繼 續 教 育 Continuing Education 高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 性 疾 病 嘉 義 基 督 教 醫 院 藥 劑 科 藥 師 蔡 佩 芬 許 育 瑋 摘 要 根 據 美 國 腎 臟 病 資 料 登 錄 系 統 的 統 計 資 料, 慢 性 腎 臟 性 疾 病 及 末 期 腎 臟 疾 病 在 全 世 界 幾 乎 所 有 的 國 家 皆 有 持 續 增 加 的 趨 勢 血 壓 過 高 是 慢 性 腎 臟 性 疾 病 中 一 個 很 重 要 的 致 病 因 素, 它 會 加 速 腎 臟 功 能 的 惡 化, 以 及 增 加 病 人 發 生 心 血 管 疾 病 的 危 險 性 ; 而 腎 臟 性 疾 病 的 存 在 則 是 頑 固 性 高 血 壓 常 見 且 低 估 的 已 存 在 醫 療 因 素, 其 兩 者 關 係 密 不 可 分 因 此, 早 期 檢 查 和 高 血 壓 治 療 的 介 入 在 防 治 慢 性 腎 臟 性 疾 病 的 發 生 及 惡 化 是 很 重 要 的 根 據 美 國 國 家 腎 臟 基 金 會 臨 床 指 導 準 則 建 議, 高 血 壓 合 併 慢 性 腎 臟 性 疾 病 的 病 人 血 壓 值 應 控 制 在 130/80 mmhg 以 下 治 療 上 有 兩 個 主 要 的 目 標 :(1) 降 低 血 壓 ;(2) 以 血 管 張 力 素 轉 換 酶 抑 制 劑 或 血 管 張 力 素 受 器 阻 斷 劑 來 阻 斷 腎 素 - 血 管 張 力 素 - 醛 類 脂 醇 系 統 治 療 高 血 壓 合 併 慢 性 腎 臟 性 疾 病, 最 重 要 的 是 降 低 血 壓, 對 於 大 多 數 病 患 而 言, 要 達 到 目 標 血 壓 通 常 更 需 要 非 藥 物 與 藥 物 的 治 療 關 鍵 字 : 慢 性 腎 臟 性 疾 病 高 血 壓 腎 素 - 血 管 張 力 素 - 醛 類 脂 醇 系 統 chronic kidney disease hypertension renin-angiotensin-aldosterone system 壹 慢 性 腎 臟 性 疾 病 在 台 灣 的 現 況 根 據 2 0 0 8 年 美 國 腎 臟 病 資 料 登 錄 系 統 (The United States Renal Data System, USRDS) 的 年 報 指 出, 在 2006 年 的 統 計 資 料 中 顯 示, 台 灣 洗 腎 人 口 盛 行 率 和 發 生 率 均 高 居 世 界 第 一, 約 一 百 萬 人 中 有 2,226 人 需 要 洗 腎, 發 生 率 約 一 百 萬 人 中 有 418 人, 盛 行 率 人 口 數 (prevalent counts) 則 高 達 50,920 人 而 由 我 國 國 家 衛 生 研 究 院 近 期 針 對 近 50 萬 人 的 大 型 前 瞻 性 世 代 研 究 發 現, 全 國 罹 患 慢 性 腎 臟 性 疾 病 (chronic kidney disease, CKD) 的 患 者 推 估 約 高 達 200 多 萬 人 表 一 為 CKD 的 定 義 和 分 期 1 1 表 一 慢 性 腎 臟 性 疾 病 的 分 期 1 2 (ml/min/1.73 m 2 ) 90 60-89 3 30-59 4 15-29 5 < 15() < 60 ml/min/1.73 m 2 3 126 THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY Vol.26 No.1 Mar. 31 2010
高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 性 疾 病 貳 慢 性 腎 臟 性 疾 病 與 高 血 壓 引 起 CKD 的 原 因 有 很 多, 最 常 見 為 高 血 壓 和 糖 尿 病 高 血 壓 在 CKD 的 盛 行 率 與 病 人 年 紀 腎 功 能 衰 退 的 程 度, 蛋 白 尿 及 原 有 的 腎 疾 病 均 有 關 2, 是 CKD 一 個 很 關 鍵 的 致 病 因 素, 它 不 僅 會 影 響 CKD 病 人 腎 臟 疾 病 的 進 展 加 速 腎 功 能 的 惡 化, 也 會 增 加 CKD 病 人 發 生 心 血 管 事 件 ( 如, 心 肌 梗 塞 和 中 風 ) 的 危 險 性 1,3,4,5 表 二 為 CKD 發 生 血 壓 過 高 的 病 理 機 轉 1 治 療 所 有 型 態 的 CKD 最 重 要 的 是 高 血 壓 治 療 的 介 入 在 2009 年 3 月 12 日 世 界 腎 臟 日 則 以 Keep the pressure down 為 主 題, 強 調 血 壓 的 控 制 在 慢 性 腎 臟 性 疾 病 的 重 要 性 6 表 二 慢 性 腎 臟 性 疾 病 發 生 血 壓 過 高 的 - - /bradykinins (/) // 1 病 理 機 轉 Cyclosporine, tacrolimus, 參 高 血 壓 合 併 慢 性 腎 臟 性 疾 病 的 治 療 目 標 美 國 國 家 腎 臟 基 金 會 (The National Kidney Foundation, NKF) 在 高 血 壓 的 臨 床 診 療 指 引 中 建 議, 高 血 壓 合 併 CKD 的 病 人 其 血 壓 應 控 制 在 130/80 mmhg 1 以 下, 而 蛋 白 尿 超 過 每 天 1 g 的 病 人, 血 壓 則 應 控 制 在 125/75 mmhg 以 下 3 對 於 高 血 壓 合 併 CKD 的 病 人 而 言, 血 壓 蛋 白 尿 和 腎 臟 這 三 者 彼 此 之 間 有 很 重 要 的 相 關 性 高 血 壓 合 併 CKD 的 病 人 在 治 療 上 有 兩 個 主 要 的 目 標 :(1) 降 低 血 壓 ;(2) 以 血 管 張 力 素 轉 換 酶 抑 制 劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI) 或 血 管 張 力 素 受 器 阻 斷 劑 (angiotensin-receptor blocker, ARB) 來 阻 斷 腎 素 - 血 管 張 力 素 - 醛 類 脂 醇 系 統 (renin-angiotensin- aldosterone system, RAAS) 對 於 所 有 CKD 型 態 的 高 血 壓 病 人, 治 療 上 以 降 低 血 壓 最 重 要, 對 於 糖 尿 病 及 非 糖 尿 病 病 人 其 尿 蛋 白 與 尿 肌 肝 酸 比 率 (urine total protein/creatinine ratio, Upcr) 若 200 mg/g, 治 療 的 首 選 藥 物 為 ACEI 或 ARB; 對 於 非 糖 尿 病 病 人 若 其 Upcr < 200 mg/g, 首 選 藥 物 則 可 選 用 其 他 類 降 血 壓 藥 物 來 治 療 1,5 表 三 為 NKF 對 於 CKD 病 人 建 議 的 血 壓 控 制 目 標 及 建 議 使 用 的 降 血 壓 藥 物 大 部 分 高 血 壓 合 併 CKD 的 病 人, 通 常 都 是 屬 於 第 二 期 高 血 壓 患 者 為 達 到 及 維 持 血 壓 控 制 的 目 標, 通 常 需 要 非 藥 物 治 療 及 多 種 藥 物 的 治 療 1,3,4,5 表 四 為 Joint National Committee 7 對 於 強 制 性 適 應 症 所 建 議 的 各 類 降 血 壓 藥 物 的 使 用 準 則 第 26 卷 第 1 期 Mar. 31 2010 藥 學 雜 誌 第 102 冊 127
繼 續 教 育 Continuing Education 1 表 三 血 壓 控 制 目 標 及 CKD 病 人 建 議 使 用 的 降 血 壓 藥 物 CKD (mmhg) CKD <130/80 ACEI ARB CCB Upcr 200 mg/g <130/80 ACEI ARB CCB ACEI ARB <130/80 Upcr <200 mg/g CCB CKD <130/80 CCBACE ARB CKD = chronic kidney disease, ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor, 酶 ARB = angiotensin-receptor blocker, CCB = calcium channel blocker, Upcr = urine total protein/creatinine ratio, 表 四 各 類 降 壓 藥 物 在 強 制 性 適 應 症 的 ACEI ARB CCB 使 用 準 則 * 3 * 4 表 五 高 血 壓 併 有 糖 尿 病 或 慢 性 腎 臟 病 的 治 療 糖 尿 病 (initial therapy) ACEI ARBs ACEI, ARBs, DHP CCB thiazide 無 糖 尿 病 的 慢 性 腎 臟 病 目 標 血 壓 <130/80 mmhg 另 外, 加 拿 大 高 血 壓 教 育 計 劃 (The Canadian Hypertension Education Program, CHEP) 在 2009 年 對 於 糖 尿 病 及 非 糖 尿 病 合 併 C K D 病 人 血 壓 的 治 療 建 議 中 4, 特 別 不 建 議 病 人 合 併 使 用 ACEI 和 ARB, 除 非 病 人 有 嚴 重 心 臟 衰 竭 (advanced heart failure) 或 蛋 白 尿 腎 病 變 (proteinuric nephropathy), 且 使 用 時 須 嚴 密 監 測 其 不 良 事 件 的 發 生 4 表 五 為 CHEP 中 高 血 壓 併 有 糖 尿 病 或 慢 性 腎 臟 病 的 治 療 thiazide CCBs / NDHP CCBs 目 標 血 壓 <130/80 mmhg / >150 µmol/l, loop thiazide (albumin/creatinine ratio,acr) <2.0 mg/mmol, <2.8 mg/mmol ACEI ARB 128 THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY Vol.26 No.1 Mar. 31 2010
高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 性 疾 病 ACEI( ARBs ACEI) DHP = dihydropyridine NDHP = non-dihydropyridine ACEI ARB ACEI ARB ACEI ARB 肆 非 藥 物 的 治 療 要 教 育 所 有 的 病 人 應 在 生 活 型 態 上 作 調 整, 包 括 戒 菸 規 律 的 有 氧 運 動 適 量 的 酒 精 攝 取 和 減 重, 並 降 低 飲 食 中 鈉 鹽 的 攝 取, 配 合 DASH diet 飲 食, 多 攝 取 水 果 和 蔬 菜 及 低 脂 乳 製 品 且 低 飽 和 脂 肪 及 低 總 脂 肪 的 食 物, 可 以 有 效 的 降 低 血 壓 3,7 表 六 為 治 療 高 血 壓 的 生 活 型 態 調 整 建 議 表 六 治 療 高 血 壓 的 生 活 型 態 調 整 建 議 3 (BMI* 18.5-24.9) 5-20 mm Hg/10 DASH** 8-14 mm Hg 100 meq/l( 2.4 2-8 mm Hg 6 ) (30 4-9 mm Hg ) ( 1 2-4 mm Hg 30) * BMI(body mass index)()() ** DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension) 伍 藥 物 的 治 療 Joint National Committee 7 建 議, 當 收 縮 壓 160 mm Hg 時, 一 開 始 就 應 給 予 兩 種 藥 物 治 療 再 加 上 非 藥 物 的 治 療 NKF 則 建 議 使 用 一 天 一 次 的 ACEI 合 併 一 種 利 尿 劑 對 於 GFR 小 於 50 ml/min 的 病 人, 建 議 每 天 使 用 2~3 次 loop 類 利 尿 劑, 較 不 建 議 使 用 thiazides 類 利 尿 劑 若 仍 無 法 將 血 壓 控 制 在 理 想 範 圍 內, 則 可 再 加 上 一 天 一 次 的 鈣 離 子 阻 斷 劑 (calcium channel blocker, CCB) ( 或 乙 型 阻 斷 劑 ) 在 合 併 以 上 三 種 藥 物 後, 若 仍 無 法 控 制 血 壓, 須 再 加 上 一 天 一 次 的 乙 型 阻 斷 劑 ( 或 CCB); 必 要 時 再 加 上 長 效 型 的 α 阻 斷 劑 或 中 樞 作 用 α2 擬 交 感 神 經 作 用 劑, 例 如 clonidine 或 guanfacine 對 於 血 中 鉀 離 子 濃 度 較 正 常 低 或 有 低 血 鉀 濃 度 的 CKD 病 人, 可 以 使 用 mineralocorticoid 拮 抗 劑, 例 如 spironolactone 或 eplerenone 來 控 第 26 卷 第 1 期 Mar. 31 2010 藥 學 雜 誌 第 102 冊 129
繼 續 教 育 Continuing Education 制 血 壓 而 就 某 些 特 定 的 病 人 可 能 還 需 要 使 用 血 管 擴 張 劑, 例 如 hydralazine 或 minoxidil 陸 治 療 高 血 壓 合 併 慢 性 腎 臟 病 應 注 意 事 項 及 後 續 追 蹤 病 人 應 居 家 自 我 監 測 血 壓, 紀 錄 的 資 料 應 交 由 醫 師 評 估 開 始 使 用 降 血 壓 藥 物 治 療 時, 至 少 應 每 2 個 禮 拜 測 量 一 次 血 壓 直 到 已 達 目 標 血 壓, 接 下 來 的 3 個 月 每 月 要 測 量 血 壓 以 確 定 血 壓 已 達 到 穩 定 並 控 制, 視 病 情 需 要 可 做 藥 物 與 劑 量 上 的 調 整 之 後, 應 每 季 回 診 以 確 保 病 人 血 壓 控 制 情 況, 並 對 腎 功 能 進 行 再 評 估 在 合 併 生 活 型 態 的 改 變 及 多 藥 物 的 治 療 後, 若 病 人 的 血 壓 仍 無 法 達 到 良 好 控 制 的 話, 則 應 評 估 是 否 有 其 他 繼 發 性 原 因 柒 結 論 在 全 世 界,CKD 發 生 的 頻 率 及 末 期 腎 臟 疾 病 (end stage renal disease, ESRD) 的 盛 行 率 皆 持 續 增 加 中, 台 灣 則 更 為 嚴 重, 其 耗 費 了 龐 大 的 健 保 醫 療 資 源, 也 造 成 醫 療 財 政 上 沉 重 負 擔, 為 避 免 此 現 象 則 應 從 :(1) 高 血 壓 治 療 的 介 入, 並 提 醒 腎 臟 病 高 危 險 群 應 每 3 個 月 定 期 回 診 作 量 血 壓 驗 尿 驗 血 3 項 檢 查 ;(2) 藉 由 改 變 病 人 的 生 活 型 態 及 飲 食 控 制 血 糖 及 血 脂 矯 正 貧 血 及 其 他 惡 化 腎 功 能 的 因 素 避 免 使 用 有 腎 毒 性 藥 物 等 方 法 來 加 強 預 防 CKD 的 發 生 及 惡 化, 此 兩 方 面 防 治 上 著 手 1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(Suppl 1): S1-266. 2. Ridao N, Luno J, Garcia D, et al. Prevalence of hypertension in renal disease. Nephrol Dial Transplant 2001; 16(Suppl 1): 70-73. 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-2572. 4. 2009 CHEP Recommendations for the Management of Hypertension. http://hypertension.ca/chep/2009-chep-recommendations/ 5. Toto RD. Treatment of hypertension in chronic kidney disease. Semin Nephrol. 2005 Nov; 25(6): 435-9. 6. Bakris GL, Ritz E. The message for World Kidney Day 2009: hypertension and kidney disease: a marriage that should be prevented. Kidney Int. 2009 Mar; 75(5): 449-52. 7. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al: Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med. 2001; 344: 3-10. 參 考 資 料 : 130 THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY Vol.26 No.1 Mar. 31 2010
高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 性 疾 病 Hypertension and chronic kidney disease Pei-Fen Tsai, Yu-Wei Hsu Department of Pharmacy, Chia-Yi Christian Hospital, Chia-Yi City, Taiwan Abstract According to the United States Renal Data System, the frequency of chronic kidney disease continues to increase worldwide, and so does the prevalence of End- Stage Renal Disease. High blood pressure is a key pathogenic factor that contributes to the deterioration of kidney function and increase cardiovascular risk. The presence of kidney disease is a common and underappreciated pre-existing medical cause of resistant hypertension. Hypertension and chronic kidney disease are closely linked and inseparable. As a result, it is very important to have a check up early and also the treatment of hypertension has become the most important intervention in reduction of CKD. The National Kidney Foundation Clinical Practice Guidelines recommend that target blood pressure should be <130/80 mmhg for all CKD patients. There are 2 main treatment goals for those with hypertensive CKD: (1) lower the blood pressure and (2) block the renin-angiotensin-aldosterone system with an angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor or an angiotensin-receptor blocker. The most important aspect of management of hypertensive CKD is to decrease blood pressure. In most cases, achieving this goal requires both non-pharmacologic and pharmacologic intervention. 第 26 卷 第 1 期 Mar. 31 2010 藥 學 雜 誌 第 102 冊 131