第3节 图例示范

第 3 节图例示范 Genosoft Ltd. 图例 7-1 患者男性,64 岁 临床诊断 : 冠心病 SSS 心电图分析 图为 DCG02 10MV 1 导联连续记录, 示 P -P 间距 1.40-1.51s, 大多为 1.49s, 频率 40-43 次 / 分,P 波时限 0.10s, 形态有 3 种 : 1 低平直立, 电压 0.15mV 如 P 3 P 6 P 10 ; 2 高尖, 电压 0.25mV, 如 P 1 P 2 P 5 P 9 ; 3 介于上述两者之间, 电压 0.2mV, 如 P 4 P 7 P 8 在 P-P 间距规则或基本规则情况下,P 波形态 由低平直立 高尖 有规律地改变 精解 本例系老年冠心病 SSS 患者, DCGMV 1 导联 P 波形态多变, 但基本上表现为上述 3 种形态, 且呈间歇性出现,P 波形态由 低平直立 高尖 有规律地改变, 约持续数分钟, 此种心电改变有 3 种可能 : 1 文氏型右房内传导阻滞 ; 2 窦房结内游走节律 ; 3 不完全性右房内传导阻滞 房性逸搏及房性融合波, 即 P 3 P 6 P 10 为房性逸搏,P 4 P 7 P 8 为房性融合波 本例 P 波形态改变时, 其 P-P 间距是规则的, 故首先考虑为文氏型右房内传导阻滞 1 显著的窦性心动过缓 ; 2 文氏型右房内传导阻滞 ; 3 符合 SSS 的心电改变 图例 7-2 患者男性,17 岁 临床诊断 : 先天性心脏病 原发孔型房间隔缺损合并二尖瓣瓣裂 心电图分析 图示心脏手术前常规 12 导联心电图 (Ⅲ V 2 -V 6 均为 1/2mV) 窦性 P 波, 频率 65 次 / 分,Ⅱ V 2 V 3 导联 P 波形态高尖, 电压分别为 0.3mV 0.45mV 0.25mV, 时限 0.10s, PtfV 1 值为 -0.12mm/s;P -R 间期 0.23s; QRS 波宽 0.12s,Ⅰ 导联呈 q Rs 型,Ⅲ 导联呈 rsr 型, 电轴 -30, avr 导联呈 qr 型,q/R<1,V 1 导联呈 rsr S 型,R /S >1,V 5 导联呈 Rs 型,R V1 +S V5 =2.1mV; avl 导联 T 波低平,V 6 导联浅倒置 长 Ⅱ 导联为术后第 2 天记录, 示 P -P 间距 0.64-0.65s(93-94 次 / 分

),P 波呈 负 正 双向, 正向波有双峰切迹, 峰距时限 0.06s,P 波时限宽达 0.15-0.16s 与术前 P 波及术后第 8 天恢复窦性节律时 P 波形态均有明显差异 ;P-R 间期长短不一,P 波远离 T 波亦未能下传心室 ; QRS 波形态有两种 : 1 呈 rs 型,S 波挫折, 时限 0.12s, 电轴增至 -59, 与术前 QRS 波形态不一致, 其 R-R 间距分别为 1.28-1.31 0.64-0.65s, 长 R-R 间距为短 R-R 间距的两倍 ; 2 呈 QS 型, 时限 0.14s, 其 R -R 间距 1.41-1.43s(42-43 次 / 分 ) 精解 1) 心电轴左偏是判断原发孔型房间隔缺损的重要依据之一 本例心电轴显著左偏,Ⅱ V 2 V 3 导联 P 波高尖类似 肺型 P 波, PtfV 1 值明显异常,V 1 导联 QRS 波以 R 波为主, 表明存在右房 右室肥大及左房负荷过重, 符合原发孔型房间隔缺损的病理生理改变 2) 术后第 2 天 Ⅱ 导联 P 波呈 负 正 双向伴双峰切迹, 时限明显增宽, 与术前 术后恢复窦性节律时 P 波形态明显不一致, 应考虑该 P 波的激动起源于心房并合并不完全性心房内传导阻滞, 频率为 93-94 次 / 分, 符合加速性房性逸搏心律 QRS 波呈 rs 型, 其起源部位有两种可能 : 1 起源于房室交接处, 所发放激动的基本频率为 93-94 次 / 分, 表现为加速性逸搏心律伴左前分支传导阻滞 ( 电轴左偏 -59 ) 及结 - 室二度传出阻滞 ; 2 起源于高位室间隔, 为加速性逸搏心律伴异 - 肌连接处外出二度传出阻滞, 以前者可能性为大 QRS 波呈 QS 型, 为室性逸搏 3) 本例 P-R 间期长短不一,P 波频率快于 QRS 波频率,P 波落在应激期上均未能下传心室, 有两种可能 : 1 存在三度 AVB; 2 假性三度 AVB, 即 P 1 P 3 P 5 P 9 P 11 未能下传心室, 系由于遇到加速性交接性逸搏心律外出阻滞后 ( 属隐匿性异位搏动 ) 所形成的不应期, 其他 P 波未能下传心室是由于遇到下级起搏点激动心室后产生的生理性不应期 4) 值得注意的是 : 心房与房室交接性或高位室性两个节律点频率相等, 可能是巧合, 也可能是一种特殊的电生理 影响 - 同步化 或 趋同 现象, Segers 认为两个节律点频率相差 <25% 时, 易出现 同步化, 即慢频率起搏点逐 渐加速, 接近于快频率起搏点直至相等, 形成同相搏动 术前常规心电图 :

1 窦性心律 ; 2 右房 右室肥大 ; 3 左房负荷过重 ; 4 一度 AVB; 5 不定型室内传导阻滞 ; 6 侧壁 T 波改变 术后第 2 天长 Ⅱ 导联心电图 : 1 加速性房性逸搏心律 ; 2 不完全性心房内传导阻滞 ; 3 三度 AVB 或生理性干扰引起的假性三度 AVB; 4 加速性房室交接逸搏心律伴左前分支传导阻滞及结 - 室二度传出阻滞 ; 5 室性逸搏 ; 6 不定型室内传导阻滞 图例 7-3 患者男性,68 岁 临床诊断 : 冠心病 SSS? 心电图分析 此图系 DCG14 02MV 1 导联连续记录, 示窦性 P -P 间距 1.30-1.41s, 频率 43-46 次 / 分 P 波形态多变, 上行 P 波形态尖而窄, 振幅逐渐增高 ( 由 0.25mV 0.30mV 0.30mV 0.35mV 0.35mV 0.62mV),P 波时限 0.06-0.08s; 下行 P 波形态由尖而窄变成高而宽, 前 3 个 P 波振幅由 0.60mV 0.41mV 0.50mV, 时限由 0.08s 0.12s( 呈双峰切迹, 两峰距 0.04s) 0.11s; 后 3 个 P 波形态基本一致, 振幅 0.4mV, 时限 0.12s, 呈双峰切迹, 两峰距 0.04s; 下行第 4 个 P 波提早出现, 重叠于 T 波上, 其形态尖耸, 下传的 P -R 间期延长 QRS 波呈右束支阻滞型, 其后代偿间歇 1.33s 小于下行窦性 P - P 间距而呈次等周期代偿 大部分 P-R 间期 0.16s, 而上行 P 1 -R 间期 0.07s,P 2 -R 间期 0.11s, 下行 P 5 -R 间期 0.12s 均较基本 P-R 间期缩短 ; 这 3 个搏动的 P 波与 QRS 波显然无关, 为房室交接性逸搏 精解 1) 诊断心房内文氏型传导阻滞的前提是 P -P 间距规则, 以排除频率依赖性心房内传导阻滞 游走节律及房性融合波或房性异位搏动 本例上行前半部分 P -P 频率 46 次 / 分, 后半部分及下行 P -P 规则, 频率 43 次 / 分, 虽然 P -P 间距略有互差, 但 P 波形态 振幅由低窄向尖耸呈规律地演变, 表明窦性激动在右房内传导速度逐渐减慢, 符合右房内文氏型传导阻滞 下行在 P-P 间距规则时,P 波出现 3 种形态 : 高而窄 高而宽及介于两者之间 ( 如下行 P 3 ) 前者显然为单纯

性右房内传导阻滞所致, 后两者除右房内传导阻滞外尚合并左房内传导阻滞, 出现类似双房肥大的 P 波形态改变 2) 窦房连接处期前收缩的 P 形态与窦 P 可一致或略异, 这取决于该期前收缩激动下传途径与窦 P 是否一致 心房除极顺序有无改变 其后代偿间歇在 P -P 间距规则时可呈等周期 次等周期代偿或不完全代偿间歇, 这取决于窦房连接处期前收缩的冲动逆传重整窦性节律所需时间与前向传导激动心房所需时间的差值是多少 当逆传重整窦性节律先于前传激动心房, 且两者时间差刚好为窦房传导时间, 则表现为等周期代偿, 与窦性期前收缩难以鉴别 ; 当逆传重整窦性节律明显先于前传激动心房, 则呈次等周期代偿 ; 反之, 则表现为不完全代偿间歇与 PAS 难以鉴别 3) 下行第 5 个搏动为房室交接性逸搏, 其逸搏周期为 1.16s, 较其他逸搏周期短 一般说来, 逸搏周期多较恒定, 而该逸搏周期为何突然缩短? 有 3 种解释 : 1 该逸搏点位置较高, 窦房连接处期前收缩在下传中较早地使其节律重整, 加上该期前收缩 P -R 间期干扰性延长使 R 4 后延, 显示逸搏周期变短 ; 2 窦房连接处期前收缩在下传中促进交接区性逸搏提早发放 ; 3 逸搏起搏点节律不规则 以第 1 种可能性为大 1 窦性心动过缓 ; 2 文氏型右房内传导阻滞 ; 3 合并间歇性左房内传导阻滞 ; 4 窦房连接处期前收缩伴干扰性 P -R 间期延长及室内差异性传导 ; 5 房室交接性逸搏 图例 7-4 患者男性,21 岁 临床诊断 : 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心力衰竭

心电图分析 图中 Ⅱ a b 为连续记录 窦性 P -P 间距 0.54-0.66s(91-111 次 / 分 ) P 波形态有 4 种 : 1P 2 P 12 P 20 提早出现重叠于 T 波上, 偶联间期相等, 为 PAS; 2PAS 后第 1 个窦性 P 波 (P 3 P 13 P 21 ) 时限 0.10s, 呈双峰切迹, 第 2 峰高于第 1 峰, 两峰间距 0.06s, 属 二尖瓣型 P 波, 可能伴有房内差异性传导 ; 3P 1 P 6 -P 11 形态尖耸, 电压 0.35-0.40mV, 时限 0.10-0.11s, 为 肺型 P 波, 发生在频率较快时 (105-111 次 / 分 ), 符合 3 位相右房内传导阻滞 ; 4PAS 后第 2 3 个窦性 P 波 ( 如 P 4 P 5 ) 形态一致, 介于 P 3 与 P 6 之间, 时限 0.10-0.11s, 电压 0.10-0.22mV, 发生在频率稍快时 (91-103 次 / 分 ), 可能系右房内 3 位相传导阻滞程度较轻所致 Ⅱ c 系静卧 10min 后记录,P -P 间距 0.60-0.72s, 频率 83-100 次 / 分, 时限 0.10-0.11s, 呈双峰切迹, 两峰间距 0.04s, 为 二尖瓣型 P 波, PAS 后第 1 个 P 波较其他 P 波宽 0.02s Ⅱ d 系起卧活动数次后记录,P -P 间距 0.53-0.58s(104-113 次 / 分 ), 形态尖耸, 电压 0.35-0.40mV, 时限 0.10-0.11s, 属 肺型 P 波 Ⅱ e 系 Ⅱ d 记录完静卧数分钟后记录,P -P 间距 0.60-0.69s, 出现 二尖瓣型 P 波 和 肺型 P 波 ( 电压 0.32-0.35mV), 符合左房肥大伴间歇性不完全性右房内传导阻滞 精解 患者经超声心动图 心脏三位片检查及手术 ( 二尖瓣置换术 ) 证实为左房 左室肥大, 右房 右室无明显增大 上述心电图出现 肺型 P 波 显然不能用右房肥大或右房负荷过重来解释, 尤其是 Ⅱ e 二尖瓣型 P 波 的 P -P 间距与 肺型 P 波 的 P -P 间距均不固定, 但两者相互转变时其 P-P 间距却规则, 表明右房内传导组织不应期出现病理性延长, 呈现间歇性右房内传导阻滞, 难以用游走节律 房性异位节律及房性融合波解释 心率减慢时如 Ⅱ c 及 Ⅱ a b PAS 后的第 1 个 P 波均为 二尖瓣型 P 波, 而心率增快时如 Ⅱ d 及 Ⅱ a b (>105 次 / 分 ) 时出现 肺型 P 波, 且比 Ⅱ e 的 肺型 P 波 高而宽, 说明窦性激动在右房内发生较严重的 3 位相传导阻滞, 导致右房除极延迟至左房除极结束, 出现高而宽的 P 波 但应与下列心律失常鉴别 1)PAS 后窦房结内或心房内游走节律 PAS 逆传侵入窦房结, 使原来窦性起搏点暂时受到抑制, 窦房结其他部分 或心房内异位起搏点取而代之 P-P 间距互差 >0.12s,P 波形态 振幅渐变和多变, P-R 间距不恒定 本例 PAS 后 P 波 不符合渐变 多变特点, 结合临床及 Ⅱ c 图形, 可排除游走节律 2)PAS 后伴心房内差异性传导心房内传导系统的结间束与上房间束不应期是不一致的, PAS 在心房内传导系统可发生隐匿性传导, 产生一次新的不应期, 使其后窦性激动的心房除极顺序发生改变引起窦性 P 波畸形 通常仅影响期前收缩后第 1 个窦性 P 波, 少数可影响两个或两个以上 本例 PAS 后第 1-3 个窦性 P 波形态与 Ⅱ c 窦性 P 波不一致, 可用心房内差异性传导解释, 但以后众多的 肺型 P 波 实难以此解释 3) 期前收缩后加速的逸搏性房性心律 PAS 逆传可暂时抑制窦房结, 诱发心房内异位起搏点激动发放 本例 PAS 后虽然 P 波频率逐渐加快直至固定, 符合 起步现象, PAS 后第 2 3 个 P 波亦可用房性融合波解释, 但结合 Ⅱ c Ⅱ d 图形, 期前收缩后加速的逸搏性房性心律可能性很小 4) 左房内 4 位相传导阻滞其特点为 : 心率增快时窦性 P 波正常或出现 肺型 P 波 ( 右房肥大时 ), 而心率减慢时则出现 二尖瓣型 P 波, 且 二尖瓣型 P 波 时限 > 肺型 P 波 时限 本例 肺型 P 波 时限 二尖瓣型 P 波 时限, 且临床上证实为左房肥大而无右房肥大, 显然不符合左房内 4 位相传导阻滞 5) 文氏型右房内传导阻滞 Ⅱ a b P 波形态由低平切迹 肺型 P 波 有规律地改变, 酷似文氏型右房内传导阻 滞, 但因其 P -P 间距略有不规则, 结合 Ⅱ e d 改变宜优先考虑 3 位相右房内传导阻滞

1 窦性心律 ; 2 左房肥大合并间歇性不完全性右房内传导阻滞 ; 3 频发 PAS 伴期前收缩后心房内差异性传导 ; 43 位相右房内传导阻滞 图例 7-5 患者男性,78 岁 临床诊断 : 冠心病 心电图分析 图中 Ⅱ 导联为连续记录, 示 P-P 间距 0.80-0.93s( 频率 65-75 次 / 分 ),P 波有低平直立和 二尖瓣型 P 波 ( 时限 0.09-0.11s, 两峰间距 0.04-0.05s) 两种, 与心率快慢无明显关系 ; 可见提早出现呈 3 种形态 3 种偶联间期的 P -QRS - T 波 (P 4 P 11 P 15 ) 精解 本例虽然 P -P 间距不很规则, 但 二尖瓣型 P 波 的出现与心率快慢无明显关系, 有时出现在心率略快时, 有时则出现在心率较慢时, 难以用游走节律 房性异位节律及左房肥大来解释 可考虑为间歇性左房内传导阻滞, 至于其 P 波时限略有窄宽, 可能与其阻滞程度轻重有关 1 窦性心律 ; 2 频发多源性 PAS; 3 间歇性不完全性左房内传导阻滞 图例 7-6 患者女性,72 岁 临床诊断 : 冠心病 心电图分析 图为 Ⅱ 导联连续记录, 窦性 P-P 间距 0.66-0.78s,P 3 P 5 P 16 与 P 8 P 13 均为提早出现, 两种形态不一致

, 偶联间期不等, 分别为 0.36-0.41s 0.57s 窦性 P 波形态多变, 有 4 种 : 1 形态略高尖, 时限 0.07s, 为正常 P 波 ( 如 P 4 P 17 P 19 -P 21 ); 2 呈 肺型 P 波, 电压 0.20-0.22mV( 如 P 1 P 9 P 10 等 ); 3 呈 二尖瓣型 P 波, 时限 0.09s,( 如 P 2 P 7 P 11 等 ); 4 低平切迹, 时限 0.10s( 如 P 6 ) 精解 本例有两种提早出现的 P 波, 形态不一致, 偶联间期不等, 但在同类型 P 波中偶联间期相同可排除房性并行心律, 为双源性 PAS 正常 P 波 肺型 P 波 二尖瓣型 P 波 三者 P 波形态转变时, 其 P-P 间距规则 基本规则或发生在 PAS 之后 提示存在间歇性右房内 左房内传导阻滞 至于 P 6 低平切迹, 为 PAS 后窦性 P 波出现的心房内差异性传导或左房内传导阻滞程度较重所致 1 窦性心律不齐 ; 2 频发双源性 PAS; 3 间歇性右房内 左房内传导阻滞 图例 7-7 患者男性,81 岁 临床诊断 : 冠心病 心电图分析 图为 V 1 导联连续记录, P-P 间距 0.76-1.08s 有 3 种 P 波形态 : 1 直立低平, 时限 0.08s( 如 P 1 P 2 P 7 P 8 P 12 ), 延迟出现, 其 P-P 间距 0.91-1.08s; 2 呈 二尖瓣型 P 波, 宽 0.12-0.13s( 如 P 4 P 5 P 6 等 ), 其 P-P 间距 0.76-0.93s; 3 形态略高尖, 有易变性, 介于上述两者之间, 如 P 3 P 9 P 13 精解 本例系老年冠心病患者, 低平直立 P 波均发生在较长的 P-P 间距之后, 而 二尖瓣型 P 波 出现在较短的 P-P 间距之后 有 4 种可能 : 1 固定性左房内传导阻滞伴房性逸搏及房性融合波, 低平直立 P 波为房性逸搏, 其逸搏周期 0.91-1.08s, 可能存在起步现象 ; 呈 二尖瓣型 P 波 为窦性 P 波, 存在窦性心律不齐和固定性左房内传导阻滞 ; 形态略高尖, 有易变性, 介于上述两者之间为房性融合波 ; 2 快频率依赖性左房内传导阻滞, 低平直立为窦性 P 波, 二尖瓣型 P 波 系快频率依赖性左房内传导阻滞所致, 介于两者之间的 P 波可能系左房内阻滞程度较轻所致 ; 3 文氏型左房内传导阻滞, 本例 P 波时限逐渐增宽, 形态由低平 二尖瓣型 P 波, 周而复始, 酷似文氏型左房内传

导阻滞, 但因其 P-P 间距明显不规则, 不符合文氏型左房内传导阻滞要求 P -P 间距规则或基本规则的诊断条件 ; 4 窦房结至心房内游走节律, 低平直立为窦性 P 波, 二尖瓣型 P 波 为房性异位节律 本例以第 1 种可能性为大, 明 确诊断需结合以前 V 1 导联 P 波形态或随访观察 1 窦性心律不齐 ; 2 房性逸搏心律伴房性融合波 ; 3 固定性左房内传导阻滞 图例 7-8 患者女性,70 岁 临床诊断 :SSS 心电图分析 图中 Ⅱ a b 为连续记录, 示 P-P 间距由 0.97s 0.80s 1.18s, 周而复始 长 P -P 间距之后均出现 二尖瓣型 P 波, 其时限 0.11s, 两峰距为 0.06s Ⅱ c 系静卧片刻后记录, 示 P -P 间距 1.04s(58 次 / 分 ), 出现 二尖瓣型 P 波 Ⅱ d 系起卧活动后记录, 示 P-P 间距 0.85s(70 次 / 分 ), 出现正常 P 波 精解 本例 Ⅱ a b P -P 间距呈渐短突长规律, 符合窦房文氏现象特点 窦性基本周期为 (0.97+0.80+1.18)/4=0.74s, 长 P - P 间距之后或心率减慢后出现 二尖瓣型 P 波, 而较短 P -P 间距之后或心率增快时恢复正常 P 波, 符合 4 位相左房内传导阻滞 应与房性逸搏相鉴别 Ⅱ a b 长 P -P 间距之后出现 二尖瓣型 P 波, 酷似房性逸博, 但经测算该 P 波位置刚好是窦性 P 波应该出现的位置, 再结合其形态与 Ⅱ c 导联 P 波形态一致, 房性逸搏可以排除 1 窦性心律 ; 2 文氏型窦房传导阻滞 ( 呈 4:3 传导 ); 34 位相左房内传导阻滞

图例 7-9 患者男性,67 岁 临床诊断 : 冠心病? 心电图分析 图中 Ⅱ avr avf V 3 -V 6 导联 P 波时限增宽达 0.12-0.13s, 呈双峰切迹, 两峰距 0.08-0.09s, Ptfv1 值正常, R V5 =3.0-3.3mV 精解 本例经心脏超声心动图 三位片检查, 无明显左房 左室肥大, 而心电图表现为 二尖瓣型 P 波, 峰距时限明显增宽, Pt fv 1 值正常, 应考虑为不完全性左房内传导阻滞所致 一般而言, 左房肥大 负荷过重, 除出现 二尖瓣型 P 波 外, PtfV 1 值往往增大 0.04mm/s( 指绝对值 ) 1 窦性心律 ; 2 固定性不完全性左房内传导阻滞 ; 3 左室高电压 图例 7-10 患者男性,70 岁 临床诊断 : 冠心病 PSVT

心电图分析 图系在静脉注射心律平过程中 Ⅱ 导联连续记录 前 4 个 QRS 波的基本节律为 SVT, 其 R -R 间距 0.51 0.55s, 呈短 长交替, QRS 波的振幅亦呈高 低交替, ST 段上可见逆行 P 波,R-P- 间期约为 0.09s, P-- R 间期 0.44s 0.48s SVT 终止后, 连续出现 3 次 肺型 P 波, 后逐渐转为直立低平 P 波 ; 相应的 P 波电压由 0.3mV 0.2mV 0.18mV 0.1mV,P 波时限由 0.09s-0.10s 0.08s, 而其 P-P 间距为 0.82-0.83s, P-R 间期均为 0.19s 精解 PSV T 的类型较多, 主要有房室结内慢 - 快型及快 - 慢型折返性心动过速 房室旁路顺向型及逆向型折返性心动过速 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 心房内异位性心动过速 房室交接性异位性心动过速及窦性 ( 或房性 ) 激动同时经房室结内快 慢径路下传心室引起的心动过速等 本例 SVT 发作时, 心室率为 109-117 次 / 分, 其逆行 P 波落在 ST 段上,R-P- 间期固定为 0.09s, P-- R 间期有 0.44s 0.48s 两种, 且 R-P- 间期 < P- - R 间期, 同时伴有 R-R 间距长 短交替和 QRS 波振幅电交替, 符合房室旁路顺向型折返性心动过速的心电图特点 SVT 终止后, 在 P -P 间距规则情况下,P 波形态由 肺型 P 波 直立低平演变, 应考虑反向文氏型右房内传导阻 滞, 它的发生可能与静脉注射心律平导致右房内传导组织不应期一过性延长有关 1PSVT( 房室旁路顺向型折返性心动过速所致 ); 2 心动过速终止后恢复为窦性心律 ; 3 反向文氏型右房内传导阻滞或间歇性右房内传导阻滞 图例 7-11 患者女性,74 岁 临床诊断 : 慢性喘息型支气管炎伴感染 慢性肺源性心脏病, 心功能 Ⅲ 级 心电图分析 图中 Ⅰ 导联为连续记录, 窦性 P -P 间距 0.48-0.51s( 频率 117-125 次 / 分 ), 均能下传心室 尚可见一系列窄小倒置的

P 波 ( 图中箭头所示 ), 其 P -P 间距 1.55-2.07s(30-38 次 / 分 ), 落在窦性搏动的不同部位上, 均无 QRS 波跟随, 下 行最后一个搏动的 P 波呈 负 正 双相, 为房性 P 波落在窦性 P 波上形成的 房性重叠波 精解 本例窄小倒置的 P 波, 其 P -P 间距明显不规则, 频率 30-38 次 / 分, 落在主导节律不同的部位上, 均不能下传心室 产生 QRS 波, 有时与窦性 P 波重叠形成 房性重叠波, 符合 AD 的心电图诊断 1 窦性心动过速 ; 2 孤立性缓慢性房性异位节律伴不齐 ; 3AD 图例 7-12 患者男性,38 岁 临床诊断 : 扩张性心肌病接受心脏移植术后 心电图分析 图中 Ⅰ avf V 1 导联 EB( 双极食管导联 ) 为同步记录 ( 体表心电图电压为 1mV=20mm), 移植后的心脏基本节律为窦性心律,P-P 间距 0.64s(93 次 / 分 ), 均能下传心室产生 QRS 波, avf 呈 rs 型, 电轴左偏,V 1 呈 R 型, 时限 0.14s; 尚可见一较小的 P 波 ( 图中箭头所示 ), 其 P -P 间距 1.04s(57 次 / 分 ), 均未下传心室 精解 本例为心脏移植术后患者, 主导心律为移入心脏的窦性心律, 其 QRS 波呈完全性右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞 ;P 波为患者手术后残留心房组织 ( 含窦房结 ) 的窦性 P 波 两者互不干扰, 有时 P 波重叠在 P 波上形成 房性重叠波, 出现特殊的双心房现象, 为广义的 AD 1 窦性心律 ;

2 完全性右束支传导阻滞 ; 3 左前分支传导阻滞 ; 4 特殊的双心房现象 ( 广义的 AD) 图例 7-13 患者女性,43 岁 临床诊断 : 慢性肾炎, 高钾血症 ( 血钾浓度 7.2mmol/L) 心电图分析 图示 P 波消失, QRS 波增宽, 时限 0.14s;Ⅰ avl 导联呈 rs 型, S av L >S Ⅰ,Ⅱ 导联呈 Rs 型,Ⅲ 导联呈 qr 型, avf 导联呈 R 型,R Ⅲ >R Ⅱ, 电轴由入院时 +51 增至 +108,V 5 导联 S 波加深, 应考虑左后分支传导阻滞 ;V 2 -V 6 导联 T 波尖耸, 两支对称, 基底部变窄呈 帐篷状, 符合高钾血症的心电图改变 长 V 1 导联 R-R 间距由 0.81-0.86s 0.68-0.70s 1.51-1.59s, 呈现两个顿挫型 5 4 传导的文氏周期,S 波的振幅由深 浅 稍深,T 波由直立 负 正 双相 低平, 随文氏周期交替性而改变, 每一文氏周期末次搏动的 S T 波振幅均介于其前后两个 QRS T 波振幅之间 经腹膜透析等处理, 血钾和心电图均恢复正常 精解 1) 文氏型 AVB 的心电图特点有 : 1P-R 间期逐渐延长, 直至 P 波后 QRS 波脱落 ; 2P -R 间期延长的增量逐渐减少 ; 3R-R 间距逐渐缩短, 直至出现较长的 R -R 间距, 呈 渐短突长 规律 ; 4 长间歇后的第 1 个 R -R 间距 > 间歇前的一个 R -R 间距 ; 5 长 R -R 间距 < 两个短 R-R 间距之和 ; 6 长 R-R 间距后的第 1 个心搏的 P-R 间期恢复正常 本例两个完整的文氏周期中, 其长 R-R 间距均 > 两个短 R-R 间距之和, 应考虑顿挫型 5 4 传导的文氏现象而不是 4 3 传导的文氏现象, 即窦性基本周期为 0.60-0.63s(86+70+159/5=0.63,81+68+151/5=0.60), 第 4 个搏动发生隐匿性传导, 第 5 个搏动出现真正的阻滞 2) 心电阶梯现象的心电图特点有 : 1 心搏来源恒一, 多为窦性 ( 本例为窦 - 室传导 ); 2QRS 波时限固定不变, 仅 QRS 波的振幅如 R 波由低 高或由高 低 S 波由浅 深或由深 浅呈渐变的周期性改变, 可同时伴有 ST 段 T 波形态与振幅周期性改变 ; 3 常为一过性出现 ;

4 与心外因素 ( 如呼吸 体位 胸腔积液等 ) 无关 心电阶梯现象发生机制可能是部分心室肌不应期明显延长或膜 电位水平出现周期性高低改变所致, 它的出现可提示心肌有广泛的严重病变, 其预后则取决于原发病 3) 本例为一高钾血症患者, 常规 12 导联及长 V 1 导联均未见 P 波, QRS 波增宽,T 波高尖呈 帐篷状, 应考虑窦 - 室传导 长 V 1 导联 R-R 间距由长 短 突长, 符合文氏现象特点 因心房肌麻痹, 未见 P 波, 该文氏现象发生部位可能在窦房交接处 房室结或希氏束, 确切判定有一定困难 长 V 1 导联 QRS 波的 S 波 ST 段 T 波的形态与振幅随着文氏周期呈渐变的周期性改变, 符合心电阶梯现象 1 窦 - 室传导 ; 2 左后分支传导阻滞 ; 3 不定型室内传导阻滞 ; 4 窦房交接处 房室交接处或希氏束内顿挫型 5 4 文氏现象 ; 5 心电阶梯现象 ; 6 心电图改变符合高血钾 ( 何方田 )