第 5 节治疗慢性心功能不全药 (P149)
慢性心功能不全 (P149) 是心脏排出量绝对或相对减少, 不能满足机体组织代谢需要的一种临床综合征 是各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段 超负荷心肌病 基本病因 : 心肌收缩力减弱 也称为充血性心力衰竭 (CHF )
鼻梁的深横纹 慢性心功 能不全 心脏彩超超声心动图
CHF 的病理生理机制 (P150) 机体为保证重要器官的血流灌注 神经内分泌机制进行代偿 交感神经首先激活,ß 受体下调 肾素 血管紧张素 醛固酮增加 心肌重构 : 产生心室肥大 纤维化 正常 肥厚 衰竭
( 一 ) 强心苷类 ( 正性肌力药 ) 地高辛, 毛花苷 C, 毒毛花 K 等 ( 二 ) 非强心苷类正性肌力药 多巴胺等 课本说法 : 过时! ( 三 ) 血管扩张药 硝酸酯类 哌唑嗪 硝苯地平等 ( 四 ) 血管紧张素转化酶抑制药 (ACEI, 普利类 ) P150 地高辛是惟一经证实长期治疗不会增加死亡率的正性肌力药物 ACEI 是治疗心衰的首选药
2014 年中国心衰指南 P160
慢性心功能不全治疗药物的推荐 (2013 年中国心衰指南 ) 一. ACEI 二. β 受体阻滞剂三. 醛固酮受体拮抗剂 黄金搭档 金三角 四. ARB ( 不能耐受 ACEI 时使用 ) 五. 伊伐布雷定 ( 单纯减慢心率的药物, 不能耐受 β 阻时使用 ) 六. 地高辛 ( 强心苷的一种, 能增加心肌收缩力 ) 七. 利尿剂 ( 解除水肿症状 )
你要获得学分需要哪些学习成果 能够说出治疗心衰有哪几类药物? 能够说出心衰治疗的 黄金搭档 是? 金三角 是? 地高辛的药理作用和不良反应及注意事项, 模拟对地高辛进行用药指导 能够向患者解释 ACEI 为什么作为心衰的首选的原因 能够向患者解释 ß 受体阻断药 醛固酮拮抗药为什么可以治疗心衰?
( 一 ) 强心苷 来源 : P150 玄参科和夹竹桃科植物如 紫花洋地黄, 毛花洋地黄, 黄 花夹竹桃等, 故又称洋地黄类 药物
强心苷常用药物有 : 洋地黄毒苷 (Digitoxin) 地高辛是惟一经证实长期治疗不会增加死亡率的正性肌力药物 地高辛 (Digoxin) 西地兰 (Deolanoside) 毒毛花苷 K (Strophanthin K)
地高辛 [ 药理作用 ]@ P150 一 对心脏的选择作用 ( 一正两负地高辛 ) 二 对神经内分泌的作用 ( 抑制 RAAS 抑交感 ) 三 对肾脏和血管的作用 ( 强心利尿扩血管 )
地高辛 [ 药理作用 ]@ P150 一 对心脏的选择作用 ( 一正两负地高辛 ) 正性肌力作用 ( 增强心肌收缩力 ) 负性频率作用 ( 减慢心率, 让心脏得到较好的休息 ) 负性传导作用 ( 减慢传导 ) 特点 : 的心输出量 ; 增加衰竭心脏心输出量 ; 不增加正常心脏 降低衰竭心脏的心肌耗氧量
地高辛为什么会强心 (-) ( 抑制 ) Na + -K + ATP 酶 P151 [Na + ] I K + Na + /Ca 2+ [Ca 2+ ] i 心肌收缩 力增强
P152 3Na + 2K + NKA Na+ -K+ - ATP 酶
课堂巩固 强心苷使用期间禁忌 () A. 镁盐静注 B. 钾盐静注 C. 钠盐静注 D. 葡萄糖静注 E. 钙盐静注 E( 因为强心苷抑制了 Na + -K + ATP 酶, 最终导致心肌细胞内钾离子减少, 钙离子增加 )
课堂巩固 强心苷产生正性肌力作用的机理是 A. 兴奋心肌 β 受体 B. 兴奋心肌 α 受体 C. 抑制 Na+-K+-ATP 酶 D. 直接兴奋心脏上的交感神经 E. 反射性兴奋交感神经 C
课堂巩固 强心苷正性肌力作用的机理是什么 A. 通过抑制 Na + -K + -ATP 酶最终增加兴奋时心肌细胞内 Ca 2+ 量 B. 增强心肌物质代谢 C. 增加心肌能量供应 D. 影响心肌收缩蛋白 E. 影响心肌调节蛋白 A
地高辛 [ 药理作用 ]@ P150 二 对神经内分泌的作用 1. 抑制交感神经活性 2. 抑制 RAAS 系统 三 对肾脏和血管的作用 促进尿液的生成及具有扩张血管的作用 ( 对心衰病人 )
地高辛 [ 药理作用 ] P150 一 对心脏的选择作用 ( 一正两负地高辛 ) 二 对神经内分泌的作用 ( 抑制 RAAS 抑交感 ) 三 对肾脏和血管的作用 ( 强心利尿扩血管 )
地高辛 临床应用 1 治疗慢性心功能不全 最佳适应症 : 伴房颤 房扑或心室率快的慢性心功能不全 在无明显症状的早期心衰患者不适于用该药物 2 治疗某些心律失常 1) 心房纤颤 2) 心房扑动 房颤 房扑首选强心苷 掌握
课堂巩固 强心苷临床应用于 ( ) A. 心脏骤停 B. 阵发性室上性心动过缓慢 C. 青霉素引起的过敏性休克 D. 室颤 E. 慢性心功能不全 E
地高辛不良反应 @ 胃肠道反应 不良反应三方面胃肠 心脏和神经 快速型心律失常 洋地黄 Text 中毒不 Text 良反应 Text 心脏反应 房室传导阻滞 室性早搏是中毒最早出现和最常见症状 中枢神经系统反应视觉障碍 窦性心动过缓
课堂巩固 一心力衰竭患者在应用强心苷类药物时, 出现下列哪种症状提示中毒 A. 室性期前收缩 ( 室性早搏 ) B. 心率 70 次 / 分钟 C. 电解质紊乱 D. 低血钾 E. 眩晕 A
地高辛 一正两负地高辛, 正性肌力增加钙 ; 负性频率负传导, 心力衰竭适应症 ; 房颤房扑心过速 ; 毒性反应三方面, 心律失常要送命 ; 禁钙补钾牢记心 快马加鞭
地高辛的用药交待 1. 用于各种急慢性心功能不全以及室上性心动过速, 心房颤动和扑动等 2. 该药使用剂量需要个体化, 请严格遵照医嘱给药 3. 用药期间应定期检测地高辛血药浓度, 血压, 心电图, 电解质等 4. 本品可能引起食欲缺乏或恶心 呕吐, 下腹痛 新的心律失常 ( 可能是中毒 ) 异常的心动过速或心动过缓等 如出现以上情况, 请及时跟医生联系
血管紧张素原 肾素 ( 二 )RAAS 抑制药 血管紧张素 Ⅰ 血管紧张素 Ⅰ 转化酶 (ACE) 缓激肽 血管紧张素 Ⅱ ACEI 降解产物 血管紧张素 Ⅱ 受体 (AT 1 受体 ) AT 1 受体阻断药 (ARB) 收缩血管血管舒张促交感神经递质释放交感神经递质释放减少促进醛固酮分泌醛固酮分泌减少 醛固酮受体阻断药
ACEI ARB[药理作用] 拮抗AngⅡ对心血管系统的作用 产生 1 逆转心肌肥厚 心室重构及心肌纤维化 2 改善血流动力学 血管张力下降 减轻心脏 的后负荷 3 醛固酮分泌减少 避免钠 水潴留及钾 镁 的丢失 但有时会出现醛固酮逃逸现象
缓激肽 缓激肽导致的干咳 神经性水肿 缓激肽促进 NO PG 等扩血管物质释放作用 ACEI 增加有有 ARB 无影响无无 目前尚无试验证实 ARB 优于或等同于 ACEI, 因此, 仅推荐在不能接受 ACEI 副作用 ( 咳嗽 血管性水肿 ) 的心衰患者中, 选用 ARB 替代 ACEI
课堂巩固 能有效地防止和逆转心衰患者的心肌重构的药物是 A. 地高辛 B. 多巴酚丁胺 C. 依那普利 D. 氢氯噻嗪 E. 米力农 C
3 醛固酮拮抗药螺内酯 依普利酮 ( 新型 ) 醛固酮作用 保 Na + 保水排 K + 水肿 心脏负荷 能在 ACEI 基础上加用醛固酮受体拮抗剂, 有利 于抑制 醛固酮逃逸现象, 进一步抑制醛固酮的有 害作用 醛固酮受体拮抗剂应用的主要危险是高钾血症 螺内酯可出现男性乳房增生症, 为可逆 依普利酮不良反应较少
课堂巩固 醛固酮受体拮抗药有 A. 螺内酯 B. 依普利酮 C. 依那普利 D. 肼屈嗪 E. 硝普钠 AB
三 利尿剂 唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物 @ 呋噻米高效利尿药 氢氯噻嗪中效利尿药 螺内酯醛固酮抑制剂, 低效利尿药 1. 减少血容量, 舒张血管, 减少心脏负荷 2. 排钠利尿, 控制体液潴留
课堂巩固 氢氯噻嗪在治疗 CHF 时应注意补充下列哪种物质 A. 补钾 B. 补钠 C. 补钙 A D. 补镁 E. 补氯
四 血管扩张药 @ 1. 硝酸酯类 : 硝酸甘油 ( 扩张容量血管 ( 静脉 )) 2. 直接扩张血管药 : 肼屈嗪 ( 扩张阻力血管 ( 动脉 )) 硝普钠( 扩张容量血管和阻力血管 ) 3. 1 受体拮抗药 : 哌唑嗪 ( 扩张容量血管和阻力血管 ) 3. 钙拮抗药 : 氨氯地平 ( 扩张阻力血管 ( 动脉 )) (1) 易产生耐受性, 作用短, 长期疗效不佳 (2) 不良反应多 : 反射性心率加快, 体位性低血压等 ; (3) 主要用于对正性肌力药物, 利尿药无效的顽固性心衰病人
阻断 β1 受体, 有利于改善心功能 短期效应 - 降低心脏负荷 ( 减慢心率 ) 长期效应 - 阻断去甲肾上腺素对心脏的毒性, 作用改善心功能 减速 ( 负性肌力药物 )
β- 阻滞剂应用初期有明显抑制心功能作用, 长期 (>3 个月 ) 应用则改善心功能 β- 阻滞剂绝对不能用于心衰的急性治疗 使用要从低剂量开始
慢性心功能不全治疗药物的推荐 (2013 年中国心衰指南 ) 一. ACEI 二. β 受体阻滞剂三. 醛固酮受体拮抗剂 黄金搭档 金三角 四. ARB ( 不能耐受 ACEI 时使用 ) 五. 伊伐布雷定 ( 单纯减慢心率的药物, 当患者不能耐受 β 阻时使用 ) 六. 地高辛 ( 强心苷的一种, 能增加心肌收缩力 ) 七. 利尿剂 ( 解除水肿症状 )
抗慢性心功能不全药有哪几类? 它们为什么能治疗慢性心功能不全? 强心苷中, 最常用的是 () 强心苷类药物, 对心脏的影响是 () 正性肌力, () 负性心率, () 负性传导 ( 填 正 或 负 ) Na+- 强心苷能抑制 ( K+ ATP 酶 ) 酶, 使细胞内 K + (), 减少 Ca 2+ ()( 增加增加, 减少 ) 心房颤动, 心房扑动最常用的药物是 ( 强心苷 ) 强心苷最早和最常见的症状是 ( 室性早搏 ) 慢性心功能不全首选药是 ( ACEI ) 依普利酮和螺内酯是 ( 醛固酮 地高辛 ) 拮抗药
A. 利尿药 B.ACEI C.ARB D.β- 受体阻断药 E. 地高辛 F. 血管扩张药 G. 螺内酯 H. 依普利酮 I. 伊伐布雷定 唯一能够最充分控制 CHF 液体潴留的药物 A 高血压合并左心室肥大的首选药 B 具有干咳 神经性水肿的不良反应的药物是 B 对逆转心血管重构, 对靶器官保护较好的药物是 BC 不宜用于重度心衰, 心衰急性发作, 并抑制心脏兴奋的药 物是 D 属于醛固酮受体拮抗剂的是 GH 对心脏具有正性肌力 负性频率 负性传导的药物是 E 硝普钠 哌唑嗪属于 F 不适于在无明显症状的早期心衰患者使用的药物是 E 可造成黄 绿视症的药物是不能耐受 ACEI 造成的干咳时宜选用 E C 减慢心率, 当患者不能耐受 β 阻时使用 I
课堂巩固 不适于治疗慢性心力衰竭的药物是 () A. 普萘洛尔 B. 异丙肾上腺素 C. 螺内酯 D. 呋塞米 E. 氯沙坦 B
课堂巩固 患者, 女,69 岁, 心衰病史 10 年同时伴有心房颤动, 应首选用下列哪类药物治疗 A. 螺内酯 B. 依普利酮 C. 地高辛 D. 肼屈嗪 E. 硝普钠 C
课堂巩固 地高辛对心脏的作用不包括 A. 加强心肌收缩力 B. 减慢心率 C. 减慢传导 D. 抑制左心室肥厚 E. 可使降低自律性 D
你要获得学分需要哪些学习成果 能够说出治疗心衰有哪几类药物? 能够说出心衰治疗的 黄金搭档 是? 金三角 是? 地高辛的药理作用和不良反应及注意事项, 模拟对地高辛进行用药指导 能够向患者解释 ACEI 为什么作为心衰的首选的原因 能够向患者解释 ß 受体阻断药 醛固酮拮抗药为什么可以治疗心衰?