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1 摇 1242 环球中医药 2017 年 11 月第 10 卷第 11 期摇 Global Traditional Chinese Medicine, November 2017,Vol 郾 10, No 郾 11 子宫内膜异位症中医证候要素分布特点多元分析数据挖掘余燚薇摇赵瑞华摇张润顺摇史云摇王小云摇刘雁峰摇王必勤摇梁瑞宁摇李伟莉摇宋殿荣揖摘要铱摇目的摇探索子宫内膜异位症的中医证候要素分布规律方法摇在多中心横断面临床流行病学的基础上采集 450 例子宫内膜异位症患者临床资料, 建立数据库, 采用聚类分析和因子分析方法探讨其证候要素组成及分布规律结果摇经指标聚类分析方法, 将 82 个症状条目聚为 28 类, 经因子分析, 得到 24 个公因子, 初步提取出病位证素 4 个 : 胞宫肝肾脾 ; 病性证素 10 个 : 气滞瘀血寒热湿痰气虚血虚阳虚阴虚经动态样品聚类分析发现聚为 6 类时最符合临床, 结合专业知识进行分析, 第 1 ~ 6 类分别命名为寒凝血瘀证湿热瘀阻证气滞血瘀证气虚血瘀证肾虚血瘀证痰瘀互结证, 其中气滞血瘀证所占比例最大 (36. 2% ) 结论摇子宫内膜异位症的病位在胞宫, 与肝肾脾相关, 病性虚实夹杂, 主要证素为气滞瘀血寒热湿痰气虚血虚阳虚阴虚, 中医证型以气滞血瘀证为主揖关键词铱摇子宫内膜异位症 ; 摇证候要素 ; 摇横断面研究 ; 摇气滞血瘀证揖中图分类号铱摇 R 摇揖文献标识码铱摇 A 摇 doi:10 郾 3969 / j 郾 issn 郾 1674 鄄 1749 郾 2017 郾 11 郾 012 Multivariate analysis of TCM syndromes elements of endometriosis 摇 YU Yiwei, ZHAO Ruihua, ZHANG Runshun, et al. 摇 Department of gynecology, Guang 爷 anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing ,China Corresponding author: ZHAO Ruihua, E 鄄 mali: rhzh801@ 126. com 揖 Abstract 铱摇 Objective 摇 To explore the distribution regularity of TCM syndrome elements in endo 鄄 metriosis. Methods 摇 Based on the multicenter and cross 鄄 sectional clinical epidemiological investigation, the clinical materials of 450 cases of endometriosis were collected, and the database was establish. Clustering analysis and factor analysis were used to explore composition and distribution law of TCM syndromes elements in endometriosis. Results 摇 By means of index clustering analysis method,82 symptoms was clustered into 28 categories, and 24 common factors were obtained by factor analysis, There were 4 syndrome elements of disease locations: uterus, liver, kidney, spleen. The nature syndrome element were: qi stagnation, blood stasis, cold pathogen, heat pathogen, dampness pathogen, phlegm, qi deficiency, blood deficiency, yang deficiency, yin deficiency. Cluster analysis of dynamic samples showed that the 6 classes were the most suitable for clinical use, and analyzed with professional knowledge, the category 1 ~ 6 was named as syndrome of cold coagulation and blood stasis, syndrome of stagnant dampness 鄄 heat, syndrome of qi 鄄 stagnancy and blood stasis, syndrome of blood stasis due to qi deficiency, syndrome of blood 基金项目 : 国家十一五冶科技支撑计划 ( 2006BA104A17 ); 中国中医科学院广安门医院所级课题 (2015s326) 作者单位 : 摇北京, 中国中医科学院广安门医院妇科 ( 余燚薇赵瑞华 ), 名老中医研究室 ( 张润顺 ); 广州中医药大学第一附属医院妇科 ( 史云 ); 广东省中医院妇科 ( 王小云 ); 北京中医药大学东直门医院妇科 ( 刘雁峰王必勤 ); 江西省中医院妇科 ( 梁瑞宁 ); 安徽省中医院妇科 ( 李伟莉 ); 天津中医药大学附属第二医院妇科 ( 宋殿荣 ) 作者简介 : 余燚薇 ( ), 女, 硕士, 住院医师研究方向 : 中医药治疗子宫内膜异位症的临床研究 E 鄄 mail:yiwei. 0707@ 163. com 通信作者 : 赵瑞华 (1959- ), 女, 博士, 主任医师研究方向 : 子宫内膜异位症及术后复发的临床和基础研究 E 鄄 mail:rhzh801@ 126. com

2 环球中医药 2017 年 11 月第 10 卷第 11 期摇 Global Traditional Chinese Medicine, November 2017,Vol 郾 10, No 郾 11 摇 1243 stasis due to qi deficiency, syndrome of kidney deficiency and blood stasis, syndrome of intermin 鄄 gled phlegm and blood stasis. Syndrome of qi stagnation and blood stasis was the most common symptoms, the proportion was 36. 2%. Conclusion 摇 The disease location of endometriosis is in uterus, and it is related to liver, kidney and spleen. The nature of disease is intermingled deficiency and excess, the main syndrome elements were: qi stagnation,blood stasis, cold pathogen, heat pathogen, dampness pathogen, phlegm, qi deficiency, blood deficiency, yang deficiency, yin deficiency. Qi stagnation and blood stasis is the most common symptoms. 揖 Key words 铱摇 Endometriosis; 摇 Syndrome elements; 摇 Cross 鄄 sectional study; 摇 The syndrome of qi stagnation and blood stasis 摇摇子宫内膜异位症 ( endometriosis,em) 是妇科常见病疑难病, 血瘀冶为本病公认的中医基本病机 [1], 但 EM 的辨证分型尚缺乏统一标准, 导致疗效差异较大, 制约了中医药在 EM 治疗中的应用疾病的大部分信息可以通过证候要素反映出来, 临床辨证时从辨识证候要素入手, 便于医生在临床实际运用中执简驭繁, 将其灵活地组合成符合病人实际情况的证候诊断 [2] 本研究在多中心临床流行病学横断面调查基础上, 借助多元统计分析手段, 降低证候维度, 探索 EM 中医证候要素分布规律 1 摇对象和方法 1. 1 摇对象 2012 年 12 月 ~ 2014 年 3 月中国中医科学院广安门医院北京中医药大学东直门医院天津中医药大学第二附属医院广东省中医院广州中医药大学第一附属医院安徽省中医院江西省中医院收治的 476 例 EM 患者, 排除调查表填写错漏缺损 26 例, 纳入统计分析 450 例年龄 17 ~ 54 岁, 平均年龄 ( 依 6. 01) 岁西医诊断卵巢型 374 例, 腹膜型 38 例, 深部浸润型 33 例, 腹壁型 5 例 1. 2 摇诊断标准 [3 鄄 4] 西医诊断标准根据相关文献制定中医诊 [5 鄄 6] 断标准参照相关文献拟定 1. 3 摇纳入标准符合 EM 诊断标准 ; 同意参与研究 ;16 ~ 55 岁 ; 经医院伦理委员会讨论, 家属自愿签署知情同意书 1. 4 摇排除标准严重精神病患者 ; 有心脑血管肝肾及造血系统等严重原发性疾病 ; 妊娠期哺乳期妇女 1. 5 摇调查表的设计与修订参考中医妇科常见病诊疗指南中医妇科学中 EM 经行腹痛章节及相关文献中涉及 EM 的主要症状常见伴随症状舌象脉象等信息进行归纳整理, 制定了具体条目, 并参考中医临床诊疗术语证候部分对症状条目进行中医术语规范调查表内容包括 : 一般人口学资料妇科基本情况临床症状体征舌象脉象对 20 例子宫内膜异位症患者进行了小样本的预调查, 根据结果进行专家咨询, 调整调查表的部分内容尽量使调查表在实际调查中具有较强的可操作性和便利性 1. 6 摇统计学处理采用 EpiData 3. 1 软件双机独立录入并校对, 随机抽取 10% 人工核对应用 SPSS 软件进行分析指标聚类方法中, 类间距离采用组间距离定义, 变量间距离定义使用 pearson 相关系数 ; 动态样品聚类方法之中,number of cluster 值分别设为 2 ~ 7, 对结果逐一进行单因素方差分析判断聚类效果 ; 因子分析方法中, 旋转方法采用方差最大正交旋转, 适用性检验采用 KMO 统计量和 Bartlett 球形检验 1. 7 摇证候要素的提取证候要素分类参考朱文锋建立的证素辨证体 [7 鄄系 8], 规范的共性证素中包含病位证素 19 项, 病性证素 31 项指标聚类树状图由统计者整理成症状群, 因子分析公因子载荷由统计者整理成表格, 症状群及各公因子可能涉及的证候要素由 2 名以上课题组中医妇科副主任医师以上级别成员讨论判读 ; 动态样品聚类结果由课题组确定最后得出的第 N 类为较佳的统计学结果且符合临床实际情况,2 名以上课题组中医妇科副主任医师以上级别成员讨论后判别此 N 类分属的中医证型 2 摇结果 2. 1 摇一般情况有效调查表 450 份, 有效应答率 % 450 例患者中, 脑力劳动者 63. 4%, 大学本科以上学历者 75. 6%, 有流产史者 48. 2%, 有 EM 家族史者 11 郾 1%, 以痛经为主诉者 50%, 合并子宫腺肌症子

3 摇 1244 环球中医药 2017 年 11 月第 10 卷第 11 期摇 Global Traditional Chinese Medicine, November 2017,Vol 郾 10, No 郾 11 宫肌瘤乳腺增生相关疾病者 55. 6% 2. 2 摇症状频率常见症状中出现频率在 50% 以上的为经血挟块 ( 88. 9% ) 神疲乏力 ( 86. 2% ) 腰酸腰胀 (76 郾 7% ) 形寒肢冷 ( 75. 1% ) 经前乳房胀痛 (74 郾 4% ) 烦躁易怒(66. 7% ) 得热痛减(65. 3% ) 块下痛减 (56% ) 平素或经期小腹疼痛(55. 6% ) 面色晦暗 (55. 1% ) 经行不畅(50 郾 4% ) 舌象出现频率在 50% 以上的为苔白 ( 86. 4% ) 舌红 (65 郾 8% ) 舌黯(61. 3% ) 薄苔(58. 9% ) 脉象出现频率在 50% 以上的为弦脉 ( 57. 3% ) 滑脉 (50. 2% ) 2. 3 摇聚类分析摇指标聚类摇删去为便于调查而设置的基本选项, 如小便正常 ; 删去出现频率小于 2% 的症状条目, 整理后最终剩余 82 个症状条目, 全部症状可聚为 28 类, 对结果分析见表 1, 舌象脉象分别单独聚类, 结果分析见表 2 表摇动态样品聚类摇课题组将 number of cluster 值分别设为 2 ~ 7, 尝试将 EM 证候聚为二类至七类, 结果发现聚为五六类时基本能反映中医证候特征, 但对聚类结果进行单因素方差分析表明, 聚六类时类别间距离差异的 P 值均 <0. 05, 反映聚类效果较好根据聚类分析结果判定的各证候类型的症状及舌象脉象, 经专家讨论, 参考中医临床诊疗术语证候部分中的定义, 得出第一类的证候为寒凝血瘀证, 第二类为湿热瘀阻证, 第三类为气滞血瘀证, 第四类为气虚血瘀证, 第五类为肾虚血瘀证, 第六类为痰瘀互结证气滞血瘀证所占比例最大, 为 36. 2% 具体见表摇因子分析对全部症状数据进行因子分析, 适用性检验 KMO 统计量为 ,Bartlett 球形检验 P = <0. 05, 可以做因子分析, 但效果差, 且旋转在设定的最大迭代次数之后无法收敛, 故对除舌脉外的一般症状数据进行因子分析, 适用性检验 KMO 统计量为 ,Bartlett 球形检验 P = <0. 05, 说明可以做因子分析进行一次预算可看出有 24 个特征值大于 1, 对总方差的累积贡献率达 %, 见表 5 故按提取 24 个公因子再次进行计算对舌象脉象数据进行因子分析, 虽然 Bartlett 球形检验 P 均 <0. 05, 但适用性检验 KMO 统计量分别为表 1 摇全部症状聚类结果序号症状群可能涉及的病变脏腑证候要素 1 情绪与腹痛发作有关情绪与腹痛程度有关精神抑郁烦躁易怒肝气滞 2 自觉发热经行低热五心烦热热阴虚 3 耳鸣胸闷头晕目眩头身肢体肾肝湿痰热气沉重口干虚血虚阴虚 4 胁胀胁痛肝气滞 5 平素小腹疼痛腰酸腰胀膝酸软肾 6 神疲乏力形寒肢冷寒气虚阳虚 7 带下量多带下质黏稠带下色黄带下味臭小便色黄胞宫湿热 8 性交痛性欲减退面色晦暗夜尿频肾湿阳虚 9 食欲不佳面色淡脾血虚 10 经色暗经质黏稠胞宫湿热 11 经行不畅 ( 血 ) 块下痛减胞宫瘀血气滞寒 12 阴部坠胀肛门坠胀经行小腹坠痛脾气虚 13 呕恶痰多大便不实痰湿 14 经量多经血挟块经期延长胞宫瘀血热 15 小腹痛喜温喜按痛无定处阳虚气滞 16 经前乳房胀痛经色红肝热阴虚 17 舌苔厚脉滑带下色白月经后期湿痰 18 舌黯脉弦舌有瘀斑瘀点肝瘀血气滞 19 经行小腹绞痛腹痛拒按排便不爽实证 20 经色淡经质稀经量少胞宫血虚 21 月经先期经行小腹刺痛热阴虚瘀血 22 舌苔略厚苔白舌淡脉沉气虚 23 经行小腹胀痛舌红胞宫肝气滞热 24 舌苔黄舌苔腻脉数热湿 25 大便干结舌有齿痕阳虚 26 脉涩瘀血 27 形体肥胖月经先后无定期舌体胖经行小腹隐痛胞宫脾痰气虚 28 舌苔薄脉细大便溏湿寒阳虚表 2 摇舌象聚类结果序号症状群可能涉及的证候要素 1 舌苔黄舌苔腻湿痰热 2 齿痕舌舌体胖气虚阳虚 3 舌紫舌苔薄寒瘀血 4 舌红热阴虚 5 舌黯有瘀点舌苔厚瘀血 6 舌苔略厚舌苔白舌淡气虚血虚湿阳虚

4 环球中医药 2017 年 11 月第 10 卷第 11 期摇 Global Traditional Chinese Medicine, November 2017,Vol 郾 10, No 郾 11 摇 1245 表 3 摇脉象聚类结果序号症状群可能涉及的证候要素 1 脉弦脉紧脉涩气滞寒瘀血 2 脉细脉弱脉沉湿气虚阳虚血虚血瘀 3 脉滑脉数痰热阴虚表 4 摇动态样品聚类结果聚类代表证型每个聚类中的案例数百分比 (% ) 1 寒凝血瘀证湿热瘀阻证气滞血瘀证气虚血瘀证肾虚血瘀证痰瘀互结证合计 , 虽然可以做因子分析, 但效果差, 故不对舌脉单独进行因子分析, 以一般症状数据的因子分析结果进行分析结合专业知识, 一般症状的因子分析结果见表 5, 有些症状可能由于之间关联较大而聚在一起, 符合子宫内膜异位症的症状特点, 但较难确定其证候属性, 如公因子综上, 最终提取出病位证素 4 个 : 胞宫肝肾脾 ; 病性证素 10 个 : 气滞瘀血寒热湿痰气虚血虚阳虚阴虚 3 摇讨论 3. 1 摇 EM 病变脏腑主要涉及胞宫肝肾脾, 证候多变 EM 主要临床表现散见于痛经冶癥瘕冶月经不调冶不孕冶等病的论述中, 其公认的基本病机是表 5 摇主成分的方差贡献成份初始特征值合计方差的 % 累积 % 提取平方和载入合计方差的 % 累积 % 旋转平方和载入合计方差的 % 累积 %

5 摇 1246 环球中医药 2017 年 11 月第 10 卷第 11 期摇 Global Traditional Chinese Medicine, November 2017,Vol 郾 10, No 郾 11 表 6 摇一般症状因子旋转分析结果公因子因子载荷可能涉及的证候要素 1 摇头晕耳鸣目眩口干胸闷肝肾痰热气虚血虚阴虚 2 摇带下量多色黄质黏稠味臭 , 经色红质稠胞宫湿热 3 摇阴部坠胀肛门坠胀腰酸腰胀膝酸软经行小腹坠痛脾肾气虚 4 摇情绪与腹痛发作有关情绪与腹痛程度有关肝气滞 5 摇自觉发热经行低热五心烦热热阴虚 6 摇胁胀胁痛肝气滞 7 摇经色暗面色晦暗瘀血湿 8 摇形寒肢冷神疲乏力面色淡食欲不佳脾寒气虚血瘀阳虚 9 摇夜尿频性欲减退性交痛肾阳虚 10 摇腹痛喜按腹痛得热痛减痛无定处阳虚气滞 11 摇大便溏脾湿寒阳虚 12 摇经色淡经质稀经量少胞宫血虚 13 摇月经先后无定期小便色黄摇经血挟块胞宫瘀血 15 摇经行小腹绞痛经行小腹刺痛腹痛拒按实证 16 摇呕恶痰多带下色白痰 17 摇大便干结经量多精神抑郁烦躁易怒肝热阴虚 18 摇经行小腹胀痛经前乳房胀痛肝气滞 19 摇经行不畅 ( 血 ) 块下痛减胞宫瘀血气滞寒 20 摇经期延长胞宫气虚热血瘀 21 摇平素 / 经行小腹疼痛寒热湿气滞血瘀气虚 22 摇形体肥胖头身肢体沉重痰 23 摇月经后期肾血虚寒气滞 24 摇月经先期排便不爽瘀血阻滞胞宫冲任冶瘀血既是病理产物, 亦是致病因素瘀血的形成与气血失调脏腑功能失常等因素密切相关患者素性抑郁, 或郁怒伤肝, 木失条达, 气机不畅, 血行迟滞 ; 经期产后胞脉空虚, 摄生不慎, 使寒气凝滞而致血瘀 ; 先天禀赋不足, 肾气亏损, 阳气不足, 失于温煦, 致血行迟滞 ; 素体脾虚或饮食劳倦忧愁思虑所伤, 或大病久病耗气失血, 气虚无力行血 ; 脾虚失运, 水湿内生, 湿聚成痰, 痰湿与瘀血相搏结 ; 阳盛之躯或肝郁化热, 或外感热邪, 或过食辛辣过服温热药物而生热, 热灼营血 ; 均可致瘀血内阻冲任胞宫, 发为 EM 瘀血阻滞胞宫冲任日久, 又能影响脏腑气血功能而致气滞痰湿内生, 呈现瘀血气滞痰湿等胶结, 渐成癥瘕的病理改变本研究提取 4 个病位证素, 提示 EM 病变脏腑主要涉及胞宫肝肾脾提取 10 个病性证素, 正是 EM 肝肾脾功能失调的表现所在临床常见这些证素相互兼夹出现, 说明 EM 证候的多变性 3. 2 摇气滞血瘀是 EM 的常见证候本研究聚类分析得出的六个证型之中, 气滞血瘀证所占比例最大, 这也与笔者前期研究中的发现 EM 患者辨证以气滞血瘀证为主相吻合现代妇女面临着社会家庭多方面的心理压力, 情志内伤而为肝郁, 肝郁则肝失条达, 气机疏泄失常气机滞塞不通, 则血行受阻, 留而为瘀发为癥瘕而 EM 常见的临床症状如痛经性交痛不孕易复发的特点给患者带来心理负担, 严重影响患者生活质量, 亦加重肝郁疏泄失常, 造成恶性循环 3. 3 摇多元统计分析的意义既往对 EM 中医证候要素或证候类型的研究多集中在总结文献方面, 也有范围局限在一个地区样本量在 100 例左右的流行病学调查, 内容多是对中医证型分布规律的归纳统计本研究样本量大, 病例来源于五省市的三甲医院, 较同类型研究扩大了调查范围 ; 使用多元统计分析方法系统整理提取 EM 中医证候要素分布情况, 全面且客观, 有利于提高辨证准确性, 有效地指导临床本研究是基于横断面临床流行病学调查及多元统计分析对 EM 中医证候分布规律的初步探讨, 样本量相对偏小, 病例来源有一定的地域局限性,

6 环球中医药 2017 年 11 月第 10 卷第 11 期摇 Global Traditional Chinese Medicine, November 2017,Vol 郾 10, No 郾 11 摇 1247 尚不能全面反应 EM 的中医证候分布情况今后拟开展进一步研究, 以期更真实全面地反应 EM 中医证候要素分布规律参考文献 [1] 摇李田田, 赵瑞华. 中医药辨证消除卵巢子宫内膜异位囊肿验案分析 [J]. 环球中医药,2016,9(2):185 鄄 187. [2] 摇史梅莹, 赵燕, 王天芳. 多囊卵巢综合征 375 例病性类证候要素分布特点 [J]. 环球中医药,2015,8(5):572. [3] 摇中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 [J]. 中华妇产科杂志,2007,42(9): 645 鄄 648. [4] 摇曹泽毅. 中华妇产科学 ( 临床版 ) [ M]. 北京 : 人民卫生出版社,2010. [5] 摇中药新药临床研究指导原则 [M]. 北京 : 中华人民共和国卫生部,1993 [6] 摇张玉珍. 中医妇科学 [M]. 北京 : 中国中医药出版社,2007. [7] 摇朱文锋. 创立以证素为核心的辨证新体系 [ J]. 湖南中医学院学报,2004,24(6):38 鄄 39. [8] 摇朱文锋, 甘慧娟. 证素内容的辨析 [ J]. 中医药导报,2005,11 (1):11 鄄 13. ( 收稿日期 : 2016 鄄 12 鄄 26) ( 本文编辑 : 禹佳 )

57 mainly qi deficiency and yin deficiency. The most common syndrome types are kidney qi deficiency dual deficiency of qi and yin and kidney yin defic

57 mainly qi deficiency and yin deficiency. The most common syndrome types are kidney qi deficiency dual deficiency of qi and yin and kidney yin defic 36 1 2013 1 56 Journal of Beijing University of Traditional Chinese Medicine Vol. 36 No. 1 Jan. 2013 * ( 北京中医药大学东直门医院北京 100700) # 204 63. 73% 91. 67% 74. 51% 25 2 3 4 11 3 Z 1 Z 2 Z 3 70.