望 诊

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1 中医诊断学

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4 八十一难经 六十一难 望而知之谓之神, 闻而知之谓之圣, 问而知之谓之工, 切而知之谓之巧

5 李时珍说 : 脉乃四诊之末, 谓之巧者尔 上工欲会其全, 非备四诊不可 近现代名老中医蒲辅舟也批评这种现象 : 脉象为中医临床的重要依据 但如果盲目夸大, 甚至代替四诊, 单凭诊脉断病, 哗众取宠, 自视高明, 闭目塞听, 实为误人 个别病人只伸手臂, 不叙病之根由, 病情变化, 考验医生三个指头, 实为自误

6 第二章 第一节 四诊 望诊

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8 目的要求 : 1 掌握得神 失神 假神和常色 病色的特征及临床意义 2 掌握舌诊的方法 正常舌象的表现, 舌质 舌苔变化的表现及其临床意义 3 熟悉常见异常形体 姿态的表现 4 熟悉舌的结构 舌诊原理 5 了解望形体 望姿态 望头面五官 望肢体皮肤 望二阴 望排出物 望小儿指纹的基本内容 6 了解舌诊的研究进展 授课方式 : 课 CAI 课件 图片 幻灯片 模型 录像 时 :18 学时

9 望诊 概念 : 医生运用视觉, 对人体全身和局部的一切情况及其排出物等, 进行有目的的观察, 以了解健康或疾病的情况, 称为望诊 望诊的内容包括 : 望全身 : 神 色 形 态望局部 : 头面 颈项 五官 皮肤 小儿络脉望排出物 : 痰涎涕唾 呕吐物 二便望舌 : 舌质 舌苔

10 一 望神 1 神的概念广义 人体生命活动的外在表现 狭义 人的精神思维 2 神的产生及与形体的关系 先天 ( 化生 ) 精气充养形体神 后天 ( 滋养 ) 3 望神的意义 了解人体脏腑精气盛衰 表现于外 全身望诊

11 全身望诊 4 神的表现类型及意义 (1) 得神概念 : 又称有神, 是精充 气足 神旺的表现 表现 : 神志清楚, 反应灵敏, 目光明亮 精彩内含, 面色红润, 呼吸平稳, 肌肉不削, 动作灵活 体态自如 意义 : 主脏腑精气充足 见于正常人, 或轻病而脏腑精气未伤者, 预后良好

12 4 神的表现类型及意义 (2) 失神 全身望诊 概念 : 又称无神, 是精损气亏神衰的表现 表现 : 精神萎靡, 或神昏谵语, 面色晦暗无华, 目暗睛迷, 瞳仁呆滞, 肌肉消瘦, 呼吸微弱, 动作迟钝, 强迫体位 或见循衣摸床 撮空理线 意义 : 脏腑功能衰败, 预后不良

13 4 神的表现类型及意义 全身望诊 (3) 假神 概念 : 是久病 重病患者突然出现的暂时精 神 好转 的虚假征象 表现 : 突然目光明亮 神志突然转清 突然 语言清亮 突然颧红如妆 突然能食 意义 : 脏腑精气衰竭已极, 阴不敛阳, 虚阳外 越 是阴阳离决的危候

14 全身望诊 4 神的表现类型及意义 (4) 少神概念 : 又称神气不足, 是轻度失神的表现 表现 : 精神不振, 少气懒言, 两目乏神, 面色少华, 倦怠乏力, 动作迟缓 意义 : 是正气不足表现 见于虚证或轻病

15 全身望诊 二 望面色 1 面部色诊的原理及临床意义 2 常色与病色 (1) 常色 正常生理情况下的面部颜色与光泽 正常面色 : 红黄隐隐 明润含蓄 常色有主色与客色之分 : 主色 面色肤色终生不变者 客色 由于生活条件的改变, 人的面色与肤色也会相应改变

16 (2) 病色 二 望面色 全身望诊 特点 : 晦暗 暴露五色善恶 : 善色 五色光明润泽 ( 气至 ) 恶色 五色晦暗枯槁 ( 气不至 ) 内经 对五色善恶的论述: 善色 青如翠羽 赤如鸡冠 黄如蟹腹 白如豕膏 黑如乌羽恶色 青如草兹 赤如衃血 黄如枳实 白如枯骨 黑如炱

17 全身望诊 (3) 五色主病 主病寒证痛证瘀血惊风 青色 特点青紫青黑青紫眉间 鼻柱 唇周色青

18 全身望诊 (3) 五色主病 赤色 主病 特点 热证 实热 虚热 满面通红 面部潮红 戴阳证 颧红如妆

19 (3) 五色主病 黄色 全身望诊 主病 特点 脾虚 黄疸 湿证 面黄而垢 ( 血虚 ) 萎黄 : 面色淡黄, 干萎无泽 ( 湿阻 ) 黄胖 : 面黄虚浮 湿热 阳黄 : 黄色鲜明如橘子 寒湿 阴黄 : 黄色晦暗如烟薰

20 (3) 五色主病 主病虚寒 ( 阳虚 ) 气血亏虚脱血夺气 白色 特点白淡白或萎黄淡白无华苍白 全身望诊

21 (3) 五色主病 黑色 全身望诊 主病寒证阳虚肾虚阴虚水饮血瘀痛证 特点青黑黑而暗淡 黧黑黑而干焦眼眶黑紫黑 黧黑青黑

22 全身望诊 三 望形态 ( 一 ) 望形体形体的变化及意义 : 强 实证 热证弱 虚证 寒证胖 形盛气虚, 肥人多痰 易患中风 眩晕瘦 形瘦阴虚, 瘦人多火 易患劳嗽

23 全身望诊 三 望形态 ( 二 ) 望姿态 1 动静: 动 强 仰 伸 阳 热 实证静 弱 俯 屈 阴 寒 虚证 2 痛证的特殊姿态 护处必痛

24 三 望形态 全身望诊 3 异常动态: 痫病 卒然昏倒, 四肢抽搐, 口中如作猪羊叫声中风 卒然昏倒, 伴口眠歪斜, 半身不遂肝风内动 四肢抽搐, 角弓反张, 颈项强直, 双目上视痿证 肢体筋脉驰缓, 肌肉痿软无力痹证 关节红肿疼痛, 活动障碍者

25 四 望头颈五官九窍 局部望诊 ( 一 ) 望头面颈项与头发 1 头形过大 脑积水过小 小脑儿 囟门早闭方颅 佝偻病 2 头摇 肝风上扰, 或气血亏虚

26 四 望头颈五官九窍 局部望诊 ( 一 ) 望头面颈项与头发 2 囟门的变化囟填 ( 囟门高突 ) 实热证 ( 温病火邪上攻 ) 囟陷 ( 囟门凹陷 ) 虚证 ( 气血精亏 吐泻伤津 ) 解颅 ( 囟门迟闭 ) 肾气亏虚

27 四 望头颈五官九窍 局部望诊 ( 一 ) 望头面颈项与头发 3 面部的形态改变面部浮肿 水肿病面部红肿 抱头火丹痄腮 温病火毒口眼歪斜 中风 风邪阻络

28 四 望头颈五官九窍 局部望诊 ( 一 ) 望头面颈项与头发 4 头发的改变 白发 脱发 黄干 血虚 肾虚 稀疏

29 四 望头颈五官九窍 局部望诊 ( 一 ) 望头面颈项与头发 5 望颈项瘿瘤 肝郁气结痰凝, 或与地方水土有关瘰疬 实 : 风火时毒虚 : 肺肾阴虚项强 实证项软 虚证

30 四 望头颈五官九窍 局部望诊 ( 二 ) 望目 1 目的五轮学说及脏腑分属目眦 心 ( 血轮 ) 白睛 肺 ( 气轮 ) 黑睛 肝 ( 风轮 ) 瞳仁 肾 ( 水轮 ) 眼胞 脾 ( 肉轮 )

31 四 望头颈五官九窍 局部望诊 ( 二 ) 望目 2 目的形态色泽改变及其意义 目眦 白睛 目眦淡白 血虚目眦色红 心火白睛红赤 肺热白睛发黄 黄疸

32 四 望头颈五官九窍 局部望诊 ( 二 ) 望目 2 目的形态色泽改变及其意义 黑睛 瞳仁 眼胞 黑珠肿痛 肝火全目红肿 肝火散大 肾精衰竭缩小 中毒 肝火红肿 脾火下垂 脾虚

33 四 望头颈五官九窍 局部望诊 ( 三 ) 望耳耳的色泽形态改变及其意义耳实证 ( 如红肿 流脓 ) 肝胆火旺耳虚证 ( 如干枯 瘦薄 ) 肾虚耳后红络 麻疹先兆耳轮甲错 瘀血 肠痈

34 ( 四 ) 望鼻 四 望头颈五官九窍 局部望诊 鼻的形态色泽改变及其临床意义 : 色青 腹痛红肿 胃热 血热酒齄鼻 肺胃湿热鼻柱塌陷 梅毒 麻风鼻渊 久流浊涕腥臭 ( 风热 肝胆湿热 )

35 四 望头颈五官九窍 局部望诊 ( 五 ) 望口 唇口与唇的形态色泽改变及其临床意义口唇樱桃红 煤气中毒口腔溃疡 心脾积热鹅口疮 脾胃湿热口僻 中风 风中经络撮口 脐风口噤 动风

36 四 望头颈五官九窍 局部望诊 ( 六 ) 望齿 龈齿与龈的形态色泽改变及其临床意义 : 牙齿干燥 胃热 肾阴虚咬牙啮齿 胃热 虫积 消化不良牙龈红肿 胃热牙龈出血 胃火 脾虚

37 四 望头颈五官九窍 局部望诊 ( 七 ) 望咽喉实证 ( 如咽红肿 乳蛾 ) 肺胃热盛虚证 ( 如咽嫩红 少痛 ) 肺肾阴虚白喉 外感疫邪

38 局部望诊 四 望头颈五官九窍 ( 八 ) 望下窍阴囊肿大 疝气 水肿子宫脱垂 中气下陷脱肛 中气下陷痔疮 大肠湿热 大肠燥热

39 五 望皮肤 局部望诊 ( 一 ) 色泽形态红 丹毒黄 黄疸白斑 白驳风肌肤甲错 血瘀 ( 二 ) 斑疹斑 阳斑 : 热迫血行阴斑 : 脾不统血疹 麻疹 : 风热时邪风疹 : 外感风邪隐疹 : 营血亏虚, 风邪入络

40 五 望皮肤 局部望诊 ( 三 ) 白 湿郁, 汗出不彻 ( 四 ) 疮疡痈 : 湿热火毒疽 : 气血亏虚 阴寒凝滞疔 : 外感风热, 或内生火毒疖 : 外感热毒, 或湿热内蕴

41 六 望络脉 ( 一 ) 适用年龄 3 岁以下小儿 ( 二 ) 三关划分 分为风关 气关 命关

42 六 望络脉 ( 三 ) 形色主病 1 浮沉分表里 2 红紫辨寒热 浮显易见 表证沉隐模糊 里证鲜红 外感表证紫红 里热色青 痛 惊紫黑 血络闭郁

43 六 望络脉 ( 三 ) 形色主病 3 淡滞定虚实 色淡 虚证 色滞 实证 4 三关测轻重 风关 病情轻浅 气关 病位较深 命关 病情深重

44 七 望排出物与分泌物 ( 一 ) 望痰涎 1 痰寒痰 清稀色白 灰黑点热痰 痰黄质稠湿痰 痰多色白易咯燥痰 痰少而粘难咯脓血痰 肺痈痰中带血 肺络损伤

45 七 望排出物与分泌物 ( 一 ) 望痰涎 2 涎清稀 脾胃虚寒胶粘 脾胃湿热

46 七 望排出物与分泌物 ( 二 ) 呕吐物清稀无臭 寒呕秽浊酸臭 热呕呕吐不消化食物 食滞黄绿苦水 肝胆郁热清水痰涎 痰饮呕血 胃热 肝火 血瘀

47 七 望排出物与分泌物 ( 三 ) 大便清稀如水 寒湿黄褐稀烂 湿热 食滞完谷不化 脾虚脓血便 痢疾便血 近血 ( 大肠风燥 ) 远血 ( 胃热 脾不统血 )

48 七 望排出物与分泌物 ( 四 ) 小便清长 虚寒短黄 实热尿血 实热 湿热 脾肾不固尿中沙石 石淋小便混浊 肾虚 湿热

49 八 望 舌 ( 一 ) 舌的组织结构 舌 舌背 ( 舌面粘膜 ) 轮廓乳头 分布于舌根部 蕈状乳头 舌尖边部较多 丝状乳头 舌苔的主要组成 舌底 : 舌下络脉

50 三 舌体分候脏腑理论 1. 脏腑病变反映于舌面, 具有一定的分布规律 舌尖部多反映上焦心肺的病变 ; 舌中部多反映中焦脾胃的病变 ; 舌根部多反映下焦肾的病变 ; 舌两侧多反映肝胆的病变 如左图所示

51 2. 伤寒指掌 察舌辨证法 还有 舌尖属上脘, 舌中属中脘, 舌根属下脘 的说法 根据临床观察, 提示某些脏腑病变在舌象变化上有一定的规律, 但并非绝对, 因此, 还需结合其他症状, 加以分析辨别

52 四 舌诊的地位 1 舌诊犹如内脏气血的一面镜子特 点有 : 客观灵敏全面方便

53 舌诊的内容 望舌体 判断脏腑虚实气血盛衰 舌体颜色 舌体形质 舌体动态 舌下络脉 望舌苔 分析病邪的性质 深浅及邪正的消长 苔质 苔色

54 一 望舌体 ( 一 ) 舌色 1. 淡红舌 舌象特征 : 舌体淡红而润泽 临床意义 : 正常人 ; 外感病初起

55 2. 淡白舌 舌象特征 : 舌色比正常浅淡 临床意义 : 气虚 血虚 阳虚

56 3. 红舌 舌象特征 : 舌色较正常红, 呈鲜红色 临床意义 : 主热证

57 4. 绛舌 舌象特征 : 较红舌颜色更深, 或略带暗红色 临床意义 : 主热证 : 包括实热证 虚热证和热入营血

58 5. 紫舌 舌象特征 : 全舌呈紫色, 或局部青紫色斑点 临床意义 : 主气血运行不畅 (1) 青紫舌 特征 : 淡红中泛现青紫舌意义 : 气滞 气虚, 血流缓慢 (2) 淡紫舌 特征 : 淡紫而湿润意义 : 阴盛阳虚, 血脉瘀滞

59 瘀斑舌 特征 : 舌面局部出现青紫色斑点, 大小不一 意义 : 气血瘀滞 瘀点舌 特征 : 舌面局部出现大小不一的瘀点, 舌色淡紫 意义 : 气血瘀滞

60 ( 二 ) 舌形 1. 荣枯舌 荣舌 特征 : 舌质滋润, 红活鲜明 意义 : 平人正气旺盛, 病者预后良好 枯舌 特征 : 舌质干枯, 色泽晦暗 意义 : 正气虚衰, 病者预后不良

61 2. 老 嫩舌 舌象特征 : 老舌 舌体坚敛苍老, 纹理粗糙, 舌色较暗 嫩舌 舌体胖娇嫩, 纹理细腻, 舌色浅淡 临床意义 : 舌的老嫩是判断虚实的标志之一 老舌主实证 ; 嫩舌主虚证

62 3. 淡胖舌 特征 : 舌胖色淡质嫩, 舌边有齿痕 意义 : 脾肾阳虚, 水湿停聚 4. 肿胀舌 特征 : 舌体肿胀色红绛 意义 : 心脾热盛, 热毒上壅

63 5. 瘦舌 红瘦舌 淡瘦舌 特征 : 舌瘦色红绛 意义 : 阴虚火旺 特征 : 舌瘦色淡白 意义 : 气血两虚

64 6. 点刺舌红点舌特征 : 舌的蕈状乳头增大, 数目增多, 乳头内充血水肿 意义 : 脏腑阳热内盛, 血分有热 芒刺舌特征 : 舌的蕈状乳头增大 高突, 并形成尖锋, 形如芒刺 意义 : 脏腑阳热亢盛, 血分热甚

65 7. 裂纹舌特征 : 舌面上有各种形状的裂纹 裂沟 意义 : 热盛伤津 血虚不润 脾虚湿侵 正常人也可见此舌 8. 齿痕舌特征 : 舌边有牙齿压迫的痕迹 意义 : 脾虚 湿盛

66 ( 三 ) 舌态 1. 痿软舌特征 : 舌体软弱, 活动无力 意义 : 伤阴 气血俱虚 2. 强硬舌特征 : 舌体强直发硬, 活动不便 意义 : 热入心包 ; 高热伤津 ; 风痰阻络

67 舌态 3. 歪斜舌特征 : 伸舌时舌体偏向一侧 意义 : 中风 4. 颤动舌特征 : 舌体不自主地颤动 意义 : 肝风内动表现之一

68 吐弄舌吐舌 : 舌伸于口外, 不即回缩 弄舌 : 伸舌即回缩, 反复舐口唇 皆主心脾有热 吐舌还见于心气已绝 ; 弄舌多为热甚动风先兆 先天愚型患儿 短缩舌舌体卷缩 紧缩, 不能伸长 多为病情危重的征象 见于寒凝筋脉 气血虚衰 为热病伤津 风痰阻络

69 舌下络脉 正常舌脉 长度不超过舌下肉阜至舌尖的五分之三, 颜色为淡紫色

70 舌下络脉 舌脉短浅 气血不足 舌脉粗长 瘀血内阻

71 二 望舌苔 ( 一 ) 苔质 1. 薄 厚苔 薄苔 : 透过舌苔能见到舌体 见于正常人 表证 厚苔 : 从舌苔见不到舌体 见于里证

72 2. 润 燥苔润苔 : 舌苔润泽 津液未伤 滑苔 : 舌面水分过多, 伸舌欲滴 主寒证 ; 主痰湿

73 燥苔 : 干燥无津, 甚则舌苔干裂 提示津液耗损 ; 湿浊内阻, 津液不能上承 糙苔 : 十分干燥, 苔质粗糙 提示热盛伤津之重症

74 3. 腻 腐苔 腻苔 : 苔质颗粒细腻致密, 粘糊 主湿证 腐苔 : 苔质颗粒粗大疏松, 如豆腐渣堆铺于舌面 主热证

75 4. 剥苔 : 舌苔部分或全部剥落 分为前剥苔 中剥苔 根剥苔 花剥苔和镜面舌 意义 : 主胃气匮乏, 胃阴枯涸, 或气血两虚

76 5. 真 假苔 特征 : 真 假苔是以 有根 无根 为诊断标准 真苔 : 舌苔紧贴舌面, 刮之不净, 为有根之苔 假苔 : 舌苔似浮涂于舌面, 刮之即净, 为无根之苔 意义 : 真苔提示胃气尚存, 假苔多为胃气匮乏

77 ( 二 ) 苔色 1. 白苔 : 苔色白 主表证 寒证 (1) 薄白苔 苔薄白而润 : 正常人 表证 轻证 苔薄白而干 : 属风热表证 苔薄白而滑 : 属外感寒湿, 或水湿内停

78 白厚苔 白厚腻苔 : 属痰饮 湿浊 食积 白厚干苔 : 属痰浊湿热 苔白如积粉 : 见于瘟疫和内痈

79 2. 黄苔 特征 : 苔色黄, 包括淡黄 深黄 焦黄 意义 : 主热证

80 薄黄苔属风热表证 黄腻苔属湿热证

81 黄糙苔 主热甚伤津 黄滑苔主阳虚寒湿 痰饮化热 ; 体虚感受湿热之邪

82 3. 灰黑苔 特征 : 浅黑为灰, 深灰为黑 意义 : 主里热炽盛和阴寒内盛 苔质的润燥为判断灰黑苔寒热属性的关键 灰黑腻苔 阳虚寒湿, 痰饮内停 灰黑黄腻苔 湿热内蕴

83 焦黑苔 主热极津枯 霉酱苔 主湿热

84 舌诊小结 舌诊在辨证中占居重要地位 舌通过经络气血与脏腑密切相联, 舌质可反映脏腑气血的虚实, 舌苔可辨别邪气的浅深和胃气的存亡, 大抵气病察苔, 血病观质

85 舌淡主虚寒, 舌红主热证, 青紫为寒 ( 润 ), 为热 ( 燥 ), 白苔主表证 寒证, 但亦见于里证及热证 ; 黄苔主里证 热证, 但亦见于寒证 ; 黑苔则为寒 ( 润 ), 为热 ( 燥 ), 此舌诊之常理, 需结合舌之形态和苔之形质综合判断 至于第五节 ( 舌诊研究进展 ) 可以自学

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1. 中医诊断学 2. 见微知著 五 判断说明题诊法与辨证不能严格分开, 往往是边诊边辨, 边辨边诊 理由 : 六 论述题试结合临床说明四诊合参的意义? 第一章 望诊 第一节 全身望诊 [ 能力测试题 ] 一 选择题 1 A 型题 (1) 戴阳的面色应为 ( ) A. 满面通红 B. 两颧潮红 C. 绪 论 [ 能力测试题 ] 一 选择题 1. A 型题 (1) 脉经 共记载了 种脉象?( ) A.27 B.26 C.28 D.33 E.24 (2) 下列哪项属 体征 ( ) A. 耳鸣 B. 头痛 C. 舌苔黄 D. 腹胀 E. 胸闷 2. B 型题 A. 肠痈 B. 气机不利 C. 腹胀而痛 D. 肾阳虚 E. 情志刺激 (1) 上述哪项属于证名? ( ) (2) 下列哪项属于病名? ( )

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