血 尿 的 診 斷 與 治 療 -- 2002 年 的 新 觀 念 陳 達 隆 蔡 敦 仁 * 台 北 市 立 忠 孝 醫 院 腎 臟 內 科 * 國 立 台 灣 大 學 附 設 醫 院 腎 臟 內 科 摘 要 血 尿 為 臨 床 上 常 見 的 問 題, 原 因 可 以 是 自 癒 性 的 ( self-limited ), 也 可 以 是 嚴 重 疾 病 ( 如 癌 症 ) 自 從 尿 液 試 紙 ( urine dipstick ) 大 量 使 用 後, 無 症 狀 血 尿 之 病 人 大 幅 增 加, 全 世 界 每 年 被 發 現 有 數 百 萬 以 上 的 病 人, 因 此 血 尿 的 診 斷 與 治 療 益 形 重 要 ; 而 血 尿 之 診 斷 在 病 史 理 學 檢 查 實 驗 室 檢 查 之 外, 常 需 仰 賴 影 像 學 及 病 理 切 片 之 輔 助, 而 這 些 檢 查 多 為 昂 貴, 耗 時 或 具 侵 襲 性 且 很 多 檢 查 不 一 定 有 結 果 為 使 病 人 避 免 不 必 要 的 檢 查 所 帶 來 之 傷 害, 以 及 減 少 醫 療 資 源 浪 費, 建 立 適 當 的 診 斷 流 程 是 絕 對 必 要 的 而 近 年 來 由 於 實 證 醫 學 觀 念 的 引 進, 血 尿 的 診 斷 與 治 療 有 了 相 當 的 改 變 本 文 先 就 血 尿 在 定 義 上 的 爭 議, 以 及 假 性 血 尿 提 出 討 論 其 次 深 入 就 病 史 理 學 檢 查 實 驗 室 檢 查 和 影 像 學 檢 查 病 理 切 片 等 所 能 提 供 的 線 索, 以 及 其 優 缺 點 做 探 討, 並 以 最 新 的 觀 念 建 議 適 當 的 診 斷 流 程 而 後 再 就 幾 個 常 見 爭 議 問 題 作 討 論, 並 列 舉 數 個 血 尿 病 例 作 為 診 治 之 參 考 最 後 統 計 臺 大 醫 院 民 國 88 年 1 月 間 301 位 門 診 血 尿 病 人, 就 病 人 之 臨 床 觀 察 和 經 驗 與 大 家 分 享 期 盼 透 過 本 文 的 介 紹, 使 大 家 對 於 血 尿 診 斷 與 治 療 的 最 新 知 識 有 所 了 解, 從 而 使 病 人 得 到 最 佳 的 治 療 關 鍵 詞 : 血 尿 ( Hematuria ) 前 言 引 起 血 尿 之 病 因 很 多, 要 做 正 確 的 診 斷 殊 為 不 易, 有 些 病 因 在 病 史 和 理 學 檢 查 階 段 已 甚 為 明 顯 ( 如 泌 尿 道 感 染 ), 但 有 些 則 需 配 合 實 驗 室 檢 查, 或 影 像 學 之 檢 查 ( 如 結 石 ), 也 有 些 本 身 只 能 靠 實 驗 室 ( 如 高 鈣 尿 症 ) 或 影 像 學 檢 查, 而 甚 多 重 要 病 因, 尚 需 進 一 步 做 病 理 切 片 ( 如 腎 絲 球 腎 炎 和 惡 性 腫 瘤 ), 然 而 眾 多 影 像 學 檢 查 和 病 理 切 片 頗 具 侵 襲 性 且 有 些 費 用 甚 為 昂 貴, 故 唯 有 熟 悉 血 尿 之 病 因, 並 深 入 了 解 各 疾 病 之 病 史 理 學 檢 查 實 驗 室 影 像 學 之 診 斷 特 徵, 及 診 斷 之 方 法, 並 配 合 流 行 病 學 之 研 究, 方 能 選 擇 適 當 檢 查, 達 到 最 少 花 費 最 低 傷 害 的 過 程, 而 達 最 高 診 斷 效 果 本 文 就 血 尿 做 一 系 統 性 介 紹, 提 供 適 當 診 斷 步 驟 及 檢 查, 而 據 以 得 到 有 效 治 療 血 尿 之 定 義
所 謂 血 尿 是 指 尿 液 中 呈 現 過 多 的 紅 血 球, 正 常 人 平 均 一 天 尿 液 中 所 含 紅 血 球 約 有 一 百 萬 個 1, 每 毫 升 尿 液 最 多 可 達 5000~10000 個 紅 血 球, 相 當 於 尿 液 檢 查 中 高 倍 鏡 檢 ( high power field ) 之 1~3 個 ( 1~3 RBC/HPF ) 2,3 所 以 超 過 這 個 數 目 即 可 謂 之 血 尿, 歷 來 對 於 血 尿 之 定 義 分 歧, 在 尿 液 高 倍 鏡 檢 下 大 於 2~10 個 紅 血 球 皆 有 人 定 義 之, 致 使 許 多 病 人 遭 受 過 度 檢 查 或 錯 失 診 斷, 一 九 九 五 年 蘇 格 蘭 皇 家 學 院 ( Scottish Royal Colleges ) 定 義 血 尿 為 在 高 倍 鏡 檢 中 大 於 5 個 紅 血 球 者 謂 之 ( >5 RBC/HPF ) 4, 為 多 數 學 者 所 認 同 和 採 用 血 尿 可 以 是 肉 眼 可 見 的 ( macroscopic or gross ) 也 可 以 是 顯 微 的 ( microscopic ), 但 不 管 是 肉 眼 可 見 或 顯 微 的 血 尿, 都 須 在 尿 液 之 高 倍 鏡 檢 下 證 實, 這 是 因 為 有 些 藥 物 或 食 物 會 讓 尿 液 呈 現 紅 粉 紅 深 棕 或 類 似 可 樂 等 顏 色, 而 實 際 上 病 人 並 無 血 尿, 尿 液 高 倍 鏡 檢 也 無 紅 血 球 增 加 之 現 象, 這 些 食 物 藥 物 較 著 名 的 有 甜 菜 ( beets ), 黑 莓 ( blackberries ), 甲 基 多 巴 ( methyldopa ), 抗 結 核 藥 物 rifampin 等, 詳 如 表 一 5 表 一 : 引 起 尿 液 呈 現 血 紅 色 之 藥 物 或 食 物 的 疾 病 狀 態 一 粉 紅 紅 茶 色 之 尿 ( 一 ) 疾 病 狀 態 : 血 紅 蛋 白 尿 (hemoglobinuria), 肌 蛋 白 尿 (myoglobinuria), 咯 紫 質 尿 症 (porphyrinuria), 萎 垂 桿 菌 (serratia marcescens), 膽 紅 素 (bilirubin) ( 二 ) 藥 物 : ibuprofen(nsaid), rifampin, sulfasalazine, azathioprine, chloroquine, methyldopa, lead, desferroxamine, nitrofurantoin 等 ( 三 ) 食 物 : 甜 菜 (beets), 黑 莓 (blackberries) 二 深 棕 色 黑 色 之 尿 ( 一 ) 疾 病 狀 態 : 黑 色 素 (melanin), 黑 尿 病 (alkaptonuria), 酥 胺 基 尿 症 (tyrosinuria), 尿 黑 酸 (homogentisic acid), 變 性 血 紅 素 尿 (methemoglobinuria) ( 二 ) 藥 物 或 食 物 : 氨 基 丙 酸 (alanine), 藥 樹 李 (cascara) 製 之 緩 瀉 劑, 麝 香 單 酚 (thymol), 間 苯 二 芬 (resorcinol) 此 外 血 尿 尚 可 由 尿 液 試 紙 ( urine dipstick ) 測 得 潛 血 反 應 來 得 知, 一 般 潛 血 反 應 多 能 和 尿 液 高 倍 鏡 檢 相 符, 但 有 一 些 例 外, 這 是 因 為 尿 液 潛 血 檢 查 是 靠 血 紅 素 ( hemoglobin ) 去 觸 化 尿 液 試 紙 之 有 機 過 氧 化 物 ( organic peroxide ), 當 病 人 有 因 溶 血 或 橫 紋 肌 溶 解 症 產 生 血 紅 蛋 白 尿 ( hemoglobinuria ) 或 肌 蛋 白 尿 ( myoglobinuria ), 病 人 並 無 血 尿 之 情 形, 卻 能 使 尿 液 潛 血 反 應 呈 現 陽 性 再 者 如 次 氯 酸 鹽 ( hypochlorite ), 優 碘 藥 水 ( povidone-iodine ), 細 菌 之 過 氧 化 酉 每 ( peroxidase ) 等 能 讓 尿 液 試 紙 潛 血 反 應 產 生 偽 陽 性 ( false-positive ), 而 抗 壞 血 酸 ( ascorbic acid ) 和 抗 結 核 藥 物 rifampin 能 讓 尿 液 試 紙 潛 血 反 應 產 生 偽 陰 性 ( falsenegative ) 6 在 判 讀 時 應 小 心 辨 別, 總 之 以 尿 液 之 高 倍 鏡 檢 判 定 血 尿 最 為 恰 當
血 尿 之 成 因 許 多 原 因 如 腫 瘤 結 石 泌 尿 道 感 染 代 謝 疾 病 腎 絲 球 腎 炎 血 管 疾 病 一 些 先 天 遺 傳 疾 病 藥 物 外 傷 等, 都 可 在 腎 泌 尿 道 造 成 傷 害, 而 形 成 血 尿, 甚 至 一 些 生 理 性 的 原 因, 如 發 燒 運 動 長 途 賽 跑 病 毒 感 染 等 也 會 引 起 血 尿, 這 些 原 因 詳 如 表 二 : 源 自 腎 絲 球 之 血 尿 原 因 一 增 生 性 腎 絲 球 病 (proliferative glomerulonephritis): ( 一 ) 免 疫 球 蛋 白 A 腎 病 變 (IgA nephropathy) ( 二 ) 感 染 後 腎 絲 球 腎 炎 (post-infectious glomerulonephritis) ( 三 ) 快 速 增 生 性 腎 絲 球 腎 炎 (rapidly progressive glomerulonephritis) ( 四 ) 狼 瘡 性 腎 炎 (lupus nephritis) ( 五 ) 古 柏 氏 症 候 群 (Goodpasture's syndrome) ( 六 ) 全 身 性 血 管 炎 (systemic vasculitis) ( 七 ) 冷 凝 蛋 白 血 症 (mixed cryoglobulinemia) ( 八 )B 型 或 C 型 肝 炎 所 引 起 之 腎 炎 ( 九 ) 膜 性 增 生 性 腎 炎 (membranoproliferative glomerulonephritis) 二 非 增 生 性 腎 絲 球 病 變 (non-proliferative glomerulonephritis) ( 一 ) 微 小 變 化 腎 病 變 (minimal change nephrotic syndrome) ( 二 ) 局 部 腎 絲 球 硬 化 (focal segmental glomerular sclerosis) ( 三 ) 膜 性 腎 病 變 (membranous nephropathy) 三 家 屬 性 腎 絲 球 疾 病 (familial glomerular disease) ( 一 ) 愛 伯 症 候 群 (Alport syndrome) ( 二 ) 良 性 家 族 性 血 尿 ("benign" familial hematuria or thin basement membrane disease) ( 三 ) 指 甲 - 膝 症 候 群 (nail-patella syndrome) ( 四 ) 菲 比 氏 疾 病 (Fabry disease) 表 三 : 非 源 自 腎 絲 球 血 尿 之 原 因 一 腫 瘤 原 因 ( 一 ) 腎 細 胞 瘤 (renal cell carcinoma) ( 二 ) 威 姆 爾 氏 瘤 (Wilms tumor) ( 三 ) 轉 移 細 胞 瘤 (transitional cell carcinoma)- 腎 盂 輸 尿 管 膀 胱 ( 四 ) 前 列 腺 癌 (prostate cancer, adenocarcinoma) ( 五 ) 扁 平 細 胞 癌 (squamous cell carcinoma) ( 六 ) 多 發 性 骨 髓 瘤 (multiple myeloma) ( 七 ) 良 性 腫 瘤 - 良 性 囊 腫 (benign cyst) 前 列 腺 肥 大 (BPH) 血 管 肌 脂 肪 瘤 (angiomyolipoma)
二 血 管 性 原 因 ( 一 ) 腎 動 靜 脈 栓 塞 (renal artery or vein thrombosis) ( 二 ) 惡 性 高 血 壓 ( 三 ) 動 靜 脈 畸 形 (arteriovenous malformation) 三 代 謝 性 原 因 ( 一 ) 高 鈣 尿 症 (hypercalciuria)- 自 發 性 (idiopathic) 和 副 甲 狀 腺 功 能 過 高 (hyperparathyroidism) ( 二 ) 高 尿 酸 尿 症 (hyperuricosuria) ( 三 ) 高 草 酸 尿 症 (hyperoxaluria) ( 四 ) 胱 胺 酸 尿 症 (cystinuria) 四 遺 傳 性 疾 病 ( 一 ) 多 囊 腎 (polycystic kidney disease) ( 二 ) 髓 質 海 綿 腎 (medullary sponge disease) ( 三 ) 髓 質 囊 腫 疾 病 (medullary cystic disease) 五 水 腎 (hydronephrosis)- 任 何 原 因 引 起 之 水 腎 六 腎 乳 頭 壞 死 (papillary necrosis) ( 一 ) 止 痛 藥 (analgesics) ( 二 ) 糖 尿 病 ( 三 ) 酒 癮 (alcoholism) ( 四 ) 腎 結 核 (renal tuberculosis) ( 五 ) 鐮 刀 型 細 胞 疾 病 (sick cell disease) 七 藥 物 ( 一 ) 藥 物 引 起 的 急 性 腎 間 質 腎 炎 - 如 盤 尼 西 林 (penicillin) ( 二 )cyclophosphamide 引 起 之 出 血 性 膀 胱 炎 (hemorrhagic cystitis) ( 三 ) 抗 凝 血 劑 (heparin, coumadin) 八 結 石 - 腎 輸 尿 管 膀 胱 前 列 腺 九 感 染 ( 一 ) 急 性 腎 盂 腎 炎 (acute pyelonephritis) ( 二 ) 急 性 膀 胱 炎 尿 道 炎 前 列 腺 炎 ( 三 ) 結 核 病 ( 四 ) 血 吸 蟲 病 (schistomiasis) 十 外 傷 ( 一 ) 腎 挫 傷 或 撕 裂 傷 (renal contusion or laceration) ( 二 ) 運 動 ( 三 ) 膀 胱 或 尿 道 外 物 (foreign body) 十 一 其 他 ( 一 ) 膀 胱 導 管 或 穿 刺 (bladder catheterization) ( 二 ) 假 性 血 尿 - 如 月 經 陰 道 炎 肛 門 漏 管 或 異 物
血 尿 發 生 之 原 因 和 年 齡 甚 有 關 係, 各 年 齡 層 有 其 好 發 之 原 因, 宜 注 意 之 如 新 生 兒 最 常 見 的 血 尿 原 因 為 尿 道 狹 窄 併 潰 瘍 ( meatal stenosis with ulceration ), 膀 胱 導 管 ( bladder catheterization ), 和 恥 骨 上 膀 胱 穿 刺 ( suprapubic bladder puncture ), 其 次 為 腎 動 靜 脈 血 栓 ( renal artery or vein thrombosis, 多 囊 腎 ( polycystic kidney disease ) 和 泌 尿 道 阻 塞 ( urinary tract obstruction ) 7 ; 而 在 孩 童 和 青 少 年 最 常 見 的 血 尿 原 因 8, 腎 絲 球 方 面 有 免 疫 球 蛋 白 A 腎 病 變 ( IgA nephropathy ), 感 染 後 腎 絲 球 腎 炎 ( post-infectious glomerulonephritis ), 良 性 家 族 性 血 尿 ( benign familial hematuria ) 等, 及 其 他 如 運 動 外 傷 抗 生 素 泌 尿 道 感 染, 和 高 鈣 尿 症 ( hypercalciuria ) 等 為 最 常 見 之 原 因, 至 於 幼 兒 之 腫 瘤 最 常 見 之 威 爾 姆 氏 瘤 ( wilms tumor ), 雖 然 只 佔 幼 兒 血 尿 的 一 小 部 份, 但 由 於 早 期 診 斷 治 療 的 預 後 良 好, 故 最 初 就 應 列 入 考 慮 6 而 在 成 人, 最 常 見 的 血 尿 原 因 為 腎 絲 球 腎 炎 泌 尿 道 感 染 ( 如 膀 胱 炎 尿 道 炎 前 列 腺 炎 ) 結 石 腫 瘤 攝 護 腺 肥 大 高 鈣 尿 症 和 高 尿 酸 尿 症 等 而 其 中 結 石 和 泌 尿 道 感 染, 在 年 輕 成 人 或 年 齡 較 大 之 成 人 皆 會 發 生, 至 於 惡 性 腫 瘤 和 攝 護 腺 肥 大 則 隨 著 年 齡 上 升 而 發 生 率 隨 之 增 加 各 文 獻 統 計 皆 發 現 40 歲 以 上, 泌 尿 道 癌 症 造 成 血 尿 的 原 因, 比 率 呈 實 質 增 加, 約 佔 所 有 血 尿 原 因 之 15~25%, 而 相 反 的 在 年 輕 成 人 族 群 中, 腎 絲 球 病 變 所 佔 血 尿 原 因 之 比 率 大 增, 在 文 獻 統 計 中,17 至 25 歲 成 人 血 尿 之 原 因, 甚 至 有 達 54% 為 腎 絲 球 病 變 所 引 起 而 超 過 40 歲 以 上, 源 自 腎 絲 球 的 血 尿 則 約 佔 5%, 甚 至 更 少 血 尿 之 診 斷 血 尿 之 病 因 眾 多, 不 可 能 將 所 有 病 因 都 加 以 篩 檢, 最 好 的 診 斷 方 法 是 要 能 夠 從 病 史 理 學 或 基 本 實 驗 室 檢 查 開 始, 加 上 考 慮 病 患 年 齡 層 好 發 之 疾 病, 輔 以 適 當 之 實 驗 室 影 像 學 檢 查 或 者 腎 臟 穿 刺, 大 部 份 的 血 尿 原 因 都 能 因 此 而 獲 得 診 斷, 如 果 無 法 從 病 史 理 學 或 基 本 實 驗 室 檢 查 獲 得 線 索, 則 依 據 適 當 之 診 斷 流 程 來 做 檢 查 本 文 亦 參 閱 流 行 病 學 之 研 究 結 果 提 供 一 個 診 斷 流 程 供 各 位 醫 師 參 考 一 病 史 和 理 學 檢 查 ( 一 ) 腎 絲 球 腎 炎 如 果 病 人 呈 現 明 顯 血 尿, 且 有 高 血 壓 水 腫 尿 量 減 少 及 急 性 腎 功 能 惡 化 ( 可 由 尿 量 及 血 中 肌 酸 酐 變 化 得 知 ), 則 要 考 慮 急 性 腎 絲 球 腎 炎 其 中 免 疫 球 蛋 白 A 腎 病 變 常 和 上 呼 吸 道 感 染 一 同 出 現 或 者 之 後 1-2 天 出 現 而 鏈 球 菌 感 染 後 腎 絲 球 腎 炎, 通 常 在 上 呼 吸 道 感 染 後 1-3 星 期, 或 者 皮 膚 感 染 後 3-6 星 期 發 生 9 此 外, 腎 病 症 候 群 亦 會 伴 隨 血 尿, 但 通 常 較 急 性 腎 絲 球 腎 炎 之 血 尿 為 輕 ( 二 ) 泌 尿 道 感 染 泌 尿 道 感 染 是 青 少 年 和 年 輕 婦 女 最 常 見 的 血 尿 原 因, 病 人 常 有 局 部 的 下 泌 尿 道 症 狀, 如 頻 尿 排 尿 困 難 尿 急 排 尿 疼 痛 等, 甚 至 有 發 燒 顫 抖 等 全 身 性 表 現 病 人 如 果 是 腎 盂 腎 炎 可 能 會 有 腰 部 疼 痛, 膀 胱 炎 則 會 有 恥 骨 上 疼 痛, 前 列 腺 炎 會 有 前 列 腺 壓 痛 ( 三 ) 惡 性 腫 瘤 腎 泌 尿 道 的 惡 性 腫 瘤 很 多 沒 有 症 狀, 或 者 只 以 血 尿 表 現, 但 如 果 有 腰 痛 或 腹 部 腫 塊, 則 要 考 慮 腎 細 胞 癌 而 泌 尿 道 的 上 皮 癌 症 典 型 的 表 現, 則 為 肉 眼 可 見 無 痛 性
血 尿 文 獻 報 告 年 齡 超 過 40 歲, 泌 尿 道 上 皮 的 惡 性 腫 瘤 機 會 巨 幅 增 加 其 它 泌 尿 道 上 皮 腫 瘤 的 危 險 因 子 整 理 如 表 四 10 表 四 : 泌 尿 道 上 皮 腫 瘤 的 危 險 因 子 一 抽 煙 二 職 業 暴 露 : ( 一 ) 塑 膠 或 染 料 工 業 ( 如 naphthylamine, benzidene, 4-aminodiphenyl) ( 二 ) 精 鍊 工 業 (cadmium) 三 藥 物 :cyclophosphamide, anagelsics abuse( 如 acetaminophen, NSAID) 四 骨 盆 放 射 線 暴 露 (pelvic irradiation) 五 年 齡 >40 歲 ( 四 ) 結 石 結 石 可 以 沒 有 症 狀, 但 大 部 份 典 型 的 表 現 為 腰 部 絞 痛 ( renal colic ) 往 腹 股 溝 方 向 輻 射, 其 它 表 現 尚 有 肉 眼 可 見 或 顯 微 的 血 尿 排 尿 困 難 頻 尿 嘔 吐 甚 至 腸 阻 塞 結 石 為 相 當 常 見 的 血 尿 原 因, 特 別 是 成 人, 但 在 小 孩 的 發 生 率 較 低, 並 不 常 見 ( 五 ) 藥 物 如 cyclophosphamide 的 使 用, 可 能 會 引 起 出 血 性 膀 胱 炎, 而 止 痛 藥 ( NSAID 及 其 它 analgesics ) 造 成 的 止 痛 藥 腎 病 變 ( analgesic nephropathy ), 非 類 固 醇 類 抗 發 炎 藥 ( non-steroid anti-inflammatory drug ) 及 某 些 抗 生 素 如 盤 尼 西 林 類 的 藥 物 會 造 成 急 性 間 質 性 腎 炎, 而 抗 凝 血 藥 物 如 heparin, coumadin 等, 也 會 造 成 血 尿 但 據 文 獻 報 告 指 出, 目 前 使 用 抗 凝 血 藥 物 的 成 人, 其 治 療 劑 量 所 產 生 的 血 尿 發 生 率 並 不 會 比 一 般 族 群 高, 除 非 是 高 劑 量, 所 以 此 類 病 人 有 血 尿 發 生 的 話, 應 該 以 一 般 血 尿 的 病 因 考 慮 之 11 ( 六 ) 家 族 史 血 尿 的 病 因 中 常 見 有 家 族 史 的 有 多 囊 腎 ( polycystic kidney disease ), 其 有 自 體 顯 性 和 隱 形 遺 傳 二 種, 愛 伯 氏 症 候 群 ( Alport syndrome ) 主 要 為 性 聯 遺 傳 ( X-linked ), 且 病 人 常 有 聽 力 受 損 ( hearing deficits ) 良 性 家 族 性 血 尿 ( benign familial hematuria ) 為 自 體 顯 性 遺 傳, 自 發 性 高 鈣 尿 症 ( idiopathic hypercalciuria ) 為 自 體 顯 性 遺 傳, 而 Lesch-Nyhan 症 候 群 為 性 聯 遺 傳 的 高 尿 酸 尿 症 而 其 中 多 囊 腎 和 愛 伯 症 候 群 病 人 可 能 會 有 腎 衰 竭 情 形 二 實 驗 室 檢 查 ( 一 ) 基 本 的 實 驗 室 檢 查 : 應 包 括 尿 素 氮 ( blood urea nitrogen ), 肌 酸 酐 ( creatinine ), 電 解 質 ( electrolyte ), 全 血 球 檢 查 ( complete blood count, CBC ) ( 二 ) 尿 中 異 形 紅 血 球 ( dysmorphic RBC ) 和 紅 血 球 圓 柱 ( RBC cast ) 的 檢 查 : 為 了 分 辨 血 尿 是 源 自 腎 絲 球 或 者 腎 絲 球 之 外, 一 般 除 了 可 樂 般 的 顏 色 和 不 凝 固 的 血 尿 要 懷 疑 為 腎 絲 球 來 的 血 尿 外, 在 尿 液 檢 查 如 果 發 現 24 小 時 蛋 白 尿 超 過 0.5g, 加 上 血 尿, 也 要 考 慮 是 源 自 腎 絲 球 的 血 尿 而 在 顯 微 鏡 下 看 到 紅 血 球 圓 柱, 或 偏 光 顯 微 鏡 看 到 異 形 紅 血 球 則 有 甚 高 可 能 性 來 自 腎 絲 球, 但 也 有 文 獻 報 告
發 現 異 形 紅 血 球 對 腎 絲 球 血 尿 的 敏 感 度 和 特 異 性 並 不 一 定 很 高, 應 視 異 形 紅 血 球 所 佔 比 率 而 定 ( 如 Stapleton 等 認 為 有 10% 以 上 的 dysmorphic RBC, 即 可 視 為 腎 絲 球 來 的 血 尿 12, 而 Fassett 等 認 為 要 有 80%dysmorphic RBC 才 視 為 腎 絲 球 來 的 血 尿 13 ) 近 年 來 發 現 來 自 於 腎 絲 球 的 紅 血 球, 其 平 均 血 球 體 積 小 於 源 自 腎 絲 球 以 外 血 尿 之 紅 血 球 平 均 體 積, 用 coulter counter analysis 這 種 方 法 預 測 來 自 腎 絲 球 的 血 尿, 準 確 度 達 97% 以 上 2 ( 三 ) 檢 查 病 人 是 否 有 高 鈣 尿 症 ( hypercalciuria ) 或 高 尿 酸 尿 症 (hyperuricosuria ): 1989 年 Andies 14 在 一 項 成 人 的 單 一 血 尿 ( isolated hematuria ) 統 計 當 中, 發 現 37% 的 病 人 有 高 鈣 尿 症 或 高 尿 酸 尿 症, 給 予 利 尿 劑 thiaizide 治 療 高 鈣 尿 症, 或 降 尿 酸 藥 物 allopurinol, 可 使 其 中 的 60% 血 尿 消 失 故 高 鈣 尿 症 及 高 尿 酸 尿 症 亦 須 列 入 血 尿 病 因 的 篩 檢, 一 般 定 義 高 鈣 尿 症 為 大 於 4mg/kg/day 或 者 尿 中 鈣 / 肌 酸 酐 比 值 超 過 0.2 ( 嬰 兒 小 於 6 個 月 比 值 需 >0.8,6-12 個 月 大 於 0.6 )5, 而 定 義 高 尿 酸 尿 症 為 男 性 超 過 750mg/24hrs, 女 性 超 過 700mg/24hrs, 孩 童 如 果 [urine uric acid ( mg/dl ) ] [plasma creatinine ( mg/dl ) ] / [urinary creatinine ( mg/dl ) ] >= 0.57 則 視 為 高 尿 酸 尿 症 15 ( 四 ) 尿 液 細 胞 學 ( urine cytology ) 的 檢 查 : 這 對 癌 症 病 人 的 偵 測 有 一 定 的 貢 獻, 文 獻 報 告 對 泌 尿 道 表 皮 腫 瘤 的 敏 感 度, 在 低 度 癌 症 ( low grade uroepithelial tumor)50-60%, 中 度 約 80%, 高 度 則 大 於 94% 而 且 假 陽 性 率 甚 低 16 ( 五 ) 出 血 傾 向 ( bleeding tendency ) 之 檢 查 : 懷 疑 有 出 血 傾 向 造 成 血 尿 的 病 人, 應 考 慮 對 血 小 板, 出 血 時 間 ( bleeding time ), 凝 血 酉 每 原 時 間 ( PT ), 部 份 凝 血 質 時 間 ( APTT ) 作 檢 查 三 影 像 學 檢 查 在 血 尿 的 病 人 常 須 利 用 一 些 影 像 學 的 檢 查, 如 腹 部 X 光 ( plain radiography ), 腎 臟 超 音 波 ( renal sonography ), 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 ( intravenous urography ), 膀 胱 鏡 ( cystoscopy ) 等, 甚 至 電 腦 斷 層 ( computed tomography ), 核 磁 共 振 檢 查 ( magnetic resonance image ), 血 管 攝 影 ( angiography ) 等 以 下 簡 單 介 紹 各 檢 查 之 適 應 症 及 優 缺 點 ( 一 ) 腹 部 X 光 檢 查 腹 部 X 光 檢 查 是 一 項 最 基 本 的 影 像 學 檢 查, 主 要 用 來 偵 測 有 無 鈣 化 的 現 象, 會 引 起 鈣 化 現 象 有 : 1. 結 石 : 約 有 90% 的 結 石 為 含 鈣 結 石 [ 尿 酸 結 石 無 法 顯 影 ( radiolucent ) ] 2. 腎 鈣 化 症 ( nephrocalcinosis ): 因 為 鈣 鹽 ( calcium salt ) 沉 積 在 腎 實 質 ( 皮 質 或 髓 質 ) 所 導 致 的, 常 見 的 病 因 有 自 發 性 的 高 鈣 尿 症 ( idiopathic hypercalciuria ), 腎 髓 質 海 綿 腎 ( medullary sponge disease ), 腎 小 管 酸 血 症 ( renal tubular acidosis ), 副 甲 狀 腺 功 能 過 高 症 ( hyperparathyroidism ), 高 草 酸 尿 症 ( hyperoxaluria ) 3. 感 染 : 如 結 核 病 引 起 的 鈣 化, 在 整 個 泌 尿 道 都 有 可 能, 但 最 常 見 為 腎 臟, 典 型 的 表 現 為 單 側, 雙 側 較 少 見, 而 且 不 對 稱, 而 血 吸 蟲 ( schistosomiasis ) 引 起 的 鈣 化 則 延 著 膀 胱 壁 形 成 弧 線 狀 的 鈣 化 ( curvilinear calcification )
4. 腫 瘤 : 約 有 10% 的 腎 實 質 和 泌 尿 道 表 皮 腫 瘤 會 引 起 鈣 化 現 象 ( 二 ) 超 音 波 腎 臟 超 音 波 是 一 種 非 侵 襲 性 的 檢 查, 相 當 適 合 於 腎 實 質 和 上 泌 尿 道 阻 塞 的 檢 查, 尤 其 一 些 無 法 由 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 察 知 的 腎 實 質 病 灶 它 可 偵 測 到 腎 腫 瘤, 並 且 可 區 別 為 囊 狀 ( cystic ) 或 固 體 ( solid ), 也 可 偵 測 有 無 鈣 化 現 象 更 可 由 都 卜 勒 超 音 波 ( duplex sonography ) 來 測 知 有 無 血 管 栓 塞 ( thrombosis ) 或 畸 型 ( malformation ) 的 現 象 但 超 音 波 最 大 的 限 制 在 無 法 精 確 偵 測 到 輸 尿 管 病 灶 ( 三 ) 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 檢 查 較 具 侵 襲 性, 一 般 對 於 血 尿 而 有 腎 部 位 絞 痛 ( renal colic ) 的 病 人, 此 檢 查 相 當 重 要 如 果 發 現 病 人 在 腎 臟 顯 影 ( nephrogram ) 濃 而 緩 慢, 而 且 有 腎 盂 腎 盞 擴 張 ( pelvicalyceal dilation ) 則 代 表 有 可 能 有 輸 尿 管 阻 塞 而 集 尿 系 統 ( collecting system ) 如 果 有 充 填 缺 陷 ( filling defect ), 則 代 表 可 能 有 結 石 腫 瘤 腎 乳 頭 壞 死 組 織 血 管 壓 迫 血 塊 ( blood clot ) 等 而 腎 細 胞 癌 病 人, 可 發 現 腎 臟 有 向 外 凸 出 而 邊 緣 不 連 續, 甚 至 造 成 腎 盂 腎 盞 的 位 移, 但 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 有 一 定 程 度 的 併 發 症, 如 : 1. 過 敏 反 應 ( allergy ) 特 別 是 過 去 有 氣 喘 或 者 嚴 重 過 敏 史 病 人 2. 腎 衰 竭, 顯 影 劑 腎 病 變 容 易 在 糖 尿 病, 多 發 性 骨 髓 瘤 及 脫 水, 腎 功 能 不 全 的 病 人 身 上 產 生 3. 輻 射 劑 量 約 等 於 一 年 的 背 景 輻 射 17 ( 四 ) 膀 胱 鏡 在 血 尿 的 病 人 使 用 膀 胱 鏡, 主 要 是 看 膀 胱 的 病 灶, 如 菜 花 狀 ( cauliflower ) 的 轉 移 細 胞 癌 ( transitional cell carcinoma ), 或 者 紅 斑 狀 突 起 象 徵 原 位 細 胞 癌 ( carcinoma in situ ), 其 它 如 結 石, 慢 性 發 炎 等 另 外 要 注 意 有 無 血 液 從 輸 尿 管 流 出, 前 列 腺 大 小, 及 其 上 有 無 易 碎 之 血 管 但 膀 胱 鏡 檢 為 侵 襲 性 檢 查, 尤 其 硬 式 膀 胱 鏡 尚 須 局 部 ( regional ) 或 全 身 麻 醉 並 不 是 每 個 血 尿 病 人 都 必 須 有 膀 胱 鏡 檢 查, 但 對 於 無 法 解 釋 之 血 尿, 及 年 齡 超 過 40 歲 以 上 之 血 尿 病 人, 應 考 慮 施 行 膀 胱 鏡 檢 查 ( 五 ) 腎 臟 穿 刺 血 尿 伴 隨 有 明 顯 蛋 白 尿, 異 形 紅 血 球 或 紅 血 球 圓 柱 ( RBC cast ), 常 源 於 腎 絲 球, 腎 臟 穿 刺 可 以 提 供 腎 絲 球 疾 病 及 一 些 腎 實 質 疾 病 的 診 斷, 因 此 而 找 到 血 尿 之 原 因, 免 除 一 系 列 泌 尿 道 的 檢 查, 但 腎 臟 穿 刺 還 是 有 一 定 的 危 險 性, 文 獻 報 告 死 亡 率 約 萬 分 之 一, 腎 臟 損 失 ( kidney loss ) 約 千 分 之 一, 而 有 血 液 損 失 約 一 百 五 十 分 之 一 至 三 百 分 之 一 但 隨 著 儀 器 設 備 的 進 步, 精 熟 的 技 術, 此 比 率 能 更 進 一 步 下 降 ( 六 ) 電 腦 斷 層 有 或 無 顯 影 的 電 腦 斷 層 於 血 尿 病 人 主 要 是 在 用 於 進 一 步 評 估 由 腎 臟 超 音 波, 及 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 所 發 現 的 異 常, 特 別 是 腎 泌 尿 道 的 腫 瘤, 藉 由 腎 腫 瘤 壁 之 厚 薄 規 則 與 否 有 無 鈣 化 分 隔 及 病 灶 之 強 度 ( hounsfield number ), 進 一 步 區 別 良 惡 性, 並 且 對 較 小 之 腎 腫 瘤 有 較 好 之 偵 測 敏 感 度 甚 至 上 下 泌 尿 道 惡 性 腫 瘤 之 分 期 但 電 腦 斷 層 要 注 意 的 是 顯 影 劑 對 於 病 人 之 影 響, 如 過 敏 反 應, 顯 影 劑 腎 病 變 等
( 七 ) 核 磁 共 振 檢 查 一 般 核 磁 共 振 檢 查 並 不 用 於 最 初 血 尿 之 檢 查, 不 過 和 電 腦 斷 層 相 類 似, 可 對 於 超 音 波 和 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 所 發 現 之 異 常 作 進 一 步 區 別 而 對 癌 症 亦 有 進 一 步 分 期 之 能 力, 如 膀 胱 癌 侵 犯 膀 胱 壁 之 深 度 ( 八 ) 血 管 攝 影 由 於 電 腦 斷 層 攝 影 的 進 步, 血 管 攝 影 一 般 已 不 用 於 進 一 步 檢 查 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 所 發 現 的 異 常, 但 是 在 以 下 幾 方 面 乃 相 當 有 價 值 : 1. 腎 血 管 方 面, 尤 其 是 腎 動 脈 狹 窄 的 診 斷, 血 管 攝 影 仍 是 最 可 靠 的 2. 大 量 泌 尿 道 出 血 威 脅 到 生 命 時, 如 腹 部 鈍 器 撞 擊, 這 時 就 必 須 施 行 血 管 攝 影 來 診 斷 治 療 3. 大 部 分 腎 細 胞 癌 為 高 血 管 性 ( hypervascular ), 血 管 攝 影 可 做 為 輔 助 診 斷 4. 懷 疑 中 大 血 管 之 血 管 炎 有 時 需 借 助 血 管 攝 影 輔 助 診 斷, 如 結 節 性 多 動 脈 炎 ( polyarteritis nodosa ) 四 適 當 的 診 斷 流 程 同 一 流 程 並 不 一 定 適 用 於 所 有 的 血 尿 病 人, 不 同 年 齡 不 同 族 群, 好 發 之 疾 病 亦 不 同 根 據 病 人 的 年 齡 性 別 病 史, 配 合 流 行 病 學 的 資 料, 建 議 如 下 之 診 斷 流 程 見 圖 一 及 圖 二 常 見 爭 議 問 題 討 論 (Controversy) 一 何 時 應 使 用 膀 胱 鏡 檢 查? 答 : 對 於 膀 胱 鏡 的 檢 查 時 機 順 序 等, 歷 來 爭 議 頗 多, 但 其 中 有 二 點 較 無 爭 議 ( 一 ) 成 人 超 過 40 歲 18, 不 論 是 肉 眼 可 見 或 是 顯 微 血 尿, 不 論 有 無 症 狀, 泌 尿 道 表 皮 腫 瘤 的 機 會 大 為 增 加, 而 且 其 它 泌 尿 道 異 常 亦 大 為 增 加, 若 找 不 到 其 他 原 因 時, 膀 胱 鏡 為 必 需 的 檢 查 ( 二 ) 孩 童 呈 現 肉 眼 可 見 血 尿, 且 無 適 當 病 因 如 泌 尿 道 感 染 等, 而 腎 臟 超 音 波 和 腹 部 X 光 無 任 何 發 現, 應 考 慮 施 行 完 整 泌 尿 系 統 檢 查 ( 包 含 膀 胱 鏡 ) 至 於 小 於 40 歲 成 人 顯 微 血 尿, 而 病 人 尿 中 無 異 形 紅 血 球, 且 腎 臟 超 音 波 和 腹 部 X 光 正 常, 有 建 議 膀 胱 鏡 為 必 須 檢 查 17 ; 也 有 都 不 建 議 的 19, 各 文 獻 報 告 不 一 但 20 是 最 近 的 文 獻 報 告 上 發 現 有 愈 來 愈 多 的 病 人 發 生 膀 胱 癌 是 小 於 40 歲, 且 甚 多 是 無 症 狀 顯 微 血 尿, 所 以 建 議 對 於 血 尿 病 人 且 無 明 顯 病 因, 膀 胱 鏡 皆 應 列 入 檢 查 的 流 程 二 何 時 應 使 用 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 檢 查? 答 : 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 的 檢 查 時 機 順 序, 亦 有 所 爭 議, 不 過 如 同 膀 胱 鏡 檢 查 一 樣, 其 中 有 兩 點 較 無 爭 議 的 是 : ( 一 ) 成 人 超 過 40 歲 18, 不 論 有 無 症 狀, 是 肉 眼 可 見 或 是 顯 微 血 尿, 泌 尿 道 表 皮 腫 瘤 的 機 會 大 為 增 加, 且 其 他 泌 尿 道 異 常 亦 大 為 增 加, 故 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 為 必 須 之 檢 查 ( 二 ) 孩 童 若 呈 現 肉 眼 可 見 血 尿, 尿 液 檢 查 並 無 泌 尿 道 感 染, 而 且 腎 臟 超 音 波 和 腹 部 X 光 並 無 任 何 發 現, 應 考 慮 施 行 完 整 泌 尿 系 統 檢 查 ( 含 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 )
但 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 不 同 於 膀 胱 鏡 的 地 方, 對 於 小 於 40 歲, 無 症 狀 而 且 為 顯 微 血 尿 病 人, 據 文 獻 報 告, 幾 乎 無 法 發 現 上 泌 尿 道 ( 腎 臟 輸 尿 管 ) 腫 瘤, 所 以 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 不 必 像 膀 胱 鏡 一 樣 須 列 入 檢 查 ( 在 40 歲 以 下, 無 症 狀 而 且 為 顯 微 血 尿 之 病 人, 文 獻 報 告 20 仍 有 膀 胱 癌 的 機 會, 所 以 膀 胱 鏡 須 列 入 檢 查 ), 但 小 於 40 歲 病 人 如 果 有 肉 眼 可 見 血 尿 或 有 腰 痛 等 症 狀, 除 了 基 本 檢 查 外, 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 檢 查 仍 須 列 入, 因 為 這 些 病 人, 有 時 仍 可 發 現 一 些 明 顯 問 題 如 結 石 水 腎 等, 甚 至 是 惡 性 腫 瘤 三 何 時 應 考 慮 施 行 腎 臟 穿 刺? 答 : 腎 臟 穿 刺 適 用 於 以 下 情 況 ( 三 項 中 有 一 項 即 可 ): ( 一 ) 血 尿 伴 有 異 形 紅 血 球 或 紅 血 球 圓 柱 ( 二 ) 明 顯 的 蛋 白 尿 ( ex.>=2g/day ) ( 三 ) 符 合 快 速 進 行 性 腎 絲 球 腎 炎 臨 床 診 斷 但 一 般 血 尿 病 人 若 下 列 四 項 情 況 同 時 存 在 時, 則 並 不 一 定 需 要 做 腎 臟 穿 刺, 長 期 追 蹤 即 可 : ( 一 ) 無 症 狀 ( 二 ) 顯 微 血 尿 ( microhematuria ) ( 三 ) 腎 功 能 正 常 ( 四 ) 無 蛋 白 尿 四 大 量 或 肉 眼 可 見 血 尿 本 身 是 否 會 導 致 尿 蛋 白 測 試 呈 現 陽 性 反 應? 答 : 一 般 尿 液 試 紙 ( urine dipstick ) 偵 測 尿 蛋 白, 僅 對 白 蛋 白 ( albumin ) 敏 感 3, 對 一 般 輕 鏈 ( light chain ) 血 紅 蛋 白 ( hemoglobin ) 球 蛋 白 ( globulin ) 不 敏 感 或 較 不 敏 感 6 所 以 大 量 血 尿 或 肉 眼 可 見 血 尿, 紅 血 球 本 身 應 不 致 對 尿 液 試 紙 的 蛋 白 測 試 呈 現 陽 性, 有 也 是 "+/-" 到 "+" 之 間 這 可 由 臨 床 上 很 多 尿 液 鏡 檢 紅 血 球 "numerous" 的 病 人, 其 尿 蛋 白 反 應 卻 為 "-" 而 得 到 驗 證 五 血 尿 病 人, 檢 查 結 果 正 常, 是 否 代 表 沒 有 問 題, 須 追 蹤 否? 答 : 血 尿 病 人, 在 經 過 完 整 檢 查, 結 果 皆 正 常, 只 能 說 目 前 無 顯 著 病 變, 並 不 代 表 沒 有 問 題, 應 考 慮 半 年 一 年 即 依 診 斷 流 程 ( 如 圖 一 ) 追 蹤, 文 獻 報 告 21 和 臨 床 經 驗 發 現, 有 些 病 人 最 初 檢 查 結 果 正 常, 但 是 在 近 一 年 或 一 年 多 後 發 現 有 惡 性 腫 瘤, 尤 其 是 40 歲 以 上 的 病 人 治 療 血 尿 的 病 因 非 常 多, 其 治 療 必 須 依 賴 精 確 而 詳 實 的 診 斷, 針 對 病 因 加 以 治 療, 如 泌 尿 道 感 染 給 予 抗 生 素 ; 結 石 作 震 波 碎 石 術 或 開 刀 ; 而 惡 性 腫 瘤 作 腫 瘤 切 除 ; 快 速 進 行 性 腎 絲 球 腎 炎 用 免 疫 抑 制 劑 治 療 等 加 上 一 般 性 的 支 持 療 法 例 如 肉 眼 可 見 血 尿, 要 注 意 是 否 有 因 出 血 過 多 而 引 起 過 度 貧 血, 需 要 進 一 步 輸 血, 或 者 因 血 塊 阻 塞 引 起 急 性 尿 液 滯 留, 需 放 置 導 尿 管 恥 骨 上 膀 胱 穿 刺 或 導 尿 等 措 施 病 案 討 論
病 例 一 :68 歲 男 性 病 人, 主 訴 無 痛 性 肉 眼 可 見 血 尿 5 天, 病 人 過 去 無 特 殊 病 史, 亦 無 家 族 史, 有 抽 煙 史, 每 日 一 包 共 46 年 理 學 檢 查 無 特 殊 發 現 此 病 人 首 先 要 排 除 的 疾 病 為 何? 應 安 排 何 種 檢 查? 答 : 男 性 超 過 40 歲, 腎 泌 尿 道 腫 瘤 的 比 率 大 增, 首 先 應 排 除 惡 性 腫 瘤 疾 病 且 泌 尿 道 表 皮 癌 症 的 唯 一 徵 候 就 是 無 痛 性 肉 眼 可 見 血 尿, 面 對 這 樣 的 病 人, 全 血 球 檢 查 血 清 中 尿 素 氮 肌 酸 酐 等 基 本 檢 查 外, 為 排 除 惡 性 腫 瘤 的 可 能 性, 應 安 排 尿 液 細 胞 學 檢 查 腎 臟 超 音 波 和 腹 部 X 光, 若 無 發 現 應 加 排 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 和 膀 胱 鏡 檢 查 其 後 超 音 波 發 現 此 病 人 左 腎 有 一 10.5 9.6cm 的 腫 瘤 疑 似 腎 細 胞 癌, 最 後 予 以 作 左 腎 切 除, 病 理 切 片 為 腎 細 胞 癌, 術 後 恢 復 良 好 病 例 二 :48 歲 女 性, 四 年 前 有 一 次 泌 尿 道 感 染, 當 時 就 有 輕 微 血 尿, 當 泌 尿 道 感 染 治 癒 後, 血 尿 仍 持 續 存 在, 當 時 到 泌 尿 科 門 診 曾 作 腎 臟 超 音 波 腹 部 X 光 檢 查, 結 果 並 無 發 現 兩 年 前 有 一 次 肉 眼 可 見 血 尿, 做 過 膀 胱 鏡 檢 查, 當 時 膀 胱 鏡 的 診 斷 為 膀 胱 炎, 治 癒 後 病 人 的 血 尿 症 狀 持 續 存 在, 且 有 多 次 的 尿 液 檢 查 有 明 顯 的 蛋 白 尿 ( protein >=300 mg/dl ), 因 而 來 到 腎 臟 科 門 診 此 病 人 最 有 可 能 是 哪 方 面 的 疾 病, 應 安 排 何 種 檢 查? 答 : 此 個 案 的 尿 液 檢 查 有 血 尿 和 相 當 程 度 的 蛋 白 尿, 應 考 慮 有 腎 實 質 方 面 疾 病, 特 別 是 腎 絲 球 方 面 疾 病 這 時 第 一 步 應 安 排 尿 中 異 形 紅 血 球 ( dysmorphic RBC ) 的 檢 查 和 測 量 24 小 時 尿 中 蛋 白 總 量 ( 可 以 單 次 排 尿 中 之 蛋 白 質 肌 酸 酐 比 值 代 替 ), 結 果 尿 中 異 型 紅 血 球 呈 陽 性,24 小 時 尿 蛋 白 總 量 為 1.2g, 應 是 腎 絲 球 腎 病 的 可 能 性 最 高, 但 病 人 無 一 般 次 發 性 腎 絲 球 腎 病 的 徵 兆 如 下 肢 紫 斑 關 節 痛 或 關 節 炎 臉 上 紅 斑 肝 脾 腫 大 等 故 懷 疑 為 原 發 性 腎 絲 球 腎 病, 其 中 最 常 見 為 免 疫 球 蛋 白 A ( IgA ) 腎 病 變, 故 測 其 血 中 IgA, 雖 然 並 無 升 高, 但 由 於 免 疫 球 蛋 白 A 腎 病 變 的 病 人, 約 有 一 半 血 中 IgA 並 不 會 升 高, 不 能 因 此 排 除 其 可 能 性, 最 後 做 腎 臟 穿 刺, 結 果 為 免 疫 球 蛋 白 A 腎 病 變 病 例 三 :53 歲 女 性 病 人, 因 為 肉 眼 可 見 血 尿 來 到 泌 尿 科 門 診 求 診, 病 人 除 了 肉 眼 可 見 血 尿 尚 有 後 背 痛, 此 外 病 人 並 無 特 殊 病 史, 理 學 檢 查 亦 無 特 殊 發 現, 此 病 人 較 常 見 的 病 因 可 能 有 哪 些? 應 安 排 哪 些 檢 查? 答 案 : 超 過 40 歲 成 人 之 血 尿, 應 排 除 泌 尿 道 惡 性 腫 瘤 之 可 能 性, 此 外 常 見 的 原 因 有 結 石 泌 尿 道 感 染, 至 於 攝 護 腺 肥 大, 因 為 此 病 人 為 女 性, 所 以 排 除 之, 最 初 應 安 排 基 本 尿 液 檢 查 ( 包 括 異 形 紅 血 球 ) 及 尿 液 細 胞 學, 腹 部 X 光 及 腎 臟 超 音 波 病 人 前 述 檢 查 皆 正 常, 但 腹 部 X 光 和 腎 臟 超 音 波 皆 發 現 有 左 腎 結 石, 之 後 病 人 接 受 體 外 震 波 碎 石 術, 術 後 恢 復 良 好 病 例 四 :2 歲 8 個 月 大 女 性 孩 童, 有 肉 眼 可 見 血 尿 3 天, 來 到 小 兒 腎 臟 科 門 診 求 診, 病 人 過 去 有 腹 股 溝 疝 氣, 做 過 疝 氣 縫 合 術, 其 餘 並 無 特 殊 病 史, 理 學 檢 查 無 特 殊 發 現 這 個 年 齡 常 見 的 血 尿 原 因 為 何, 應 安 排 何 種 檢 查? 答 : 孩 童 引 起 血 尿 常 見 的 原 因 在 腎 絲 球 病 變 方 面, 有 免 疫 球 蛋 白 A 腎 病 變, 感 染 後 腎 絲 球 腎 炎, 良 性 家 族 性 血 尿, 其 它 常 見 的 原 因 尚 有 外 傷 運 動 抗 生 素 泌 尿 道 感 染, 和 高 鈣 尿 症, 至 於 威 爾 姆 氏 瘤 ( Wilms tumor ), 雖 然 只 佔 此 年 齡 層 血 尿 成 因 之 一 小 部 份, 但 早 期 診 斷 早 期 治 療, 預 後 良 好 故 應 安 排 的 基 本 檢 查 應 包 括 血 液 全 血 球 檢 查 血 清 尿 素 氮 肌 酸 酐 基 本 尿 液 檢 查 ( 含 異 形 紅 血 球 ) 尿 液 細 菌 培 養 尿 中 鈣 和 肌 酸 酐 及 腎 臟 超 音 波 等 其 次 腎 絲 球 方 面 的 血 清 學 檢 查,
參 考 病 史 及 理 學 檢 查, 基 本 的 有 補 體 ( C3, C4 ) 抗 鏈 球 菌 溶 血 素 檢 查 ( ASLO ), 進 一 步 的 血 清 學 檢 查 則 有 抗 核 抗 體 ( ANA ) B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 結 果 病 人 前 述 檢 查 皆 正 常, 但 尿 中 鈣 和 肌 酸 酐 比 值 為 0.31 ( >0.2 ), 病 人 引 起 血 尿 的 原 因 可 能 為 高 鈣 尿 症 台 大 經 驗 作 者 蒐 集 台 大 醫 院 於 民 國 88 年 1 月 期 間, 門 診 診 斷 為 血 尿 的 病 人 共 301 人, 在 301 人 當 中, 有 201 人 是 到 泌 尿 科 就 診, 其 次 是 腎 臟 內 科 兒 科 其 中 病 因 為 結 石 的 比 率 最 高, 共 54 人, 佔 17.9%; 泌 尿 道 感 染 共 38 人, 佔 12.7% ; 攝 護 腺 肥 大 30 人, 佔 10.0%; 惡 性 腫 瘤 21 人, 佔 7.0%; 腎 絲 球 腎 炎 9 人, 佔 3.0%; 但 無 確 定 診 斷 者 有 122 人, 比 例 達 40.5% 如 表 五 : 台 大 醫 院 301 位 門 診 血 尿 病 人 之 病 因 民 國 88 年 1 月 間 診 斷 個 案 數 ( 人 ) 比 率 % 1. 無 確 定 診 斷 122 40.5 2. 結 石 54 17.7 3. 泌 尿 道 感 染 38 12.7 4. 攝 護 腺 肥 大 30 10.0 5. 惡 性 腫 瘤 21 7.0 ( 包 含 疑 似 惡 性 腫 瘤 3 人 ) 6. 良 性 腫 瘤 10 3.3 7. 腎 絲 球 腎 炎 9 3.0 8. 代 謝 疾 病 6 2.0 ( 高 鈣 尿 症 高 尿 酸 尿 症 ) 9. 水 腎 2 0.7 10. 外 傷 1 0.3 11. 遺 傳 疾 病 1 0.3 12. 其 他 ( 如 : 出 血 傾 向 7 2.3 放 射 線 膀 胱 炎 ) Totle 301 100.0 在 301 位 血 尿 病 人 中 有 21 位 為 惡 性 腫 瘤, 其 年 齡 分 布 如 圖 三, 而 301 個 血 尿 病 人 當 中 只 有 12 位 病 人 ( 3.9% ) 作 過 尿 中 異 形 紅 血 球 檢 查,23 人 ( 7.6% ) 作 過 24 小 時 尿 鈣 總 量, 而 沒 有 任 何 一 人 作 過 高 尿 酸 尿 症 的 檢 查 其 中 異 形 紅 血 球 只 有 腎 臟 科 才 有 檢 查, 高 鈣 尿 症 只 有 在 小 兒 科 才 有 檢 查, 而 高 尿 酸 尿 症 皆 沒 有 檢 查 討 論 一 :122 位 病 人 無 確 定 診 斷, 可 能 的 原 因 為 何? 台 大 醫 院 門 診 血 尿 病 人, 無 確 定 診 斷 病 因 的 病 患 佔 41.0%, 並 不 高 於 一 般 文 獻 上 的 統 計 資 料 不 過 探 討 301 位 病 人 當 中, 有 201 位 是 泌 尿 科 門 診 病 人, 這 群 病 人 多 數 只 有 作 完 整 的 泌 尿 系 檢 查, 並 無 篩 檢 尿 中 異 形 紅 血 球 ( dysmorphic RBC ) 來 幫 忙 診 斷 有 無 腎 絲 球 腎 炎 的 可 能, 或 檢 查 尿 液 有 否 高 鈣 尿 症 高 尿 酸 尿 症 的 可 能 性 如 前 所 述 1989 年 Andies14 在 一 項 成 人 的 單 一 血 尿
( isolated hematuria ) 統 計 當 中, 發 現 37% 的 病 人 有 高 鈣 尿 症 或 高 尿 酸 尿 症, 給 予 利 尿 劑 thiaizide 治 療 高 鈣 尿 症, 或 降 尿 酸 藥 物 allopurinol, 可 使 其 中 的 60% 血 尿 消 失 1994 年 Topham22 人 研 究 無 症 狀 顯 微 血 尿 病 人, 對 每 一 個 病 人 皆 作 腎 臟 穿 刺 和 膀 胱 鏡, 發 現 約 50% 無 症 狀 血 尿 病 人 有 腎 絲 球 疾 病 ; 而 小 於 20 歲 的 族 群 更 高 達 69.2% 由 以 上 可 知 血 尿 的 診 斷 除 了 完 整 泌 尿 道 檢 查 外, 尚 需 對 腎 絲 球 腎 炎 及 高 鈣 尿 症 高 尿 酸 尿 症 等 作 檢 查, 並 須 泌 尿 內 科 和 腎 臟 內 科 共 同 完 成, 適 度 的 篩 檢 和 良 好 的 轉 診 是 必 須 的 討 論 二 : 病 因 為 惡 性 腫 瘤 之 病 人 中, 好 發 年 齡 為 何? 與 血 尿 嚴 重 程 度 相 關 否? 在 18 個 惡 性 腫 瘤 病 人 中, 其 年 齡 分 布 幾 乎 都 集 中 在 40 歲 以 後, 如 圖 三 而 這 些 病 人 中 有 13 人 呈 現 肉 眼 可 見 血 尿 ( 病 程 中 至 少 有 一 次 肉 眼 可 見 血 尿 ) 佔 72.2%;5 人 為 顯 微 血 尿, 佔 27.8% 雖 然 仍 以 肉 眼 可 見 血 尿 居 多, 但 並 無 法 以 血 尿 的 嚴 重 程 度, 來 判 定 是 否 有 惡 性 腫 瘤 的 可 能 性, 因 此 對 於 超 過 40 歲 的 血 尿 病 人, 完 整 的 泌 尿 系 檢 查, 包 括 腎 臟 超 音 波, 靜 脈 泌 尿 道 攝 影, 膀 胱 鏡, 及 尿 液 細 胞 學 檢 查 是 必 要 的 而 且, 如 果 檢 查 沒 有 結 果, 要 定 期 追 蹤, 從 這 些 惡 性 腫 瘤 病 人 的 追 蹤 發 現, 其 中 有 一 些 個 案 在 最 初 完 整 的 泌 尿 系 檢 查 確 無 發 現, 而 在 追 蹤 半 年 或 一 年 後 才 發 現 有 惡 性 腫 瘤 結 語 血 尿 是 臨 床 中 常 見 的 狀 況, 病 因 很 多, 檢 查 又 多 具 侵 襲 性, 而 且 有 些 檢 查 甚 為 昂 貴, 所 以, 完 整 的 病 史 詢 問 和 理 學 檢 查 非 常 重 要, 輔 以 流 行 病 學 的 疾 病 好 發 年 齡, 選 擇 適 當 的 實 驗 室 檢 查, 和 影 像 學 檢 查, 才 能 在 盡 量 避 免 侵 襲 性 檢 查, 且 不 浪 費 醫 療 資 源 的 前 提 下, 得 到 正 確 的 診 斷, 而 作 出 適 當 的 治 療 與 追 蹤 致 謝 感 謝 大 同 腎 臟 基 金 會 及 紀 念 李 林 秀 清 腎 臟 研 究 基 金 的 協 助, 使 本 文 得 以 完 成 參 考 文 獻 1.Ahmed Z, Lee j. Asymptomatic urinary abnormalities. Med Clin North Am 1997; 81: 641-52. 2.Howard LC. Urinalysis In: Schrier RW, Gottschalk CW, eds. Diseases of the kidney. 6th ed. Boston: Little Brown & Co, 1997; 205-306. 3.Fairley KF. Urinalysis In: Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical nephrology. 1st ed. New York: Mosby, 2000; 4, 1-10. 4.Bryden AAG, Paul AB, Kyriakides. Investigation of hematuria. Br J Hosp Med 1995; 54: 455-8. 5.Feld LG, Waz WR, Perez LM, et al. Hematuria. Pediatr Urol 1997; 44: 1191-210. 6.Kashtan CE. Hematuria in: Greenberg A. Primer on kidney diseases. 2nd ed. New York: National kidney Foundation, 1998; 36-41. 7.Roy S. Hematuria. Pedatric Ann 1996; 25: 284-7. 8.Mahan JD, Turman MA, Mentser MI. Evaluation of hematuria, proteinuria, and hypertension in adolescents. Pediatr Clin North Am 1997; 44: 1573-8.
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University Hospital. It is hoped that an introduction of current concept can help doctors to manage the hematuria patients properly. ( J Intern Med Taiwan 2002;13: 10-21 )