苏州大学附属第二医院检验科张宏

小淋巴细胞 : 直径 6-9uM 大淋巴细胞 : 直径 12-15uM 颗粒淋巴细胞 : 比例 10-15%

异型淋巴细胞 (atypical lymphocyte), 简称异淋, 是指在病毒或某些过敏原等因素刺激, 外周血淋巴细胞反应性增生并发生形态变化, 主要表现为细胞胞体增大, 胞浆量增多嗜碱性增强, 细胞核母细胞化 免疫表型显示多属 T 淋巴细胞 一般将异型淋巴细胞分为三型 :I 型空泡型 ( 浆细胞型 ) II 型不规则型 ( 单核细胞型 ) Ⅲ 型不成熟型 ( 幼稚型 ) 正常人血片中偶可见到异型淋巴细胞 某些病毒感染, 如 EB 病毒 巨细胞病毒 风疹病毒 肝炎病毒等均可见到数量不等的异型淋巴细胞 其中以 EB 病毒感染导致的传染性单核细胞增多症表现尤为显著, 异型淋巴细胞大于 10%, 对其诊断具有一定价值

欧洲血细胞共识 (ELN ) 形态学工作组将不典型淋巴细胞 ( Atypical lymphocyte) 分为三类描述 : 1 不典型淋巴细胞, 疑为反应性 ( Atypical lymphocyte, suspect reactive ) 2 不典型淋巴细胞, 疑为肿瘤性 ( Atypical lymphocyte,suspect neoplastic) 3 不典型淋巴细胞, 性质不确定 ( Atypical lymphocyte,uncertain nature)

国际血液学标准委员会 (ICSH) 的建议 : 用反应性淋巴细胞来描述良性病因引起的淋巴细胞变化, 用异常淋巴细胞来描述怀疑恶性和单克隆性病因引起的淋巴细胞变化 ICSH 推荐的术语跟 ELN 推荐的术语的联系 : ICSH 的 Reactive lymphocytes 相当于 ELN 的 Atypical lymphocyte, suspect reactive ICSH 推荐的 Abnormal lymphocytes 相当于 ELN 的 Atypical lymphocyte, suspect neoplastic

国内的命名 异型淋巴细胞 ( 异淋 ): 相当于 ICSH 的 Reactive lymphocytes, ELN 的 atypical lymphocyte, suspect reactive 它是反应性的, 不是单克隆的 异常淋巴细胞 :ICSH 也是用异常淋巴细胞 (abnormal lymphocyte ), ELN 的不典型淋巴细胞, 疑为肿瘤性 ( Atypical lymphocyte,suspect neoplastic), 来描述怀疑恶性和单克隆性病因引起的淋巴细胞变化 异形淋巴细胞 : 将性质不定的淋巴细胞统称为异形淋巴细胞 刺激性 ( 激活性 ) 淋巴细胞 : 一般认为除典型异型淋巴细胞三型外, 所有的被抗原或生物活性激活剂激活导致染色质和细胞形状改变的均为激活淋巴细胞, 即活化淋巴细胞 一般将此类细胞归属于正常淋巴细胞, 如数量较多可在报告中提示

Ⅰ 型 ( 浆细胞型或空泡型 ): 胞体比淋巴细胞大, 胞浆量丰富, 呈深蓝色, 含有大小不等的空泡而呈泡沫状 胞核偏位, 多呈圆形或椭圆形, 染色质粗网状或小块不规则排列, 有缝隙感

Ⅱ 型 ( 单核细胞样型或不规则型 ): 胞体较大, 外形不规则, 可有多个伪足, 胞浆量较丰富, 呈浅灰蓝色, 边缘处着色较深, 呈裙边状, 可有少量嗜天青颗粒 ; 核呈圆形 椭圆形或不规则形, 染色质较细致

Ⅲ 型 ( 幼稚型或不成熟型 ): 胞体较大, 胞核呈圆形或椭圆形, 染色质呈细网状, 可见 1~2 个核仁, 胞浆量丰富, 深蓝色, 无颗粒, 可见少量空泡

与相应细胞的鉴别 : I 型 : 浆细胞型 II 型 : 单核细胞型 Ⅲ 型 : 幼稚型异淋 ( 反应性 ) 正常浆细胞正常单核细胞原 幼淋巴细胞淋巴瘤细胞 与相应的疾病的鉴别 : 单一浆细胞型 : 须与 MM,PCL 鉴别单一单核细胞型 : 与 CMML 或感染鉴别单一幼稚型 : 与 ALL 或 LBL 的鉴别传单 : 与淋巴瘤的鉴别 单个细胞常难以鉴别, 应整个血涂片综合分析, 注意细胞之间的比较 一定要结 合血常规及其他检测结果, 必要时电话联系临床了解患者临床表现及相关病史

与浆细胞的鉴别 : 淡染区, 染色质结构, 成熟红细胞形态 ; 其他检测结果有助于鉴别 : 如球蛋白 轻链等

与单核细胞的鉴别 : 胞质 ( 春天的故事 VS 秋天的树叶 ); 颗粒 ( 无颗粒或少许紫红色颗粒 VS 较多粉红色细小颗粒 ); 胞核 : 染色质光滑平整 VS 染色质疏松 条索感折叠明显 关键点 : 染色及制片一定要好

与原 幼淋巴细胞的鉴别 : 胞体 ( 大 VS 相对较小 ), 胞质 ( 丰富深蓝色 VS 少到中等透明天蓝色 ), 核染色质 ( 原始细胞相对更细致核仁更明显 ) 血常规很关键 ( 急性白血病一般伴有血红蛋白及血小板减少 )

与淋巴瘤细胞 ( 大细胞型 ) 的鉴别 : 淋巴瘤细胞常胞体不规则 多形性较明显, 核浆比例高, 核畸形常见, 部分可见核仁, 核染色质饱满厚重, 有时常成簇出现 这是异淋鉴别的难点, 必须综合考虑

门诊患者, 男,17 岁, 发热待查

外周血异淋占 23.0%,EB 病毒检测阳性, 结合临床考虑传染性单核细胞增多症 三周后复查血象异淋仅占 2.0%,EBVDNA 检测正常

门诊患者, 女,53 岁, 咽痛 发热一周就诊

外周血异淋占 20.0%, 而且三种类型均可见, 结合临床考虑传染性单核细胞增多症 随访患者, 经抗炎抗病毒治疗后恢复正常

患者, 女,43 岁, 当地医院脾切除手术后反复发热半月余入院, 既往有血吸虫肝病史, 发现脾大 8 年余

血片分类报告 : 异型淋巴细胞占 22.0%

诊断 : 反应性 NK 细胞增多?CLPD-NK? ANKL?

患者, 女,79 岁, 因子宫脱垂入院, 准备手术治疗 查体 : 浅表淋巴结无触及 脾肋下三指 血常规结果如下 :

分类报告 : 形态异常淋巴细胞占 18.0%, 建议免疫分型及骨髓检测

诊断 :B 细胞淋巴瘤, 以边缘区淋巴瘤可能大

原始淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤类型 (2016) 原始 B 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤 原始 B 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤, 非特定类型 (NOS) 原始 B 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤伴重现性遗传学异常原始 B 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤伴 t(9;22)(q34.1;q11.2);bcr-abl1 原始 B 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤伴 t(v;11q23.3);kmt2a 重排原始 B 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤伴 t(12;21)(p13.2;q22.1); ETV6-RUNX1 原始 B 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤伴超二倍体原始 B 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤伴低二倍体原始 B 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤伴 t(5;14)(q31.1;q32.3);il3-igh 原始 B 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤伴 t(1;19)(q23;p13.3);tcf3-pbx1 暂定类型 : 原始 B 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤,BCR-ABL1 样暂定类型 : 原始 B 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤伴 iamp21 原始 T 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤原始 T 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤, 非特定类型 (NOS) 暂定类型 : 早 T 前体原始淋巴细胞白血病 (ETP-ALL) 暂定类型 : 原始 NK 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤

WHO 成熟 B 细胞肿瘤分类 (2016) 慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤 (CLL/SLL) 单克隆 B 细胞淋巴细胞增多症 (MBL)* B 幼淋巴细胞白血病 (B-PLL) 脾边缘带淋巴瘤 (SMZL) 多毛细胞白血病 (HCL) 脾 B 细胞淋巴瘤 / 白血病, 不能分类型 脾弥散性红髓小 B 细胞淋巴瘤 多毛细胞白血病变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤 (LPL) Waldenstrom 巨球蛋白血症 (WM) 意义未明单克隆免疫球蛋白 ( 丙种球蛋白 ) 病 (MGUS),IgM 型 *) μ 重链病 g 重链病 α 重链病 意义未明单克隆免疫球蛋白病 (MGUS),IgG/A 型 * 浆细胞骨髓瘤 (PCM) 骨孤立性浆细胞瘤 骨外浆细胞瘤

WHO 成熟 B 细胞肿瘤分类 (2016) 单克隆免疫球蛋白沉积病 * 结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 (MALT 淋巴瘤 ) 结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡淋巴瘤 (FL) 原位滤泡肿瘤 (ISFN)* 十二指肠型滤泡淋巴瘤 * 儿童型滤泡淋巴瘤 * 大 B 细胞淋巴瘤伴 IRF4 重排 * 原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 (MCL) 原位套细胞肿瘤 (ISMCN)* 弥散性大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL),NOS 生发中心 B 细胞 (GCB) 型 * 活化 B 细胞 (ABC) 型 * 富 T 细胞 / 组织细胞大 B 细胞淋巴瘤 原发性中枢神经系统 DLBCL 原发性皮肤 DLBCL, 腿型 EBV+DLBCL,NOS* EBV+ 黏膜皮肤溃疡 (EBV+MCU)* 慢性炎症相关 DLBCL 淋巴瘤样肉芽肿病 原发性纵隔 ( 胸腺 ) 大 B 细胞淋巴瘤 血管内大 B 细胞淋巴瘤 ALK+ 大 B 细胞淋巴瘤 原始浆细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤 HHV8+DLBCL,NOS* Burkitt 淋巴瘤 Burkitt 样淋巴瘤伴 11q 异常 * 高度恶性 B 细胞淋巴瘤 (HGBL), 伴 MY C 和 BCL2 和 ( 或 )BCL6 重排 * 高度恶性 B 细胞淋巴瘤 (HGBL),NOS* B 细胞淋巴瘤, 不能分类型 ( 特征介于 D LBCL 和经典霍奇金淋巴瘤之间 )

B 细胞从骨髓到淋巴结的分化及对应的淋巴瘤 DLBCL LPL B-ALL LBL PLL CLL MCL CLL/SLL Burkitt, FL DLBCL, HL CLL/ SLL MZL HCL MM 浆细胞瘤

血液系统恶性肿瘤诊断方法

CLPM 骨髓细胞形态学

免疫分型 CD45/SSC 设门示意 图 正常骨髓细胞血液肿瘤细胞老化粒细胞 噬酸细胞 SSC 早幼 成熟粒细胞 单核细胞 淋巴细胞 M3 CML M4 M5 LGL CLL ALL CLD 正常前体细胞 M0 M1 M2 嗜碱性粒细胞 M4 M5 ALL CD45-PerCP 成熟红细胞 血小板 细胞碎片 M6 M7 MM Pre-B-ALL 非血液来源细胞

1 CD7+ and/or CD2+ CD19+ CD2-/+ CD5-/+ CD2+ CD5+ Dual CD4+/CD8+ CD2+ CD5+ CD4+ or CD8+ scd3+ scd3- scd3- CD4- CD8- TdT+ CD10- clg- sig- TdT- TdT+ CD10+ clgsig- CD10+ cig+ TdT+ sigsig+ CD10+/- clg+/-

成熟 B 细胞淋巴瘤免疫分型诊断流程 MCL:t(11;14) 或 CCND1 阳性 ;NCCN 要求对所有 CLL 患者检测 t(11;14) 或 CCND1 表达

慢性 B 淋巴细胞白血病 (B-CLL) 积分系统 Marker Score Points 1 0 CD5 Positive Negative CD23 Positive Negative FMC7 Negative Positive SmIg Weak Strong CD22/CD79b Weak Strong B-CLL:3-5 分 ; 非 B-CLL:0-2 分

病例 (5) 血常规及散点图 患者, 男,24 岁, 无明显诱因下出现胸痛, 胸骨压痛明显, 活动后心慌 气短, 伴乏力 头晕 ; 无发热 牙龈出血 鼻衄

病例 (5) 外周血涂片 血片报告 : 原始及幼稚细胞 :82%

病例 (5) 骨髓象及组化 骨髓诊断意见 : 急性白血病骨髓象, 以 ALL 可能性大 建议结合免疫分型 染色体及分子检测综合分析诊断

病例 (5) 免疫表型 诊断 :common-b-all

病例 (6) 血常规及散点图 患者, 女,55 岁, 右颈部淋巴结肿大就诊

病例 (6) 血象及骨髓象 骨髓诊断意见 : 成熟淋巴细胞增殖性肿瘤, 以 CLL 可能性大 请结合免疫分型及其他相关检测

临床诊断 : 慢性淋巴细胞白血病 (CLL)

PLL: 幼淋巴细胞 >55%, 核染色质致密状, 核仁大而明显, 多为 1 个 ; 免疫表型 :CD5/CD23 表达不确定, Fcm-7 常阳性,sIg 常强阳性 骨髓意见 : 淋巴细胞增殖性肿瘤, 幼淋巴细胞白血病 (PLL) 可能 临床诊断 : 幼淋巴细胞白血病 (PLL)

原始及幼稚淋巴细胞 : 骨髓比例 20%, 核染色质细致, 核仁 1 至数个, 清晰或隐匿 诊断需 MICM 综合 幼淋巴细胞 : 外周血比例 >55%, 核染色质致密状, 核仁明显, 多为 1 个, 大而明显的核仁是 PLL 的特点 成熟淋巴细胞 : 外周血 B 淋巴细胞绝对值, 5 10 9 /L 必须与其他 CLPN 鉴别, 免疫表型是诊断的关键

男性患者,57 岁, 左上腹疼痛不适 来我院就诊, 查体 : 左侧颈部 双侧腋下 右腹股沟可及数枚黄豆大小淋巴结, 脾肋下可及 外周血 : 原幼稚细胞 :15.0% 骨髓意见 : 淋巴瘤细胞白血病不排除, 请结合其他相关检测

诊断 : 套细胞淋巴瘤 (MCL):MCL 其形态特征一般与 CLL 相似, 但大小不等更明显, 部分可见核仁, 大细胞形态不规则 免疫表型 CD19/CD5 共表达, 但 CD23 常阴性, SmIg 阳性 细胞遗传学 t(11;14)(q13;q32) 异常, 免疫组化或 FISH 检测 CylinD1(CCND1) 或免疫组化 SOX11 阳性表达是诊断依据

女性患者,69 岁, 因反复发热, 伴有左侧胸痛入院 查体 : 双侧腋下及腹股沟可及多发小淋巴结, 肝脾肋下未及

骨髓意见 : 成熟淋巴细胞增殖性肿瘤, 巨球蛋白血症可能 请结合免疫固定电泳及其他相关检测分析诊断

诊断 : 淋巴浆细胞淋巴瘤 / 巨球蛋白血症 ( LPL/WM): 由小 B 淋巴细胞 浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤,LPL 侵犯骨髓同时伴有血清单克隆性 IgM 时诊断为 WM 90%~95% 的 LPL 为 WM, 仅小部分 LPL 患者分泌单克隆性 IgA IgG 成分或不分泌单抗隆性免疫球蛋白 免疫表型为成熟 B 细胞表型, 一般不表达浆细胞标记 (CD138) MYD88 L265P 突变在 WM 中的发生率高达 90% 以上, 是 WM 诊断及鉴别诊断的重要标志

女性患者,72 岁, 因 低热伴乏力一月余 入院, 查体 : 全身浅表淋巴结未及明显肿大 肝脾肋下未及 CT 提示 : 纵隔 腹盆腔 腹膜后腔及两侧腹股沟区多发小淋巴结 ; 脾大

骨髓意见 : 见 49% 形态异常细胞, 部分成团分布, 考虑淋巴瘤细胞白血病可能性大, 请结合临床及其他相关检测

结合临床及病理诊断 : 弥漫大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL), 胞体大 不规则, 胞浆深蓝色 部分可见空泡, 核型不规则 染色质较疏松 可见核仁 表达 CD19 CD20 CD22 和 CD79a, 但不表达前体细胞标记,10% 的 DLBCL 可以表达 CD5 Ki-67:50-90%

男性患者,67 岁, 数年前确诊脾淋巴瘤, 行 CHOP 方案化疗, 共 6 个疗程 因化疗后脾脏无明显缩小, 遂行 脾切除术, 术后病情稳定, 未规律复诊 因近期常规检查 B 超发现腹腔淋巴结肿大而入院

骨髓意见 : 见 15% 形态异常细胞, 结合病史, 考虑淋巴瘤细胞骨髓浸润

结合临床诊断 : 脾边缘区淋巴瘤 (SMZL)

男性患者,71 岁, 因 右下肢静脉曲张 入住我院血管外科, 查体 : 浅表淋巴结未及肿大肝右季肋下 3 横指, 脾脐上 1cm 骨髓意见 : 毛细胞白血病可能, 请结合免疫分型及其他相关检测分析诊断

送外院加做 : CD103,CD25,CD 11c 均阳性 形态结合免疫表型诊断毛细胞白血病 HCL 59

形态 :HCL 最突出的特点是细胞边缘不整齐, 有许多不规则毛状突起或较长的伪足, 呈撕扯状 ;SMZL: 特征性的短而有极性的绒毛, 有时可呈梭形

Burrkitt 淋巴瘤 : 胞体较大, 空泡明显, 呈蜂窝状, 核染色质呈细颗粒状, 核仁明显 常表达 CD10\CD19\CD20 及 SIgM, 不表达 TDT 80% 的病例发生 t(8:14)(q24;q32) FISH 可检出 C-MYC 基因 Ki67 大于 90%

女性患者,63 岁, 因胸痛并伴腰部疼痛入院 骨髓意见 : 浆细胞占 18.0%, 部分成簇分布, 多发性骨髓瘤可能 请结合免疫固定电泳及其他相关检测分析诊断

诊断 : 多发性骨髓瘤 (MM): 骨髓浆细胞比例 >10%; 血清 M 蛋白水平 (IgG>30g/L, IgA>10g/L); 临床表现 (CRAB) 克隆性浆细胞 :CD38 ++ CD138 ++ CD56 + CD19 -, 限制性表达胞浆内轻链正常浆细胞 : CD38 ++ CD138 ++ CD56 - CD19 +, 无限制性胞浆内轻链