278 World Notes on Antibiotics, 2007, Vol. 28, No. 6 模型分析显示 H. pylori 根除治疗在持续1年以上的十二 指肠溃疡治疗和2年以上的胃溃疡治疗中花费低廉 故 作者断定 H. pylori 根除治疗可降低PUD的复发率 并且 医疗费用较低

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1 277 国外医药抗生素分册2007年第28卷第6期 合理用药 解读美国胃肠病学会幽门螺旋杆菌感染治疗最新指南 姚瑜 编译 中国医药集团四川抗菌素工业研究所 成都 摘 要 幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori )感染依然是一种在全世界流行的慢性感染 虽然其流行率在世界上很多地 区呈现下降趋势 但仍是与消化性溃疡病 胃癌和消化不良症状有关的重要因素 是否应该对那些患有功能性消化不良 和胃食管返流疾病的患者 正在接受非甾体抗炎药物(NSAIDs)治疗的患者 缺铁性贫血患者以及患胃癌风险较高的人群 进行H. pylori 检测目前仍存在争议 应该对于那些接受幽门螺旋杆菌感染治疗的消化性溃疡病患者 发生持续性消化不 良的个体 幽门螺旋杆菌相关性MALT淋巴瘤患者以及已经接受早期胃癌切除手术的患者进行H. pylori 根除检测 最近 的研究结果显示 采用质子泵抑制剂(PPI) 甲基红霉素和阿莫西林联用的一线治疗方案所能达到的H. pylori 根除率已经 跌至70%~85% 部分原因是由于该病原菌对甲基红霉素的抗性增强 7 d治疗方案的h. pylori 根除率可能比14 d治疗方案 更低 7~14 d含铋四联疗法是另一种一线治疗选择 也是对持续感染H. pylori 的患者最常采取的补救治疗方案 10 d序贯 治疗法在欧洲已显效 但在北美仍需进一步验证 最近有数据显示 PPI 左氧氟沙星和阿莫西林联用10 d治疗方案在治 疗H. pylori 持续性感染时比含铋四联疗法的疗效和耐受性更好 尽管该方案仍需在美国验证 关键词 Helicobacter pylori 消化性溃疡 诊断试验 内视镜检查 治疗指南 中图分类号 R978.1 文献标识码 A 文章编号 (2007) 幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori)感染一直以来都是 世界范围内最流行的人类感染性疾病 并且与许多常见 上消化道(GI)疾病 如慢性胃炎 消化性溃疡病(PUD)及 胃癌有关 其发病率与社会经济状况关系密切 故在发 展中国家更为流行[1] 在美国估计有30%~40%的人口感 染该病原菌 其中大部分人是在其儿时就被感染 [2] 美 国胃肠病学会(American College of Gastroenterology)上 一次发布的H. pylori 感染控制指南距今已近10年[3] 这期 间 又产生了许多新的相关资料 故本文作者 临床参数 委员会和美国胃肠病学会管理委员会起草了控制H. pylori 感染的最新指南 该指南旨在为医师们提供首选的但并 非唯一的诊断和治疗H. pylori感染的方法 1 诊断和治疗H. pylori 感染的指征 建议 (1)对于那些活动性消化性溃疡病患者 有消 化性溃疡病史者或粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤患 者应进行H. pylori感染检测 (2)对于那些具有未经调查的 消化不良症状 但无出血 贫血 早饱 原因不明的体重 减轻 进行性吞咽困难 吞咽痛 反复呕吐 GI癌症家族 史及从未患食管和胃的恶性 肿瘤的55岁以下患者 应采取 针对H. pylori 感染的 检测和 治疗 策略 尽管绝大多数H. pylori 感 染者并没有临床表现 但仍 有很多确定的临床症状与该 感染有关 关于H. pylori感染的诊断和治疗指征见表1 1.1 十二指肠和胃溃疡 大量事实证明 H. pylori 感染与PUD的发病机制之 间存在显著相关性 [4] 几乎无人质疑对PUD患者进行H. pylori 根除的临床及经济意义 一项涵盖了24项随机对 照临床试验(包括2 102位PUD患者)的Meta分析结果表 明 成功根除了H. pylori 的胃溃疡和十二指肠溃疡患者的 溃疡缓解率明显高于持续感染H. pylori 患者的溃疡缓解 率 即前者的12月缓解率分别为97%(95% CI 95%~99%) 和98%(95% CI 97%~99%) 而后者分别为61%(95% CI 52%~70%)和65%(95% CI 50%~65%)[5] 最近 Ford等[6] 对52项临床试验进行Meta分析后发现 与短期溃疡药物 疗法[如H2受体阻滞药(H2RAs)或质子泵抑制剂(PPIs)]相 比 H. pylor根除治疗获得的十二指肠溃疡治愈率更高 但对胃溃疡却并非如此 该项研究还发现 H. pylori 根 除治疗在预防十二指肠溃疡和胃溃疡复发方面优于不采 取任何治疗 而且在防止胃溃疡(并非十二指肠溃疡)复发 方面比维持治疗中使用的酸抑制剂药物更好 用Markov 表1 诊断和治疗H. pylori 感染的指征 已经确认的指征 存在争议的指征 活动性消化性溃疡(胃或十二指肠溃疡) 无溃疡性消化不良 得到确认的消化性溃疡病史(先前未做H. pylori 感染治疗) 胃食管返流疾病 胃MALT淋巴瘤(低度恶性) 正在接受非甾体抗炎药物治疗的患者 原因不明的缺铁性贫血 早期胃癌内镜切除术后 未经调查的消化不良症状(取决于H. pylori 的患病率) 易患胃癌的高危人群

2 278 World Notes on Antibiotics, 2007, Vol. 28, No. 6 模型分析显示 H. pylori 根除治疗在持续1年以上的十二 指肠溃疡治疗和2年以上的胃溃疡治疗中花费低廉 故 作者断定 H. pylori 根除治疗可降低PUD的复发率 并且 医疗费用较低 1.2 胃十二指肠出血 Sharma等[7]进行了一项Meta分析 比较了用其他疗 法根除H. pylori 感染以防止复发性溃疡出血 并为制定 最低治疗费用策略进行了分析研究 研究发现 针对H. pylori 的治疗比只针对溃疡的治疗[铋120 mg, qid 直至溃 疡治愈 雷尼替丁(ranitidine)300 mg 睡前服用 共16周 或者奥美拉唑(omeprazole)20 mg/d 共2周]降低复发性 出血17% 比在对溃疡进行治疗后接着给予维持性治疗 (雷尼替丁150~300 mg 睡前服用 或奥美拉唑20 mg/d 共12~24个月)降低复发性出血4% Liu等[8]对82位有溃疡 出血史的台湾患者进行的一项前瞻性随机对照研究显 示 在成功根除H. pylori 和溃疡痊愈后 没有必要常规使 用维持性酸抑制剂来预防溃疡复发 最近进行的一项 Cochrane系统评价对这些研究结果给予了证实[9] 胃MALT淋巴瘤 越来越多的非随机性观察研究 证实 H. pylori 感染在MALT淋巴瘤的发病机制和发病 史中起重要作用[10-11] 60%~90%的胃MALT淋巴瘤患者 在接受针对H. pylori 的治疗后其肿瘤出现消退[11] 最近 几项前瞻性研究对胃MALT淋巴瘤患者在进行H. pylori 感染根除治疗后的长期效果给予了关注 经过5年多的 随访发现 根除H. pylori后可使低度恶性malt淋巴瘤患 者的复发率(3%~13%)获得持久性缓解[12-14] Chen等对有 24位弥漫性大B细胞淋巴瘤[DLBCL(MALT)淋巴瘤]患 者参与的一项临床试验进行了评估 其结果显示 根除 H. pylori后 有64%(95% CI42%~86%)的患者获得完全缓 解 并且经5年多的随访后 其高度恶性MALT淋巴瘤的 复发率为0% 该研究结果提示 H. pylori 根除治疗可能 不仅为低度恶性MALT淋巴瘤的治疗提供了一个选择方 案 而且也为早期H. pylori 阳性胃DLBCL(MALT)提供了 一个治疗选择方案 未经调查的消化不良 检测和治疗 策略为那 些55岁以下 无警报症状且未经调查的消化不良患者提 供了一个基于症状的治疗方案 关于H. pylori 根除治疗在 解决未经调查的消化不良问题中所起作用的详细讨论可 [15] 参见美国胃肠病学会最近发表的临床治疗指南 2 对H. pylori 根除疗法的益处有争议的领域 (1)有证据显示 只有少数但明显患有功能性消化不 良的患者亚群可以从H. pylori 根除治疗获益 (2)还没有 明显的证据证明 根除H. pylori 能持久性地使胃食管返 流病(GERD)患者的症状加剧或改善 针对H. pylori 的治 疗不应考虑到产生或加剧GERD而被阻止 (3) H. pylori 和非甾体抗炎药物(NSAIDs)是导致PUD产生的2个独立 的风险因素 因此 对所有消化性溃疡患者 无论其是否 在接受NSAID治疗 均应进行H. pylori 检测 如检测结果 为阳性 还应给予治疗 (4)现有资料显示 H. pylori 感染 与铁缺乏症之间有关联 但未证明其中的原因和长远影 响 (5)尽管有一些证据表明 治愈H. pylori感染可能阻止 肠化生进展为胃腺癌 但缺乏能够证明其可减少胃腺癌 发病率的确切统计数据 在对处于胃癌高风险的患者采 取H. pylori 根除治疗时应该因人而异 应充分考虑其可 能的其他病征 3 H. pylori 感染的诊断 (1) H. pylori 检测只有在医师准备对其阳性结果采取 治疗时才需进行 (2)需根据患者是否需要进行上消化道 内镜检查 是否了解其优缺点以及各项检测的费用等具 体情况选择检测方法 H. pylori 检测方法可被分为内镜检测和非内镜检测 2类(表2) 还没有哪种单一的检测方法可被作为H. pylori 检测的 金标准 大多数针对任意特定情形的适当检测 方法都将会受到临床情况(预检测的可能性及各诊断试 验的实用性和费用)的影响 3.1 内镜检查诊断试验 (1)对1~2周内未使用PPI 或者在4周的内镜检查期间 未使用过抗生素或铋的患者而言 RUT是一种既精确又 廉价的H. pylori 鉴定方法 (2)对已经接受PPI 抗生素或 铋治疗的患者而言 无论是否进行了快速尿素酶试验 在采用内镜检查试验检测H. pylori 时应包括胃体和胃窦 活组织检查 (3)尽管细胞培养和PCR为主要的检测方法 (因该法可以确定抗生素的敏感性) 但二者的使用在美 国临床并不普及 故不建议其作为常规检测方法 目前采用的以活组织检查为基础的H. pylori 感染诊 断方法有4种 即RUT 组织学检测 细胞培养和PCR 快速尿素酶试验 快速尿素酶试验(RUT)是通 过生物体的尿素酶活性来鉴定活动性H. pylori 感染 即 将获取的胃活组织置入含有尿素 缓冲液和一种对酸碱 度敏感的指示剂的琼脂凝胶中或检测条上 如果有H. pylori 存在 其产生的尿素酶便会将尿素代谢为氨和一种 碳酸氢盐 致使生物体微环境的pH升高 随之pH敏感性 指示剂改变颜色 这预示有活动性H. pylori感染存在 目 前市场上所售的检测试剂盒可在1~24 h获得检测结果 美国市场上有许多RUT试剂盒出售 包括CLOtest, HpFast, HUT-test, Pronto Dry和Pyloritek 其总体预处理 灵敏度 90% 特异性 95%[16-17] 尽管这些检测试剂的 总体效果不差上下 但其个体间仍存在一些差异[18]

3 国 外 医 药 抗 生 素 分 册 2007 年 第 28 卷 第 6 期 可 减 低 H. pylori 的 密 度 和 ( 或 ) 尿 素 酶 活 性 的 药 物, 如 含 铋 化 合 物 抗 生 素 或 PPIs, 能 使 RUT 的 灵 敏 度 降 低 25% 以 上 [16] 在 检 测 时 发 生 急 性 溃 疡 性 出 血 可 能 会 降 低 RUT 的 灵 敏 度 和 NPV( 存 在 争 议 ) [19-23] 在 采 用 抗 生 素 或 PPIs 治 疗 后,H. pylori 感 染 呈 补 丁 似 分 布, 故 建 议 从 2 个 部 位 ( 胃 角 和 胃 窦 大 弯 ) 获 取 活 组 织 进 行 RUT 检 测 [24] 由 于 RUT 方 法 简 便 成 本 低, 而 且 检 测 速 度 相 对 较 快, 使 之 成 为 一 种 针 对 未 接 受 抗 生 素 铋 或 PPIs 治 疗 并 需 要 内 镜 检 查 的 患 者 的 一 种 既 实 用 又 廉 价 的 H. pylori 检 测 方 法 不 幸 的 是, 随 着 PPIs 作 为 上 消 化 道 症 状 经 验 治 疗 药 物 的 广 泛 使 用, 使 得 RUT 在 常 规 临 床 实 践 中 的 有 效 性 大 打 折 扣, 因 此 几 乎 不 可 能 独 自 用 作 H. pylori 感 染 的 检 测 通 常 将 RUT 和 内 镜 检 查 或 非 内 镜 检 查 形 式 相 结 合 来 检 测 发 生 H. pylori 感 染 与 否 还 没 有 相 关 研 究 可 确 定 PPIs 对 RUT 灵 敏 度 产 生 负 面 影 响 的 持 续 时 间 尿 素 呼 吸 试 验 (UBT) 资 料 表 明,PPI 治 疗 在 1~2 周 内 可 能 会 产 生 假 阴 性 试 验 结 果 [25-26] 因 为 UBT 和 RUT 均 根 据 H. pylori 的 尿 素 酶 活 性 鉴 别 其 存 在 与 否, 故 建 议 在 进 行 RUT 前 1~2 周 内 停 止 使 用 PPIs 如 若 患 者 在 接 受 RUT 前 1~2 周 内 未 服 用 PPI, 则 RUT 的 检 测 灵 敏 度 很 可 能 足 以 使 其 作 为 单 独 H. pylori 检 测 法 在 临 床 使 用 组 织 学 检 查 某 些 人 认 为 组 织 学 可 以 作 为 H. pylori 检 测 的 金 标 准 [27], 然 而 其 表 现 并 不 完 美, 因 为 胃 活 组 织 的 获 取 位 点 数 量 以 及 大 小, 采 用 的 染 色 法 和 病 理 学 家 的 业 务 水 平 均 会 对 检 测 结 果 产 生 影 响 [27] 与 其 他 诊 断 法 相 比, 组 织 学 检 查 的 显 著 优 点 是 其 能 够 对 与 H. pylori 感 染 相 关 的 病 理 学 改 变 进 行 评 估, 如 炎 症 萎 缩 279 肠 化 生 及 恶 性 肿 瘤 [28] 事 实 上 某 些 人 认 为, 当 未 鉴 别 出 所 感 染 的 病 原 菌 时, 可 将 B 型 慢 性 胃 炎 ( 非 萎 缩 性 弥 漫 性 胃 窦 炎 或 萎 缩 性 全 胃 胃 炎 ) 作 为 感 染 的 替 代 标 记 [29], 也 就 是, 如 未 检 测 出 慢 性 胃 炎, 则 可 确 定 为 无 H. pylori 感 染 由 于 H. pylori 在 胃 中 各 处 的 传 播 和 密 度 不 同, 特 别 是 处 于 药 物 作 用 层 面 的 H. pylori 的 密 度 可 能 有 所 降 低, 因 此 需 要 进 行 多 重 活 组 织 检 查, 以 最 大 限 度 地 获 取 精 确 的 诊 断 结 果 因 此 建 议 至 少 从 3 个 部 位 获 取 活 组 织, 即 胃 角 胃 体 大 弯 和 胃 窦 大 弯 [27] 最 近 的 一 项 研 究 结 果 显 示, 与 单 独 采 用 胃 窦 活 组 织 检 查 相 比, 增 加 胃 体 活 组 织 检 查 可 使 H. pylori 感 染 的 检 测 率 增 加 约 10% [30] 与 RUT 相 似, 组 织 学 检 查 的 灵 敏 度 受 患 者 所 用 药 物, 如 铋 抗 生 素 及 PPIs 的 显 著 影 响 [24] 尽 管 组 织 学 检 查 应 用 广 泛, 而 且 其 灵 敏 度 和 特 异 性 均 >95%, 但 因 其 具 有 成 本 高 并 需 要 受 过 训 练 的 专 门 人 才 进 行 操 作 等 缺 陷, 使 其 临 床 应 用 受 到 一 定 限 制 细 胞 培 养 概 念 上 讲, 细 胞 培 养 是 一 种 很 好 的 检 测 方 法, 因 为 其 不 仅 是 一 种 可 鉴 别 感 染 的 方 法, 而 且 还 可 检 测 出 抗 生 素 的 敏 感 性 [31] 不 幸 的 是, 该 方 法 的 灵 敏 度 不 如 RUT 或 组 织 学 检 查 法 [32-33], 此 外, 培 养 H. pylori 的 技 术 较 难 且 昂 贵, 故 只 有 有 限 的 临 床 实 验 室 具 备 条 件 用 于 确 定 抗 生 素 耐 受 性 的 非 细 胞 培 养 法 已 研 究 出 来, 但 还 未 充 分 地 标 准 化, 故 还 不 普 及 多 聚 酶 链 式 反 应 多 聚 酶 链 式 反 应 (PCR) 是 利 用 可 快 速 产 生 多 拷 贝 目 标 DNA 序 列 的 DNA 扩 增 技 术 来 鉴 别 H. pylori 的 一 种 检 测 方 法, 该 法 的 特 异 性 高, 而 且 可 能 较 其 他 基 于 活 组 织 检 查 的 诊 断 技 术 更 加 灵 敏 最 近 的 一 内 镜 检 测 : 表 2 H. pylori 的 诊 断 试 验 检 测 方 法 优 点 缺 点 组 织 学 灵 敏 度 和 特 异 性 极 佳 昂 贵, 需 要 基 础 设 施 和 受 过 训 练 的 工 作 人 员 快 速 尿 素 酶 试 验 (RUT) 快 速, 对 恰 当 选 择 患 者 的 特 异 性 好, 且 灵 敏 度 高 昂 贵, 对 治 疗 后 情 况 的 灵 敏 度 显 著 降 低 细 胞 培 养 特 异 性 好, 便 于 抗 生 素 灵 敏 度 检 测 昂 贵 难 操 作 未 普 及 多 聚 酶 链 式 反 应 (PCR) 灵 敏 度 高, 特 异 性 好, 便 于 抗 生 素 灵 敏 度 检 测 各 实 验 室 之 间 没 有 统 一 的 标 准, 不 普 及 非 内 镜 检 测 : 抗 体 试 验 ( 定 量 和 定 性 ) 便 宜, 普 及,NPV 很 好 PPV 取 决 于 H. pylori 的 流 行 率, 在 进 行 了 H. pylori 治 疗 后 不 推 荐 使 用 尿 素 呼 吸 试 验 ( 13 C 和 14 C) 鉴 别 活 动 性 H. pylori 感 染 ;PPV 和 NPV 极 佳 ( 无 论 H. pylori 流 行 率 怎 样 ); 在 H. pylori 治 疗 前 后 均 可 使 用 有 些 诊 所 无 条 件 进 行 该 试 验 粪 便 抗 原 检 测 鉴 别 活 动 性 H. pylori 感 染 ; 无 论 流 行 率 如 何, 其 阳 性 和 阴 性 预 测 值 均 好 ;H. pylori 治 疗 前 后 皆 可 使 用 在 用 于 治 疗 后 患 者 时, 对 多 克 隆 试 验 的 确 认 不 如 UBT; 在 使 用 抗 生 素 治 疗 前 后 的 单 克 隆 试 验 是 可 信 的 ; 样 本 收 集 可 给 操 作 者 带 来 不 快 的 感 觉 由 于 近 期 PPIs 铋 或 抗 生 素 的 使 用, 用 于 鉴 定 活 动 性 H. pylori 感 染 的 所 有 内 镜 和 非 内 镜 检 查 试 验 的 灵 敏 度 均 有 所 降 低 PPI: 质 子 泵 抑 制 剂 ;PPV: 阳 性 预 测 值 ;NPV: 阴 性 预 测 值 ;UBT: 尿 素 呼 吸 试 验

4 280 项 研 究 表 明, 此 外, PCR 能 够 在 20% 有 慢 性 胃 炎 的 胃 活 组 织 中 检 测 出 H. pylori, 而 采 用 组 织 学 检 查 法 却 未 检 出 病 原 菌 [34] 此 外,PCR 技 术 还 可 用 于 抗 生 素 耐 药 突 变 菌 株 的 鉴 定 [35-37] 尽 管 该 方 法 现 在 仅 限 于 研 究 领 域, 但 是 有 朝 一 日, 可 能 成 为 抗 生 素 敏 感 性 检 测 生 物 体 类 别 鉴 定 有 机 体 毒 力 检 测 的 一 个 实 用 且 具 有 重 现 性 的 检 测 方 法 [38] 3.2 非 内 镜 检 查 诊 断 试 验 (1) 抗 体 检 测 试 验 花 费 低, 且 易 得 但 是 当 H. pylori 感 染 的 患 病 率 低 时, 筛 查 目 标 人 群 的 PPV 则 偏 低, 这 限 制 了 其 在 临 床 实 践 中 的 应 用 ;(2) UBTs 和 粪 便 抗 原 试 验 是 使 用 抗 生 素 前 较 为 可 靠 的 活 动 性 H. pylori 感 染 的 检 测 方 法 ;(3)UBT 是 证 明 H. pylori 感 染 根 除 与 否 的 最 可 信 的 非 内 镜 检 查 试 验 方 法 ;(4) 单 克 隆 粪 便 抗 原 试 验 为 鉴 定 抗 生 素 治 疗 后 H. pylori 感 染 是 否 治 愈 提 供 了 另 一 个 非 内 镜 检 查 试 验 ;(5) 结 束 抗 生 素 治 疗 至 少 4 周 后 再 进 行 H. pylori 根 除 检 测 所 获 得 的 结 果 最 为 精 确 目 前 有 3 个 针 对 H. pylori 感 染 的 非 内 镜 检 查 诊 断 试 验 方 法, 其 中 抗 体 试 验 用 于 鉴 别 针 对 H. pylori 感 染 的 免 疫 反 应, 而 尿 素 酶 试 验 和 粪 便 抗 原 试 验 则 用 于 鉴 别 活 动 性 H. pylori 感 染 抗 体 试 验 抗 体 试 验 主 要 是 对 血 清 全 血 或 尿 液 中 存 在 的 H. pylori 特 异 性 IgG 抗 体 进 行 检 测 典 型 情 况 下, 患 者 在 感 染 H. pylori 后 的 第 21 天 左 右 产 生 IgG 抗 体, 而 且 该 抗 体 在 H. pylori 被 根 除 后 的 很 长 一 段 时 期 仍 可 维 持 [39] 采 用 酶 联 免 疫 吸 附 测 定 法 (ELISA) 乳 胶 凝 集 反 应 法 可 对 H. pylori 抗 体 进 行 定 量 分 析 ; 也 可 用 检 测 试 剂 盒 对 其 进 行 定 性 分 析 抗 体 试 验 的 优 点 就 在 于 其 费 用 低 廉, 易 获 得, 并 且 检 测 速 度 快, 但 仍 有 几 个 因 素 限 制 其 在 临 床 实 践 中 的 应 用 一 项 Meta 分 析 评 价 了 几 个 市 售 定 量 血 清 学 分 析 试 剂 的 性 能 特 征, 发 现 其 总 体 检 测 灵 敏 度 和 特 异 性 分 别 为 85% 和 79%, 而 且 各 试 剂 之 间 无 差 异 [40] 另 一 项 研 究 直 接 对 3 种 定 性 全 血 抗 体 试 剂 盒 进 行 了 比 较, 其 检 测 灵 敏 度 和 特 异 性 分 别 为 76%~84% 和 79%~90% [41] 一 般 而 言, 定 性 检 测 试 剂 的 性 能 特 征 比 定 量 检 测 试 剂 的 波 动 要 大 有 必 要 特 别 提 醒 的 是,H. pylori 感 染 的 流 行 率 对 抗 体 试 验 的 PPV 有 很 大 影 响 ( 图 1) [42] 该 问 题 将 在 有 关 诊 断 试 验 在 临 床 实 践 中 的 应 用 章 节 进 一 步 讨 论 此 外, 采 用 世 界 上 某 个 区 域 的 抗 原 开 发 的 抗 体 检 测 试 剂 被 用 于 其 他 地 区 的 患 者 时 可 能 效 果 不 佳, 故 可 能 有 必 要 在 使 用 地 进 行 相 关 的 验 证 工 作 [32,43] 抗 体 试 验 几 乎 不 适 用 于 证 明 根 除 H. pylori 与 否, 因 在 H. pylori 被 成 功 根 除 之 后, 其 抗 体 仍 可 保 持 数 年 之 久 [39] 尿 素 呼 吸 试 验 像 RUT 一 样,UBT 根 据 生 物 体 的 PPV World Notes on Antibiotics, 2007, Vol. 28, No Hp prevalence (%) 灵 敏 度 :85%; 特 异 性 :79% 图 1 H. pylori 的 流 行 率 对 抗 体 试 验 PPV 的 影 响 尿 素 酶 活 性 来 鉴 别 活 动 性 H. pylori 感 染 当 样 本 中 存 在 H. pylori 时, 会 吸 入 用 非 放 射 性 同 位 素 13 C 或 放 射 性 同 位 素 14 C 标 记 的 尿 素, 随 之 产 生 同 位 素 标 记 的 CO 2, 之 后 对 呼 出 的 CO 2 进 行 定 量 检 测 [44-47] 虽 然 14 C UBT 的 辐 射 量 小 于 日 底 本 辐 射 [45], 但 儿 童 以 及 孕 妇 还 是 采 用 13 C UBT 为 好 [44] 总 之, 二 者 的 性 能 特 征 相 似, 大 多 数 研 究 均 显 示, 其 灵 敏 度 和 特 异 性 皆 >95% [44-45], 而 且 还 发 现 试 验 的 重 现 性 极 佳 [46] UBT 在 治 疗 后 使 用 也 很 精 确 [47-50] 大 部 分 试 验 均 在 给 予 标 记 的 尿 素 之 前 提 供 一 种 枸 橼 酸 盐 试 验 餐 (50~75 mg) [44] 以 血 样 中 标 记 的 碳 酸 氢 盐 为 检 测 目 标 的 尿 素 酶 血 试 验 也 是 一 种 可 用 于 治 疗 前 后 活 动 性 H. pylori 感 染 鉴 别 的 可 信 的 检 测 方 法 [51-52] 由 于 非 内 镜 检 查 尿 素 酶 试 验 依 赖 于 对 H. pylori 产 生 的 强 尿 素 酶 活 性 的 检 测, 故 可 降 低 细 菌 密 度 或 尿 素 酶 活 性 的 药 物 ( 包 括 含 铋 化 合 物 抗 生 素 和 PPIs) 的 使 用 会 导 致 该 试 验 的 灵 敏 度 减 低 最 近 推 荐, 在 实 施 UBT 前, 要 停 止 服 用 铋 和 抗 生 素 至 少 28 d, 停 用 PPI 7~14 d [25-26,53] 对 于 H 2 RAs 是 否 影 响 UBT 灵 敏 度 的 问 题 仍 存 在 争 议 [54-56], 尽 管 很 多 实 验 室 建 议 在 进 行 UBT 之 前 24~48 h 停 止 使 用 该 类 药 物 抗 酸 药 物 对 UBT 的 精 确 度 没 有 影 响 [57] 除 此 之 外, 影 响 UBT 临 床 实 践 接 受 程 度 的 其 他 因 素 还 包 括 : 进 行 该 项 试 验 需 要 一 定 的 硬 件 设 施, 要 求 患 者 接 受 该 试 验 所 需 的 额 外 门 诊 随 访, 以 及 费 用 问 题 最 近 发 现, 采 用 低 剂 量 13 C 标 记 进 行 UBT 时, 可 获 得 极 佳 的 性 能 特 征 [58] 粪 便 抗 原 试 验 粪 便 抗 原 试 验 (FAT) 是 通 过 利 用 多 克 隆 抗 H. pylori 抗 体 的 酶 免 疫 分 析 法 来 鉴 别 粪 便 中 是 否 存 在 H. pylori 抗 原 的 最 近 对 一 项 利 用 单 克 隆 抗 H. pylori 抗 体 的 粪 便 检 测 进 行 了 评 估 [59-60] 因 上 述 二 者 的 检 测 目 标 皆 为 患 者 所 感 染 的 细 菌 抗 原, 故 可 被 用 于 对 感 染 病 菌 的 检 测, 并 作 为 监 测 治 疗 效 果 的 一 种 手 段 最 近 进 行 的 一 项 研 究 对 FAT 在 H. pylori 感 染 根 除 治 疗 前 后 的 性 能 特 征 进 行 了 系 统 评 价 ( 表 3) [59] 评 估 结 果 表 明, 在 治 疗 前 进 行 的 多 克 隆 试 验 表 现 出 极 佳 的 灵 敏 度 特 异 性 PPV 和 NPV, 但 在 治 疗 后 其 灵 敏 度 和 PPV 不 如 治 疗 前 ; 而 单 克 隆 试 验 在 治 疗 前 后 所 显 示 出 的 灵 敏 度 特 异 性 PPV 和 NPV 均 >90% 该 评 估 报 告 没 有 对 多 克 隆 和 单 克

5 国 外 医 药 抗 生 素 分 册 2007 年 第 28 卷 第 6 期 281 表 3 粪 便 抗 原 试 验 的 工 作 特 点 试 验 数 / 患 者 数 灵 敏 度 特 异 性 PPV NPV 治 疗 前 : 多 克 隆 试 验 89/ 单 克 隆 试 验 8/ 治 疗 后 : 多 克 隆 试 验 39/ 单 克 隆 试 验 6/ PPV: 阳 性 预 测 值 ;NPV: 阴 性 预 测 值 隆 试 验 精 确 度 之 间 存 在 的 差 异 给 予 明 确 的 解 释, 可 能 是 因 为 在 制 备 多 克 隆 分 析 所 需 的 抗 体 时, 需 要 给 兔 子 腹 腔 内 注 射 H. pylori 抗 原 之 故 [59] 美 国 FDA 已 批 准 使 用 FAT, 欧 洲 在 Maastricht Consensus Report 中 将 FAT 列 为 检 测 H. pylori 治 愈 情 况 的 尿 素 呼 吸 试 验 之 外 的 另 一 个 可 选 择 方 法 [61] 最 近 有 研 究 表 明,FAT 可 能 在 治 疗 后 14 d 证 实 H. pylori 的 根 除 效 果 时 有 用 [62-63] 然 而, 有 证 据 表 明, 应 该 在 H. pylori 感 染 治 疗 后 4 周 或 许 8~12 周 时 再 进 行 FAT [59] 对 于 那 些 接 受 H. pylori 感 染 预 备 调 查 的 可 能 性 较 低 的 人 群 而 言,FAT 的 精 确 度 较 血 清 学 试 验 更 好, 而 且 费 用 只 是 略 有 增 加 [64] 与 UBT 相 似, 近 期 使 用 含 铋 化 合 物 抗 生 素 和 PPIs 会 对 FAT 的 灵 敏 度 产 生 影 响 [65-66] 最 近 的 研 究 结 果 还 显 示, 在 患 有 出 血 性 PUD 的 情 形 下, FAT 的 特 异 性 会 降 低, 故 此 时 不 应 将 其 独 自 作 为 诊 断 试 验 [67-70] 虽 然 FAT 易 于 执 行 和 操 作, 但 仍 有 一 些 因 素 妨 碍 其 广 泛 应 用, 包 括 粪 便 处 理 和 储 存 过 程 带 来 的 不 快 和 有 限 的 可 用 性 可 在 诊 所 内 进 行 的 粪 便 试 验 正 在 研 发 之 中, 只 是 还 没 有 经 过 临 床 试 验 验 证, 其 有 可 能 改 善 现 行 粪 便 试 验 所 具 有 的 临 床 局 限 性 [59] 根 据 现 有 资 料 推 断,FAT 可 在 抗 生 素 治 疗 前 与 UBT 互 换 用 于 H. pylori 的 鉴 别 多 克 隆 FAT 用 于 治 疗 后 的 H. pylori 检 测 还 没 有 获 得 比 UBT 更 充 分 的 证 实 与 多 克 隆 FAT 相 比, 单 克 隆 FAT 在 验 证 H. pylori 根 除 与 否 时 表 现 得 更 加 可 靠 参 考 文 献 [1] Everhart J E. Recent developments in the epidemiology of Helicobacter pylori [J]. Gastroenterol Clin N Am, 2000, 29:559 [2] Peterson W L, Fendrick A M, Cave D R, et al. Helicobacter pylori-related disease: guidelines for testing and treatment [J]. Arch Intern Med, 2000, 160:1285 [3] Howden C W, Hunt R H. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection [J]. Am J Gastroenterol, 1998, 93:2330 [4] Paptheodoridis G V, Sougioultzis S, Archimandritis A J. Effects of Helicobacter pylori and nonsteroidal antiinflammatory drugs on peptic ulcer disease: a systematic review [J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4:130 [5] Leodolter A, Kulig M, Brasch H, et al. A meta-analysis comparing eradication, healing and relapse rates in patients with Helicobacter pylori-associated gastric or duodenal ulcer [J]. Aliment Pharmacol Ther, 2001, 15:1949 [6] Ford A C, Delaney B C, Forman D, et al. Eradication therapy in Helicobacter pylori positive peptic ulcer disease: systematic review and economic analysis [J]. Am J Gastroenterol, 2004, 99:1833 [7] Sharma V K, Sahai A V, Corder F A, et al. Helicobacter pylori eradication is superior to ulcer healing with or without maintenance therapy to prevent further ulcer haemorrhage [J]. Aliment Pharmacol Ther, 2001, 15:1939 [8] Liu C C, Lee C L, Chan C C, et al. Maintenance treatment is not necessary after Helicobacter pylori eradication and healing of bleeding peptic ulcer [J]. Arch Intern Med, 2003, 163:2020 [9] Gisbert J P, Khorrami S, Carballo F, et al. H. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2004, (2):CD [10] Farinha P, Gascoyne R D. Helicobacter pylori and MALT lymphoma [J]. Gastroenterology, 2005, 128:1579 [11] Montalban C, Norman F. Treatment of gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma: Helicobacter pylori eradication and beyond [J]. Expert Rev Anticancer Ther, 2006, 6:361 [12] Wundisch T, Thiede C, Morgner A, et al. Long-term follow-up gastric MALT lymphoma after Helicobacter pylori eradication [J]. J Clin Oncol, 2001, 23:8018

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