Guidelines: Helicobacter Pylori in developing countries (Chinese)

WGO-OMGE 临 床 指 南 发 展 中 国 家 幽 门 螺 杆 菌 感 染 杜 颖 丛 衍 群 译 戴 宁 ( 官 方 特 约 翻 译 ) 审 校 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 邵 逸 夫 医 院 消 化 科 (310016) 编 写 组 : R H Hunt 教 授, 主 席, 加 拿 大 S D Xiao 教 授, 中 国 F Megraud 教 授, 法 国 R Leon-Barua 教 授, 秘 鲁 F Bazzoli 教 授, 意 大 利 S van der Merwe 教 授, 南 非 L G Vaz Coelho 教 授, 巴 西 K M Fock 教 授, 新 加 坡 S Fedail 教 授, 苏 丹 H Cohen 教 授, 乌 拉 圭 P Malfertheiner 教 授, 德 国 N Vakil 教 授, 美 国 S. Hamid 教 授, 巴 基 斯 坦 K L Goh 教 授, 马 来 西 亚 B C Y Wong 教 授, 香 港 J H Krabshuis 博 士, 法 国 1

序 Barry Marshall 教 授, 诺 贝 尔 奖 获 得 者 我 非 常 高 兴 向 大 家 推 荐 这 份 发 展 中 国 家 幽 门 螺 杆 菌 临 床 指 南 该 指 南 的 编 译 是 由 数 位 在 该 领 域 具 有 丰 富 临 床 经 验 的 世 界 知 名 专 家 共 同 完 成 的 值 得 庆 幸 的 是, 并 非 所 有 的 Hp 治 疗 方 法 均 耗 资 巨 大, 各 国 通 过 对 疾 病 特 性 的 合 理 分 析 总 能 找 到 最 佳 的 治 疗 方 案 早 先 囿 于 资 源 的 缺 乏, 一 部 分 Hp 感 染 的 病 人 得 不 到 治 疗 然 而, 根 除 这 一 普 遍 存 在 的 溃 疡 病 菌 是 将 慢 性 消 化 不 良 和 / 或 溃 疡 病 人 从 长 期 药 物 治 疗 的 沉 重 负 担 中 解 脱 出 来 的 第 一 步 针 对 每 一 病 例 的 非 侵 袭 性 检 测 与 治 疗 策 略 均 应 兼 顾 临 床 因 素 与 潜 在 的 患 癌 风 险 该 指 南 具 有 非 常 有 益 的 实 践 意 义 我 确 信 大 家 在 所 在 地 区 的 临 床 实 践 中 还 能 对 该 指 南 中 的 一 些 策 略 作 出 改 良 Barry Marshall 教 授 诺 贝 尔 奖 获 得 者 螺 杆 菌 研 究 实 验 室 西 澳 大 利 亚 大 学 西 澳 大 利 亚 州 佩 思 市 目 录 序 1. 概 述 与 缩 写 2. 流 行 病 学 2.1 全 球 幽 门 螺 杆 菌 感 染 概 况 3. 发 病 机 制, 自 然 病 史 和 相 关 疾 病 3.1 引 言 3.2 自 然 病 史 3.3 幽 门 螺 杆 菌 的 传 染 3.4 恶 性 病 变 和 非 恶 性 病 变 的 风 险 4. 幽 门 螺 杆 菌 感 染 诊 断 4.1 引 言 4.2 症 状, 体 征 和 流 程 图 4.3 Hp 诊 断 试 验 2

4.4 Maastricht III: 诊 断 选 择 4.5 发 展 中 国 家 诊 断 选 择 流 程 图 4.6 鉴 别 诊 断 5. 幽 门 螺 杆 菌 感 染 治 疗 5.1 引 言 5.2 治 疗 方 案 5.3 抗 生 素 耐 药 性 5.4 预 防 6. 幽 门 螺 杆 菌 感 染 筛 查 7. 参 考 网 站, 指 南 和 文 献 7.1 指 南 和 共 识 意 见 7.2 参 考 文 献 7.3 参 考 网 站 致 谢 8. 附 录 1- 共 识 组 及 其 他 推 荐 8.1 Maastricht III(2005) 8.2 新 加 坡 (2004) 8.3 幽 门 螺 杆 菌 根 除 治 疗 - 西 班 牙 共 识 会 议 II(2005) 8.4 美 国 胃 肠 病 学 会 (1998) 8.5 巴 西 (2004)II 幽 门 螺 杆 菌 感 染 共 识 会 议 8.6 中 国 (2004) 8.7 亚 - 太 共 识 组 (1998) 9. 疑 问 和 反 馈 1. 概 述 和 缩 写 螺 旋 杆 菌 属 螺 菌 科, 是 一 类 微 需 氧 的 革 兰 氏 阴 性 菌, 由 能 活 动 的 螺 旋 形 菌 体 和 数 根 带 鞘 鞭 毛 组 成 幽 门 螺 杆 菌 (Helicobacter pylori, Hp) 是 一 种 很 常 见 的 细 菌, 感 染 全 世 界 几 近 半 数 人 口 - 在 发 展 中 国 家 感 染 率 较 高, 而 发 达 国 家 较 低 在 发 展 中 国 家,Hp 感 染 是 一 个 公 共 卫 生 问 题 其 高 感 染 率 意 味 着 有 必 要 提 高 公 共 卫 生 水 平 用 治 疗 性 疫 苗 免 疫 人 群 可 能 是 能 够 显 著 降 低 全 球 感 染 率 和 发 病 率 的 唯 一 方 法 如 果 条 件 允 许, 短 期 的 措 施 是 对 有 发 生 消 化 性 溃 疡 和 胃 癌 风 险 的 患 者 以 及 存 在 严 重 消 化 不 良 症 状 的 患 者 进 行 Hp 检 测 和 治 疗 3

Hp 根 除 可 以 使 用 三 联 疗 法 (1 种 PPI+2 种 抗 生 素 ) 或 者, 在 有 铋 剂 的 情 况 下, 采 用 四 联 疗 法 (1 种 PPI+2 种 抗 生 素 + 铋 剂 ) 四 联 疗 法 比 三 联 疗 法 经 济, 并 且 也 可 以 获 得 很 高 的 根 除 率 对 于 疗 程 仍 有 争 议 14 10 和 7 天 疗 程 的 治 疗 结 果 之 间 并 没 有 很 大 的 差 异, 关 键 的 问 题 可 能 还 是 费 用 在 发 展 中 国 家, 抗 生 素 耐 药 率 很 高 而 且, 在 发 展 中 国 家 尚 有 优 质 基 本 药 被 便 宜 的 假 药 所 充 斥 的 风 险 缩 写 CBS Colloidal bismuth subcitrate 胶 体 次 枸 橼 酸 铋 FISH Fluorescence in-situ hybridization 荧 光 原 位 杂 交 GERD Gastroesophageal reflux disease 胃 食 管 反 流 病 ( 美 式 拼 写, 英 式 拼 写 为 gastro-oesophageal reflux disease, GORD) GPP Good Practice Point 良 好 临 床 目 标 H 2 RA Histamine2-receptor antagonist H 2 受 体 拮 抗 剂 IBS Irritable bowel syndrome 肠 易 激 综 合 征 MALT Mucosa Associated Lymphoid Tissue(lymphoma) 粘 膜 相 关 淋 巴 样 组 织 ( 淋 巴 瘤 ) NSAID Nonsteroidal anti-inflammatory drug 非 甾 体 抗 炎 药 PCR Polymerase chain reaction 聚 合 酶 链 反 应 PPI Proton pump Inhibitor 质 子 泵 抑 制 剂 NUD Nonulcer dyspepsia 非 溃 疡 性 消 化 不 良 PMID PubMed identifier PubMed 标 志 符 PUD Peptic ulcer disease 消 化 性 溃 疡 RBC Ranitidine bismuth citrate 雷 尼 替 丁 枸 橼 酸 铋 RUT Rapid urease test 快 速 尿 素 酶 试 验 SAT Stool antigen test 粪 便 抗 原 试 验 UBT Urea breath test 尿 素 呼 气 试 验 2. 流 行 病 学 要 点 : 全 球 Hp 感 染 率 大 于 50% 发 达 国 家 的 Hp 感 染 率 正 在 下 降 发 展 中 国 家 的 Hp 感 染 率 仍 很 高 在 同 一 国 家 内 和 不 同 国 家 之 间 Hp 感 染 率 可 能 有 显 著 差 异 4

2. 1 全 球 Hp 感 染 概 况 在 全 球,Hp 菌 株 因 细 菌 毒 力 与 宿 主 因 素 以 及 环 境 因 素 之 间 的 相 互 作 用 而 异, 由 此 也 导 致 了 疾 病 的 表 现 形 式 不 同 年 龄, 种 族, 性 别, 地 理 位 置 和 社 会 - 经 济 状 况 都 是 影 响 Hp 发 病 率 和 感 染 率 的 因 素 总 感 染 率 在 发 展 中 国 家 较 高, 而 在 发 达 国 家 较 低 在 国 家 内, 富 裕 的 城 市 人 口 的 总 感 染 率 和 贫 穷 的 农 村 人 口 之 间 可 能 也 有 类 似 的 巨 大 差 异 形 成 差 异 的 首 要 原 因 包 括 人 群 之 间 的 社 会 经 济 状 况 差 异 Hp 主 要 通 过 口 - 口 或 者 粪 - 口 途 径 传 播 基 础 卫 生 设 施 安 全 饮 用 水 和 基 本 卫 生 保 健 的 缺 乏 以 及 不 良 的 饮 食 习 惯 和 过 于 拥 挤 的 居 住 环 境 均 会 影 响 总 感 染 率 表 1 全 球 Hp 感 染 概 况 国 家 墨 西 哥, 中 / 南 美 洲 非 洲 亚 洲 东 欧 西 欧 美 国 和 加 拿 大 澳 大 利 亚 % 70-90 70-90 50-80 70 30-50 30 20 表 2 发 展 中 国 家 Hp 感 染 率 5

国 家 / 地 区 成 人 (>21 岁 ) (%) 儿 童 非 洲 埃 塞 俄 比 亚 > 95 48% (2-4 岁 ) 至 80% (6 岁 ) 冈 比 亚 > 95 95% (5 岁 ) 尼 日 利 亚 91 82% (5-9 岁 ) 亚 洲 孟 加 拉 国 > 90 58% (0-4 岁 ) 至 82% (8-9 岁 ) 中 国 55 41% (3-12 岁 ) 印 度 88 22% (0-4 岁 ) 至 87% (10-19 岁 ) 西 伯 利 亚 85 30% (5 岁 ) 至 63% (15-20 岁 ) 斯 里 兰 卡 72 67% (6-19 岁 ) 中 东 埃 及 90 50% (3 岁 ) 约 旦 82 利 比 亚 94 50% (1-9 岁 ) 至 84% (10-19 岁 ) 沙 特 80 40% (5-9 岁 ) 土 耳 其 80 64% (6-17 岁 ) 中 美 洲 危 地 马 拉 65 51% (5-10 岁 ) 墨 西 哥 43% (5-9 岁 ) 南 美 洲 玻 利 维 亚 54% (5 岁 ) 巴 西 82 30% (6-8 岁 ) 至 78% (10-19 岁 ) 智 利 72 36% (3-9 岁 ) 秘 鲁 52% (3 岁 ) 3. 发 病 机 制, 自 然 病 史 和 相 关 疾 病 要 点 所 有 Hp 感 染 的 患 者 均 会 发 展 成 胃 炎 - 胃 窦 炎 或 者 全 胃 炎 Hp 感 染 大 多 是 无 症 状 的 6

15~20% 的 感 染 者 会 发 展 成 PUD 少 于 1% 的 感 染 者 会 发 展 成 胃 癌, 但 是 此 数 据 存 在 地 区 差 异 3.1 引 言 目 前 普 遍 认 为 :Hp 感 染 可 导 致 慢 性 活 动 性 胃 炎 严 重 的 胃 十 二 指 肠 疾 病, 包 括 消 化 性 溃 疡, 胃 癌 和 胃 MALT 淋 巴 瘤 所 有 感 染 者 均 会 发 展 成 胃 炎 许 多 感 染 者 无 症 状 细 菌 的 自 发 性 清 除 很 少 见 只 有 很 少 一 部 分 感 染 者 会 发 展 成 严 重 的 临 床 疾 病, 如 消 化 性 溃 疡 或 者 胃 癌 幽 门 螺 杆 菌 初 始 现 象 组 织 反 应 ( 炎 症 ) 继 发 现 象 高 酸 抗 原 刺 激 萎 缩 性 胃 炎? 临 床 结 局 十 二 指 肠 溃 疡 形 成 B 细 胞 淋 巴 瘤 非 贲 门 胃 腺 癌 反 流 性 食 管 炎 和 并 发 症 与 Hp 相 关 性 (OR) 3-6 6-50 2-8 0.2-0.6 图 1 致 病 机 理 和 宿 主 反 应, 基 于 亚 太 共 识 会 议 (Lam and Talley, 1998). 3.2 自 然 病 史 目 前 尚 不 清 楚 Hp 感 染 的 自 然 病 史 在 世 界 各 地 是 否 不 同 宿 主 遗 传 因 素 Hp 菌 株 和 环 境 因 素 均 在 其 中 发 挥 了 一 定 的 作 用, 而 且 所 有 的 感 染 者 均 患 有 慢 性 活 动 性 胃 炎 某 些 菌 株 在 疾 病 的 流 行 病 学 演 变 中 可 以 更 好 地 存 活, 比 如 caga 阳 性 菌 株 比 其 他 菌 株 更 易 存 活 许 多 Hp 感 染 者 从 未 出 现 感 染 相 关 的 症 状 7

感 染 的 自 发 性 清 除 非 常 少 见 最 后 发 展 成 严 重 疾 病 如 PUD 的 患 者 比 例 是 15-20%, 小 于 1% 的 患 者 会 发 展 成 胃 癌 感 染 患 者 发 生 胃 癌 和 MALT 淋 巴 瘤 的 风 险 与 未 感 染 人 群 相 比 增 高 了 2-6 倍 Hp 在 非 溃 疡 性 消 化 不 良 中 的 作 用 尚 不 清 楚 3.3 Hp 的 传 播 Hp 的 传 播 以 及 感 染 患 者 症 状 出 现 与 否 的 确 切 机 制 目 前 尚 不 清 楚 感 染 最 有 可 能 在 患 者 年 轻 时 通 过 粪 - 口 途 径 或 者 口 - 口 途 径 传 播 特 别 在 发 展 中 国 家, 环 境 因 素 尚 包 括 污 染 的 水 源 有 文 献 报 道 污 染 的 胃 镜 可 造 成 医 源 性 传 播, 但 彻 底 地 清 洗 内 镜 设 备 即 可 避 免 其 发 生 在 全 球 不 同 的 种 群 中, 儿 童 Hp 的 感 染 率 为 10%-80% 在 10 岁 前, 世 界 上 超 过 50% 的 儿 童 被 感 染 因 此, 确 定 Hp 在 儿 童 中 的 感 染 机 制 至 关 重 要 已 知 的 危 险 因 素 社 会 经 济 水 平 差 居 住 条 件 拥 挤 多 个 儿 童 同 睡 一 张 床 有 众 多 的 兄 弟 姐 妹 污 染 的 水 源 种 族 家 庭 成 员 中 有 感 染 者 3. 4 胃 恶 性 病 变 和 非 恶 性 病 变 的 风 险 不 同 的 国 家 之 间 胃 癌 发 病 的 危 险 度 显 著 不 同 比 如 在 中 国 和 日 本 发 生 胃 癌 的 风 险 比 英 国 或 者 美 国 高 很 多 而 在 非 洲, 因 预 期 寿 命 短, 尚 不 足 以 发 展 为 胃 癌 在 西 方 国 家 NSAID 相 关 性 疾 病 的 发 病 率 较 高, 而 Hp 相 关 的 溃 疡 性 疾 病 的 发 病 率 非 常 低 需 要 更 多 的 研 究 来 阐 释 危 险 因 素 在 胃 癌 发 病 中 的 作 用, 比 如 在 马 来 西 亚 有 三 个 种 族 的 人 群, 华 裔 人 群 患 胃 癌 的 风 险 比 印 度 裔 和 马 来 人 群 高 许 多, 但 是 原 因 尚 不 清 楚 在 非 洲, 非 常 低 的 胃 癌 发 病 率 被 称 为 非 洲 之 谜 这 与 一 些 Hp 感 染 的 保 护 性 因 素 相 关, 但 也 许 更 多 地 与 亚 撒 哈 拉 非 洲 的 大 部 分 地 区 仅 40 岁 的 预 期 寿 命 相 关 最 近 来 自 非 洲 的 研 究 提 示 非 洲 之 谜 并 非 仅 仅 与 细 菌 毒 力 相 关, 特 异 的 宿 主 因 素 如 饮 食 和 种 族 可 能 也 发 挥 了 作 用 8

4 Hp 感 染 诊 断 要 点 推 荐 在 治 疗 前 使 用 尿 素 呼 气 试 验 (UBT) 检 测 Hp 血 清 学 检 测 的 准 确 性 较 低, 而 且 无 法 识 别 急 性 期 感 染 但 是 在 感 染 率 高 的 发 展 中 国 家, 血 清 学 也 是 可 靠 检 测 方 法 UBT 是 评 价 Hp 根 除 与 否 的 首 选 方 法 在 使 用 PPI 治 疗 2 周 内 和 抗 生 素 治 疗 4 周 内 不 应 进 行 UBT 检 测 虽 然 粪 便 抗 原 试 验 的 敏 感 性 和 特 异 性 均 很 高, 但 并 未 被 经 常 使 用 ; 该 试 验 费 用 低 廉 且 为 非 侵 入 性, 应 得 到 更 多 的 重 视 手 指 针 刺 试 验 极 少 使 用 ; 该 方 法 非 常 简 陋, 无 法 与 ELISA 血 清 学 检 测 结 果 相 比 拟 血 清 学 检 测 仅 仅 确 定 感 染 的 足 迹 而 非 急 性 感 染 4.1 引 言 检 测 Hp 的 主 要 手 段 都 有 哪 些? 在 资 源 匮 乏 的 环 境 下, 它 们 的 成 本 效 应 如 何? 如 何 确 定 最 适 合 的 检 测 流 程 以 获 得 最 佳 的 诊 断 结 果? Hp 检 测 方 法 通 常 可 以 分 为 通 过 内 镜 检 测 和 非 内 镜 检 测 常 用 的 有 直 接 性 检 测 技 术 ( 细 菌 培 养, 细 菌 显 微 镜 检 ) 和 间 接 性 检 测 技 术 ( 用 尿 素 酶 或 者 作 为 疾 病 指 标 的 抗 体 反 应 ) 检 测 方 法 的 选 择 取 决 于 费 用, 可 行 性, 临 床 条 件, 人 群 感 染 率, 检 测 前 感 染 概 率 以 及 其 他 能 影 响 检 测 结 果 的 因 素, 诸 如 是 否 使 用 PPI 和 抗 生 素 血 清 学 检 测 ( 敏 感 性 92%, 特 异 性 83%) 诊 断 结 果 不 如 呼 气 试 验 ( 敏 感 性 95%, 特 异 性 96%) 和 粪 便 抗 原 试 验 ( 敏 感 性 95%, 特 异 性 94%) 准 确 其 较 低 的 阳 性 预 测 值 (64% 分 别 对 88% 84%) 会 导 致 抗 生 素 滥 用, 这 一 问 题 值 得 关 注 但 是, 这 是 在 西 方 国 家 的 传 统 观 点, 在 高 Hp 感 染 率 的 国 家 中 实 际 情 况 可 能 并 非 如 此 在 低 感 染 率 地 区 血 清 学 检 测 的 阳 性 预 测 值 较 低, 所 以 阴 性 结 果 比 阳 性 结 果 更 有 意 义 在 高 感 染 率 地 区, 阳 性 的 血 清 学 检 测 结 果 仍 可 作 为 Hp 感 染 的 证 据 GPP: 在 进 行 呼 气 试 验, 粪 便 抗 原 检 测 或 者 内 镜 检 查 前 应 确 认 病 人 已 至 少 两 周 停 用 PPI 或 者 H2 受 体 拮 抗 剂 9

Positive predictive value of test vs H. pylori prevalence Positive predictive value (%) 100 80 60 40 13 C-UBT Serology % Prevalence in young dyspeptics 20 0 20 40 60 80 100 H. pylori prevalence (%) Chiba et al, Can J Gastroenterol 1999; 13(8): 681 图 2 检 测 试 验 的 阳 性 预 测 值. 与 Hp 感 染 率 的 相 关 性 注 : Positive predictive value: 阳 性 预 测 值 H.pylori prevalence: Hp 感 染 率 13 C-UBT: 13 C 尿 素 呼 气 试 验 Serology: 血 清 学 Prevalence in young dyspeptics: 年 轻 的 消 化 不 良 患 者 感 染 率 4. 2 症 状, 体 征 和 流 程 图 GPP: 对 消 化 不 良 患 者 应 综 合 考 虑 该 国 的 胃 癌 发 病 率, 病 人 是 否 有 报 警 症 状, 如 体 重 减 轻, 出 血 和 贫 血, 以 及 与 该 国 家 / 地 区 胃 癌 高 发 年 龄 段 相 一 致 的 发 病 年 龄, 做 出 是 否 进 行 早 期 胃 镜 检 查 的 决 定 消 化 不 良 的 主 要 症 状 上 腹 部 疼 痛 腹 胀 早 饱 出 血 恶 呕 吐 食 欲 减 退 10

溃 疡 的 常 见 症 状 包 括 上 腹 部 烧 灼 样 疼 痛, 通 常 出 现 在 餐 前, 两 餐 之 间 和 晨 起 时, 但 也 可 出 现 在 其 他 时 间 疼 痛 会 持 续 数 分 钟 到 数 小 时, 进 食 或 者 服 用 制 酸 剂 后 可 缓 解 少 见 的 症 状 包 括 恶, 呕 吐 和 食 欲 减 退 另 外 可 有 出 血 长 期 的 隐 性 出 血 可 能 会 导 致 贫 血, 并 引 起 疲 惫 和 乏 力 ; 当 然 也 可 能 出 现 呕 血 和 黑 便 诊 断 Hp 感 染 的 一 个 难 题 是 其 他 的 疾 病 也 会 引 起 相 似 的 症 状 所 以 需 要 一 个 严 格 的 诊 断 和 排 除 诊 断 过 程 在 发 达 国 家 的 年 轻 消 化 不 良 患 者 中, 已 较 少 使 用 Hp 检 测 和 治 疗 方 案 通 常 首 选 一 种 抑 酸 药 物 如 PPI 对 于 超 过 50 岁 的 患 者, 使 用 胃 镜 寻 找 上 消 化 道 肿 瘤 和 在 未 发 现 肿 瘤 的 情 况 下 检 测 Hp 感 染 仍 然 是 一 种 合 理 的 方 法 在 胃 癌 高 风 险 国 家, 对 年 轻 患 者 仍 应 进 行 Hp 检 测 在 溃 疡 和 胃 癌 高 发 的 发 展 中 国 家, 经 验 性 的 检 测 和 治 疗 方 案 或 者 胃 镜 检 查 比 直 接 使 用 PPI 治 疗 更 为 合 理 消 化 不 良 诊 断 流 程 图 使 用 诊 断 流 程 图 时, 需 要 考 虑 当 地 的 发 病 率 和 患 病 率, 以 及 当 地 资 源, 价 值 观 和 偏 好 在 世 界 某 一 地 区 可 接 受 和 可 行 的 方 法 在 另 一 地 区 未 必 可 行 以 下 的 流 程 图 基 于 亚 太 Hp 感 染 治 疗 指 南 因 为 其 区 别 对 待 胃 癌 低 发 区 和 高 发 区,Hp 低 感 染 率 地 区 和 感 染 率 高 但 缺 少 胃 镜 的 地 区, 所 以 非 常 有 意 义 胃 癌 高 发 地 区 未 明 确 的 消 化 不 良 报 警 年 龄 根 据 临 床 评 估 排 除 胆 绞 痛, 反 流, 肠 易 激 综 合 征 等 内 镜 HP 检 测 ( 在 当 地 被 批 准 且 准 确 的 ) 非 溃 疡 性 消 化 不 良 疾 病 阳 性 阴 性 适 当 的 治 疗 失 败 经 验 性 抑 酸 或 促 胃 动 力 药 11

图 3 在 胃 癌 高 发 地 区 的 消 化 不 良 诊 断 流 程 图 胃 癌 低 发 地 区 未 明 确 的 消 化 不 良 报 警 年 龄 根 据 临 床 评 估 排 除 胆 绞 痛, 反 流, 肠 易 激 综 合 征 等 内 镜 HP 检 测 ( 在 当 地 被 批 准 且 准 确 的 ) 非 溃 疡 性 疾 病 阳 性 阴 性 消 化 不 良 治 疗 Hp 经 验 性 抑 酸 或 促 胃 动 力 药 适 当 的 治 疗 成 功 失 败 图 4 在 胃 癌 低 发 地 区 的 消 化 不 良 患 者 诊 断 流 程 图 12

Hp 感 染 率 高 但 缺 乏 胃 镜 的 地 区 未 明 确 的 消 化 不 良 ( 非 胆 绞 痛, 反 流, 肠 易 激 综 合 征 ) 无 年 龄 临 界 报 警 症 状 患 者 可 承 受 的 抑 酸 疗 法 (2-4 周 ) 成 功 失 败 无 复 发 复 发 转 诊 无 Hp 检 测 治 疗 Hp 报 警 症 状 成 功 失 败 再 次 尝 试 药 物 治 疗 图 5 Hp 感 染 率 高 但 缺 乏 胃 镜 的 地 区 消 化 不 良 诊 断 流 程 图 在 这 些 地 区, 需 要 更 多 地 考 虑 Hp 检 测 和 治 疗 方 案 的 成 本 效 应 在 西 方 国 家, 成 本 模 型 已 显 示 Hp 检 测 的 阈 值 最 初 是 20% 在 其 他 价 格 不 同 的 国 家, 从 开 始 时 就 进 行 抑 酸 治 疗 是 不 合 理 的 Hp 感 染 率 低 且 易 行 胃 镜 检 查 地 区 13

消 化 不 良 考 虑 脏 肝 脏 胆 囊 胰 腺 肠 道 NSAIDs 等 转 专 科 医 生 No Yes 消 化 不 良 ( 罗 马 II 标 准 ) 报 警 症 状 吞 咽 困 难 消 化 道 出 血 持 续 的 呕 吐 无 法 解 释 的 体 重 下 降 上 腹 部 肿 块 严 重 的 烧 YES 按 GERD 处 理 无 并 发 症 的 消 化 不 良 考 虑 : 生 活 方 式 抗 酸 剂 /H 2 受 体 拮 抗 剂 /PPI 持 续 / 反 复 的 症 状 Hp 检 测 阳 性 Hp 检 测 Hp 检 测 阴 性 根 除 Hp 明 确 根 除 后 的 持 续 的 / 反 复 的 症 状 年 龄 无 症 状 <55 按 功 能 性 消 化 不 良 处 理 >55 转 专 科 医 生 图 6 在 Hp 感 染 率 低 且 易 行 胃 镜 检 查 的 西 方 国 家 消 化 不 良 诊 断 流 程 图 14

4.3 Hp 诊 断 试 验 要 点 引 言 内 镜 下 RUT 或 者 细 菌 培 养 是 主 要 标 准 没 有 单 一 的 金 标 准 呼 气 试 验 ( 14 C 或 者 13 C) 非 常 有 效 血 清 学 检 测 不 能 确 诊 活 动 性 感 染 在 资 源 稀 缺 的 环 境 下, 血 清 学 或 者 手 指 针 刺 试 验 是 便 宜 的 选 择 粪 便 抗 原 检 测 的 应 用 受 限 金 标 准 - 内 镜 下 快 速 尿 素 酶 试 验 并 非 在 世 界 任 何 地 区 均 可 使 用 在 各 种 资 源 环 境 下, 选 择 时 主 要 考 虑 的 是 效 价 比 在 资 源 稀 缺 的 环 境 下, 对 成 本 和 资 源 的 考 虑 会 超 过 试 验 的 准 确 性 和 敏 感 性 在 一 些 Hp 感 染 率 很 高 的 地 区,Hp 诊 断 检 测 并 非 高 效 价 只 有 在 估 计 有 Hp 感 染 时 才 可 进 行 治 疗 区 别 通 常 在 于 检 测 方 法 是 否 使 用 了 内 镜 表 3 Hp 检 测 试 验 需 使 用 内 镜 的 方 法 内 镜 下 RUT 快 速 尿 素 酶 试 验 FISH- 荧 光 原 位 杂 交 分 子 生 物 学 方 法 - PCR 聚 合 酶 链 反 应 无 需 使 用 内 镜 的 方 法 UBT- 13 C UBT- 14 C SAT 粪 便 抗 原 试 验 手 指 针 刺 试 验 血 清 学 / 组 织 学 检 测 快 速 尿 素 酶 试 验 (RUT) 将 1 个 大 的 或 者 2 个 小 的 胃 窦 活 检 样 本 放 置 于 含 有 尿 素 和 PH 指 示 剂 的 凝 胶 内 Hp 尿 素 酶 的 存 在 可 以 诱 发 颜 色 改 变, 该 改 变 通 常 发 生 在 数 分 钟 内, 但 也 有 可 能 需 要 24 小 时 15

尿 素 呼 气 试 验 (UBT) 患 者 喝 下 标 记 尿 素 的 溶 液, 然 后 采 集 一 试 管 呼 气 样 本 尿 素 用 非 放 射 性 同 位 素 13 C 或 者 微 量 的 放 射 性 同 位 素 14 C 标 记 如 果 存 在 Hp 尿 素 酶, 尿 素 被 水 解, 可 以 在 呼 气 样 本 中 检 测 到 被 标 记 的 二 氧 化 碳 13 C 或 者 14 C 尿 素 呼 气 试 验 并 不 昂 贵, 并 且 比 内 镜 下 检 查 简 单, 可 用 于 治 疗 后 以 确 定 Hp 是 否 成 功 被 根 除 口 服 标 记 尿 素 正 常 呼 气 中 标 记 的 CO2 低 活 性 Hp 感 染 高 活 性 胃 Hp 感 染 无 尿 素 无 代 谢 有 部 分 代 谢 为 CO2 图 7 尿 素 呼 气 试 验 血 清 学 血 清 学 检 测 的 主 要 缺 点 是 其 无 法 明 确 活 动 性 感 染, 因 为 抗 体 的 存 在 可 能 源 于 当 前 感 染 或 者 既 往 感 染 但 是 在 低 感 染 率 地 区, 阴 性 的 结 果 仍 然 有 意 义 根 据 当 地 的 感 染 率, 一 个 阳 性 结 果 可 能 需 要 进 行 第 二 次 检 测 以 证 实 活 动 性 感 染 粪 便 抗 原 检 测 (SAT) SAT 便 宜 并 且 方 便, 可 用 于 治 疗 后 随 访 和 儿 童 患 者 如 果 无 法 确 保 有 低 温 - 20 设 备 将 样 本 转 送 至 试 验 室, 该 试 验 无 法 实 施 因 此 虽 然 最 近 开 发 了 一 种 快 速 粪 便 卡 片 检 测, 但 该 试 验 仍 然 不 是 一 个 现 实 的 选 择 4.4 Maastricht III: 诊 断 选 择 Maastricht III 认 同 UBT 和 粪 便 抗 原 试 验 是 首 选 的 非 侵 入 性 诊 断 试 验 认 同 某 些 高 精 度 血 清 学 检 测 也 可 用 于 临 床, 但 是 明 确 活 动 性 感 染 仍 需 使 用 SAT 或 者 UBT. 16

4.5 发 展 中 国 家 诊 断 选 择 流 程 诊 断 Hp 流 程 1. 内 镜 下 RUT 或 者 细 菌 培 养 2. 13 C UBT 3. 14 C UBT 4. 粪 便 抗 原 试 验 ( 法 国 以 外 不 常 用 ) 5. 血 清 学 检 测 ( 无 法 区 别 既 往 和 当 前 感 染 ) 6. 手 指 针 刺 试 验 ( 在 高 感 染 率 地 区 是 便 宜 的 选 择 ) 7. 在 高 感 染 率 和 资 源 稀 缺 地 区, 可 不 行 检 查 而 经 验 性 假 定 存 在 Hp 感 染 4.6 鉴 别 诊 断 列 于 4.2 的 消 化 不 良 症 状 可 能 因 其 他 非 Hp 感 染 的 因 素 造 成 在 世 界 不 同 地 区, 其 他 不 同 的 疾 病 也 可 引 起 与 Hp 感 染 相 似 的 症 状, 如 寄 生 虫 病 或 者 贾 第 鞭 毛 虫 病 5 Hp 感 染 治 疗 要 点 三 联 疗 法 和 四 联 疗 法 均 有 很 高 的 根 除 率 四 联 疗 法 (PPIs+ 抗 生 素 + 铋 剂 ) 可 能 比 三 联 疗 法 便 宜 甲 硝 唑 和 克 拉 霉 素 耐 药 会 降 低 根 除 率 花 时 间 向 患 者 解 释 疗 法 - 这 样 可 以 提 高 医 嘱 的 依 从 性 5.1 引 言 GPP: 治 疗 所 有 Hp 检 测 阳 性 的 患 者, 但 是 如 果 没 有 意 愿 进 行 治 疗 的 话, 不 要 进 行 检 测 表 4 Hp 检 测 的 指 征 ( 如 果 Hp 阳 性 ) 消 化 不 良 十 二 指 肠 溃 疡 胃 溃 疡 消 化 性 溃 疡 并 发 症 MALT 淋 巴 瘤 17

萎 缩 性 胃 炎 胃 癌 切 除 术 后 直 系 亲 属 中 有 胃 癌 患 者 患 者 愿 望 一 个 HP 根 除 疗 法 应 获 得 至 少 90% 的 根 除 率 ( 按 方 案 分 析 达 90% 和 意 向 处 理 达 80%), 以 下 方 案 可 供 选 择 ( 至 少 持 续 1 周 ): 1. PPI 三 联 疗 法 (PPI 加 阿 莫 西 林 和 克 拉 霉 素 ) 2. H2RA 三 联 疗 法 (H2 受 体 拮 抗 剂 加 阿 莫 西 林 和 克 拉 霉 素 ) 3. 铋 剂 三 联 疗 法 ( 铋 盐 和 5 硝 基 咪 唑 加 上 阿 莫 西 林 或 者 四 环 素 ) 4. 铋 剂 四 联 疗 法 ( 铋 剂 三 联 疗 法 加 上 PPI) Hp 根 除 的 目 标 是 降 低 消 化 性 溃 疡 和 胃 癌 的 风 险 有 活 动 性 胃 或 者 十 二 指 肠 溃 疡 的 患 者 或 有 溃 疡 史 的 患 者 应 该 检 测 是 否 有 Hp 感 染, 若 已 被 感 染, 应 该 进 行 治 疗 直 系 亲 属 中 有 胃 癌 患 者 的 病 人 同 样 应 该 进 行 检 测, 若 Hp 阳 性, 需 予 以 治 疗 近 期 的 研 究 发 现 在 非 溃 疡 性 消 化 不 良 患 者 中 进 行 Hp 治 疗 可 有 8% 的 获 益 对 低 度 胃 MALT 淋 巴 瘤 和 早 期 胃 癌 切 除 后 患 者, 建 议 进 行 Hp 感 染 检 测 和 治 疗 对 有 出 血 或 者 其 他 溃 疡 并 发 症 的 患 者 在 治 疗 后 应 再 次 检 测 以 确 认 根 除 是 否 成 功 有 腹 部 症 状 的 儿 科 患 者 需 进 行 全 面 的 诊 断 评 估 时, 必 须 由 小 儿 科 专 家 进 行 目 前 尚 不 清 楚 在 感 染 的 哪 个 阶 段 进 行 Hp 根 除 治 疗 可 以 预 防 胃 癌 可 能 会 有 一 个 临 界 点, 在 此 之 前 根 除 治 疗 可 以 成 功 地 预 防 将 来 胃 癌 的 发 生 胃 粘 膜 癌 前 病 变 的 出 现 可 能 即 是 这 个 临 界 点 一 旦 这 些 癌 前 病 变 出 现,Hp 根 除 治 疗 可 能 不 再 具 预 防 胃 癌 发 生 的 疗 效 在 高 感 染 率 地 区 Hp 感 染 的 治 疗 应 该 与 低 感 染 率 地 区 相 似 在 高 感 染 率 而 资 源 匮 乏 的 地 区, 在 适 当 的 临 床 情 况 下, 可 以 试 验 性 进 行 Hp 根 除, 由 于 较 高 的 药 物 费 用, 在 PPI 三 联 疗 法 中, 可 选 用 更 普 通 的 药 物, 如 呋 喃 唑 酮 作 为 替 代 Maastricht III 和 其 他 选 择 首 选 Maastricht III 推 荐 治 疗 方 案 但 是, 全 球 不 同 的 共 识 组 推 荐 了 许 多 其 他 治 疗 的 选 择 这 些 可 作 为 备 选 方 案 或 者 补 充 方 案 一 系 列 的 Hp 治 疗 方 案, 分 别 由 亚 洲 - 太 平 洋, 亚 洲, 非 洲 和 拉 丁 美 洲 共 识 组 推 荐, 均 列 于 附 录 中 在 选 择 某 一 治 疗 时 必 须 考 虑 多 种 因 素, 而 这 些 因 素 因 地 区 不 同 而 异, 比 如 : 铋 剂 的 可 得 性, Hp 感 染 率, 胃 癌 的 患 病 率, 抗 生 素 耐 药 性 和 内 镜 的 可 行 性 四 联 疗 法 vs 三 联 疗 法 铋 剂 的 可 得 性 是 关 键 因 素 Maastricht III 显 示 铋 剂 为 基 础 的 四 联 疗 法 的 根 除 18

率 和 可 信 区 间 与 标 准 的 三 联 疗 法 大 体 上 相 似, 而 铋 剂 为 基 础 的 疗 法 要 比 其 他 疗 法 经 济 得 多 四 联 疗 法 可 能 比 三 联 疗 法 具 有 更 高 的 效 价 比, 若 选 择 14 天 的 疗 程, 四 联 疗 法 可 能 是 一 个 更 好 选 择 但 是, 由 于 患 者 的 依 从 性 问 题, 四 联 疗 法 比 三 联 疗 法 更 难 施 行 铋 剂 的 可 得 性 并 非 在 所 有 的 国 家 均 可 获 得 铋 剂 铋 剂 作 为 一 种 药 物 ( 三 钾 二 枸 橼 酸 铋 ) 已 被 使 用 数 年, 通 常 与 抗 生 素 合 用 它 也 被 用 于 痔 疮 膏 ( 氧 化 铋 ) 和 其 他 药 膏 中 ( 次 没 食 子 酸 铋 ) 在 美 国 可 用 的 是 水 杨 酸 铋 在 荷 兰 和 中 国 可 用 的 是 胶 体 果 胶 铋 (CBS) 依 从 性 联 合 疗 法 需 要 一 日 2~4 次 联 合 服 用 3~4 种 药 物, 持 续 14 天, 同 时 还 会 发 生 不 适, 恶 和 腹 泻 等 副 作 用 这 要 求 患 者 有 决 和 毅 力 建 议 花 时 间 指 导 病 人, 解 释 疗 法, 以 获 得 最 好 的 依 从 性 和 治 疗 结 果 治 疗 的 结 果 很 可 能 与 医 患 交 流 及 解 释 的 时 间 成 正 比 GPP: 在 使 用 多 药 联 合 疗 法 如 四 联 疗 法 时 花 时 间 指 导 病 人 并 解 释 疗 程 这 样 可 以 提 高 依 从 性 和 治 疗 效 果 5.2 治 疗 方 案 GPP: 强 调 成 功 的 根 除 取 决 于 患 者 对 治 疗 方 案 的 依 从 性. Maastricht III 佛 罗 伦 萨 共 识 意 见, 2005 年 3 月 Hp 感 染 必 须 有 效 地 根 除 Hp 四 联 疗 法 和 三 联 疗 法 是 一 线 的 治 疗 方 案 一 线 疗 法 的 选 择 基 于 铋 剂 的 可 得 性 以 及 甲 硝 唑 和 克 拉 霉 素 的 耐 药 性 抗 生 素 耐 药 性 仍 然 是 治 疗 失 败 的 主 要 原 因 研 究 显 示 14 天 疗 程 比 7 天 疗 程 有 12% 的 优 越 性 但 是, 基 于 费 用 和 依 从 性 的 考 虑,7 天 疗 程 更 适 宜 表 5 Maastricht III 共 识 意 见 ( 具 体 内 容 列 于 附 录 中 ) 四 联 疗 法 PPI+ 铋 剂 + 2 种 抗 生 素 ( 有 铋 剂 的 情 况 下 是 最 经 济 的 方 案 ) 三 联 疗 法 PPI+ 克 拉 霉 素 + 阿 莫 西 林 ( 或 甲 硝 唑 ) 挽 救 疗 法 挽 救 疗 法 应 基 于 细 菌 药 敏 试 验 结 果 Malfertheiner et al. (in press). 19

在 克 拉 霉 素 耐 药 性 <20% 的 人 群 中, 三 联 疗 法 一 天 给 药 2 次 在 甲 硝 唑 耐 药 率 <40% 的 人 群 中, 三 联 疗 法 的 一 个 备 选 方 案 为 PPI 加 克 拉 霉 素 和 甲 硝 唑 Maastricht III 认 为 Hp 根 除 不 会 导 致 GERD Maastricht III 公 认, 尤 其 在 发 展 中 国 家, 胃 癌 的 发 病 正 在 增 加, 而 Hp 根 除 具 有 降 低 胃 癌 发 病 风 险 的 潜 力 不 同 共 识 组 的 治 疗 方 案 概 要 在 全 球, 许 多 Hp 共 识 组 已 经 发 表 了 或 正 在 制 定 Hp 治 疗 指 南 主 要 的 已 发 表 的 指 南 如 下 : 所 有 的 组 均 接 受 三 联 疗 法 -1 种 PPI+2 种 抗 生 素 ( 通 常 是 克 拉 霉 素 + 阿 莫 西 林 ) 作 为 在 没 有 铋 剂 的 情 况 下 的 首 选 方 案 铋 剂 为 基 础 的 四 联 疗 法 具 最 高 的 效 价 比 ( 如 果 铋 剂 可 得 ) 需 根 据 抗 生 素 的 耐 药 性 选 择 不 同 的 抗 生 素 疗 程 持 续 时 间 7~14 天 仍 有 争 议 有 很 多 种 抗 生 素 组 合 方 案 选 择 应 该 基 于 可 获 得 的 证 据 和 资 源, 以 及 当 地 的 偏 好 和 价 值 观 表 6 推 荐 的 抗 生 素 组 合 抗 生 素 组 合 推 荐 组 织 备 注 1. PPI+ 阿 莫 西 林 + 克 拉 霉 素 a,b,c,d,e,f,g,h 标 准 三 联 疗 法 昂 贵 2. PPI+ 阿 莫 西 林 + 甲 硝 唑 a 若 克 拉 霉 素 耐 药 性 <20% 3. PPI+ 克 拉 霉 素 + 甲 硝 唑 a,d,e,g,h 若 甲 硝 唑 耐 药 性 <40% 4. PPI+ 克 拉 霉 素 + 呋 喃 唑 酮 c,e 5. PPI+ 克 拉 霉 素 + 替 硝 唑 d 6. PPI/RBC+ 阿 莫 西 林 + 呋 喃 唑 酮 e 7. 铋 剂 + 甲 硝 唑 + 四 环 素 e 疗 程 14 天 8. 铋 剂 + 甲 硝 唑 + 阿 莫 西 林 e 疗 程 14 天 9. 铋 剂 + 呋 喃 唑 酮 + 克 拉 霉 素 e 10. PPI+ 呋 喃 唑 酮 + 四 环 素 c 费 用 低 廉 备 注 1: 中 国 共 识 组 建 议 一 线 疗 法 ( 选 择 1,3,7) 中,PPI 可 以 用 一 个 H2 受 体 拮 抗 剂 代 替, 如 西 咪 替 丁 400mg, 雷 尼 替 丁 150mg 或 者 法 莫 替 丁 20mg, 但 是 根 除 率 20

可 能 会 较 低 备 注 2: 亚 太 组 也 建 议 在 没 有 克 拉 霉 素 的 情 况 下 用 备 选 方 案 说 明 :a, Maastricht III (Malferteiner et al., in press); b, 美 国 胃 肠 病 学 会 (Howden and Hunt, 1998); c, 巴 西 (2004); d, 新 加 坡 ( 新 加 坡 卫 生 部,2004); e, 中 国 ( 中 华 医 学 会 消 化 分 会,2003); f, 西 班 牙 (Gisbert et al. 2005); g, 新 西 兰 ( 新 西 兰 临 床 指 南 小 组,2004); h, 亚 太 (Lam and Talley,1998). 不 同 共 识 组 的 低 费 用 治 疗 方 案 概 要 许 多 共 识 组 已 经 注 意 解 决 成 本 效 应 问 题 并 提 出 了 基 于 费 用 的 治 疗 方 案 必 须 注 意 的 是 低 费 用 的 治 疗 方 案 可 能 会 导 致 较 低 的 根 除 率 因 此 低 费 用 治 疗 方 案 可 能 是 低 效 价 比 的 所 有 的 治 疗 都 应 该 基 于 证 据 和 相 关 的 可 信 区 间 表 7 备 选 的 Hp 根 除 方 案 备 选 的 Hp 根 除 方 案 推 荐 组 织 备 注 疗 程 7 天, 而 非 14 天 Maastricht III 针 对 标 准 三 联 疗 法 四 联 疗 法 而 非 三 联 疗 法 Maastricht III 如 果 有 铋 剂 PPI+ 呋 喃 唑 酮 + 四 环 素 巴 西 和 拉 美 低 成 本 选 择 雷 贝 拉 唑 + 左 氧 氟 沙 星 + 呋 喃 唑 酮 Coelho 等 APT 2005;21:783 7 呋 喃 唑 酮 + 阿 莫 西 林 + 奥 美 拉 唑 + 枸 橼 酸 铋 Darian( 伊 朗 ) 呋 喃 唑 酮 + 阿 莫 西 林 + 奥 美 拉 唑 Massart( 伊 朗 ) 呋 喃 唑 酮 + 兰 索 拉 唑 + 克 拉 霉 素 Coelho 等 APT17/1;131-6 PPI+ 利 福 布 汀 + 阿 莫 西 林 Xia, 等 EOP;2002;3:1301-11 5.3 抗 生 素 耐 药 性 要 点 ------ 全 球 抗 生 素 耐 药 现 状 : 克 拉 霉 素 (5-25%) 甲 硝 唑 ( 发 展 中 国 家 50-80% ) 四 环 素 (0-5%) 阿 莫 西 林 (0-1%) GPP: 若 治 疗 失 败, 建 议 行 药 敏 试 验, 以 避 免 使 用 Hp 耐 药 的 抗 生 素 21

1 种 PPI+ 克 拉 霉 素 + 阿 莫 西 林 的 三 联 疗 法 可 能 由 于 克 拉 霉 素 耐 药 而 失 败 而 甲 硝 唑 耐 药 性 更 普 遍, 虽 然 与 克 拉 霉 素 比 其 重 要 性 略 低, 但 问 题 依 然 很 显 著 而 且, 四 环 素, 氟 喹 诺 酮 和 利 福 霉 素 的 耐 药 性 正 在 成 为 一 个 日 益 显 著 的 问 题 表 8 世 界 不 同 地 区 成 人 Hp 对 克 拉 霉 素, 甲 硝 唑, 四 环 素 和 阿 莫 西 林 的 原 发 耐 药 性 ( 数 据 源 自 近 5 年 来 发 表 的 100 余 菌 株 的 研 究 论 著 ) 国 家 年 研 究 类 型 检 验 方 法 检 测 菌 株 数 量 耐 克 拉 霉 素 菌 株 全 球 感 染 率 (%) 95% CI 耐 甲 硝 唑 菌 株 全 球 感 染 率 (%) 95% CI 耐 四 环 素 菌 株 全 球 感 染 率 (%) 耐 阿 莫 西 林 全 球 感 染 率 (%) 欧 洲 保 加 利 亚 克 罗 地 亚 法 国 德 国 德 国 意 大 利 ( 中 部 ) 意 大 利 ( 北 部 ) 荷 兰 葡 萄 牙 西 班 牙 96-98 三 中 DD 103* 8.7 4.1 15.9 ND ND ND 2001 单 Etest 196 8 4.7 12.9 33 26.6 4.02 ND 0 中 96-99 95-2000 95-96 98-02 多 中 AD 659 15 12.4 18.0 31.5 28.0 35.3 ND 0 单 Etest 1644 2.2 1.5 3.0 26.2 24.1 28.4 0 0 中 多 Etest 188 4 1.9 8.2 32 25.3 39.1 ND ND 中 单 AD 406 23.4 19.4 27.8 36.7 32.0 41.6 ND 0.2 中 99 多 中 Etest 167 1.8 0.4 5.2 14.9 9.9 21.3 ND 0 97 - 多 Etest 231 1.7 0.4 21.2 16.1 27.1 0 0 98 中 90 - 三 Etest 132 22 15.2 30.0 34.1 26.1 42.8 0 0 99 中 95 - 单 Etest 235 12.9 8.7 17.7 23.5 18.1 29.3 0.7 0 98 中 22

瑞 典 97-98 多 中 英 国 94 - 单 99 中 英 国 95 - 单 98 中 北 美 洲 墨 西 95 - 单 哥 97 中 美 国 93 - 多 99 中 美 国 98 - 多 99 中 美 国 00 - 多 01 中 南 美 洲 巴 西 96-00 中 东 伊 朗 02 两 中 以 色 00 - 单 列 01 中 远 东 和 大 洋 州 香 港 97-01 单 中 日 本 95 - 单 00 中 日 本 96 - 两 99 中 韩 国 94 - 两 99 中 AD 203 2.9 1.1 6.3 26.1 20.2 32.6 ND 0 DD 1064 4.4 3.3 5.8 40.3 37.4 43.3 0.5 0 843 3.9 2.7 5.5 36 32.7 39.3 ND 0.4 Etest 144 25 18.2 32.9 76.3 68.6 83.1 ND 0 AD 3439 10.6 9.6 11.7 21.6 20.2 23.0 ND 0.08 AD 422 12 9.1 15.6 ND N 0 AD 106 12.2 6.7 20.0 33.9 25.0 43.8 ND ND AD 203 9.8 6.1 14.8 53 46.1 60.2 ND ND DD 120 17 10.5 24.6 ND ND ND Etest 110 8.2 3.8 15.0 38.2 29.1 47.9 0 0.9 DD 991 4.5 3.3 6.0 29 26.3 32.0 0.5 0.3 AD 593 11 8.6 13.8 9 6.8 11.5 ND AD 388 12.9 9.7 16.6 12.4 9.3 16.1 ND 0 AD 456 5.9 3.9 8.5 40.6 36.0 45.2 5.3 0 23

韩 国 新 加 坡 新 加 坡 新 西 兰 中 国 96 - 单 00 中 93 - 单 96 中 02 单 中 93 - 单 98 中 95 - 多 99 中 BD 224 5.4 2.8 9.2 41.9 35.4 48.7 ND ND 459 ND 62.7 58.1 67.2 ND ND AD 120 ND 31.7 23.5 40.8 ND ND DD 225 6.8 3.8 10.8 Etest 150 4 0.9-7.1 32 26.0 38.5 ND ND 55.3 47.3-63.3 ND ND 包 括 42 个 儿 童 仅 在 812 个 菌 株 中 检 测 了 克 拉 霉 素 的 敏 感 性 # 发 现 在 19% 的 菌 株 存 在 一 过 性 的 耐 药 性 AD, 琼 脂 稀 释 法 ; BD, 肉 汤 稀 释 法 ; CI: 可 信 区 间 ;DD, 纸 片 扩 散 法 ; ND, 未 确 定 共 识 组 在 挽 救 疗 法 的 选 择 上 有 很 大 的 不 同 选 择 时 需 要 考 虑 全 球 不 同 地 区 成 人 Hp 对 克 拉 霉 素, 甲 硝 唑, 四 环 素 和 阿 莫 西 林 的 原 发 耐 药 性 24

PPI+ 克 拉 霉 素 + 阿 莫 西 林 PPI+ 铋 剂 + 甲 硝 唑 (RBC+ 四 环 素 + 甲 硝 唑 ) 内 镜, 培 养, 抗 菌 谱 甲 硝 唑 敏 感 克 拉 霉 素 耐 药 克 林 霉 素 敏 感 甲 硝 唑 耐 药 甲 硝 唑 耐 药 克 林 霉 素 耐 药 RBC + 甲 硝 唑 + 四 环 素 或 阿 莫 西 林 RBC + 克 林 霉 素 + 四 环 素 或 阿 莫 西 林 PPI + 阿 莫 西 林 + 利 福 布 汀 PPI + 阿 莫 西 林 + 左 氧 氟 沙 星 PPI + 铋 剂 + 四 环 素 图 8 挽 救 疗 法 ( 西 欧 的 观 点 ) 5.4 预 防 目 前 尚 无 可 使 用 的 疫 苗 因 为 Hp 感 染 源 目 前 尚 不 清 楚, 所 以 很 难 提 出 避 免 感 染 的 建 议 总 而 言 之, 最 好 可 以 彻 底 地 洗 手, 食 用 适 当 加 工 过 的 食 物, 并 且 饮 用 清 洁 安 全 的 水 6 Hp 感 染 筛 查 要 点 在 某 些 发 达 国 家 筛 查 Hp 感 染 重 要 性 的 争 论 日 益 激 烈 25

在 胃 癌 高 发 国 家 筛 查 尤 为 重 要 对 没 有 症 状 的 患 者 是 否 需 要 根 除 Hp 是 一 个 很 重 要 的 问 题 在 胃 癌 高 发 的 发 展 中 国 家, 对 无 症 状 患 者 检 测 Hp 感 染 的 意 义 日 益 突 出 许 多 共 识 组 的 声 明, 指 南 和 综 述 都 关 注 于 治 疗 有 临 床 症 状 的 患 者 但 是 效 价 比 如 何? 公 共 卫 生 计 划 中 是 否 应 该 考 虑 到 对 Hp 感 染 予 以 关 注 和 筛 检? Hp 感 染 导 致 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 和 肠 化 生 的 发 现 提 出 了 这 样 一 个 可 能 : 在 许 多 胃 癌 患 者 中,Hp 是 癌 变 的 一 个 重 要 因 素 早 期 多 巢 式 流 行 病 学 研 究 证 实 了 感 染 个 体 发 生 胃 癌 的 危 险 比 未 感 染 个 体 高 3-6 倍 更 多 近 期 的 研 究 提 示 其 联 系 更 密 切 Hp 和 胃 癌 的 联 系 可 用 某 些 生 物 学 机 制 来 解 释 感 染 导 致 了 过 度 增 生, 胃 内 维 生 素 C 的 浓 度 降 低, 和 可 引 起 DNA 损 伤 的 粘 膜 活 性 氧 代 谢 物 的 水 平 升 高 根 除 Hp 可 使 胃 细 胞 的 更 新 腔 内 维 生 素 C 的 浓 度 和 粘 膜 内 活 性 氧 代 谢 物 的 水 平 正 常 化 一 个 包 括 了 12 个 巢 式 前 瞻 性 病 例 对 照 研 究 的 系 统 性 回 顾 和 荟 萃 分 析 提 示 Hp 可 引 起 发 生 非 贲 门 胃 癌 的 优 势 比 升 高 5. 9 倍 (95% 可 信 区 间 =3.4-10.3) 这 些 是 非 干 预 性 研 究, 尚 不 清 楚 根 除 Hp 是 否 可 以 降 低 胃 癌 的 风 险 2 个 在 胃 癌 高 发 地 区 的 重 要 的 临 床 研 究 最 近 在 香 港 和 北 京 完 成 Wong et al 的 试 验 (2004) 结 论 认 为 在 没 有 癌 前 病 变 的 Hp 携 带 者 亚 群 中,Hp 根 除 可 以 显 著 地 降 低 胃 癌 的 发 生 尽 管 尚 未 经 研 究 确 信, 筛 检 人 群 中 Hp 感 染 者 并 给 予 治 疗 或 许 可 以 降 低 胃 癌 的 发 病 率 需 要 更 多 的 研 究 来 评 估 人 群 中 根 除 Hp 在 预 防 胃 的 肿 瘤 ( 胃 腺 癌 和 MALT 淋 巴 瘤 ) 中 的 效 用, 然 后 才 能 决 定 胃 癌 高 发 地 区 进 行 Hp 筛 检 是 否 具 高 效 价 比 在 总 体 人 群 中 进 行 社 区 筛 检 和 Hp 根 除 是 可 行 的, 而 且 可 以 使 得 在 治 疗 2 年 后 因 消 化 不 良 症 状 就 医 的 患 者 人 数 显 著 降 低 西 方 人 群 中 的 效 果 适 中 而 在 其 他 人 群 中, 因 溃 疡 病 被 清 除, 其 结 果 可 能 会 高 很 多 但 是 这 些 益 处 需 要 与 根 除 治 疗 的 成 本 做 衡 量, 所 以 更 好 的 方 法 是 对 消 化 不 良 患 者 进 行 针 对 性 的 根 除 7. 参 考 网 站, 指 南 和 文 献 7.1 Hp 相 关 指 南 和 共 识 意 见 美 国 胃 肠 病 协 会 美 国 胃 肠 病 协 会 医 学 声 明 : 消 化 不 良 的 评 估 26

American Gastroenterological Association American Gastroenterological Association medical position statement: Evaluation of dyspepsia; Gastroenterology 2005, November ;129(5):1756-1780 http://www.gastrojournal.org/article/piis0016508505018184/fulltext accessed 28 June, 2006 中 华 医 学 会 消 化 分 会 Hp 根 除 共 识 意 见 安 徽 桐 城,2003. Chinese Society of gastroenterology Consensus Report Eradication of Hp Chinese Journal of Digestive Diseases 2004, 5:186-8. PMID: 15612890 西 班 牙 共 识 会 议 II 推 荐 Hp 根 除 治 疗 Gisbert JP, Calvet X, Gomollon F, Mones J. Eradication treatment of helicobacter pylori. Recommendations of the II Spanish Consensus Conference.Med Clin (Barc). 2005 Sep 10; 125(8):301-16. (in Spanish) Med Clin (Barc) 2005;125:301 16. PMID: 16159556. 美 国 胃 肠 病 学 会 Hp 感 染 治 疗 指 南 Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Ad Hoc Committee on Practice Parameters of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998;93:2300 8. PMID: 9860388. http://www.acg.gi.org (accessed 19 April 2006). 1997 亚 太 共 识 会 议 有 关 Hp 感 染 处 理 的 意 见 Lam SK, Talley NJ. Report of the 1997 Asia Pacific Consensus Conference on the management of Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol and Hepatol 1998, 13:1-12.PMID 9737564 Hp 感 染 治 疗 中 的 新 观 念 (Maastricht III 佛 罗 伦 萨 共 识 意 见 2005)( 发 表 中 ) Malfertheiner P, Megraud F, O Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection the Maastricht III Florence Consensus Report 2005 [in press]. Hp 和 抗 生 素 的 耐 药 性 Megraud F, BMJ Learning. Helicobacter pylori and antibiotic resistance. Just in time module. In association with Gut, 2005. http://bmjlearning.com/planrecord/index.jsp (free after registration; accessed 19 April 2006). NICE- 成 人 消 化 不 良 的 治 疗 National Institute for Clinical Excellence (NICE). Dyspepsia: management of dyspepsia in adults in primary care. London: National Institute for Clinical Excellence, 2004. (Clinical guideline 17.) http://www.nice.org.uk/pdf/cg017niceguideline.pdf 27

(accessed April 19, 2006) 新 西 兰 指 南 组 消 化 不 良 和 烧 的 处 理 New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of dyspepsia and heartburn. Wellington: New Zealand Guidelines Group, 2004. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0077/dyspepsia_guideline_(web).pdf accessed 10 April 2006 北 美 儿 科 胃 肠 病, 肝 病 学 和 营 养 学 会 儿 童 中 Hp 感 染 : 诊 断 和 治 疗 推 荐 North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN). Helicobacter pylori infection in children: recommendations for diagnosis and treatment. http://www. naspghan.org accessed 19 April 2006 苏 格 兰 学 院 间 指 南 网 络 消 化 不 良 - 国 家 临 床 指 南 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Dyspepsia: a national clinical guideline. http://www.sign.ac.uk accessed 19 April 2006 新 加 坡 卫 生 部 -Hp 感 染 的 治 疗 Singapore Ministry of Health. Management of Helicobacter pylori infection. Singapore: Singapore Ministry of Health, 2004. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=5947&nbr= 3916 accessed 19 April 2006 美 国 胃 肠 病 学 会 消 化 不 良 治 疗 指 南 (2005) Talley NJ, Vakil N, American College of Gastroenterology. Guidelines for the management of dyspepsia (2005). http://www.acg.gi.org/physicians/guidelines/dyspepsia.pdf (accessed 28 June 2006). 7.2 参 考 文 献 Coelho LG, Moretzsohn LD, Vieira WL, et al. New once-daily, highly effective rescue triple therapy after multiple Helicobacter pylori treatment failures: a pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:783 7. PMID: 15771765 28

Ford AC, Delaney BC, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003840. PMID: 16625592 Frenck RW Jr, Clemens J. Helicobacter in the developing world. Microb Infect 2003;5:705 13. PMID: 12814771 Gisbert JP, Pajares JM. 13C-urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection: a critical review. Aliment Pharmacol Ther 2004;201001 17. PMID: 15569102 Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359:14 22. PMID: 11809181 Hunt RH. Will eradication of Helicobacter pylori infection influence the risk of gastric cancer? Am J Med 2004;117(Suppl 5A):86S 91S. PMID: 15478858 Hunt RH, Bazzoli F. Review article: should NSAID/low-dose aspirin takers be tested routinely for H. pylori infection and treated if positive? Implications for primary risk of ulcer and ulcer relapse after initial healing. Aliment Pharmacol Ther 2004;19(Suppl 1):9 16. PMID: 14725573 Kuipers EJ, Malfertheiner P. Helicobacter pylori and nonmalignant diseases. Helicobacter 2004;9(Suppl 1):29 34. PMID: 15347303 Makristathis A, Hirschl AM, Lehours P, Megraud F. Diagnosis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2004;9(Suppl 1):7 14. Microbes and Infection PMID: 15347300. Malfertheiner P, Sipponen P, Naumann M, et al. Helicobacter pylori eradication has the potential to prevent gastric cancer: a state-of-the-art critique. Am J Gastroenterol 2005;100:2100 15. PMID: 16128957. Megraud F. Basis for the management of drug-resistant Helicobacter pylori infection. Drugs 2004;64:1893 1904. PMID: 15329036 Megraud F. H. pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing. Gut 2004;53:1374 84. PMID: 15306603 Moayyedi P, Hunt RH. Helicobacter pylori public health implications. Helicobacter 2004;9(Suppl 1):67 72. PMID: 15347308 29

Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD002096. PMID: 16625554 Ruggiero P, Peppoloni S, Rappuoli R, Del Giudice G. The quest for a vaccine against Helicobacter pylori: how to move from mouse to man? Microbes Infect 2003;5:749 56. Moayyedi- PMID: 12814776. Wong BC, Lam SK, Wong WM, et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:187 94. PMID: 14722144,. Zhou LY, Lin SR, Ding SG, et al. The changing trends of the incidence of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication in the Shangdong area. Chin J Dig Dis 2005;6:114 5. PMID: 16045599. 7.3 参 考 网 站 Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, Georgia). Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. http://www.cdc.gov/ulcer/md.htm Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, Georgia). Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. http://www.cdc.gov/ulcer/ National Institute of Clinical Excellence (London). http://www.nice.org.uk U.S. National Guideline Clearinghouse.www.guidelines.gov, (type Helicobacter in the search box). The Cochrane Collaboration. www.cochrane.gov, The Helicobacter Foundation. http://www.helico.com/ 致 谢 作 者 感 谢 Professor Hunt 协 助 的 2005 年 9 月 在 蒙 特 利 尔 召 开 的 加 拿 大 Hp 研 讨 会, 以 及 Professor Peter Malfertheiner 授 权 使 用 Maastricht III 文 稿. 8. 附 录 1 Hp 共 识 组 及 其 他 推 荐 意 见 以 下 推 荐 的 治 疗 方 案 是 基 于 发 表 的 共 识 组 文 件 或 者 主 要 的 胃 肠 学 会 已 发 表 30

的 或 者 将 要 发 表 的 文 献 请 根 据 第 7 章 节 中 列 出 的 相 关 网 站 或 者 PMID 号 查 找 参 考 文 献 的 全 文 我 们 已 尝 试 根 据 临 床 证 据 排 列 这 些 共 识 意 见, 如 果 无 法 根 据 指 南 内 容 排 序, 则 根 据 年 份 排 序 WGO-OMGE 目 前 并 没 有 指 出 对 某 一 地 区 的 推 荐 是 应 该 基 于 来 自 于 该 地 区 的 一 级 证 据, 还 是 基 于 来 自 于 其 他 地 区 研 究 的 三 级 证 据 8.1 Maastricht III (2005) Maastricht III 推 荐 为 在 发 达 国 家 首 选 的 方 案 1 线 选 择 PPI+ 克 拉 霉 素 + 阿 莫 西 林 或 甲 硝 唑 若 克 拉 霉 素 耐 药 率 < 20% PPI+ 克 拉 霉 素 + 甲 硝 唑 若 甲 硝 唑 耐 药 率 <40% 四 联 (PPI + 铋 剂 + 甲 硝 唑 + 四 环 素 ) 若 铋 剂 可 得 或 含 呋 喃 唑 酮 的 疗 法 最 佳 2 线 疗 法 ( 若 铋 剂 可 用 ) 含 铋 剂 的 四 联 疗 法 最 佳 2 线 疗 法 ( 若 无 铋 剂 可 用 ) PPI+ ( 阿 莫 西 林 或 四 环 素 ) + 甲 硝 唑 挽 救 疗 法 挽 救 疗 法 必 须 基 于 抗 生 素 药 敏 试 验 在 发 展 中 国 家 也 许 难 以 施 行 Malfertheiner et al. (in press). Maastricht III 认 为 Hp 根 除 不 会 导 致 GERD Maastricht III 公 认, 尤 其 在 发 展 中 国 家, 胃 癌 的 发 病 正 在 增 加, 而 Hp 根 除 具 有 降 低 胃 癌 发 病 的 风 险 剂 量 : Maastricht III 没 有 论 及 剂 量 8.2 新 加 坡 (2004) Hp 治 疗 - 新 加 坡 卫 生 部 1 线 疗 法 (7 天 ) PPI (1) + 克 拉 霉 素 + 阿 莫 西 林 PPI (1) + 克 拉 霉 素 + 甲 硝 唑 ( 替 硝 唑 为 备 选 ) 2 线 疗 法 (7 天 ) PPI+ 阿 莫 西 林 + 甲 硝 唑 胶 体 果 胶 铋 + 甲 硝 唑 + 四 环 素 31

挽 救 疗 法 PPI+ 胶 体 果 胶 铋 + 甲 硝 唑 + 四 环 素 * 质 子 泵 抑 制 剂 : 兰 索 拉 唑 30 mg, 奥 美 拉 唑 20 mg 8.3 Hp 根 除 治 疗 - 西 班 牙 共 识 会 议 -II, (2005) 1 线 PPI+ 克 拉 霉 素 + 阿 莫 西 林 2 线 PPI+ 铋 剂 + 四 环 素 + 甲 硝 唑 RBC (3) + 四 环 素 + 甲 硝 唑 挽 救 疗 法 ( 内 镜 检 查 并 行 抗 菌 谱 检 查 确 定 甲 硝 唑 和 克 拉 霉 素 的 敏 感 性 和 耐 药 性 ) RBC (3) + 甲 硝 唑 + 四 环 素 ( 或 阿 莫 西 林 ) RBC (3) + 克 拉 霉 素 + 四 环 素 ( 或 阿 莫 西 林 ) PPI+ 阿 莫 西 林 + 利 福 布 丁 PPI+ 阿 莫 西 林 + 左 氧 氟 沙 星 PPI+ 铋 剂 + 四 环 素 + 呋 喃 唑 酮 (3) RBC= 雷 尼 替 丁 枸 橼 酸 铋 Gisbert et al. (2005). 8.4 美 国 胃 肠 病 学 会 (1998) 消 化 不 良 处 理 指 南 1 线 PPI+ 阿 莫 西 林 + 克 拉 霉 素 32

2 线 PPI+ 铋 剂 + 甲 硝 唑 + 四 环 素 挽 救 疗 法 PPI+ 阿 莫 西 林 + 利 福 布 丁 PPI+ 阿 莫 西 林 + 左 氧 氟 沙 星 PPI+ 阿 莫 西 林 + 呋 喃 唑 酮 Howden and Hunt (1998). 8.5 巴 西 2004 II Hp 感 染 共 识 会 议 巴 西 2004-II Hp 根 除 共 识 会 议 提 出 3 项 选 择 : 1. PPI+ 克 拉 霉 素 500mg+ 阿 莫 西 林 1g, 一 日 2 次, 7 天 2. PPI+ 克 拉 霉 素 500 mg + 呋 喃 唑 酮 200 mg, 一 日 2 次, 7 天. 3. PPI 一 日 1 次 + 呋 喃 唑 酮 200mg 一 日 3 次 + 四 环 素 500mg 一 日 4 次, 7 天, 方 案 1 和 2 是 基 于 当 地 临 床 证 据, 方 案 3 是 这 个 国 家 的 某 些 地 区 唯 一 可 行 的 低 成 本 治 疗 选 择 基 于 同 样 的 原 因,7 天 的 疗 程 比 10 天 或 者 14 天 的 疗 程 是 更 实 际 有 效 的 选 择, Maastricht-III 显 示 三 联 疗 法 治 疗 14 天 比 7 天 的 根 除 率 高 12 % 挽 救 疗 法 在 标 准 的 1 线,2 线 和 含 有 利 福 布 丁 的 疗 法 失 败 后, 包 含 呋 喃 唑 酮 的 挽 救 疗 法 可 以 获 得 高 根 除 率, 而 且 它 比 标 准 的 1 线 和 2 线 疗 法 便 宜, 有 更 好 的 依 从 性 和 胃 耐 受 性 儿 童 不 适 用 8.6 中 国 (2004) Hp 感 染 处 理 的 共 识 ( 中 国 胃 肠 病 学 会 ) 1 线 (7 天 ) PPI/RBC (2) + 阿 莫 西 林 + 克 拉 霉 素 33

PPI/RBC (2) + 甲 硝 唑 + 克 拉 霉 素 PPI/RBC (2) + 阿 莫 西 林 + 呋 喃 唑 酮 铋 剂 + 呋 喃 唑 酮 + 克 拉 霉 素 1 线 (14 天 ) 铋 剂 + 甲 硝 唑 + 四 环 素 铋 剂 + 甲 硝 唑 + 阿 莫 西 林 (2) RBC= 雷 尼 替 丁 枸 橼 酸 铋 2 线 (7-14 天 ) PPI+ 铋 剂 + 甲 硝 唑 + 四 环 素 PPI+ 铋 剂 + 呋 喃 唑 酮 + 四 环 素 注 : 在 1 线 疗 法 中 PPI 可 以 用 H2 受 体 拮 抗 剂 代 替, 如 : 西 咪 替 丁 400mg, 雷 尼 替 丁 150 mg 或 法 莫 替 丁 20mg, 但 是 根 除 率 可 能 会 降 低 8.7 亚 太 共 识 组 (1998) Hp 感 染 处 理 第 一 个 做 出 如 下 声 明 的 共 识 组 : 不 同 的 治 疗 方 案 的 选 择 需 根 据 当 地 的 流 行 病 学 情 况 和 可 用 的 资 源 1 线 (7 天 ) PPI + 克 拉 霉 素 + 阿 莫 西 林 PPI + 克 拉 霉 素 + 甲 硝 唑 ( 替 硝 唑 作 为 备 选 ) RBC + 克 拉 霉 素 + 阿 莫 西 林 RBC + 克 拉 霉 素 + 甲 硝 唑 如 果 没 有 克 拉 霉 素 : PPI + 阿 莫 西 林 + 甲 硝 唑 (7 天 ) 胶 体 枸 橼 酸 铋 + 甲 硝 唑 + 四 环 素 (14 天 ) Lam and Talley (1998). 34

虽 然 药 物 费 用 可 能 会 较 低, 以 上 的 2 种 疗 法 会 导 致 根 除 率 平 均 下 降 10%, 所 以 其 成 本 效 应 可 能 会 受 到 影 响 9 疑 问 和 反 馈 临 床 指 南 委 员 会 欢 迎 任 何 评 论 和 质 疑 您 是 否 认 为 我 们 忽 略 了 某 些 方 面? 您 是 否 觉 得 某 些 方 法 隐 藏 其 他 的 风 险? 欢 迎 告 诉 我 们 您 的 经 验 通 讯 邮 箱 : guidelines@worldgastroenterology.org. 35