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搅顷卜
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1 2014 年 12 月第 21 卷第 12 期中国中医药信息杂志 29 基于德尔菲法的瘀热相搏证辨证标准研究 1 张雷强,虞舜 2 1.江苏盛泽医院,江苏苏州南京中医药大学,江苏南京摘要目的制定瘀热相搏证的辨证标准方法采用德尔菲法,基于文献研究的结果,制定瘀热相搏证中医诊疗专家问卷调查表,先后向 30 余位专家进行 2 轮问卷调查,对调查结果及专家反馈意见进行统计分析结果第 1 2 轮问卷调查分别回收有效问卷份,专家积极系数分别为 94% 97%,根据调查结果制定出瘀热相搏证辨证标准,专家意见趋于统一瘀热相搏证的临床表现体现在发热出血疼痛神志异常肌肤面色舌脉等方面,其辨证要点为舌质黯红 (肌肤)脉络色赤紫黯面部黯红出血色鲜红混夹紫黯血块舌质红紫结论采用德尔菲法建立瘀热相搏证辨证标准符合中医辨证思路,其研究结果突出了瘀热相搏证病机基本特点德尔菲法能发挥凝聚专家共识的作用关键词德尔菲法瘀热相搏证辨证标准 DOI /j.issn 中图分类号 R 文献标识码 A 文章编号 (2014) A Study on Establishing Differentiation Standard of Stasis-heat TCM Syndrome by Delphi Statistics Method ZHANG Lei-qiang1, YU Shun2 (1.Shengze Hospital of Jiangsu Province, Suzhou , China 2. Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing , China) Abstract Objective To establish the differentiation standard of stasis-heat TCM syndrome. Methods With Delphi statistics method, the expert questionnaire of diagnosis and treatment on stasis-heat TCM syndrome was worked out on the basis of literature research, and sent to more than 30 experts in two rounds. The investigation results and the suggestion of experts were analyzed. Results The recede effective questionnaire amount was 32 and 31 respectively in two rounds. The positive coefficient was 94% and 97% respectively. According to the investigation results, the standard of syndrome differentiation of stasis-heat syndrome was made. The suggestions from experts were about the same. The clinical manifestations of stasis-heat syndrome includes fever, bleeding, pain, abnormal mind, specific manifestations on skin, complexion, tongue and pulse, etc. The main points of syndrome differentiation are deep red tongue, red and blue purple choroides, crimson face, florid bleeding or bleeding with dark purple blood clots, and red purple tongue. Conclusion Differentiation standard of stasis-heat TCM syndrome formulated by Delphi statistics method conform to the thinking of TCM syndrome differentiation. The researchresults gave prominence to the pathogenesis characteristics of stasis-heat TCM syndrome and played a part in gathering expert consensus. Key words Delphi statistics method stasis-heat TCM syndrome differentiation standard 瘀热病机学说是国医大师周仲瑛教授在长期床实践证明,用瘀热理论指导处方用药,能显著提高临床实践的基础上提出的瘀热存在于多种外感热病临床疗效,发挥中医防治急难重症的优势制定瘀热和内伤杂病的病变过程中,具有临床普遍性,长期临相搏证的诊断标准,有利于瘀热相搏证相关科研及临 [1] 床工作的开展在国家中医药管理局重点研究室(中基金项目国家中医药管理局重点研究室(中医瘀热病机)开放医瘀热病机)开放课题瘀热相搏证中医诊疗指南的课题(2011 年) 国家中医药管理局中医药标准化项目(ZYYS- 研制过程中,我们基于文献研究的结果制定瘀热 2009[0004]-2 ZYYS-2009[0004]-9 ZYYS-2009[0004]-1 相搏证中医诊疗专家问卷调查表,根据调查结果及 ZYYS-2011[0002]) 专家反馈意见,采用德尔菲法(Delphi 法) 通讯作者虞舜, yushun6336@sohu.com 辨证标准,现报道如下 [2-3] 建立其

2 30 Chinese Journal of Information on TCM Dec.2014 Vol.21 No.12 1 资料与方法 1.1 专家遴选 [2] 中医临床诊疗指南编制通则征求意见函要求 : 根据需要研究的主题, 制定专家遴选标准一般应选择指南所属学科中对本病种擅长的临床专家为主, 包括部分中医文献研究学者在内组成咨询专家组咨询的专家应精通本学科的业务, 有一定的知名度具有高级职称有兴趣和能够坚持完成数轮专家调查遴选专家时应考虑专家分布的地域性专家人数以不少于 30 人为宜, 对于一些重大问题, 专家人数可适当扩大根据上述要求, 本研究第 1 轮遴选 34 位专家, 再根据第 1 轮问卷回复情况确定第 2 轮专家 2 轮调查问卷预计回收率不低于 75%, 以保证研究的可靠性 1.2 问卷设计以文献研究为基础, 围绕瘀热相搏证中医诊疗主题制定第 1 轮专家调查问卷对第 1 轮回收的调查问卷进行总结分析, 结合专家意见进行筛选后, 制定第 2 轮专家调查问卷, 对第 2 轮调查问卷回收统计后, 初步形成瘀热相搏证辨证标准 1.3 统计分析方法专家根据瘀热相搏证各辨证条目在问卷中相应部分的重要性进行评价按不列入 =0 分可列入 = 1 分需列入 =2 分进行评分, 任选其一将调查问卷数据录入 Excel 表格, 再用德尔菲法分析专家意见集中程度及协调程度专家意见集中程度的观察为均数 ( x) 等级和(S) 及不重要百分比 (R), 其中 x 为专家对条目赋值的平均值,S 为专家对条目赋值的代数和,R 为专家对条目赋值为 0 的频数与参评专家总人数的比值条目的 x S 越大, 提示其地位越重要 ; 条目的 R 越大, 提示其重要性越小专家意见协调程度采用变异系数 (CV) 进行评价,CV 为专家对条目赋值的均数与标准差的比值条目的 CV 越小, 提示专家对该条目的评价一致性越高, 专家意见协调程度越好 1.4 条目筛选原则 1 当保留条目第 1 轮问卷统计结果达到以下要求的条目列入下轮问卷 : x 1 且 S 满分的 50%( 满分为该条目最高得分 2 分答卷份数 ) 2 应删除条目第 1 轮问卷统计结果为以下情况的条目原则上不列入下轮问卷 : x 0.6, 或 S 满分的 30%, 或 R 50% 3 须讨论条目第 1 轮答卷统计结果为以下情况的列为需要研讨的条目 : x 介于 0.6~1,S 介于 30%~50% 2 结果 2.1 问卷回收及专家基本情况第 1 轮以信函形式寄出 34 份问卷, 共收到 32 位专家回信, 问卷回收率 ( 专家积极系数 ) 为 94% 第 2 轮以信函和形式发出 32 份问卷, 共收到 32 位专家回信, 其中 1 位专家只给出指导意见而未按要求对各条目评分, 故有效问卷数为 31 份, 问卷回收率为 97% 2 轮问卷调查专家基本情况见表 1 表 1 2 轮问卷调查专家基本情况 ( 人 ) 项目第 1 轮第 2 轮性别男女年龄 >30~40 岁 2 2 >40~50 岁 >50~60 岁 >60 岁 2 1 学历大专 1 0 本科 2 2 研究生硕士 8 8 博士职称正高教授主任医师研究员 8 8 副高导师硕士生导师 8 8 博士生导师工作性质医疗教学科研专业中医内科学中医文献学 9 9 其他 4 4 工作年限 >5~10 年 1 1 >10~15 年 3 3 >15~20 年 3 3 >20~25 年 1 1 >25~30 年 >30 年 8 7

3 2014 年 12 月第 21 卷第 12 期中国中医药信息杂志专家意见的集中程度和协调程度 ( 见表 2) 发热表 2 2 轮问卷调查专家意见的集中程度和协调程度分析 x 第 1 轮第 2 轮 S R(%) CV x S R(%) CV 热势或高或低身热起伏身热夜盛潮热烦热低热口渴, 但欲漱水不欲咽烘热手足心热口干口苦反复发热口渴出血各个部位均可出血出血量多出血势急反复发作血色黯红血色深紫色鲜红混夹紫黯血块质浓而稠九窍齐出大便如漆色小便红赤呕血疼痛红肿热痛疼痛如针刺痛如火灼着而不移疼痛拒按遇热加重脘腹胀满拒按疼痛夜甚神志异常烦躁谵语如狂神昏发狂健忘肌肤 x 续表 2 第 1 轮第 2 轮 S R(%) CV x S R(%) CV 外发瘀点外发瘀斑色红赤咽喉出血点肌肤甲错指 ( 趾 ) 青紫脉络色赤紫黯色深紫皮肤花纹手掌鱼际殷红脉络怒张脉络显露口腔黏膜出血点面目深黄面色颧颊显布赤丝血缕目赤充血面部红赤目眶黯黑面部黯红面色黧黑口唇紫黑面色黯滞相关舌脉舌边瘀斑瘀点舌质黯红舌质红紫舌下静脉青筋暴突舌质深红舌苔焦黄舌下静脉粗张迂曲全舌瘀紫舌苔黄舌体瘀斑瘀点脉细数脉弦涩脉沉实脉促脉结脉代

4 32 Chinese Journal of Information on TCM Dec.2014 Vol.21 No 瘀热相搏证辨证要点 x 越大者地位越重要,CV 越小者专家评价一致性越高, 故对第 2 轮问卷调查结果中 x 最大 CV 最小的 5 项进行统计, 作为瘀热相搏证辨证要点, 结果见表 3 可见, 专家认为舌质黯红脉络色赤紫黯面部黯红出血色鲜红混夹紫黯血块舌质红紫 5 项最能体现瘀热相搏证的病机表 3 第 2 轮问卷调查中 x 最大 CV 最小的 5 项 x CV 舌质黯红脉络色赤紫黯面部黯红色鲜红混夹紫黯血块舌质红紫德尔菲法凝聚专家共识作用的验证轮问卷应删除条目须讨论条目当保留条目比较当保留条目是答卷结果提示重要性高, 可保留至下轮问卷的条目 ; 应删除条目指答卷结果提示重要性低, 应删除的条目 ; 须讨论条目指其重要性一般, 仍需进一步讨论的条目第 1 2 轮问卷中应删除条目须讨论条目当保留条目见表 4 用 SPSS19.0 统计软件进行秩和检验,Z =-4.664, 双侧 P =0.00, 第 1 轮与第 2 轮问卷中应删除条目须讨论条目当保留条目在 α=0.01 水准比较差异有统计学意义, 结合具体数据可知, 第 2 轮问卷应删除条目须讨论条目较第 1 轮明显减少, 当保留条目数明显增加说明经过 2 轮问卷调查, 专家对瘀热相搏证的临床表现意见趋于统一表 4 2 轮问卷调查应删除条目须讨论条目当保留条目比较 ( 条 ) 项目应删除条目须讨论条目当保留条目合计第 1 轮第 2 轮轮问卷均值及变异系数比较 2 轮问卷调查结果的 x CV 见表 5 经正态性检验,4 组数据均符合正态分布, 分别进行独立样本的 t 检验 x 比较,t = , 双侧 P =0.00, 第 1 轮与第 2 轮问卷 x 在 α= 0.01 水准比较差异有统计学意义, 结合具体数据可知, 第 2 轮问卷 x 大于第 1 轮说明第 2 轮问卷条目的重要性大于第 1 轮, 即第 2 轮问卷条目更符合瘀热相搏证临床表现 CV 比较,t =6.627, 双侧 P =0.00, 第 1 轮与第 2 轮问卷 CV 在 α=0.01 水准比较差异有统计学意义, 结合具体数据可知, 第 2 轮问卷 CV 小于第 1 轮说明第 2 轮问卷调查的专家意见协调性大于第 1 轮表 5 2 轮问卷 x CV 比较项目 x CV 第 1 轮 0.99± ±0.19 第 2 轮 1.24± ± 分析与讨论德尔菲法, 即专家评分法或专家咨询法, 是采取匿名的方式广泛征求专家的意见, 经过反复多次的信息交流和反馈修正, 使专家的意见逐步趋向一致, 最后根据专家的综合意见, 对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测评价方法 [3-4] 本研究采用德尔菲法制定辨证标准的实践表明, 运用德尔菲法可以使专家意见趋于统一, 增加了的重要性, 提高了专家意见的协调性, 从而确实发挥凝聚专家共识的作用第 1 轮问卷结果中, x 0.6, 或 S 满分的 30%, 或 R 50% 的条目为脘腹胀满拒按口苦面目深黄脉代九窍齐出, 提示专家认为这些在该部分重要性低, 不予列入下轮问卷 x 1 且 S 满分的 50% 的条目为 : 烦躁舌质红紫外发瘀斑烦热舌边瘀斑瘀点舌体瘀斑瘀点颧颊显布赤丝血缕 ( 肌肤 ) 脉络色赤紫黯 ( 疼痛 ) 着而不移口渴但欲漱水不欲咽疼痛拒按各个部位均可出血外发瘀点 ( 出血 ) 反复发作身热夜盛舌质深红舌质黯红血色黯红脉弦涩疼痛如针刺 ( 出血 ) 质浓而稠血色深紫面部红赤目赤充血手掌鱼际殷红 ( 肌肤 ) 色红赤谵语 ( 疼痛 ) 遇热加重红肿热痛面部黯红热势或高或低口腔黏膜出血点如狂痛如火灼脉细数舌下静脉青筋暴突发狂口干提示专家认为这些在该部分重要性高, 但其 CV 介于 0.39~ 0.71, 专家意见协调性不高, 予列入第 2 轮问卷再次征求意见 x 介于 0.6~1 S 介于 30%~50% 的条目为 :( 肌肤 ) 色深紫手足心热舌苔黄舌苔焦黄脉络显露低热全舌瘀紫神昏舌下静脉粗张迂曲脉络怒张呕血小便红赤出血势急出血量多潮热身热起伏脉沉实面色黯滞口唇紫黑咽喉出血点面色黧黑目眶黯黑指 ( 趾 ) 青紫大便如漆色烘热脉促脉结皮肤花纹其 CV 介于 0.61~ 1.07, 专家意见协调性也低, 是否列入下轮问卷需做研讨专家会议讨论后认为 : 血色深紫口干呕血咽喉出血点指 ( 趾 ) 青紫脉促脉结等不纳入第 2 轮问卷根据专家补充意见, 补充咽喉出血点健忘疼痛夜甚口渴反复发热第 2 轮问卷结果中, 不存在 x 0.6, 或 S 满分的 30%, 或 R 50% 的条

5 2014 年 12 月第 21 卷第 12 期中国中医药信息杂志 33 目提示经第 1 轮问卷调查及讨论已大致排除了不符合瘀热临床表现的条目 x 介于 0.6~1 S 介于 30%~ 50% 的条目为 : 出血势急出血量多脉沉实皮肤花纹面色黯滞健忘须讨论条目已较少, 其 CV 介于 0.73~0.86, 专家意见协调性不高暂将以上条目纳入指瘀热相搏证诊断标准其余条目满足 x 1 且 S 满分的 50%,CV 介于 0.28~0.68, 可作为瘀热相搏证诊断标准相关经过 2 轮问卷调查, 专家意见趋于一致, 共识基本形成, 由此总结出瘀热相搏证的临床表现 1 发热 : 外感所致者, 热势或高或低, 或身热起伏, 或身热夜盛 ; 内伤所致者, 以烘热潮热烦热低热手足心热等为主口渴, 但欲漱水而不欲咽 2 出血 : 各个部位均可出血, 量多势急, 或反复出血, 血色黯红, 或色鲜红与紫黯血块混夹而出, 质浓而稠, 或大便如漆色, 小便红赤 3 疼痛 : 患处红肿热痛, 着而不移, 痛如火灼, 或如针刺, 或疼痛拒按, 遇热加重, 疼痛夜甚 4 神志异常 : 烦躁神昏谵语如狂发狂健忘 5 肌肤 : 外发瘀点瘀斑, 色红赤或深紫, 或皮肤花纹, 脉络怒张显露, 色赤紫黯, 手掌鱼际殷红, 或口腔黏膜咽喉有出血点, 或见肌肤甲错 6 面色 : 目赤充血, 红赤黯红或面色黯滞黧黑, 目眶黯黑, 口唇紫黑, 颧颊显布赤丝血缕 7 相关舌脉 : 舌质深红黯红或红紫, 舌体或舌边可见瘀点或瘀斑, 或全舌瘀紫, 舌下静脉粗张迂曲, 青筋暴突, 舌苔黄或焦黄, 脉细数弦涩或沉实临床所见, 以上证候不可能悉具, 应在准确把握特征性证候之一二基础上, 结合相关舌脉辨识从专家问卷调查的结果可以看出, 瘀热相搏证的证候体现在发热出血疼痛神志异常肌肤面色舌脉等方面, 其辨证要点为舌质黯红脉络色赤紫黯面部黯红出血色鲜红混夹紫黯血块舌质红紫这些构成了瘀热相搏证的证候特征, 也就是其辨证标准进一步分析可知, 舌质黯红脉络色赤紫黯面部黯红出血色鲜红混夹紫黯血块舌质红紫等表现, 既有瘀的病理特点, 又有热的病理特点, 提示专家认为瘀热相搏证病机的突出特点在于瘀与热的兼夹周仲瑛教授指出, 瘀热相搏证是由血热血瘀两种病理因素互为搏结相合为患而形成, 在瘀热致病过程中, 不仅有瘀和热的共同参与, 而且 [5] 瘀和热之间胶结结合, 有内在的因果关系专家问卷调查的结果印证了这一观点, 在同一患者, 即使有瘀和热两种病理因素同时存在, 但若瘀和热不关联, 瘀自瘀, 热自热, 亦不能称瘀热 [5] 这一结果同时反证了采用德尔菲法建立瘀热相搏证诊断标准符合中医辨证思路, 其研究结果可以突出瘀热相搏证病机的基本特点参考文献 : [1] 周仲瑛, 吴勉华, 周学平. 瘀热相搏证中医辨治指南 [J]. 中华中医药杂志,2010,25(9): [2] 国家中医药管理局中医药标准化工作办公室, 中国中医科学院中医临床基础医学研究所. 关于对中医临床诊疗指南编制通则征求意见函 [EB/OL].[ ]. channel_bzh.ptview?funcid=showcontent&infolinkid=37862&info SortId= [3] 曾光. 现代流行病学方法与应用 [M]. 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994: [4] 赵霞, 汪受传, 高艳.Delphi 法在儿科疾病中医诊疗指南制订中的应用 [J]. 辽宁中医药大学学报,2010,12(1): [5] 周仲瑛. 瘀热论瘀热相搏证的系列研究 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2007:21,25. ( 收稿日期 : ) ( 修回日期 : ; 编辑 : 陈静 )

Research on the Pediatric Stomatitis Chinese Medicine Clinic Guide A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Zhang Yu Adviser:Prof. L

密级 : 公开学号 :20081213 硕士学位论文小儿口疮中医诊疗指南研究研究生指导教师学科专业所在学院毕业时间张玉李志山教授中医儿科学第一临床医学院 2011 年 6 月 Research on the Pediatric Stomatitis Chinese Medicine