Vol.4 綜 論 No.1 謝 明 家 等 Taiwan Geriatrics & Gerontology 老 年 人 高 血 壓 的 治 療 謝 明 家 1 張 毓 泓 1,2 曾 慶 孝 3 摘 要 人 口 老 年 化 已 經 成 為 世 界 各 國 趨 勢 根 據 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 的 統 計, 目 前 全 球 60 歲 以 上 的 人 口 有 5 億 8 千 萬, 預 測 2020 年 時 會 增 加 75% 而 達 到 10 億 之 老 年 人 口, 其 中 以 發 展 中 國 家 的 成 長 最 為 快 速 目 前 推 估 臺 灣 65 歲 以 上 的 老 年 人 約 有 230 萬 人, 而 這 個 數 目 己 經 佔 了 臺 灣 總 人 口 的 10% 因 此 在 成 為 高 齡 化 社 會 的 同 時, 老 年 人 的 照 護 也 成 為 一 個 重 要 的 公 共 衛 生 課 題 高 血 壓 是 老 年 人 常 見 的 慢 性 病 之 一, 美 國 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 的 報 告 中 發 現 67% 超 過 60 歲 的 老 年 人 有 高 血 壓 的 問 題 目 前 在 臺 灣 也 約 有 65% 的 老 年 人 有 高 血 壓 相 關 之 疾 病 狀 況, 而 且 長 久 以 來 高 血 壓 和 其 它 高 血 壓 相 關 疾 病 狀 況 也 名 列 臺 灣 十 大 死 因 其 中 之 四 大 項, 而 高 血 壓 最 後 導 致 失 能 而 需 長 期 照 護 之 情 況 更 是 令 人 怵 目 驚 心 因 此 治 療 老 年 人 高 血 壓 對 於 臨 床 醫 師 恆 為 一 個 非 常 重 要 的 課 題, 本 篇 回 顧 了 治 療 老 年 人 高 血 壓 的 相 關 文 獻 與 高 血 壓 治 療 指 引 後, 建 議 改 變 飲 食 及 生 活 型 態 是 治 療 老 年 人 高 血 壓 的 第 一 步, 如 果 未 能 達 到 控 制 目 標 即 可 根 據 病 人 的 狀 況 選 擇 合 適 的 高 血 壓 藥 物 血 壓 的 控 制 目 標 可 訂 在 <140/90 mmhg, 有 糖 尿 病 或 腎 臟 病 的 老 人 可 考 慮 將 血 壓 控 制 目 標 更 嚴 謹 地 訂 在 <130/80 mmhg; 然 而,80 歲 以 上 超 高 齡 的 老 人 是 否 也 須 將 血 壓 作 如 此 嚴 格 控 制, 可 能 需 要 更 多 的 研 究 來 證 實 ( 台 灣 老 年 醫 學 暨 老 年 學 雜 誌 2009;4(1):1-14) 關 鍵 詞 : 老 年 人 高 血 壓 抗 高 血 壓 藥 物 實 證 醫 學 1 高 雄 醫 學 大 學 附 設 醫 院 內 分 泌 新 陳 代 謝 科 2 高 雄 醫 學 大 學 臨 床 醫 學 研 究 所 3 臺 大 醫 學 院 內 科 暨 臺 大 醫 院 雲 林 分 院 醫 學 研 究 發 展 部 通 訊 作 者 : 曾 慶 孝 通 訊 處 : 臺 灣 臺 北 市 中 山 南 路 7 號 臺 大 醫 院 內 科 部 E-mail: ccktsh@ms6.hinet.net 1
台 灣 老 誌 老 年 人 高 血 壓 的 治 療 第 4 卷 第 1 期 前 言 因 為 醫 療 衛 生 持 續 的 進 歩, 死 亡 率 有 不 斷 下 降 的 趨 勢, 這 種 發 展 使 得 世 界 許 多 發 展 中 或 是 已 開 發 國 家 的 人 口 逐 步 走 向 老 齡 化 根 據 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization, WHO) 的 定 義, 老 年 人 是 指 年 齡 超 過 60 歲 者, 而 一 般 先 進 國 家 則 大 部 份 是 在 65 歲, 其 中 65 歲 至 74 歲 可 稱 為 年 輕 老 人 (young old), 75 歲 至 84 歲 稱 為 老 老 人 (old-old),85 歲 以 上 稱 為 最 老 的 老 年 人 (oldest-old) 當 一 個 地 區 的 老 年 人 口 超 過 7%, 就 符 合 世 界 衛 生 組 織 定 義 下 的 高 齡 化 社 會 依 據 臺 灣 內 政 部 人 口 統 計 資 料, 在 90 年 代 初 期 (1993) 時, 臺 灣 已 躋 身 高 齡 化 社 會, 而 目 前 推 估 臺 灣 的 老 年 人 口 更 已 達 10% 這 也 使 得 國 內 老 人 照 護 的 問 題 益 形 重 要 高 血 壓 為 老 年 人 之 常 見 疾 病, 根 據 美 國 Joint National Committee (JNC) 第 7 版 中 高 血 壓 的 定 義 為 收 縮 壓 140mmHg 或 舒 張 壓 90 mmhg, 並 另 外 將 收 縮 壓 介 於 120~139 mmhg 或 舒 張 壓 介 於 80~89 mmhg 定 義 為 高 血 壓 前 期 (pre-hypertension) 其 所 以 會 訂 出 高 血 壓 前 期 是 因 為 血 壓 值 落 在 這 範 圍 內 的 人, 往 後 會 有 較 高 的 機 會 發 展 成 高 血 壓, 所 以 希 望 在 高 血 壓 前 期 的 階 段, 就 能 開 始 改 變 生 活 習 慣 以 提 早 預 防 [1-3] 保 守 推 估 目 前 美 國 高 血 壓 人 口 約 有 5,000 萬 人, 令 人 驚 訝 的 是 根 據 美 國 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 的 報 告 中 發 現 67% 超 過 60 歲 的 老 年 人 有 高 血 壓 的 問 題 [4] 而 從 Framingham Heart Study 也 可 得 知, 就 算 超 過 65 歲 的 老 年 人 一 開 始 的 血 壓 分 別 是 小 於 120/80 mmhg, 或 是 分 別 介 於 120~129/80~84 mmhg, 130~139/85~89 mmhg 之 間, 他 們 4 年 後 發 展 成 高 血 壓 的 機 會 也 個 別 有 16% 26% 和 50% 之 多 [1], 因 此 老 人 高 血 壓 實 為 一 全 球 重 要 的 公 共 衛 生 課 題 根 據 研 究 報 告 指 出,2002 年 時 臺 灣 65 歲 以 上 老 年 人 的 高 血 壓 盛 行 率 就 已 達 到 58%[5], 而 目 前 推 估 老 人 高 血 壓 的 盛 行 率 更 是 高 達 65%, 其 中 原 住 民 高 血 壓 的 比 率 又 比 平 地 人 更 高 [6] 報 告 中 也 指 出 臺 灣 從 1995 年 實 行 全 民 健 康 保 險 以 後, 不 管 是 在 發 現 治 療 或 是 控 制 高 血 壓 的 比 率 比 以 往 都 有 顯 著 的 提 昇 [5], 但 是 高 血 壓 相 關 疾 病 ( 除 了 高 血 壓 之 外 還 包 括 腦 血 管 疾 病 心 臟 疾 病 及 腎 臟 疾 病 ) 仍 然 占 了 臺 灣 2006 年 全 部 十 大 死 因 的 四 成, 而 其 後 遺 症 所 致 長 期 照 護 需 求 更 是 負 擔 沉 重, 由 此 可 窺 見 高 血 壓 對 臺 灣 老 年 人 口 健 康 影 響 有 多 麼 深 遠 控 制 血 壓 的 重 要 性 根 據 研 究 顯 示, 當 年 齡 介 於 40~69 歲, 而 血 壓 值 介 於 115/75 到 185/115 mmhg 間, 如 果 收 縮 壓 每 上 升 20 mmhg 或 舒 張 壓 每 上 升 10 mmhg, 發 生 心 血 管 疾 病 的 機 會 就 會 增 加 兩 倍, 而 致 死 性 腦 中 風 則 超 過 兩 倍 [7] 研 究 也 發 現, 如 果 將 血 壓 控 制 在 130/85 mmhg 以 下, 則 可 使 腦 中 風 發 生 率 降 低 35~40%, 心 肌 梗 塞 發 生 率 降 低 20~25%, 心 臟 衰 竭 發 生 率 降 2
Vol.4 No.1 謝 明 家 等 Taiwan Geriatrics & Gerontology 低 50% 以 上 [8] 從 上 述 我 們 可 以 得 知 積 極 的 控 制 血 壓 對 人 體 健 康 的 重 要 性 從 Framingham Heart Study 可 得 知, 當 年 齡 超 過 60 歲 之 後, 收 縮 壓 會 隨 年 紀 增 加 而 持 續 上 升, 可 是 舒 張 壓 反 而 會 下 降, 也 因 此 老 年 人 常 有 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 (isolated systolic hypertension; 收 縮 壓 140 mmhg 而 舒 張 壓 <90 mmhg) [9] 從 NHANES 中 我 們 知 道 在 老 年 人 高 血 壓 問 題 中, 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 約 占 有 65~75%[10] 針 對 60 歲 以 上 的 老 年 人 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 有 一 個 大 型 的 統 合 分 析 (meta-analysis), 此 分 析 包 含 了 15,693 位 病 人, 經 過 平 均 3.8 年 的 追 蹤 發 現 主 動 治 療 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 可 以 減 少 總 死 亡 率 13% 心 血 管 疾 病 死 亡 率 18% 心 臟 血 管 併 發 症 26% 腦 中 風 30% 和 冠 狀 動 脈 疾 病 23% 另 外 也 發 現 在 男 性 年 齡 70 歲 和 有 心 血 管 疾 病 史 的 老 人, 治 療 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 會 有 更 好 的 效 果 [11] 在 Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) 研 究 中 也 將 4,736 位 平 均 收 縮 壓 在 170 mmhg 和 平 均 舒 張 壓 在 77 mmhg 的 60 歲 以 上 老 年 人 分 成 兩 組 : 一 組 用 高 血 壓 藥 物 治 療, 另 一 組 沒 有 5 年 之 後 SHEP 在 使 用 高 血 壓 藥 物 組 和 對 照 組 的 平 均 血 壓 分 別 是 :143/68 mmhg vs. 155 /72 mmhg; 結 果 發 現 中 風 的 機 會 在 高 血 壓 藥 物 組 和 對 照 組 分 別 為 5.2% 和 8.2% 相 對 危 險 性 (relative risk; RR):0.6,95% 信 賴 區 間 (CI):0.5~0.8,p=0.0003 ; 另 外 在 發 生 重 大 心 血 管 疾 病 和 總 死 亡 率 的 RR(95% CI) 在 於 高 血 壓 藥 物 組 和 對 照 組 比 較 起 來 則 分 別 為 0.7 (0.6~ 0.8) 和 0.9 (0.7~1.1)[12] 同 樣 的 在 SHEP trial 中 也 指 出 使 用 高 血 壓 藥 物 組 和 對 照 組 比 較 起 來 可 以 有 效 的 預 防 心 臟 衰 竭 (RR:0.5,95% CI:0.4~0.7; p<0.001), 特 別 是 之 前 有 發 生 過 心 肌 梗 塞 的 病 人 其 發 生 心 臟 衰 竭 的 危 險 性 可 減 少 近 80% 之 多 (RR:0.2,95% CI:0.06~0.5; p<0.002) [13] 另 外 也 有 報 告 指 出 治 療 老 年 人 的 高 血 壓 可 以 稍 為 預 防 血 管 性 失 智 症 (vascular dementia) 和 阿 茲 海 默 氏 病 (Alzheimer s disease) [14,15] 從 上 述 針 對 老 年 人 的 研 究 我 們 可 以 知 道 治 療 老 年 人 高 血 壓 的 重 要 性 治 療 老 人 高 血 壓 的 方 法 與 臨 床 實 證 那 要 如 何 治 療 高 血 壓? 首 先 可 以 考 慮 從 改 變 生 活 飲 食 習 慣 和 維 持 正 常 身 體 質 量 指 數 (body mass index, BMI) 開 始 BMI 值 與 血 壓 的 密 切 相 關 性, 可 由 以 下 這 份 報 告 窺 知 一 二 這 份 針 對 臺 灣 89,857 位 第 2 型 糖 尿 病 病 患 的 研 究 指 出, 如 果 將 BMI 值 分 成 <18.5 18.5~22.9 23.0~24.9 25~29.9 和 30 kg/m 2 五 個 區 間, 男 性 高 血 壓 的 風 險 比 (odds ratio; OR) (95% CI) 分 別 為 1.00 1.23 (1.07~1.41) 1.78 (1.55~2.05) 3.06 (2.66~3.53) 和 6.59 (5.56~7.82), 女 性 則 分 別 為 1.00 1.09 (0.97~1.22) 1.49 (1.32~1.68) 2.32 (2.06~2.60) 和 4.40 (3.84~5.05) 就 算 是 之 前 沒 有 高 血 壓 病 史 的 第 2 型 糖 尿 病 病 患, 研 究 中 也 發 現 BMI 值 每 增 加 1 kg/m 2, 男 性 的 收 縮 壓 / 舒 張 壓 會 分 別 增 加 3
台 灣 老 誌 老 年 人 高 血 壓 的 治 療 第 4 卷 第 1 期 0.62/0.45 mmhg, 女 性 的 收 縮 壓 / 舒 張 壓 會 分 別 增 加 0.64/0.46 mmhg[16] 因 此 在 JNC 7 中 建 議 除 了 維 持 正 常 BMI 值 之 外, 也 建 議 要 多 攝 取 蔬 果 類 和 低 脂 食 物, 並 將 鈉 的 攝 取 量 限 制 在 每 天 100 meq(2.4 公 克 的 鈉 或 是 6 公 克 的 氯 化 鈉 ), 每 天 適 度 的 運 動 或 飲 適 量 的 酒 精 等 方 式, 而 這 些 健 康 的 生 活 飲 食 習 慣 可 以 降 低 2~14 mmhg 不 等 的 血 壓 值 [2] 在 一 個 針 對 975 位 60 到 80 歲 (585 位 是 肥 胖 者 ;390 位 是 非 肥 胖 者 ) 使 用 一 種 高 血 壓 藥 物 將 血 壓 控 制 在 <145/<85 mmhg 的 研 究 (Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly, TONE) 中 也 發 現, 將 原 本 使 用 的 高 血 壓 藥 物 停 止 使 用 三 個 月 後, 讓 有 肥 胖 問 題 的 老 人 分 別 限 制 他 們 鈉 的 攝 取 ( 平 均 減 少 40 meq 鈉 的 攝 取 ) 或 是 限 制 熱 量 並 增 加 活 動 量 來 減 重 ( 平 均 體 重 減 少 4.7 公 斤 ) 或 是 兩 種 方 式 並 行 或 是 進 行 保 守 治 療 ; 同 時 另 外 非 肥 胖 的 老 人 則 限 制 鈉 的 攝 取 或 進 行 保 守 治 療 在 經 過 近 30 個 月 的 追 蹤 後 發 現, 這 群 老 人 他 們 後 來 沒 有 再 發 生 高 血 壓 的 比 率 沒 有 再 使 用 高 血 壓 藥 物 和 沒 有 再 發 生 心 血 管 疾 病 的 RR(95% CI) 分 別 為 : 限 鈉 組 比 沒 有 限 鈉 組 為 0.69 (0.59~0.81; p<0.001); 體 重 減 輕 組 比 沒 有 體 重 減 輕 組 為 0.70 (0.57~0.87; p<0.001); 能 同 時 限 鈉 並 減 重 組 比 保 守 治 療 組 為 0.47 (0.35~0.64; p<0.001)[17] 由 此 可 知 健 康 的 生 活 型 態 也 可 以 有 效 治 療 老 年 人 的 高 血 壓 如 果 當 改 善 生 活 飲 食 習 慣 仍 然 未 能 夠 達 到 血 壓 的 控 制, 就 可 以 開 始 考 慮 使 用 高 血 壓 藥 物 治 療 治 療 高 血 壓 的 藥 物 衆 多, 要 選 擇 那 一 種 類 的 高 血 壓 藥 物 當 作 第 一 線 用 藥? 這 個 問 題 我 們 可 以 從 The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) 來 尋 求 解 答 ALLHAT 包 括 了 45,000 位 高 血 壓 加 上 有 另 一 個 心 血 管 疾 病 危 險 因 子 ( 包 括 :6 個 月 前 有 心 肌 梗 塞 病 史 或 中 風 左 心 室 肥 大 第 2 型 糖 尿 病 吸 菸 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (HDL-C) <35 mg/dl 或 是 有 動 脈 硬 化 的 心 血 管 疾 病 ) 的 病 人 然 後 將 病 人 隨 機 歸 入 服 用 chlorthalidone (thiazide 類 利 尿 劑 ) amlodipine( 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 ) lisinopril(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI) 或 doxazosin (α-adrenergic 阻 斷 劑 ) 等 四 組 在 期 中 分 析 發 現 使 用 doxazosin 組 比 使 用 chlorthalidone 組 增 加 了 心 臟 衰 竭 的 危 險 性, 因 此 使 用 doxazosin 組 就 被 提 早 終 止 研 究 [18] 而 繼 續 留 下 來 參 與 研 究 的 33,537 位 病 人 至 少 都 有 55 歲, 其 中 65 歲 以 上 的 人 更 是 占 了 57%, 而 且 這 三 個 組 別 起 始 的 血 壓 值 也 都 相 似 ( 治 療 前 血 壓 值 約 146/84 mmhg) 如 果 我 們 單 純 從 ALLHAT 研 究 中 觀 察 這 群 65 歲 以 上 的 老 年 人 可 以 發 現, 在 近 5 年 的 追 蹤 之 後, 雖 然 這 群 老 人 他 們 的 心 肌 梗 塞 的 發 生 機 會 和 總 死 亡 率 在 這 三 組 藥 物 並 無 不 同, 但 是 在 使 用 amlodipine 的 病 人 和 使 用 chlorthalidone 的 病 人 比 起 來 有 較 高 心 臟 衰 竭 的 風 險 (RR:1.33; 95% CI:1.16~1.52 ) 而 同 樣 的 和 使 用 chlorthalidone 的 組 別 比 較 起 來, 使 用 lisinopril 的 組 別 有 比 4
Vol.4 No.1 謝 明 家 等 Taiwan Geriatrics & Gerontology 較 高 的 機 會 發 生 心 臟 血 管 疾 病 (RR:1.13; 95% CI:1.06~1.20) 和 心 臟 衰 竭 (RR: 1.20; 95% CI:1.06~1.35), 至 於 中 風 雖 有 增 加 的 傾 向, 但 是 並 未 達 到 統 計 學 上 顯 著 意 義 (RR:1.13; 95% CI: 0.98~ 1.30)[19] 相 對 於 ALLHAT 做 出 利 尿 劑 優 於 ACEI 的 結 論, 另 一 篇 研 究 卻 有 不 同 的 結 果 在 Second Australian National Blood Pressure (ANBP2) 研 究 中 將 6,083 位 65 歲 到 84 歲 高 血 壓 的 老 年 人 分 別 納 入 兩 組 : 一 組 使 用 ACEI( 以 enalapril 為 建 議 藥 物 ) ; 另 一 組 以 利 尿 劑 ( 以 hydrochlorothiazide 為 建 議 藥 物 ) 兩 組 的 血 壓 一 開 始 沒 有 不 同 (ACEI 組 167/91 mmhg; 利 尿 劑 組 168/91 mmhg), 而 治 療 後 兩 組 血 壓 下 降 程 度 也 相 似 ( 下 降 了 26/12 mmhg) 在 經 過 平 均 4.1 年 的 追 蹤 後 發 現 使 用 ACEI 組 中 其 心 血 管 疾 病 發 生 次 數 或 死 亡 人 數 似 乎 比 使 用 利 尿 劑 組 好 ( 危 險 比 (hazard ratio; HR):0.89; 95% CI:0.79~1.00; p=0.05), 而 這 種 優 勢 在 男 性 又 較 明 顯 ( 危 險 比 值 :0.83; 95% CI:0.71~0.97; p=0.02) 然 而 儘 管 這 兩 組 的 中 風 機 會 並 沒 有 不 同 (HR:0.93; 95% CI:0.70~1.26; p=0.65), 使 用 ACEI 組 發 生 致 死 性 中 風 的 機 會 卻 較 高 (HR:1.91; 95% CI:1.04~3.50; p=0.04)[20] ALLHAT 和 ANBP2 對 於 比 較 利 尿 劑 和 ACEI 所 得 到 不 一 致 的 結 果, 曾 引 起 眾 多 學 者 的 廣 泛 討 論, 而 要 相 信 那 一 個 結 論, 又 為 什 麼 會 有 這 中 間 的 差 異, 有 學 者 提 出 下 列 可 能 造 成 此 兩 結 果 不 同 的 論 點 [21]:1. 兩 個 研 究 中 所 使 用 的 利 尿 劑 和 ACEI 的 藥 物 都 不 同 (chlorthalidone vs hydrochlorothiazide; lisinopril vs. enalapril), 所 以 有 可 能 是 藥 物 本 身 的 差 別 造 成 結 果 的 不 同, 而 且 在 ALLHAT 與 ANBP2 研 究 中, 其 調 整 藥 物 劑 量 和 種 類 的 方 式 都 不 一 樣, 加 上 兩 個 研 究 都 有 使 用 除 了 原 比 較 藥 物 以 外 的 降 血 壓 藥 物, 使 得 這 兩 研 究 之 間 的 比 較 更 為 複 雜 2. 參 與 研 究 病 人 的 特 徵 有 不 同 的 地 方 : 在 ALLHAT 中 有 35% 是 非 白 種 人, 而 在 ANBP2 中 只 有 5%; 參 與 ALLHAT 的 人 除 了 有 高 血 壓 之 外 還 有 至 少 一 個 心 血 管 疾 病 危 險 因 子, 而 ANBP2 並 無 此 額 外 條 件 ; 在 ALLHAT 的 病 患 其 起 始 血 壓 值 比 ANBP2 較 低 ; 另 外 在 糖 尿 病 患 吸 菸 的 人 有 心 血 管 疾 病 或 腦 血 管 疾 病 的 病 患 在 ANBP2 研 究 中 較 少 以 上 的 研 究 條 件 的 差 別 都 可 能 造 成 此 兩 研 究 結 果 的 差 異 3. 兩 研 究 對 於 主 要 研 究 結 果 (primary outcome) 的 定 義 有 不 同, 所 以 可 能 造 成 在 ANBP2 中 enalapril 組 的 primary outcome 較 好, 而 在 ALLHAT 三 組 藥 物 中 其 primary outcome 卻 無 不 同, 但 是 在 ALLHAT 中 的 附 帶 研 究 結 果 (secondary outcome) 上 ( 例 如 心 臟 衰 竭 ) 使 用 chlorthalidone 卻 有 較 好 的 結 果 4. 在 ALLHAT 中 使 用 lisinopril 的 組 別 和 使 用 chlorthalidone 的 組 別 比 起 來 達 到 預 定 控 制 血 壓 的 比 率 較 少 (61.2% vs. 68.2%), 而 且 研 究 最 後 lisinopril 組 的 收 縮 壓 比 chlorthalidone 組 高 2 mmhg (p<0.001), 這 可 能 造 成 lisinopril 組 的 結 果 較 差, 加 上 有 報 告 指 出 非 裔 美 國 人 對 於 影 響 renin-angiotensin system 的 藥 物 反 應 較 差 5
台 灣 老 誌 老 年 人 高 血 壓 的 治 療 第 4 卷 第 1 期 [22], 這 在 非 白 種 人 比 率 較 高 的 ALLHAT 中 可 能 也 是 lisinopril 效 果 被 低 估 的 原 因 上 述 原 因 都 可 能 造 成 ALLHAT 和 ANBP2 之 間 的 爭 議, 而 且 也 無 法 回 答 孰 者 優 劣, 儘 管 如 此 thiazide 利 尿 劑 在 降 壓 上 減 少 心 血 管 疾 病 和 中 風 的 證 據 還 是 很 充 足 的 [23,24], 而 且 在 ANBP2 中 發 現 ACEI 的 使 用, 在 女 性 中 就 失 去 了 保 護 性 的 效 果, 這 不 禁 使 得 ACEI 優 於 thiazide 利 尿 劑 的 論 點 就 有 所 保 留 至 於 鈣 離 子 阻 斷 劑 雖 然 在 幾 個 針 對 老 年 人 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 的 研 究 中 也 都 顯 示 出 其 安 全 性 [25-27], 但 是 thiazide 利 尿 劑 對 於 老 年 人 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 的 好 處 也 同 樣 的 在 SHEP trial 中 被 證 實 除 了 這 些 大 型 研 究 的 臨 床 證 據 支 持 之 外,thiazide 利 尿 劑 還 額 外 具 有 較 低 的 藥 價 而 且 能 夠 減 少 尿 中 鈣 質 的 排 出 的 效 益, 這 對 於 醫 療 保 險 的 負 擔 和 減 少 老 年 人 鈣 質 的 流 失 具 有 正 面 的 效 果 因 此 綜 合 許 多 臨 床 研 究 的 結 果 與 效 益 評 估, 在 JNC 7 中 建 議 使 用 thiazide 利 尿 劑 當 作 治 療 高 血 壓 的 起 始 藥 物, 而 且 根 據 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 和 British Hypertension Society (BHS) 所 建 議 的 高 血 壓 治 療 指 引 中 [28], 也 將 thiazide 利 尿 劑 當 作 55 歲 以 上 治 療 高 血 壓 起 始 藥 物 之 一 ( 另 一 個 為 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 ) 各 高 血 壓 臨 床 研 究 之 對 照 比 較 研 究 名 稱 藥 物 1 藥 物 2 第 二 線 藥 物 研 究 觀 測 終 點 結 果 ( 藥 物 1 vs. 藥 物 2): RR: RR HR: 危 險 比 95% CI: 95% CI SHEP [12,13] chlorthalidone placebo atenolol/ placebo 主 要 (primary): 中 風 心 衰 竭 RR (95% CI) 0.64 (0.50~0.82) 0.51 (0.37~0.71) 次 要 (secondary): 致 死 性 與 非 致 死 性 心 肌 梗 塞 0.73 (0.57~0.94) 重 大 心 血 管 事 件 死 亡 0.68 (0.58~0.79) 0.87 (0.73~1.05) ALLHAT [18] doxazosin chlorthalidone BB/CAA RR (95% CI) 心 血 管 疾 病 鬱 血 性 心 衰 竭 1.29 (1.20~1.40) 2.07 (1.78~2.41) ALLHAT [19] lisinopril chlorthalidone BB/CAA 主 要 : 致 死 性 心 肌 梗 塞 和 因 冠 狀 心 血 管 疾 病 導 致 死 亡 次 要 : 死 亡 中 風 心 衰 竭 冠 狀 心 血 管 疾 病 心 血 管 疾 病 RR (95% CI) 1.01 (0.91~1.12) 1.03 (0.95~1.12) 1.13 (0.98~1.30) 1.20 (1.06~1.35) 1.11 (1.03~1.20) 1.13 (1.06~1.20) 6
Vol.4 No.1 謝 明 家 等 Taiwan Geriatrics & Gerontology ALLHAT [19] amlodipine chlorthalidone BB/CAA 主 要 : 致 死 性 心 肌 梗 塞 和 因 冠 狀 心 血 管 疾 病 導 致 死 亡 次 要 : 死 亡 中 風 心 衰 竭 冠 狀 心 血 管 疾 病 心 血 管 疾 病 ANBP2 [20] enalapril hydrochloro- BB/CCB/ARB 主 要 : thiazide 心 血 管 事 件 或 任 何 原 因 死 亡 次 要 : 非 致 死 性 中 風 中 風 致 死 性 心 肌 梗 塞 非 致 死 性 心 肌 梗 塞 STONE [25] nifedipine placebo 主 要 : 中 風 與 心 律 不 整 Syst-Eur [26] nitrendipine placebo enalapril/ hydrochlorthiazide 致 死 和 非 致 死 性 中 風 心 血 管 事 件 Syst-China [27] nitrendipine placebo captopril/ 總 死 亡 hydrochlorthiazide 心 血 管 死 亡 致 死 和 非 致 死 性 心 血 管 事 件 全 部 中 風 心 臟 病 HYVET [32] indapamide placebo perindopril/ 主 要 : placebo 中 風 次 要 : 任 何 原 因 死 亡 致 死 性 中 風 心 衰 竭 心 血 管 疾 病 致 死 性 心 血 管 疾 病 RR (95% CI) 0.97 (0.88~1.08) 0.96 (0.88~1.03) 0.93 (0.81~1.08) 1.33 (1.18~1.49) 1.04 (0.96~1.12) 1.05 (0.99~1.12) HR (95% CI) 0.89 (0.79~1.00) 0.93 (0.70~1.26) 1.91 (1.04~3.50) 0.79 (0.31~1.99) 0.68 (0.47~0.99) RR (95% CI) 0.41 (0.27~0.61) Difference (95% CI) -42 (-60 ~ -17) -31 (-45 ~ -14) HR (95% CI) 0.62 (0.44~0.86) 0.64 (0.41~1.01) 0.63 (0.46~0.85) 0.66 (0.45~0.98) 0.67 (0.39~1.15) HR (95% CI) 0.70 (0.49~1.01) 0.79 (0.65~0.95) 0.61 (0.38~0.99) 0.36 (0.22~0.58) 0.66 (0.53~0.82) 0.77 (0.60~1.01) 藥 物 1/ 藥 物 2: 研 究 中 第 1 族 群 / 第 2 族 群 所 使 用 的 第 一 線 高 血 壓 藥 物 ; 第 二 線 藥 物 : 當 血 壓 控 制 未 達 目 標 時 各 研 究 使 用 的 第 二 線 高 血 壓 藥 物 ; BB: β-blocker; CAA: centrally acting antihypertensive drug; CCB: calcium-channel blocker; ARB: angiotensin receptor blocker; RR: relative risk; HR: hazard ratio; CI: confidence interval Difference: 使 用 nitrendipine 的 族 群 發 生 事 件 的 密 集 度 (1,000 patient-years) 減 去 使 用 placebo 的 族 群 發 生 事 件 的 密 集 度 (1,000 patient-years) 以 上 有 關 ALLHAT 的 研 究 結 果 來 自 年 齡 65 歲 的 族 群 有 關 各 個 臨 床 研 究 終 點 詳 細 的 定 義 請 詳 見 各 參 考 文 獻 7
台 灣 老 誌 老 年 人 高 血 壓 的 治 療 第 4 卷 第 1 期 雖 然 這 些 大 型 研 究 的 結 果 都 是 針 對 65 歲 以 上 的 老 年 人, 可 是 在 這 些 研 究 中 80 歲 以 上 超 高 齡 之 參 與 者 並 不 多, 因 此 對 於 這 個 超 高 齡 之 族 群 用 藥 的 安 全 性 尚 未 明 確 去 年 在 美 國 老 年 醫 學 會 期 刊 發 表 了 一 篇 文 章, 文 中 指 出 大 於 80 歲 以 上 的 老 人 ( 其 中 有 84.5% 使 用 高 血 壓 藥 物 ), 如 果 將 他 們 的 血 壓 控 制 在 收 縮 壓 <140 mmhg 或 舒 張 壓 <90 mmhg 的 話, 其 5 年 存 活 率 反 而 較 短 [29] 而 這 個 結 果 也 呼 應 了 之 前 另 外 兩 篇 研 究 80 歲 以 上 老 人 的 報 告 [30,31] 這 兩 篇 報 告 都 指 出 治 療 80 歲 以 上 老 人 的 高 血 壓 儘 管 可 降 低 中 風 或 心 臟 血 管 疾 病, 可 是 卻 可 能 使 死 亡 率 增 加 那 麼 治 療 80 歲 以 上 老 人 其 血 壓 控 制 治 療 目 標 是 多 少? 我 們 可 以 從 發 表 在 新 英 格 蘭 醫 學 期 刊 上 的 一 個 研 究 得 到 參 考 這 是 一 個 包 含 歐 洲 中 國 澳 洲 和 突 尼 西 亞 的 多 國 研 究, 研 究 族 群 是 3,845 位 80 歲 以 上 且 平 均 坐 著 的 血 壓 為 173.0/90.8 mmhg 的 老 人, 使 用 indapamide 當 作 起 始 治 療 藥 物, 如 果 治 療 目 標 未 達 到 150/80 mmhg 可 再 加 上 perindopril (ACEI) 來 輔 助 治 療 在 近 兩 年 的 追 蹤 之 後, 平 均 血 壓 比 未 使 用 藥 物 的 對 照 組 降 低 了 15.0/6.1 mmhg, 而 結 果 發 現 治 療 後 可 減 少 中 風 30% (95% CI: -1~51; p=0.06), 致 死 性 腦 中 風 39% (95% CI:1~62; p=0.05), 所 有 死 亡 原 因 21% (95% CI:4~35; p=0.02), 心 臟 病 死 亡 23% (95% CI:-1~40; p=0.06) 和 心 臟 衰 竭 64% (95% CI:42~78; p<0.001) [32] 這 結 果 告 訴 我 們 使 用 indapamide (thiazide 類 利 尿 劑 ) 來 當 作 起 始 治 療 高 血 壓 藥 物, 無 論 後 來 有 沒 有 加 上 perindopril (ACEI), 對 80 歲 以 上 的 老 人 高 血 壓 都 是 有 益 的 討 論 從 高 血 壓 治 療 指 引 ( 包 括 JNC 7 和 NICE/BHS), 我 們 可 以 知 道 對 於 老 年 高 血 壓 的 病 患 可 以 使 用 thiazide 類 的 利 尿 劑 來 當 作 治 療 的 起 始 藥 物 雖 然 thiazide 有 上 升 血 糖 值 的 疑 慮, 但 是 從 ALLHAT 中 使 用 thiazide 的 糖 尿 病 病 患 其 發 生 心 血 管 疾 病 的 機 會 並 沒 有 比 較 高 [19], 同 樣 的 在 SHEP trial 中 也 發 現 使 用 thiazide 來 當 作 起 始 治 療 高 血 壓 藥 物, 結 果 5 年 後 糖 尿 病 患 反 而 比 非 糖 尿 病 的 病 患 獲 益 更 大 [33] 由 此 可 知 在 糖 尿 病 的 病 患 使 用 thiazide 利 尿 劑 也 是 安 全 的 當 使 用 thiazide 類 的 藥 物 仍 無 法 達 到 理 想 的 血 壓 控 制 時, 可 以 考 慮 加 上 ACEI/ARB 類 的 藥 物 或 dihydropyridine 類 的 鈣 離 子 阻 斷 劑 來 取 代 或 直 接 加 上 原 使 用 藥 物 [2] 而 目 前 市 面 上 有 許 多 thiazide 合 併 ACEI 或 ARB 的 藥 物, 這 增 加 了 臨 床 醫 師 處 方 藥 物 的 便 利 性 並 且 也 增 加 了 病 人 服 藥 的 順 從 性 至 於 β-blocker, 目 前 證 據 顯 示 並 不 合 適 當 作 一 開 始 的 選 擇 藥 物 研 究 指 出 和 利 尿 劑 比 起 來, 使 用 β-blocker 當 作 60 歲 以 上 老 人 的 第 一 線 用 藥, 並 沒 有 減 少 心 臟 方 面 的 疾 病 和 總 死 亡 率 [34], 而 且 和 其 它 的 降 壓 藥 物 比 起 來 可 能 有 更 高 的 中 風 危 險 [35], 其 中 以 atenolol 的 使 用 更 要 小 心 [36] 因 此 除 非 在 一 些 疾 病, 像 是 有 心 肌 梗 塞 或 是 心 臟 衰 竭 病 史, 使 用 8
Vol.4 No.1 謝 明 家 等 Taiwan Geriatrics & Gerontology β-blocker 有 益 處 之 外, 不 然 可 以 考 慮 用 其 它 藥 物 來 當 起 始 治 療 藥 物 而 除 了 這 些 大 家 所 熟 悉 的 降 血 壓 藥 物 之 外, 在 一 個 小 型 研 究 中 ( 研 究 參 與 人 數 40 人 ; 為 期 12 週 ), 緩 釋 型 的 isosorbide dinitrate 也 在 老 年 人 被 證 明 有 降 低 收 縮 壓 效 果, 因 此 雖 然 不 常 被 當 作 主 要 降 壓 藥 物, 但 是 在 心 絞 痛 且 有 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 的 老 年 人 也 可 考 慮 使 用 [37] 使 用 藥 物 治 療 前 有 幾 點 必 須 注 意 :1. 老 年 人 因 動 脈 硬 化, 故 頸 動 脈 竇 之 壓 力 感 受 器 (baroreceptor) 反 應 較 差, 所 以 老 人 常 有 姿 勢 性 低 血 壓 症 狀 根 據 統 計 有 近 20% 的 老 年 人 有 姿 勢 性 低 血 壓, 其 中 有 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 的 老 年 人 會 發 生 姿 勢 性 低 血 壓 的 機 會 更 高 [38], 加 上 有 報 告 指 出 老 年 人 發 生 姿 勢 性 低 血 壓 和 4 年 死 亡 率 的 增 加 有 關 [39], 因 此 使 用 藥 物 前 必 須 小 心 謹 慎 評 估 這 個 問 題 2. 老 年 人 常 有 多 種 疾 病, 身 體 代 謝 功 能 變 慢 且 對 藥 物 的 不 良 反 應 較 多, 因 此 在 開 始 使 用 藥 物 治 療 時, 可 考 慮 將 藥 物 的 起 使 劑 量 減 為 年 輕 人 的 一 半, 以 降 低 藥 物 副 作 用 的 發 生 3. 由 於 老 年 人 的 壓 力 感 受 器 和 交 感 神 經 反 應 較 緩 慢, 因 此 降 低 血 壓 的 過 程 需 減 緩, 以 免 缺 血 性 的 症 狀 發 生, 特 別 是 腦 部 [40,41] 另 要 強 調 的 是, 治 療 老 年 人 高 血 壓 要 因 人 而 異, 特 別 是 他 們 常 合 併 其 他 的 慢 性 疾 病, 因 此 要 根 據 不 同 病 人 的 狀 況 選 擇 合 適 的 高 血 壓 藥 物 如 無 特 殊 考 量, 可 以 使 用 具 有 安 全 性 保 護 性 而 且 更 具 成 本 效 益 的 利 尿 劑 當 作 起 始 治 療 藥 物 使 用 降 壓 藥 物 時 要 小 心 減 量, 降 壓 速 度 不 可 太 快, 並 要 小 心 姿 勢 性 低 血 壓 的 症 狀 徵 候 產 生 最 後 根 據 JNC 7, 血 壓 的 控 制 目 標 可 訂 在 <140/90 mmhg, 如 果 有 糖 尿 病 或 腎 臟 病 可 考 慮 將 血 壓 控 制 目 標 訂 在 <130/80 mmhg 至 於 80 歲 以 上 的 超 高 齡 老 人 是 否 也 要 嚴 格 控 制 在 這 範 圍, 可 能 就 需 要 更 多 的 研 究 證 實 參 考 文 獻 1. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D: Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet 2001; 358: 1682-6. 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72. 3. Whelton PK, He J, Appel LJ, et al: Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002; 288: 1882-8. 4. Ostchega Y, Dillon CF, Hughes JP, Carroll M, Yoon S: Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control in older U.S. adults: data from the National Health 9
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Review Article Treatment of Hypertension in the Elderly Ming-Chia Hsieh 1, Yu-Hung Chang 1,2, Chin-Hsiao Tseng 3 Abstract Ageing of the global population has become one of the major challenges in the world. According to a report of World Health Organization, there are about 580 million people over 60 years old at present. By 2020, the number of aged people will reach one billion, the majority of them has been in developing countries. In Taiwan, there are around 2.3 million residents aged over 65 years, nearly 10% of total population. Therefore, eldercare has become an increasingly important public health issue as our aging society. Hypertension is one of the most common chronic conditions/diseaces in elderly people. According to the U.S. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 67% of the adults aged over 60 years were hypertensive, and the prevalence of hypertension in this counterpart age group around 65% in Taiwan. Moreover, hypertension and the associated conditions have been listed as 10 leading causes of mortality in Taiwan for long years. Based on these, treatment of hypertension in elderly people has become a major issue for clinician learning worldwidely. This article, after reviewing several large clinical studies and major treatment guidelines, has concluded that in the management of elderly hypertension, diet control and life style modification should be prioritized, and followed by anti-hypertensive medications. Thiazide can be an initial option without specific considerations. Treatment goal should be aimed at below 140/90 mmhg, but a lower level of 130/80 mmhg can be set for those with diabetes mellitus or chronic kidney disease. As for those extremely old ( > 80 yrs ), more clinical studies are necessary to help set up a proper treatment goal of blood pressure. (Taiwan Geriatrics & Gerontology 2009; 4(1): 1-14) Key words: elderly, hypertension, anti-hypertensive agents, evidence-based medicine 1 Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung, Taiwan. 2 Graduate Institute of Medicine, College of Medicine, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung, Taiwan. 3 Department of Internal Medicine and Department of Medical Research and Development, National Taiwan University Hospital Yun-Lin Branch Correspondence to: Chin-Hsiao Tseng, Department of Internal Medicine, National Taiwan University Hospital, No. 7 Chung-Shan South Road, Taipei, Taiwan. E-mail: ccktsh@ms6.hinet.net 14