360 中华血液学杂志 2018 年 5 月第 39 卷第 5 期 Chin J Hematol,May 2018,Vol. 39,No. 5 巴细胞 /L, 如果没有髓外病变, 在 B 淋巴细胞 < /L 时即使血细胞减少或疾病相关症状也不诊断 CLL;2008 年国际

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量种廖
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1 中华血液学杂志 2018 年 5 月第 39 卷第 5 期 Chin J Hematol,May 2018,Vol. 39,No B 细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识 (2018 年版 ) 标准与讨论中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组中国慢性淋巴细胞白血病工作组中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会 The consensus for differential diagnosis of B cell chronic lymphoproliferative diseases in China (2018 edition) Hematology Committee of Chinese Medical Association, Hematological Oncology Committee of China Anti Cancer Association, Chinese Working Group for Chronic Lymphocytic Leukemia Corresponding author: Qiu Lugui, Institute of Hematology & Blood Diseases Hospital, CAMS & PUMC, Tianjin , China. Li Jianyong, Department of Hematology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Jiangsu Province Hospital, Nanjing , China. lijianyonglm@126. com 一概述 B 细胞慢性淋巴增殖性疾病 (BCLPD) 是一组累及外周血和骨髓的成熟 B 细胞克隆增殖性疾病, 其诊断与鉴别诊断一直是临床工作中的难点自中国 B 细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识 (2014 年版 ) [1] 发布以来,BCLPD 一些亚型的诊断更加细化,WHO 更新的造血与淋巴组织肿瘤分类已发表 [24], 中华医学会血液学分会与中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会中国慢性淋巴细胞白血病工作组组织国内相关的血液肿瘤学与血液病理学专家经过多次讨论, 对这一共识进行了更新修订, 以符合临床实际需求 ( 一 ) 定义本共识所指 BCLPD 是临床上以外周血 / 骨髓 DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 十二五国家科技支撑计划 (2014BAI09B12) 通信作者 : 邱录贵, 中国医学科学院北京协和医学院血液病医院 ( 血液学研究所 ),300020, qiulg@ihcams.ac.cn; 李建勇, 南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院血液科,210029, lijianyonglm@126.com 成熟 B 细胞克隆性增殖为主要特征, 并通过外周血 / 骨髓的形态学免疫表型及细胞 / 分子遗传学检测可以诊断的一组成熟 B 淋巴增殖性疾病 ( 表 1) 表 1 B 细胞慢性淋巴增殖性疾病原发白血病慢性淋巴细胞白血病 (CLL) B 幼稚淋巴细胞白血病 (BPLL) 毛细胞白血病 (HCL) 脾 B 细胞淋巴瘤 / 白血病不能分类淋巴瘤白血病期边缘区淋巴瘤 (MZL) 滤泡淋巴瘤 (FL) 套细胞淋巴瘤 (MCL) 淋巴浆细胞淋巴瘤 / 华氏巨球蛋白血症 (LPL/WM) B 细胞慢性淋巴增殖性疾病不能分类 (BCLPDU) ( 二 )BCLPD 共同特征 1. 临床特征 : 中老年发病 ; 临床进展缓慢, 多数呈惰性病程 [ 大多套细胞淋巴瘤 (MCL) 及 B 幼稚淋巴细胞白血病 (BPLL) 除外 ]; 可向侵袭性淋巴瘤转化 ; 治疗后可缓解, 但难以治愈 2. 形态学 : 以小到中等大小的成熟淋巴细胞为主, 部分可见核仁 3. 免疫表型 : 表达成熟 B 细胞相关抗原 (CD19 CD20 CD22) 和表面免疫球蛋白 (sig) 单一轻链 (κ 或 λ) 4. 基因重排 : 免疫球蛋白重链 (IgH) 和 ( 或 ) 轻链 (IgL) 基因重排二各主要 BCLPD 的临床特征 ( 一 ) 慢性淋巴细胞白血病 (CLL)/ 小淋巴细胞淋巴瘤 (SLL) CLL/SLL 为最常见的 BCLPD, 以小淋巴细胞在外周血骨髓脾脏和淋巴结聚集为特征中位发病年龄 60~75 岁, 男女比例为 WHO 分型规定 CLL 诊断标准之一为外周血单克隆 B 淋

2 360 中华血液学杂志 2018 年 5 月第 39 卷第 5 期 Chin J Hematol,May 2018,Vol. 39,No. 5 巴细胞 /L, 如果没有髓外病变, 在 B 淋巴细胞 < /L 时即使血细胞减少或疾病相关症状也不诊断 CLL;2008 年国际 CLL 工作组则明确规定, 外周血 B 淋巴细胞 < /L, 如 CLL 细胞浸润骨髓所致的血细胞减少时诊断为 CLL [4 6] 国内绝大多数专家也认为这种情况在排除其他原因导致的血细胞减少后, 其临床意义及治疗同 CLL, 因此应诊断为 CLL SLL 指非白血病患者, 具有 CLL 的组织形态与免疫表型特征, 主要累及淋巴结和 ( 或 ) 肝脾及骨髓, 但外周血 B 淋巴细胞 < /L SLL 的诊断应经淋巴结活检组织病理学检查证实单克隆 B 淋巴细胞增多症 (MBL) 是指健康个体外周血低水平的单克隆 B 淋巴细胞, 并排除 CLL/SLL 与其他 BCLPD 免疫分型显示 B 细胞克隆性异常, 外周血 B 淋巴细胞 < /L, 肝脾淋巴结肿大 ( 所有淋巴结 <1.5 cm) 贫血及血小板减少 BCLPD 的其他临床症状 MBL 多数为 CLL 表型, 但也其他表型的 MBL CLL 表型的 MBL, 依据外周血克隆性 B 淋巴细胞计数分为低计数型 MBL(< /L) 和高计数型 MBL( /L) 低计数型 MBL 很少进展, 不需要进行监测而高计数型 MBL 生物学特性与 CLL Rai 0 期患 [2,4,7] 者类似, 应该每年常规随访 1 次 ( 二 )MCL MCL 是一种 B 细胞非霍奇金淋巴瘤 (NHL), 中位发病年龄 60~70 岁, 男女比例为 2~4 1 多数患者诊断时即处于晚期 (Ⅲ/Ⅳ), 结外播散常见 ( 消化道骨髓外周血 ),t(11;14)(q13;q32) 为特征性遗传学异常 MCL 多呈侵袭性, 预后不良少部分患者临床上惰性起病, 常表现为外周血和骨髓淋巴细胞增多 ( 以成熟小淋巴细胞为主 ), 常有脾大, 而淋巴结肿大,Ki67<10%; 除 t(11;14)(q13;q32) 外其他染色体异常, 多数为免疫球蛋白重链可变区 (IGHV) 基因突变型, TP53 基因突变或缺失, 不表达 SOX11 现在称为白血病性非结性 MCL, 早期也 [24] 可以采取观察等待的策略 ( 三 ) 边缘区淋巴瘤 (MZL) MZL 包括脾边缘区淋巴瘤 (SMZL) 淋巴结边缘区淋巴瘤 (NMZL) 结外黏膜相关淋巴组织 (MALT) 淋巴瘤, 其中 MALT 淋巴瘤最常见, 但以 BCLPD 为表现者以 SMZL 最多, 其次为 NMZL SMZL 患者 50 岁以上者多见, 男女发病率差异 SMZL 最显著的特征为脾大, 脾门淋巴结常受累, 一般不累及浅表淋巴结和结外组织, 大多数 SMZL 患者外周血和骨髓受累 1/3 的患者单克隆免疫球蛋白对于 CD5 阴性难以分类的 BCLPD, 特别是脾脏明显肿大而淋巴结肿大的患者, 应考虑 SMZL 确诊 SMZL 需要进行脾脏组织病理学检查, 同时 CLL 免疫表型积分系统积分 2 分 ; 当不能获得脾脏组织时, 典型血液和骨髓细胞形态学 + 免疫表型 (CLL 免疫表型积分系统积分 2 分 )+ 窦内 CD20 阳性细胞浸润也可以作为 SMZL 的最低诊断标准, 但常需要与其他类型 [8] BCLPD 仔细鉴别, 有时难以确诊 NMZL 发病年龄相对年轻, 女性多见, 表现为局部或全身淋巴结肿大, 易侵犯骨髓和外周血, 常不伴结外部位和脾脏受累, 其诊断需要进行淋巴结病理学检查部分患者同时淋巴结及脾脏肿大, 使精确诊断更加困难如果仅有脾门或脾脏周围淋巴结肿大, 可以诊断为 SMZL, 否则一般按照 NMZL 诊治结外 MALT 淋巴瘤中位发病年龄 60 岁, 女性发病率稍高于男性该病经常累及胃肠道肺眼附属器等黏膜组织, 很少累及骨髓和外周血, 其诊断需要进行相应部位组织病理学检查 ( 四 ) 毛细胞白血病 (HCL) HCL 是一种少见的 BCLPD, 中位发病年龄 60~70 岁, 男女比例为 5 1 1/4 的患者可症状, 多数患者淋巴结肿大, 最突出的特征是脾大和全血细胞减少, 骨髓易干抽, 外周血骨髓或肝脾中可见细胞胞质突起的毛细胞白细胞计数很少超过 /L, 且伴有单核细胞减少 ( 五 ) 脾 B 细胞淋巴瘤 / 白血病不能分类 2008 年 WHO 淋巴肿瘤分型将毛细胞白血病变异型 (HCLV) 和脾弥漫性红髓小 B 细胞淋巴瘤 (SDRPSBCL) 暂定为脾 B 细胞淋巴瘤 / 白血病不能分类 2016 版 WHO 分型仍维持原状 HCLV 和 SDRPSBCL 临床较罕见, 有独特的临床病理学特征, 常表现为脾大 HCLV 外周血淋巴细胞增多, 常需要与其他 B CLPD 尤其 HCL 鉴别, 而 SDRPSBCL 外周血淋巴细胞常增多, 主要表现为脾大, 诊断需要进行脾脏病理学检查 ( 六 )BPLL BPLL 是一种在形态分化程度及治疗方面不同于急慢性淋巴细胞白血病的 BCLPD 中位发病年龄 70 岁, 男女比例为 1.5~2.0 1 患者外周血

3 中华血液学杂志 2018 年 5 月第 39 卷第 5 期 Chin J Hematol,May 2018,Vol. 39,No 幼稚淋巴细胞占淋巴细胞比例 55% 发热体重下降及脾大常见外周血白细胞计数常明显增高, [910] 贫血及血小板减少常见 ( 七 ) 滤泡淋巴瘤 (FL) FL 是一种较常见的惰性 NHL, 来源于淋巴结的生发中心, 中位发病年龄 60~70 岁,20 岁以下罕见多数患者诊断时即处于晚期 (Ⅲ/Ⅳ), 主要侵犯淋巴结脾骨髓和外周血, 多伴有 t(14;18) (q32;q21) 染色体异常 ( 八 ) 淋巴浆细胞淋巴瘤 (LPL)/ 华氏巨球蛋白血症 (WM) LPL/WM 是一种浆细胞样淋巴增殖性疾病, 典型者由肿瘤性小 B 细胞浆样淋巴细胞和浆细胞组成, 中位发病年龄 60 岁, 常累及骨髓淋巴结和脾, 表现为全血细胞减少, 淋巴结和脾肿大大多数患者伴有单克隆免疫球蛋白增多, 绝大多数为 IgM 型, 此时诊断为华氏巨球蛋白血症 (WM) 三诊断与鉴别诊断 ( 一 ) 根据各亚型的上述临床特征进行诊断与鉴别诊断 1. 淋巴结 / 脾肿大 : 各种类型均可出现, 但出现频率及严重程度在各亚型之间有一定差异, 并与病程早晚有关如上所述,SMZL HCL HCLV 和 BPLL 患者往往有明显的脾肿大, 其次是 MCL CLL 和 FL 患者常出现明显淋巴结肿大者包括 MCL FL NMZL 和 CLL/SLL, 而 LPL/WM 患者往往脾脏和淋巴结肿大都不明显 2. 血常规 : 包括白细胞计数与分类红细胞计数血红蛋白水平血小板计数等, 明确是否白细胞 ( 尤其淋巴细胞 ) 增多贫血和血小板减少 CLL MCL SMZL 和 BPLL 患者多数白细胞显著升高, 以成熟淋巴细胞为主, 贫血或血小板减少晚期才出现, 而 HCL 和 LPL/WM 患者常白细胞正常或降低, 少数升高, 多见贫血和血小板减少 ( 二 )B 细胞克隆性的确定确认单克隆性对于 BCLPD 的诊断至关重要, 克隆性检测的常用方法包括 : 1. 流式细胞术 : 主要通过检测 B 细胞 sig 轻链限制性表达明确克隆性恶性成熟 B 细胞的免疫表型特征为 sig 轻链限制性表达和抗原异常表达当 κ/λ >3 1 或 <0.3 1 时提示单克隆性少数 BCLPD 患者不表达 κ 和 λ(cd19 阳性且 sig 阴性细胞 >25%), 也提示 B 细胞的单克隆性, 必要时应进行 IgH/IgL 基因重排检测 2. 遗传学 : 常规染色体核型分析及荧光原位杂交 (FISH) 技术检测克隆性染色体异常 3. 分子生物学 :PCR 检测 IgH Igκ Igλ 基因重排可判断 B 细胞克隆性异常 ( 三 ) 淋巴结或脾脏等组织病理学对于有表浅淋巴结肿大易手术切除的患者, 除 CLL 和 HCL 可以根据典型的免疫表型确诊需手术外, 其他类型均建议淋巴结切除, 以淋巴结病理学检查作为诊断的主要标准 CLL 免疫表型典型时, 不必进行淋巴结活检 ;HCL 也可不依赖组织病理学检查, 根据免疫表型和分子遗传学检查进行诊断脾脏病理学检查是确诊 SMZL 的最可靠依据, 而 SDRPSBCL 只能依靠脾脏病理学检查进行诊断 ( 四 ) 细胞形态学及骨髓病理学骨髓活检和细胞涂片 ( 骨髓 + 外周血 ) 是 BCLPD 的常规检查项目, 部分 BCLPD 具有一定的形态学特征, 包括 CLL FL HCL 和 LPL 等, 但由于形态变异较大, 不能作为确诊依据骨髓病理学检查中肿瘤细胞浸润模式以及免疫组织化学 (IHC) 结果可以对诊断和鉴别诊断提供依据, 如 MCL cyclin D1 阳性,HCL Anexin A1 阳性等但因骨髓浸润模式与淋巴瘤类型并没有一一对应关系, 其组织形态也失去了淋巴结的组织形态特征, 且骨髓切片由于需要脱钙等处理, 影响了抗原修复, 有时会出现假阴性, 因此其价值也需要具体分析 1. CLL: 典型的 CLL 在涂片上一般包括三类细胞 ( 外周血涂片优于骨髓涂片 ):1 成熟小淋巴细胞 ;2 中等大小带有明显核仁的淋巴细胞 ( 副免疫母细胞或者幼稚淋巴细胞 )( 比例 <55%);3 涂抹细胞骨髓活检可见间质结节或弥漫性浸润, 细胞核小圆形, 染色质呈颗粒状 2. MCL: 细胞中等大小, 核边缘明显不规则或有切迹, 类似于生发中心的中心细胞少数形态学亚型类似于原始细胞或多形细胞, 必须与 PLL 急性淋巴细胞白血病 (ALL) 鉴别极少数形态学类似于 CLL 细胞, 甚至免疫表型为 CD5 + CD23 +, 故检测 cyclin D1 阳性或 t(11;14)(q13;q32) 至关重要 3. SMZL: 成熟小淋巴细胞, 但体积较正常淋巴细胞和 CLL 细胞稍大, 核仁, 少数可出现具有特征性的极性绒毛骨髓活检可见窦内浸润或结节样的间质性浸润 4. HCL: 细胞表面有绒毛状突起, 细胞中等大小, 染色质略显疏松, 核仁缺少或模糊, 大量浅蓝色

4 362 中华血液学杂志 2018 年 5 月第 39 卷第 5 期 Chin J Hematol,May 2018,Vol. 39,No. 5 胞质, 呈现为特征性的煎鸡蛋样骨髓穿刺常为干抽骨髓活检显示间质浸润, 大面积的弥漫性骨髓侵犯少见, 网硬蛋白纤维可增加 5. HCLV: 细胞常有明显的核仁和曲核, 也呈现毛细胞形态 6. BPLL: 细胞中等大小, 胞质量少呈淡蓝色, 有一个明显的核仁骨髓侵犯以间质或结节样浸润为主形态学与 CLL 的幼稚淋巴细胞转化 MCL 母细胞变异型区分困难, 需要依赖于免疫分型和细胞遗传学检查 7. FL: 小淋巴细胞, 细胞核伴有切迹或凹裂骨髓活检呈骨小梁旁浸润 8. LPL/WM: 由小淋巴细胞浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成, 经常可见增多的肥大细胞部分胞质内 (Russell 小体 ) 或者细胞核内 (Dutcher 小体 ) 的 PAS 阳性的球形包涵体骨髓活检可见间质结节或弥漫性浸润, 典型的呈小梁旁聚集 ( 五 ) 免疫分型采用流式细胞术进行免疫表型分析是 BCLPD 诊断和鉴别诊断的主要方法常用免疫标志包括 : 白细胞共同抗原 CD45, 成熟 B 细胞相关抗原 CD19 CD20 CD22 CD79b 和 sig, 前体 B 细胞相关抗原 CD34 和 TdT, 生发中心抗原 CD10, 以及 CD5 CD23 FMC7 CD11c CD25 CD103 CD123 CD38 [1113] CD138 和 CD200 等另外病理的免疫表型特征也有重要价值 1. CLL:CD19 阳性, 特征为 CD5 和 CD23 与 CD19 共表达,CD200 在 CLL 高表达, 但 CD20 和 sig 弱表达,FMC7 CD22 和 CD79b 常阴性或弱表达, 不表达 cyclin D1(IHC) 与 CD10 可根据 RMH(Royal Marsden Hospital) 免疫标志积分与其他 BCLPD 鉴 [14] 别 ( 表 2),CLL 4~5 分, 其他 BCLPD 0~2 分, 积分 3 分时建议进行 FISH 检查除外 MCL 等, 并参考 CD200 CD43 的表达情况另外,LEF1 在 CLL 阳性 MCL 阴性也有助于鉴别表 2 慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 的 RMH 免疫标志积分系统积分免疫标志 1 0 CD5 阳性阴性 CD23 阳性阴性 FMC7 阴性阳性 sig 弱表达中等 / CD22/CD79b 弱表达 / 阴性中等 / 2. MCL: 表达成熟 B 细胞相关抗原, 同时表达 CD5 和 cyclin D1,CD10 CD23(25% 弱阳性 ) 和 Bcl6 常阴性 CD20 CD79b 和 sig 表达比 CLL 强, 且 CD23 阴性 CD200 阴性 FMC7 阳性, 可以与 CLL 相鉴别 3. SMZL: 表达成熟 B 细胞相关抗原, 但特异性抗原表达 CD5 CD23 一般为阴性, 但 5%~20% 可出现阳性, 且一般不会同时阳性,CD10 阴性, 采用 CLL 免疫积分标准 2 分,CD79b FMC7 和 sig 表达强度明显高于 CLL CD5 和 CD23 阴性可与 CLL 鉴别 ;cyclin D1 和 CD5 阴性可与 MCL 鉴别 ;CD103 和 Annexin A1(IHC) 阴性可与 HCL 鉴别 ;CD10 和 Bcl6(IHC) 阴性可与 FL 鉴别 4. HCL: 表达成熟 B 细胞相关抗原, 且 CD20 和 CD22 强阳性 HCL 细胞 CD11c 和 CD25 强阳性, CD103 CD123 CD200 FMC7 和 sig 阳性,Annexin A1(IHC) 在 HCL 特异性表达 CD5 CD10 CD23 和 CD43 阴性 CD25 CD123 和 Annexin A1 阳性, 与 HCLV 鉴别 5. 脾 B 细胞淋巴瘤 / 白血病不能分类 :HCLV 表达成熟 B 细胞相关抗原,CD11c 和 FMC7 阳性, CD103 阳性或阴性, 但 CD25 CD123 和 Annexin A1 (IHC) 阴性 SDRPSBCL 也表达成熟 B 细胞相关抗原, 该诊断是病理学诊断, 必须有脾脏切除标本免疫表型 CD11c CD25 CD123 和 Annexin A1 (IHC) 常为阴性 6. BPLL: 表达成熟 B 细胞相关抗原,FMC7 阳性,CD5 和 CD23 大多阴性, 少数 CD5 和 CD23 阳性, CD11c CD25 和 CD103 阴性 7. FL: 表达成熟 B 细胞相关抗原, 生发中心抗原 CD10 Bcl2(IHC) 和 Bcl6(IHC) 阳性, 部分患者 CD23 阳性 8. LPL/WM: 常分为两群细胞,B 细胞表达成熟 B 细胞相关抗原与 MZL 基本相同, 可以有 CD5 或 CD23 弱表达浆细胞群 CD38 和 CD138 阳性, 一般 CD19 阳性,CD56 阴性, 与正常浆细胞表型一致, 但轻链呈限制性表达肿瘤细胞表面和一些细胞质中有免疫球蛋白, 通常 IgM 型, 也可 IgG 型, 不表达 IgD ( 六 ) 细胞遗传学和分子生物学细胞遗传学 : 采用常规染色体核型分析及 FISH 进行细胞遗传学异常检查 FISH 常用探针包括针对 13q14 11q23(ATM) 17p13(p53) 的 DNA 特异性探针,3 和 12 号染色体着丝粒探针, 以及 t(11;14)

5 中华血液学杂志 2018 年 5 月第 39 卷第 5 期 Chin J Hematol,May 2018,Vol. 39,No (q13;q32) 和 t(14;18)(q32;q21) 双色双融合探针等分子生物学 : 采用 PCR( 或联合 DNA 序列测序 ) 检测 BRAF V600E 和 MYD88 L265P 突变等, 二代测序技术 (NGS) 同时检测多个具有诊断和预后意义的基因突变, 如 TP53 ATM SF3B1 BRAF MYD88 NOTCH1 NOTCH2 PTPRD EZH2 CREBBP KMT2D(MLL2) KMT2C(MLL3) MAP2K1 [1516] KLF2 CCND1 CXCR4 PLCγ2 BTK 等 BCLPD 各型常见的细胞遗传学特征如下 : 1. CLL: 采用 FISH 技术可以发现大约 80% 的 CLL 患者细胞遗传学的异常, 包括 : del(13q14) + 12 del(11q22.3) del(17p13) 和 del(6q23) 等 NGS 检查也发现多种分子遗传学突变, 包括 SF3B1 ATM NTOCH1 BIRC3 和 TP53 等, 但这些异常可出现于其他 BCLPD 类型, 不能作为 [1618] 鉴别诊断依据 2. MCL:t(11;14)(q13;q32) 是特征性的染色体异常 FISH 是检测 t(11;14)(q13;q32) 的理想技术 ( 敏感性为 80% ~100%), 常规细胞遗传学检测 t(11;14)(q13;q32) 敏感性为 50%~75%,PCR 的敏感性仅为 30%~50% 少数患者 t(11;14)(q13;q32) [19] 阴性, 部分患者是由于 CCND2 易位所致 3. MZL: 特异性遗传学异常 SMZL 常见的遗传学异常包括 del(7q2132) 和 +3;NMZL 和结外 MALT 淋巴瘤常见的遗传学异常包括 +3 和 t(11;18)(q21;q21),mzl 中常见的突变基因包括 NOTCH2 KMT2D(MLL2) KLF2 和 SPEN 等但 [20] 也难以作为鉴别诊断依据 4. HCL: 绝大多数 HCL 患者 BRAF V600E 突变, 可用于与其他 BCLPD( 包括 HCLV) 鉴别, 少数不伴有 BRAF 突变的 HCL 多见于 IGHV434 阳性 [2123] 者, 此时约 70% 伴有 MAP2K1 突变 5. 脾 B 细胞淋巴瘤 / 白血病不能分类 :HCLV 特异性遗传学异常, 在一些病例证实包括 del(17p13) 14q32 或 8q24 易位等复杂核型异常, 约半数 MAP2K1 突变 SDRPSBCL 也特异性遗传学异常, 已有发现 del(17p13) t(9;14) 等遗传学异常 6. BPLL: 特异性遗传学异常, 复杂核型异常常见,del(17p13) 常见 7. FL:t(14;18)(q32;q21) 是 FL 的主要细胞遗传学异常, 由此产生的 Bcl2/IgH 融合基因见于 85%~ 90% 的 FL 患者,FISH 检出 t(14;18)(q32;q21) 是诊断和鉴别诊断的重要依据 8. LPL/WM:MYD88 L265P 突变发生率高达 90% 以上, 是 LPL/WM 诊断的重要参考指标, 但也表 3 B 细胞慢性淋巴增殖性疾病 (BCLPD) 的鉴别诊断特征 CLL BPLL HCL MCL SMZL FL LPL/WM 免疫表型 CLL 积分 4~5 0~2 0 1~2 0~2 0~1 CD5 + /+ + /+ CD23 + /+ /+ /+ /+ /+ sig 弱表达 FMC7 + /+ CD79b 弱表达中等表达 CD200 cyclin D1 FISH t(11;14) t(14;18) del(7q)/+3 基因突变 BRAFV600E MYD88L265P 注 :CLL: 慢性淋巴细胞白血病 ;BPLL:B 幼稚淋巴细胞白血病 ;HCL: 毛细胞白血病 ;MCL: 套细胞淋巴瘤 ;SMZL: 脾边缘区淋巴瘤 ; FL: 滤泡淋巴瘤 ;LPL/WM: 淋巴浆细胞淋巴瘤 / 华氏巨球蛋白血症 ; : 阴性或 <10% 的患者阳性 ; /+:10%~25% 的患者阳性 ;+:25%~75% 的患者阳性 ;:>75% 的患者阳性

6 364 中华血液学杂志 2018 年 5 月第 39 卷第 5 期 Chin J Hematol,May 2018,Vol. 39,No. 5 并非 LPL/WM 特有其他常见的突变基因如 [24] CXCR4 有治疗预后意义四综合诊断与鉴别诊断各主要 BCLPD 疾病的免疫表型及遗传学特征见表 3 通过系统的流式细胞术免疫表型分析结合细胞遗传学及分子生物学检查可以对多数 BCLPD 进行诊断与鉴别诊断 ( 图 1) 五慢性 B 淋巴细胞增殖性疾病不能分类型 (BCLPDU) 在临床工作中,10%~15% 的 BCLPD 患者临床特征细胞形态免疫表型细胞 / 分子遗传等检查结果不符合上述任何亚型, 可诊断为 BCLPDU 但这类患者应尽可能多的获得足够组织标本进行充分诊断, 如淋巴结活检脾切除活检等这类患者的临床特征及其治疗等有待进一步研究 ( 执笔 : 李增军易树华徐卫 ) ( 主审 : 邱录贵李建勇 ) 参加共识讨论的专家 ( 排名不分先后 ): 邱录贵李增军易树华王慧君 ( 中国医学科学院血液病医院 ); 李建勇徐卫吴雨洁 ( 南京医科大学第一附属医院 ); 马军 ( 哈尔滨血液肿瘤研究所 ); 王树叶 ( 哈尔滨医科大学第一附属医院 ); 白鸥 ( 吉林大学白求恩医学院一附院 ); 高子芬 ( 北京大学基础医学部 ); 杨申淼 ( 北京大学人民医院 ); 周道斌 ( 中国医学科学院北京协和医院 ); 赵洪国 ( 青岛大学医学院附属医院 ); 丁凯阳 ( 安徽省立医院 ); 刘利 ( 空军军医大学唐都医院 ); 糜坚青赵维莅 ( 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ); 侯健 ( 上海交通大学医学院附属仁济医院 ); 杨建民 ( 海军军医大学长海医院 ); 郭晔 ( 同济大学附属东方医院 ); 潘金兰朱明清 ( 苏州大学附属第一医院 ); 蔡真钱文斌 ( 浙江大学医学院第一附属医院 ); 周剑峰 ( 华中科技大学附属同济医院 ); 崔国惠 ( 华中科技大学附属协和医院 ); 牛挺 ( 四川大学华西医院 ); 徐兵 ( 厦门市第一人民医院 ); 陈敏君 ( 福建医科大学附属第一医院 ); 陈洁平 ( 陆军军医大学西南医院 ); 刘林 ( 重庆医科大学第一附属医院 ); 郑波 ( 宁夏医科大学总医院 ); 周可树 ( 河南省肿瘤医院 ); 张晓红 ( 浙江大学医学院第二附属医院 ); 李文倩 ( 青海省人民医院 ); 李文瑜 ( 广东省人民医院 ); 杜新 ( 深圳市第二人民医院 ); 余莉 ( 南昌大学第二附属医院 ); 杨同华 ( 云南省人民医院 ); 王晓敏 ( 新疆自治区人民医院 ); 刘代红 ( 解放军总医院 ); 姚红霞 ( 海南省人民医院 ); 刘澎 ( 复旦大学医学院附属中山医院 ); 纪春岩 ( 山东大学齐鲁医院 ); 陈协群 ( 空军军医大学西京医院 ); 张曦 ( 陆军军医大学新桥医院 ); 刘竞 ( 中南大学湘雅三医院 ); 李炳宗 ( 苏州大学附属第二医院 ); 黄晓兵 ( 四川省人民医院 ); 桑威 ( 徐州医科大学附属医院 ); 吴剑秋 ( 江苏省肿瘤医院 ); 王晓波 ( 大连医科大学附属第二医院 ) 参考文献 [1] 中华医学会血液学分会, 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会. 中国 B 细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识 (2014 年版 ) [J]. 中华血液学杂志, 2014, 35(4): DOI: / cma.j.issn [2] 易树华, 邹德慧, Young KH, 等版 WHO 淋巴肿瘤分类修订解读 [J]. 中华医学杂志, 2016, 96(42): DOI: /cma.j.issn [3] Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues (IARC WHO Classification of Tumours) revised edition[m]. Lyon: IARC, [4] Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of 图 1 B 细胞慢性淋巴增殖性疾病的免疫表型和细胞 / 分子遗传学鉴别诊断流程图 (*: 免疫组织化学 )

7 中华血液学杂志 2018 年 5 月第 39 卷第 5 期 Chin J Hematol,May 2018,Vol. 39,No the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms[j]. Blood, 2016, 127(20): DOI: /blood [5] Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute Working Group 1996 guidelines[j]. Blood, 2008, 111(12): DOI: /blood [6] Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et al. Guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment and supportive management of chronic lymphocytic leukemia[j]. Blood, 2018, DOI: /blood [7] Xu W, Li JY, Wu YJ, et al. Clinical features and outcome of Chinese patients with monoclonal B cell lymphocytosis[j]. Leuk Res, 2009, 33(12): DOI: /j.leukres [8] Matutes E, Oscier D, Montalban C, et al. Splenic marginal zone lymphoma proposals for a revision of diagnostic, staging and therapeutic criteria[j]. Leukemia, 2008, 22(3): DOI: /sj.leu [9] van der Velden VH, Hoogeveen PG, de Ridder D, et al. Bcell prolymphocytic leukemia: a specific subgroup of mantle cell lymphoma[j]. Blood, 2014, 124(3): DOI: / blood [10] 章艳茹, 李增军, 于珍, 等. B 幼淋巴细胞白血病八例临床特征分析 [J]. 中华血液学杂志, 2013, 34(6): DOI: /cma.j.issn [11] Miao Y, Cao L, Sun Q, et al. Spectrum and immunophenotyping of 653 patients with B cell chronic lymphoproliferative disorders in China: A singlecentre analysis[j]. Hematol Oncol, 2018, 36(1): DOI: /hon [12] Fan L, Miao Y, Wu YJ, et al. Expression patterns of CD200 and CD148 in leukemic Bcell chronic lymphoproliferative disorders and their potential value in differential diagnosis[j]. Leuk Lymphoma, 2015, 56(12): DOI: / [13] Zhang LN, Cao X, Lu TX, et al. Polyclonal antibody targeting SOX11 cannot differentiate mantle cell lymphoma from B cell nonhodgkin lymphomas[j]. Am J Clin Pathol, 2013, 140(6): DOI: /AJCPEBOUJ7GVYVLG. [14] Matutes E, Owusu Ankomah K, Morilla R, et al. The immunological profile of B cell disorders and proposal of a scoring system for the diagnosis of CLL[J]. Leukemia, 1994, 8 (10): [15] Bogusz AM, Bagg A. Genetic aberrations in small B cell lymphomas and leukemias: molecular pathology, clinical relevance and therapeutic targets[j]. Leuk Lymphoma, 2016, 57 (9): DOI: / [16] Yi S, Li Z, Zou D, et al. Intratumoral genetic heterogeneity and number of cytogenetic aberrations provide additional prognostic significance in chronic lymphocytic leukemia[j]. Genet Med, 2017, 19(2): DOI: /gim [17] Landau DA, Tausch E, Taylor Weiner AN, et al. Mutations driving CLL and their evolution in progression and relapse[j]. Nature, 2015, 526(7574): DOI: /nature [18] Puente XS, Beà S, Valdés Mas R, et al. Non coding recurrent mutations in chronic lymphocytic leukaemia[j]. Nature, 2015, 526(7574): DOI: /nature [19] Beà S, Valdés Mas R, Navarro A, et al. Landscape of somatic mutations and clonal evolution in mantle cell lymphoma[j]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2013, 110(45): DOI: /pnas [20] Spina V, Khiabanian H, Messina M, et al. The genetics of nodal marginal zone lymphoma[j]. Blood, 2016, 128(10): DOI: /blood [21] Tiacci E, Trifonov V, Schiavoni G, et al. BRAF mutations in hairy cell leukemia[j]. N Engl J Med, 2011, 364(24): DOI: /NEJMoa [22] Grever MR, Abdel Wahab O, Andritsos LA, et al. Consensus guidelines for the diagnosis and management of patients with classic hairy cell leukemia[j]. Blood, 2017, 129(5): DOI: /blood [23] Waterfall JJ, Arons E, Walker RL, et al. High prevalence of MAP2K1 mutations in variant and IGHV434expressing hairycell leukemias[j]. Nat Genet, 2014, 46(1): 810. DOI: / ng [24] Treon SP, Xu L, Yang G, et al. MYD88 L265P somatic mutation in Waldenström's macroglobulinemia[j]. N Engl J Med, 2012, 367(9): DOI: /NEJMoa ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 刘志红 )

国内高等医学院校基础医学二级学科评价结果（1）

国内高等医学院校基础医学二级学科评价结果（1）国内高等校基础医学二级学科竞争力评价简介北京大学医学图书馆参考国内外各项评价指标体系, 建立了一套基础医学二级学科竞争力评价指标体系分别从人才队伍科学研究和教学成果三方面一共涉及 34 项指标, 对全国 39 家校的 12 个基础医学二级学科进行了评价我们已经连续做了 4 年的评价,2012 年度的评价结果见下表或 http://library.bjmu.edu.cn/ 名次 2012 年度国内高等校基础医学二级学科评价结果