 断 价 值 X 线 平 片 可 以 清 楚 地 显 示 肿 瘤 邻 近 骨 骼 的 改 变, 可 帮 助 显 示 软 组 织 肿 块 与 邻 近 骨 与 关 节 的 关 系 鉴 别 浅 表 软 组 织 肿 块 性 质, 特 别 是 对 于 神 经 源 性 肿 瘤 脂 肪 瘤 血 管 瘤 各 种 囊 肿 动 静 脉 畸 形 有 较 高 的 诊 断 价 值 对 易 于 发 生 淋 巴 结 转 移 的 软 组 织 肉 瘤 需 要 常 规 检 查 区 域 淋 巴 结 了 解 腹 盆 腔 和 腹 膜 后 软 组 织 肉 瘤 的 范 围 及 其 与 周 围 组 织 的 关 系, 发 现 肿 瘤 肝 脏 等 腹 盆 腔 器 官 转 移 超 声 引 导 下 行 肿 块 穿 刺 活 检, 操 作 时 间 短, 准 确 性 与 CT 引 导 相 当
12 影 像 学 检 查 CT 特 点 : 具 有 较 好 的 定 位 和 定 性 诊 断 能 力 可 以 明 确 显 示 肿 块 的 大 小 边 界 及 其 与 周 边 各 相 邻 组 织 的 关 系 对 于 细 小 钙 化 骨 化 及 骨 质 破 坏 的 显 示 优 于 MRI, 对 软 组 织 的 分 辨 力 仍 不 及 MRI 临 床 应 用 : 对 于 早 期 发 现 软 组 织 肉 瘤 肺 转 移 和 胸 腔 积 液, 胸 部 CT 检 查 可 作 为 首 选 腹 盆 腔 和 腹 膜 后 软 组 织 肉 瘤 的 检 查, 增 强 CT 更 有 优 势 四 肢 黏 液 样 脂 肪 肉 瘤 的 患 者 容 易 出 现 腹 腔 转 移, 需 要 常 规 进 行 腹 部 CT 检 查 腺 泡 状 软 组 织 肉 瘤 透 明 细 胞 肉 瘤 和 血 管 肉 瘤 患 者 容 易 出 现 头 面 部 转 移, 需 要 常 规 进 行 头 颅 CT 检 查 CT 引 导 下 穿 刺 活 检, 具 有 损 伤 少 费 用 低 和 准 确 性 高 的 特 点
13 影 像 学 检 查 MRI 特 点 : MRI 具 有 较 CT 更 好 的 软 组 织 分 辨 率, 具 备 多 平 面 扫 描 多 序 列 检 查 的 特 点, 可 以 从 各 种 不 同 的 角 度 和 方 向 准 确 显 示 病 变 的 部 位 及 其 与 周 围 结 构 的 关 系 通 过 增 强 MRI 或 MRA 检 查 可 以 明 确 病 变 血 供 及 其 与 邻 近 血 管 神 经 干 的 关 系 软 组 织 肉 瘤 内 的 某 些 特 殊 成 分 在 MRI 序 列 中 有 特 定 的 信 号 特 征, 可 以 通 过 选 择 MR 的 不 同 回 波 序 列 帮 助 确 定 病 变 的 病 理 性 质 临 床 应 用 : MRI 是 目 前 四 肢 躯 干 脊 柱 等 部 位 软 组 织 肉 瘤 诊 断 与 鉴 别 诊 断 分 期 手 术 治 疗 方 案 制 定 术 后 随 访 的 首 选 影 像 检 查 方 法 MRI 引 导 下 的 穿 刺 活 检 定 位 更 准 确, 可 以 减 少 穿 刺 到 坏 死 囊 变 和 出 血 部 位 的 几 率, 提 高 了 活 检 成 功 率, 但 费 用 相 对 较 高
14 影 像 学 检 查 核 医 学 ECT: 早 期 发 现 软 组 织 肉 瘤 骨 转 移 的 首 选 方 法, 假 阳 性 率 较 高 不 能 作 为 确 诊 手 段 可 进 行 疾 病 分 期 预 后 判 断 疗 效 观 察 等 对 于 发 现 病 理 性 骨 折 的 高 危 部 位 了 解 肿 瘤 与 骨 骼 的 关 系 意 义 不 大 PET-CT: 不 同 组 织 来 源 和 不 同 性 质 的 软 组 织 肉 瘤 对 18 氟 脱 氧 葡 萄 糖 (18 F -FDG) 的 摄 取 存 在 差 异 无 法 单 纯 通 过 SUVmax 确 定 肿 瘤 的 良 恶 性 以 及 恶 性 程 度 不 作 为 手 术 前 常 规 的 检 查 手 段, 目 前 主 要 用 于 判 断 软 组 织 肉 瘤 的 手 术 后 残 留 复 发 和 远 处 转 移, 对 于 转 移 性 软 组 织 肉 瘤 可 以 帮 助 寻 找 原 发 病 灶
15 骨 骼 肌 肿 瘤 2013 年 版 WHO 软 组 织 肿 瘤 新 分 类 和 ICD-0 编 码 良 性 横 纹 肌 瘤 8900/0 成 年 型 8904/0 胎 儿 型 8903/0 生 殖 道 型 8905/0 恶 性 胚 胎 性 横 纹 肌 肉 瘤 ( 包 括 葡 萄 簇 样 和 间 变 性 ) 8910/3 腺 泡 状 横 纹 肌 肉 瘤 ( 包 括 实 体 型 和 间 变 性 ) 8920/3 多 形 性 横 纹 肌 肉 瘤 8901/3 梭 形 细 胞 / 硬 化 性 横 纹 肌 肉 瘤 8912/3
16 法 国 国 家 抗 癌 中 心 联 合 会 (FNCLCC) 组 织 学 分 级 组 织 学 参 数 肿 瘤 分 化 定 义 1 分 : 非 常 类 似 成 人 正 常 间 叶 组 织, 或 与 良 性 肿 瘤 较 难 区 分 的 肉 瘤 ( 如 脂 肪 瘤 样 脂 肪 肉 瘤 和 高 分 化 平 滑 肌 肉 瘤 ) 2 分 : 能 够 做 出 组 织 学 分 型 的 软 组 织 肉 瘤 ( 如 黏 液 样 脂 肪 肉 瘤 和 黏 液 纤 维 肉 瘤 ) 3 分 : 胚 胎 性 或 未 分 化 肉 瘤, 滑 膜 肉 瘤, 类 型 不 明 确 的 肉 瘤 核 分 裂 计 数 * 1 分 :0-9/10 高 倍 视 野 2 分 :10-19/10 高 倍 视 野 3 分 :>19/10 高 倍 视 野 * 计 数 10 个 高 倍 视 野 (HPF),1HPF= mm 2 肿 瘤 性 坏 死 1 分 : 无 2 分 :<50% 3 分 : 50% 组 织 学 分 级 G1: 总 评 分 为 2,3 G2: 总 评 分 为 4,5 G3: 总 评 分 为 6,7,8
17 脂 肪 肉 瘤 FNCLCC 病 理 分 级 组 织 学 类 型 分 化 评 分 高 分 化 脂 肪 肉 瘤 1 黏 液 样 脂 肪 肉 瘤 2 高 级 别 ( 圆 细 胞 ) 黏 液 样 脂 肪 肉 瘤 3 多 形 性 脂 肪 肉 瘤 3 去 分 化 脂 肪 肉 瘤 3
18 软 组 织 肉 瘤 的 TNM 定 义 T: 原 发 肿 瘤 TX 原 发 肿 瘤 无 法 评 价 T0 无 原 发 肿 瘤 证 据 T1 肿 瘤 5cm T1a 浅 表 肿 瘤 T1b 深 部 肿 瘤 T2 肿 瘤 最 大 经 >5cm T2a 浅 表 肿 瘤 2010 年 美 国 癌 症 联 合 委 员 会 / 国 际 抗 癌 联 盟 (AJCC/UICC) 第 7 版 不 包 括 卡 波 西 肉 瘤 隆 突 性 皮 肤 纤 维 肉 瘤 纤 维 肉 瘤 ( 硬 纤 维 瘤 ) 及 由 硬 膜 脑 实 质 脏 器 和 空 腔 脏 器 发 生 的 肉 瘤 T2b 深 部 肿 瘤 * 浅 表 肿 瘤 : 肿 瘤 位 于 浅 筋 膜 表 面 而 未 侵 犯 深 筋 膜 深 部 肿 瘤 : 肿 瘤 位 于 浅 筋 膜 或 侵 及 深 筋 膜 或 穿 过 深 筋 膜, 或 虽 然 浅 表 但 位 于 深 筋 膜 之 下 腹 膜 后 纵 隔 及 盆 腔 肉 瘤 均 为 深 部 肿 瘤 N: 区 域 淋 巴 结 NX 区 域 淋 巴 结 无 法 评 价 N0 区 域 淋 巴 结 无 肿 瘤 转 移 N1 区 域 淋 巴 结 有 肿 瘤 转 移 ( 等 同 于 Ⅳ 期 ) 软 组 织 肉 瘤 的 TNM 分 期 分 期 原 发 肿 瘤 区 域 淋 巴 结 远 处 转 移 分 级 M: 远 处 转 移 MX 远 处 转 移 灶 不 能 评 价 M0 无 远 处 转 移 M1 有 远 处 转 移 IA 期 T1a, T1b N0 M0 G1 IB 期 T2a, T2b N0 M0 G1 IIA 期 T1a, T1b N0 M0 G2, G3 G: 组 织 病 理 学 分 级 GX 病 理 分 级 无 法 评 价 G1 高 分 化 ( 低 级 别 ) G2 中 分 化 ( 高 级 别 ) G3 低 分 化 ( 高 级 别 ) *G4 未 分 化 ( 只 在 四 级 分 级 系 统 ) IIB 期 T2a, T2b N0 M0 G2 III 期 T2a, T2b N0 M0 G3 任 何 T N1 M0 任 何 G IV 期 任 何 T 任 何 N M1 任 何 G
19 不 同 分 期 STS 的 5 年 生 存 率
20 穿 刺 活 检 标 本 的 处 理 和 要 求 细 针 穿 刺 活 检 标 本 : 细 针 穿 刺 活 检 获 得 的 是 细 胞, 缺 乏 组 织 的 完 整 性, 存 在 较 大 的 诊 断 局 限 性, 仅 能 作 为 与 上 皮 组 织 的 鉴 别 足 够 量 的 标 本 有 可 能 确 定 肿 瘤 的 性 质, 但 是 分 型 很 困 难 细 针 穿 刺 活 检 不 能 替 代 组 织 病 理 学 检 查, 仅 限 于 有 经 验 的 单 位 开 展 空 芯 针 穿 刺 活 检 标 本 : 目 前 最 常 用 的 活 检 手 段, 定 性 诊 断 较 细 针 穿 刺 活 检 相 对 容 易 标 本 量 仍 有 限, 病 理 诊 断 分 型 有 其 局 限 性 其 诊 断 仅 供 临 床 医 师 参 考, 最 终 需 要 手 术 后 组 织 病 理 学 检 查 证 实 术 中 冰 冻 诊 断 : 原 则 上 不 主 张 进 行 术 中 冷 冻 切 片 诊 断 对 一 些 可 能 需 要 采 取 重 大 毁 损 手 术 ( 如 截 肢 或 半 骨 盆 切 除 等 ) 的 病 例, 应 尽 可 能 在 术 前 通 过 各 种 活 检 方 法 获 得 明 确 的 病 理 诊 断
21 病 理 报 告 仅 仅 有 分 型 分 级 还 是 远 远 不 够 的! 病 理 标 本 处 理 的 规 定 标 本 拍 照 : 分 别 拍 摄 新 鲜 状 态 下 和 固 定 后 的 大 体 形 态, 包 括 切 面 情 况 标 本 固 定 : 有 组 织 库 的 单 位 在 标 本 固 定 前 取 小 块 新 鲜 肿 瘤 组 织, 放 置 液 氮 或 超 低 温 冷 冻 保 存, 以 备 分 子 检 测 所 需 标 本 应 在 离 体 30 分 钟 内 充 分 固 定, 标 本 固 定 前 需 用 染 料 标 识 各 切 缘, 体 积 大 的 肿 瘤 需 分 层 剖 开 后 再 固 定 固 定 液 采 用 中 性 福 尔 马 林, 固 定 时 间 不 超 过 48 小 时 标 本 取 材 : 包 括 肿 瘤 和 各 切 缘 组 织 具 体 的 取 材 数 量 视 病 例 而 定, 体 积 较 小 者 全 部 取 材, 体 积 较 大 者 尽 可 能 多 取 肿 瘤 组 织 包 括 坏 死 灶 和 肉 眼 可 见 的 正 常 组 织 等 不 同 区 域
22 多 学 科 综 合 诊 治 原 则 强 调 遵 循 多 学 科 综 合 诊 治 原 则, 主 要 是 诊 断 疑 难 复 杂 或 者 在 治 疗 上 各 学 科 存 在 争 议 的 软 组 织 肉 瘤 患 者, 需 要 组 织 骨 与 软 组 织 肉 瘤 外 科 肿 瘤 内 科 放 疗 科 影 像 医 学 科 病 理 科 介 入 治 疗 科 等 相 关 科 室 的 专 家 进 行 讨 论 根 据 患 者 的 年 龄 身 体 基 本 状 况 病 理 类 型 和 肿 瘤 侵 犯 的 范 围 等, 认 真 阅 片 分 析 病 情, 制 定 出 整 体 治 疗 方 案, 尽 量 让 患 者 在 治 疗 计 划 中 最 大 获 益 对 于 已 经 获 得 R0 切 除, 病 理 级 别 较 低 的 I 级 或 部 分 II 级 软 组 织 肉 瘤, 术 后 予 以 定 期 随 访 或 局 部 辅 助 放 射 治 疗 即 可, 无 需 所 有 病 例 均 一 成 不 变 刻 板 地 进 行 多 学 科 讨 论
23 外 科 治 疗 原 则 正 确 的 外 科 手 术 是 治 疗 软 组 织 肉 瘤 最 有 效 的 方 法, 也 是 绝 大 多 数 软 组 织 肉 瘤 唯 一 的 治 愈 措 施 通 常 安 全 外 科 边 界 是 指 MRI 片 上 软 组 织 肉 瘤 边 缘 或 反 应 区 外 1cm 处, 手 术 是 在 保 证 安 全 外 科 边 界 基 础 上 追 求 完 整 切 除 肿 瘤 手 术 策 略 依 据 肿 瘤 分 期 分 级 和 累 及 的 周 边 组 织 而 定, 手 术 前 尽 可 能 明 确 病 理, 避 免 非 计 划 性 手 术 高 级 别 软 组 织 肉 瘤 在 术 后 功 能 恢 复 与 安 全 边 界 发 生 矛 盾 时, 通 常 以 牺 牲 部 分 功 能 为 代 价 化 疗 敏 感 型 肿 瘤 如 尤 文 肉 瘤 / 原 始 神 经 外 胚 层 肿 瘤 胚 胎 型 横 纹 肌 肉 瘤 和 其 他 小 圆 细 胞 恶 性 肿 瘤, 术 前 系 统 化 疗 不 仅 可 有 效 降 低 肿 瘤 负 荷 提 高 R0 切 除 和 保 肢 手 术 的 比 例, 而 且 可 以 根 据 肿 瘤 坏 死 率 选 择 术 后 化 疗 方 案
24 不 同 部 位 软 组 织 肉 瘤 的 外 科 治 疗 特 点 四 肢 : 四 肢 软 组 织 肉 瘤 易 于 达 到 R0 切 除, 预 后 优 于 躯 干 一 旦 复 发 可 以 截 肢, 可 以 获 得 二 次 治 愈 的 机 会 躯 干 : 胸 部 软 组 织 肉 瘤 多 侵 犯 肋 骨 等, 术 中 需 要 一 并 切 除 脊 柱 及 其 椎 旁 软 组 织 肉 瘤 邻 近 脊 髓 神 经 根 及 其 周 边 的 重 要 血 管, 手 术 需 保 留 脊 髓 神 经 功 能, 即 使 En-bloc 手 术 有 时 也 很 难 达 到 R0 切 除 腹 盆 腔 : 解 剖 结 构 复 杂, 肿 瘤 常 累 及 相 邻 的 器 官 和 重 要 的 血 管 神 经 等 结 构, 术 前 需 有 充 分 的 预 估, 常 需 要 多 学 科 团 队 协 作 共 同 完 成 手 术 低 级 别 肿 瘤 应 尽 可 能 做 到 广 泛 切 除, 高 级 别 肿 瘤 还 需 要 多 学 科 治 疗 改 善 预 后 姑 息 减 瘤 术 仅 对 部 分 低 级 别 肉 瘤 患 者 有 益, 对 于 高 级 别 肉 瘤 患 者 仅 部 分 缓 解 临 床 症 状, 不 改 善 总 生 存, 且 手 术 并 发 症 和 死 亡 率 都 较 高, 术 前 需 要 权 衡 利 弊
25 放 射 治 疗 的 原 则 术 后 辅 助 放 疗 : 可 以 杀 灭 手 术 后 残 存 的 肿 瘤 细 胞, 减 少 局 部 复 发 甚 至 远 处 转 移 的 机 会 病 理 高 级 别 肿 瘤 肿 瘤 最 大 径 大 于 5 厘 米 手 术 切 缘 阳 性 或 未 达 到 安 全 外 科 边 界, 肿 瘤 侵 犯 周 围 血 管 神 经 肿 瘤 位 置 表 浅 体 积 小 病 理 低 级 别 手 术 已 达 到 安 全 外 科 边 界 者, 术 后 辅 助 放 疗 不 作 推 荐 术 前 放 疗 : 针 对 肿 瘤 较 大 较 深, 与 血 管 神 经 关 系 密 切, 局 部 切 除 困 难 或 预 期 无 法 达 到 安 全 外 科 边 界 者 术 前 放 疗 联 合 或 序 贯 化 疗 介 入 治 疗 等 可 能 缩 小 肿 瘤 体 积, 提 高 R0 切 除 或 保 肢 治 疗 的 几 率 姑 息 性 放 疗 : 对 于 经 术 前 抗 肿 瘤 治 疗 仍 无 法 手 术 切 除 或 手 术 可 能 严 重 影 响 肢 体 功 能 无 法 保 肢 或 拒 绝 截 肢 的 局 部 晚 期 软 组 织 肉 瘤 患 者 针 对 局 部 晚 期 无 法 手 术 切 除 肿 瘤 导 致 的 各 种 并 发 症 如 疼 痛 急 性 脊 髓 压 迫 症 肢 体 功 能 障 碍 等
26 内 科 治 疗 软 组 织 肉 瘤 特 别 是 高 级 别 软 组 织 肉 瘤 需 要 多 学 科 综 合 治 疗 已 成 为 共 识 病 理 高 级 别 软 组 织 肉 瘤 的 患 者 初 诊 时 10% 已 发 生 了 转 移, 即 使 肿 瘤 局 部 控 制 良 好, 术 后 仍 有 40%~50% 会 出 现 局 部 复 发,50% 以 上 会 发 生 远 处 转 移 内 科 治 疗 作 为 软 组 织 肉 瘤 的 系 统 治 疗 手 段, 主 要 包 括 化 疗 和 分 子 靶 向 治 疗 等 化 疗 是 软 组 织 肉 瘤 最 重 要 的 内 科 治 疗 手 段, 分 为 新 辅 助 化 疗 辅 助 化 疗 姑 息 性 化 疗 等, 给 药 途 径 可 以 口 服 静 脉 化 疗 动 脉 灌 注 化 疗 隔 离 肢 体 热 灌 注 化 疗 等 化 疗 有 助 于 提 高 肿 瘤 R0 切 除 率 增 加 保 肢 机 会, 还 可 以 降 低 术 后 复 发 转 移 风 险, 对 于 复 发 转 移 的 晚 期 患 者 延 长 患 者 总 生 存 期 和 提 高 生 活 质 量
27 新 辅 助 化 疗 对 一 期 切 除 困 难 或 不 能 获 得 R0 切 除, 且 对 化 疗 敏 感 的 高 级 别 成 人 软 组 织 肉 瘤, 推 荐 新 辅 助 化 疗 适 应 证 : 化 疗 相 对 敏 感 的 高 级 别 软 组 织 肉 瘤 肿 瘤 体 积 较 大, 与 周 围 重 要 血 管 神 经 关 系 密 切, 预 计 无 法 一 期 R0 切 除 或 保 肢 治 疗 局 部 复 发 需 要 二 次 切 除 或 远 处 转 移 行 姑 息 手 术 前 推 荐 方 案 : ADM±IFO MAID
28 辅 助 化 疗 Ⅰ 期 有 安 全 外 科 边 界 的 软 组 织 肉 瘤 患 者 不 推 荐 辅 助 化 疗 Ⅱ-Ⅲ 期 患 者 : 术 后 放 疗 ± 辅 助 化 疗 Ⅱ-Ⅲ 期 患 者 强 烈 推 荐 术 后 辅 助 化 疗 的 指 征 : 化 疗 相 对 敏 感 高 级 别 深 部 直 径 >5cm 手 术 未 达 到 安 全 外 科 边 界 或 局 部 复 发 二 次 切 除 后 患 者 推 荐 方 案 :ADM±IFO 建 议 化 疗 6 周 期 ( 不 包 括 : 横 纹 肌 肉 瘤 骨 外 骨 肉 瘤 骨 外 尤 文 肉 瘤 )
29 姑 息 性 化 疗 对 于 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 或 转 移 性 软 组 织 肉 瘤, 积 极 有 效 的 化 学 治 疗 有 利 于 减 轻 症 状 延 长 生 存 期 和 提 高 生 活 质 量 对 于 多 次 多 线 化 疗 失 败 已 经 证 明 很 难 从 化 疗 中 获 益 且 ECOG-PS>1 分 的 患 者, 不 推 荐 再 次 化 疗 推 荐 分 子 靶 向 治 疗 和 参 加 新 药 临 床 试 验
30 晚 期 软 组 织 肉 瘤 化 疗 药 物 与 方 案 病 理 类 型 单 药 联 合 非 特 殊 类 型 ADM AD(ADM+DTIC) EPI PLD IFO AIM(ADM+IFO+Mesna) MAID(Mesna+ADM+IFO+ DTIC) IFO+EPI+Mesna DTIC GEM+TXT GEM GEM+VNR TMZ VNR GEM+DTIC Eribulin
31 晚 期 软 组 织 肉 瘤 的 一 线 化 疗 阿 霉 素 (ADM) 和 异 环 磷 酰 胺 (IFO) 是 软 组 织 肉 瘤 化 疗 的 两 大 基 石 一 线 化 疗 方 案 推 荐 :ADM 75 mg/m 2,Q3W, 不 推 荐 大 剂 量 和 高 密 度 的 化 疗 ADM 化 疗 失 败 后 可 以 选 择 其 他 蒽 环 类 药 物 如 表 阿 霉 素 (EPI) 聚 乙 二 醇 脂 质 体 阿 霉 素 (PLD) 等, 并 无 完 全 交 叉 耐 药 含 ADM 联 合 化 疗 尽 管 可 以 提 高 RR 和 PFS, 但 也 增 加 了 不 良 反 应, 与 ADM 单 药 化 疗 相 比, 并 未 显 示 出 总 生 存 优 势 因 此, 不 常 规 推 荐 作 为 一 线 化 疗 方 案 IFO 与 ADM 相 比 并 无 疗 效 和 不 良 反 应 优 势, 对 于 无 法 耐 受 或 拒 绝 蒽 环 类 药 物 的 患 者 一 线 化 疗 可 推 荐 IFO 8~10 g/m 2, Q3W, 不 推 荐 大 剂 量 IFO(12 g/m 2 ~14 g/m 2 ) 或 持 续 静 滴 作 为 辅 助 治 疗 和 一 线 使 用 对 于 <60 岁 ECOG-PS 0~1 分 进 行 转 化 治 疗 的 患 者 推 荐 联 合 化 疗 方 案, 但 需 要 注 意 防 治 出 现 严 重 不 良 反 应
32 晚 期 软 组 织 肉 瘤 的 二 线 化 疗 目 前 尚 无 公 认 的 二 线 化 疗 药 物 及 其 方 案 对 于 一 线 化 疗 已 使 用 过 ADM+IFO 且 PFS 1 年 者 可 以 考 虑 再 次 使 用 原 方 案 治 疗 一 线 化 疗 未 用 ADM 和 IFO:ADM±IFO 一 线 化 疗 已 用 ADM 或 IFO:ADM 和 IFO 两 药 可 以 互 为 二 线 一 线 化 疗 已 用 ADM 和 IFO: 增 加 剂 量 或 改 变 用 药 方 式 如 使 用 ADM±IFO 方 案 辅 助 化 疗 后 不 足 一 年 复 发 或 转 移 : GEM: 平 滑 肌 肉 瘤 血 管 肉 瘤 DTIC: 平 滑 肌 肉 瘤 孤 立 性 纤 维 瘤 曲 贝 替 定 (ET-743):1.5 mg/m 2,Q3W, 平 滑 肌 肉 瘤 黏 液 样 / 圆 细 胞 型 脂 肪 肉 瘤 艾 瑞 布 林 (E7389):1.4 mg/m2 d1 8, Q3W, 平 滑 肌 肉 瘤 脂 肪 肉 瘤 GEM+TXT: 平 滑 肌 肉 瘤 未 分 化 多 形 性 肉 瘤 GEM+DTIC GEM+VNR
33 分 子 靶 向 治 疗 目 前 尚 无 软 组 织 肉 瘤 辅 助 和 新 辅 助 治 疗 指 征 主 要 作 为 局 部 晚 期 无 法 手 术 切 除 或 转 移 性 软 组 织 肉 瘤 的 二 三 线 治 疗 美 国 FDA 于 2012 年 4 月 26 日 宣 布 批 准 培 唑 帕 尼 (Pazopanib)800mg 每 日 一 次 口 服 治 疗 既 往 化 疗 失 败 的 除 脂 肪 肉 瘤 和 胃 肠 道 间 质 瘤 以 外 的 晚 期 软 组 织 肉 瘤 培 唑 帕 尼 以 VEGFR(VEGFR-1 2 3) PDGFR c-kit 为 作 用 靶 点, 是 目 前 唯 一 取 得 治 疗 软 组 织 肉 瘤 ( 非 脂 肪 肉 瘤 和 胃 肠 道 间 质 瘤 ) 适 应 证 的 分 子 靶 向 药 物 (2A 类 推 荐 )
34 共 识 推 荐 的 分 子 靶 向 药 物 血 管 肉 瘤 (AS) 索 拉 非 尼 (Sorafenib) 400mg/ 次,2 次 / 日, 口 服 舒 尼 替 尼 (Sunitinib) 贝 伐 珠 单 抗 (Bevacizumab) 布 立 尼 布 (Brivanib) 37.5mg/ 次,1 次 / 日, 口 服 15mg/kg/ 次,iv,Q3W 800mg/ 次,1 次 / 日, 口 服 平 滑 肌 肉 瘤 (LMS) 索 拉 非 尼 (Sorafenib) 400mg/ 次,2 次 / 日, 口 服 舒 尼 替 尼 (Sunitinib) 37.5mg/ 次,1 次 / 日, 口 服 脂 肪 肉 瘤 (LPS) 索 拉 非 尼 (Sorafenib) 400mg/ 次,2 次 / 日, 口 服 硬 纤 维 瘤 (DT) 侵 袭 性 纤 维 瘤 病 (AF) 孤 立 性 纤 维 瘤 (SFT) 血 管 外 皮 瘤 绒 毛 结 节 性 滑 膜 炎 (PVNS) 恶 性 腱 鞘 巨 细 胞 瘤 (TGCT) 血 管 周 上 皮 样 细 胞 瘤 (PEComa) 复 发 性 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 淋 巴 管 平 滑 肌 瘤 病 舒 尼 替 尼 (Sunitinib) 帕 博 西 林 (Palbociclib) 伊 马 替 尼 (Imatinib) 索 拉 非 尼 (Sorafenib) 贝 伐 珠 单 抗 (Bevacizumab)+ 替 莫 唑 胺 (Temozolomide) 舒 尼 替 尼 (Sunitinib) 伊 马 替 尼 (Imatinib) 西 罗 莫 司 (Sirolimius) 依 维 莫 司 (Everolimus) 替 西 罗 莫 司 (Temsirolimus) 37.5mg/ 次,1 次 / 日, 口 服 200mg po. d1-14,q3w 400mg/ 次,1 次 / 日, 口 服 400mg/ 次,2 次 / 日, 口 服 TMZ 150mg/m 2 po. d Bev 5mg/kg iv d8 22, Q4W 37.5mg/ 次,1 次 / 日, 口 服 400mg/ 次,1 次 / 日, 口 服 2mg/ 次,1 次 / 日, 口 服 10mg/ 次,1 次 / 日, 口 服 25mg/ 次,1 次 / 周, 静 注 腺 泡 状 软 组 织 肉 瘤 (ASPS) 舒 尼 替 尼 (Sunitinib) 37.5mg/ 次,1 次 / 日, 口 服 炎 性 肌 纤 维 母 细 胞 瘤 (IMT) [ 间 变 淋 巴 瘤 激 酶 (ALK) 易 位 ] 西 地 尼 布 (Cediranib) 克 唑 替 尼 (Crizotinib) 色 瑞 替 尼 (Ceritinib) 30mg/ 次,1 次 / 日, 口 服 250mg/ 次,2 次 / 日, 口 服 750mg/ 次,1 次 / 日, 口 服 隆 突 性 皮 肤 纤 维 肉 瘤 (DFSP) 伊 马 替 尼 (Imatinib) 400mg/ 次,1 次 / 日, 口 服 促 结 缔 组 织 增 生 性 小 圆 细 胞 肿 瘤 (DSRCT) 舒 尼 替 尼 (Sunitinib) 37.5mg/ 次,1 次 / 日, 口 服
35 软 组 织 肉 瘤 复 发 转 移 的 治 疗 对 于 有 可 能 获 得 CR2 的 病 例, 应 在 系 统 化 疗 等 全 身 治 疗 基 础 上 积 极 采 取 手 术 等 局 部 治 疗 化 疗 敏 感 或 既 往 化 疗 获 益 的 肿 瘤, 可 以 先 全 身 化 疗 或 局 部 动 脉 灌 注 化 疗 等, 待 病 灶 缩 小 病 情 稳 定 后 再 行 手 术 对 血 管 神 经 侵 犯 无 法 保 肢 的 患 者, 可 以 考 虑 截 肢 手 术 多 发 性 转 移 已 经 无 法 治 愈 的 患 者 以 延 长 生 存 期 提 高 生 活 质 量 为 治 疗 目 的 对 于 预 期 能 够 从 化 疗 中 获 益 的 患 者, 可 以 使 用 二 线 化 疗, 以 延 缓 疾 病 进 展 对 于 有 可 能 导 致 截 瘫 病 理 骨 折 肢 体 受 压 导 致 血 栓 形 成 严 重 疼 痛 的 病 灶 应 积 极 开 展 姑 息 性 手 术 放 疗 射 频 消 融 等 局 部 治 疗, 提 高 患 者 的 生 活 质 量 对 于 病 理 低 级 别 生 长 缓 慢 化 疗 不 敏 感 或 既 往 化 疗 未 能 获 益 且 全 身 广 泛 转 移 的 患 者, 不 推 荐 三 线 化 疗
36 软 组 织 肉 瘤 复 发 转 移 的 用 药 原 则 首 先 : 推 荐 使 用 在 中 国 大 陆 获 得 软 组 织 肉 瘤 适 应 证 并 上 市 的 药 物 其 次 : 使 用 已 在 国 外 获 得 适 应 证 并 上 市 但 在 中 国 大 陆 未 上 市 的 药 物 再 次 : 使 用 在 国 内 外 均 未 获 得 适 应 证 但 获 得 相 关 国 家 临 床 指 南 和 专 家 共 识 推 荐 的 药 物 最 后 : 参 考 临 床 研 究 文 献 的 报 道 结 合 MDT 讨 论 结 果 和 临 床 医 生 的 个 人 治 疗 经 验 使 用 药 物 推 荐 : 所 有 复 发 转 移 患 者 参 加 国 内 外 新 药 临 床 试 验 注 意 : 治 疗 前 需 要 和 患 者 及 家 属 详 细 交 代 上 述 情 况 求 得 理 解, 并 签 字 同 意
37 预 后 与 随 访 预 后 通 常 肿 瘤 位 于 四 肢 者 优 于 躯 干, 位 于 四 肢 躯 干 者 优 于 腹 盆 腔, 头 面 部 软 组 织 肉 瘤 预 后 往 往 较 差 目 前 公 认 的 预 后 因 素 : 初 治 时 肿 瘤 大 小 深 浅 程 度 病 理 分 型 和 组 织 学 分 级 发 生 部 位 及 与 周 围 血 管 神 经 关 节 等 重 要 组 织 的 关 系 首 次 手 术 切 除 能 否 达 到 安 全 外 科 边 界, 术 后 辅 助 化 放 疗 是 否 按 时 规 范 复 发 或 转 移 发 生 的 时 间 转 移 部 位 转 移 病 灶 的 数 量, 化 放 疗 疗 效 以 及 能 否 再 次 获 得 完 全 缓 解 随 访 除 了 常 规 询 问 相 关 的 病 史 和 体 格 检 查 以 外, 根 据 不 同 的 部 位 选 择 不 同 的 影 像 学 检 查 项 目, 间 叶 源 性 肿 瘤 不 常 规 推 荐 检 查 肿 瘤 标 志 物 病 理 中 高 级 别 软 组 织 肉 瘤 患 者 术 后 前 2~3 年 每 3~4 个 月 随 访 一 次, 之 后 每 年 随 访 二 次, 5 年 后 每 年 随 访 一 次 低 级 别 患 者 前 3~5 年 内 每 4~6 个 月 随 访 一 次, 之 后 每 年 随 访 一 次
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