谈中医的辨证论治

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1 第四章常见病证的中医证候规范化研究 上海中医药大学王忆勤

2 第四章常见病证的中医证候规范化研究 主要内容 研究的目的和意义 证的涵义及定名 证候诊断规范化研究 常见病证的中医证候研究 目前存在的问题

3 一 证候规范化研究的目的和意义 传统诊断模式, 使得中医对证的认识, 绝大部分是主观和直观的 开展证候的规范化研究, 不仅是阐明证候的现代病理生理基础, 建立临床疗效评价体系及研究中医基础理论的前提与基础, 而且对于提高临床诊疗水平有很重要的意义 中医证候规范化研究的目的, 是为了实现中医证候诊断的规范化 标准化, 最终在科研 医疗及教学工作中都有一个 统一标准

4 二 证的涵义及定名 证的涵义 证是疾病过程中某一阶段机体对内外致病因素做出的综合反映, 在宏观上表现为特定症状 体征的有机组合 反映疾病的病因 病位 病性以及邪正相争的状况和趋势 证的特征 整体性 --- 其内在因素包含了体质特征 机体脏腑 经络 气血 阴阳 等的失衡及其相互间关系的紊乱 时相性 --- 即证具有动态变化的特点 证的时相性与动态性是相互联系 的

5 二 证的涵义及定名 证的命名 现代临床上将由病位与病因病性的相互组合而构成的证名作为比较完整 规范的名称已成为共识, 有时为了构成习惯的四个字的证名, 常加入某些病理连接词, 例如 : 亏 少 衰 不足 损, 困 阻 袭 束 结 蕴 盛 炽 停 扰等

6 二 证的涵义及定名 病位与病性辨证 (1) 病位辨证 : 即确定疾病现阶段所在位置, 包括空间性位置和时间 ( 层次 ) 性位置 从空间性位置辨证 : 脏腑辨证和经络辨证, 适用于 内伤杂病 的辨证 从时间 ( 层次 ) 性位置辨证 : 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证, 主要适用于外感病的辨证

7 二 证的涵义及定名 病位与病性辨证 (2) 病性辨证 病性总体上主要有寒 热 虚 实四大证具体的病性证候则主要包括风淫证 寒淫证 暑淫证 湿淫证 燥淫证 火淫证 毒证 ( 疫疠 ) 痰证 饮证 水停证 食积证 虫积证 气滞证 气逆证 气闭证 血瘀证 血热证 血寒证 气虚证 气陷证 气脱证 血虚证 血脱证 阴虚证 亡阴证 阳虚证 亡阳证 津液亏虚证等

8 三 证候诊断标准的规范化研究 证的诊断标准的模式 证的诊断标准的建立 证的诊断标准的评价

9 三 证候诊断标准的规范化研究 以中医辨证理论方法为核心, 将一般性临床观察逐步过渡到基于临床 流行病学 /DME 群体调查的研究 设计方法和数理统计分析方法, 通过收集 分析特定时间内疾病的中医证及其脉症的描述性资料, 探 索证候的分布及动态演变规律, 建立证候的诊断标准 ; 从现代科学角度诠释证候的科学内涵和本质, 寻找能够反映证候本质的特异性客观指标, 并将其作为微观辨证的依据, 以弥补中医主要依据宏观表象进行诊断的不足, 以脏腑 八纲 气血等的证候为重点, 方证结合, 从整体 器官 细胞 分子等多个层次探索证候的病理生理学基础及微观辨证指标等

10 三 证候诊断标准的规范化研究 1. 证的诊断标准的模式 定性与定量诊断 宏观与微观诊断 病 证结合诊断

11 三 证候诊断标准的规范化研究 证的诊断标准的模式 (1) 定性与定量诊断 定性诊断标准 : 标准由若干主症项和次症项组成, 以分别满足其中的若干条目为判断标准 定量 ( 计量 ) 诊断标准 : 对于组成证候标准的若干项目, 根据其在证候中位置的主 次予以量化分级, 并赋予一定的分值, 或以症状总分值达到所规定的分值为标准 ; 或是根据症状对证候的贡献度, 将所有症状的权值相加, 以累计积分达到某一阈值为诊断标准

12 三 证候诊断标准的规范化研究 证的诊断标准的模式 --(2) 宏观与微观诊断 宏观诊断标准 : 由特定的症状与体征等宏观表像组成 宏观与微观结合的诊断标准 : 由症状 体征及相关理化指标 组成, 也就是在诊断标准中引入了微观辨证指标

13 三 证候诊断标准的规范化研究 证的诊断标准的模式 --(3) 病 证结合诊断 单纯的证候诊断标准 : 是指不考虑病的特性的证候诊断标准, 如血瘀证 气虚证的诊断标准等 这类诊断标准属于 异病同证 的共性诊断标准 病 证结合的证候诊断标准 : 是指在某种中医或西医疾病名称下的证候诊断标准, 如高血压病的辨证分型诊断标准

14 三 证候诊断标准的规范化研究 证的诊断标准的建立 目前所运用的一些证候诊断标准大致来源于以下几种情况 : 古代医家的论述及医着的记载 ; 一定范围内的临床观察或流行病学调查 ; 现代教科书及一些学术专著中的描述 ; 学术团体颁布的标准, 或根据专家的问卷调查结果制订 ; 由政府部门组织专家编写的诊疗规范 ; 课题研究小组参照上述标准自行制订

15 三 证候诊断标准的规范化研究 证的诊断标准的建立 20 世纪 80 年代以来, 人们逐步将临床流行病学的群体调查方法应用于一些证候标准的研究 首先评价通过流行病学调查收集到的各症状 体征 实验室指标对中医证候诊断的价值, 并逐步筛选出诊断意义较大的指标, 确立其与证候间的量化关系, 是建立证候诊断标准的前提与依据 对证候主要脉症的分析, 主要采用脉症频次统计 多因素分析与医理分析相结合的方法

16 三 证候诊断标准的规范化研究 证的诊断标准的评价 遵照循证医学的原则和理论, 需要对已建立的证候诊断标准 估计其灵敏度和特异性, 并通过评价其灵敏度和特异度推断所建立 的证候诊断标准是否达到了临床应用水平

17 三. 证候诊断标准的规范化研究 证诊断标准的评价 中医学历来重视临床证据, 也非常重视医学文献的收集与整理 这也与循证医学的观点不谋而合 中医学历代医家流传下来的大量行之有效的临床实践经验迫切需要继承与发展, 而对其进行科学的评价是重要的工作 一般而言, 证候诊断标准需要通过建立 评估 修改, 再评估 再修改, 直至逐步完善 当证候诊断标准达到较完善和被同行专家广泛认可时, 这个证候诊断标准也就可以成为金标准

18 四 常见病证的中医证候规范化研究 (1) 脾虚证 中国中西医结合学会儿科专业委员会于 1999 年厦门工作会议修订的小儿脾虚证诊断标准 : 主要指标 :1 食欲不振 ;2 大便失调 ( 包括泄泻, 大便虽成形, 次数增多或大便难解 );3 面色萎黄少华 ;4 形体消瘦 ( 体重低于正常同龄 同性别平均值的 10%);5 舌质淡, 苔薄白 次要指标 :1 肢倦乏力 ;2 腹胀 ;3 浮肿 ( 轻度 );4 贫血 ( 轻度 );5 口流清涎 ;6 睡露睛或多汗 ;7 脉细弱 无力, 指纹淡 (3 岁以下 );8 尿木糖排泄率低于正常 ;9 唾液淀粉酶负荷实验低下 ;10 血清胃泌素低下

19 四 常见病证的中医证候规范化研究 其它实验参考指标 :1 尿淀粉酶测定降低 ;2 小肠氨基酸吸收功能试验降低 ;3 基础代谢率降低 ;4 细胞免疫功能低下 ;5 血清免疫球蛋白含量降低 ;6 肌电检查显示肌纤维的兴奋功能低下 凡符合主要指标 4 项, 或主要指标 2 项加次要指标 1 项, 或主要指标 1 项 次要指标 2 项及实验参考指标 2 项均可诊断为脾虚证 说明 : 在上述脾虚诊断标准基础上具体分型如下 :1 脾阳虚 : 畏寒 四肢不温 完谷不化为主要指标 ;2 脾胃阴虚 : 大便干结 舌质嫩红 少苔 喜冷饮为主要指标 ;3 脾气下陷 : 以脱肛或内 脏下垂为主要指标

20 四 常见病证的中医证候规范化研究 (2) 肾虚证 全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会对肾虚诊断要求具备以下三项 :1 腰膝痠软 ( 外伤性除外 );2 胫酸膝软或足跟痛 ;3 耳鸣或耳聋 ;4 发脱或齿摇 ;5 尿后有余沥或失禁 ;6 性功能减退 不育 不孕 在肾虚证的基础上有肾阳虚 肾阴虚 肾气不固证的诊断标准 ( 见 中医诊断学研究思路与方法 P134)

21 四 常见病证的中医证候规范化研究 (2) 肾虚证 肾阴虚的量化分级 : 通过研究筛选出肾阴虚证与非肾阴虚证之间有统计学差异的 12 项候选相关因素 ( 腰膝痠软 耳鸣 耳聋等 ) 作为肾阴虚证量化诊断标准的相关因素, 对其进行赋分后得出肾阴虚量化诊断标准应为 38 分, 并对该标准进行回顾性和前瞻性检验, 发现其敏感度 特异度 准确度均在 90% 以上, 最后建立程度分级标准 : 轻度 分, 中度 分, 重度 55 分

22 四 常见病证的中医证候规范化研究 (3) 中风病 风 火热 痰 血瘀 气虚 阴虚阳亢为中风病的 6 个常见基本证候, 其中痰 瘀二证几乎贯穿整个病程 (4) 急性眩晕 罗翌等研究发现 632 例急诊眩晕患者不同西医诊断的主要证候如下 表 : 疾病 主要中医证候 所占比例 梅尼埃病 肝肾阴虚证 50.9% 高血压病 风阳上扰证 58.2% 脑动脉粥样硬化 气血亏虚证 42.9% 椎 - 基底动脉供血不足 肝肾阴虚和气血亏虚证 79.9%

23 四 常见病证的中医证候规范化研究 (5) 慢性胃炎中医证候分布特征 上海中医药大学调查了 601 例慢性胃炎患者的中医证型谱的分布特征如下 : 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 1 脾胃湿热型湿浊中阻湿浊中阻兼脾胃气虚型脾胃气虚和脾胃虚寒型肝郁气滞和肝胃郁热型

24 四 常见病证的中医证候规范化研究 (6) 冠心病 中医对冠心病的辨证分型目前分别采用 1980 年全国冠心病辨证论治研究座谈会议标准 卫生部和国家中医药管理局 ( 中药新药临床研究指导原则 等 5 种, 各种辨证标准的使用的百分比分别为 26.13% 37.19% 10.55% 3.02% 23.11% 大多数辨证分型标准是将冠心病分为 :1 本虚类 : 阴虚 ( 心阴虚 肝肾阴虚 ) 阳虚( 心阳虚 脾阳虚 肾阳虚 ) 气虚( 心气虚 肾气虚 ) 阳脱;2 标实类 : 痰浊型 血瘀型 气滞型 寒凝型

25 四 常见病证的中医证候规范化研究 常见病的中医证候分布规律 -- (7)3021 例中医心系患者基本证候出现频率分布图 心气虚心阳虚心阴虚痰浊血瘀气滞心火亢盛心脾两虚心肾阳虚心胆气虚心肺气虚心肾不交心肝血虚其他

26 六. 目前证候规范化研究存在的问题 证的内涵过于宽泛 证的动态性和复杂性 四诊信息客观化的困难性

27 思考题 证的诊断标准的建立主要来源于几种情况?

28 谢谢!

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