86 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2017, 37(1) http://lcbl.amegroups.com doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2017.01.016 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2017.01.016 电视胸腔镜手术切除肺部亚厘米非小细胞肺癌的临床病理特征 邵丰, 杨如松, 刘政呈, 潘宴青, 邹卫, 赵一昕, 马国栋, 曹珲, 王尊乔, 孔令源 ( 东南大学医学院附属南京胸科医院胸外科, 南京 210029) [ 摘要 ] 目的 : 总结电视胸腔镜手术切除亚厘米 ( 1 cm) 非小细胞肺癌患者的临床病理特征及手术方式 方法 : 自 2009 2015 年,78 例肺部亚厘米结节患者, 根据术前 CT 表现将其分为 3 组, 纯磨玻璃样结节 (ground-glass opacity,ggo) 组 混合型 GGO 组和实性结节组 78 例患者均行电视胸腔镜下微创手术, 术后病理提示为非小细胞肺癌 ( 包括原位腺癌 微浸润癌以及浸润癌 ), 总结其临床病理特征 结果 : 纯 GGO 及混合性 GGO 组均未见淋巴结转移, 在实性结节组可见 4 例患者出现淋巴结转移, 其中 2 例为纵隔淋巴结转移,5 年生存率纯 GGO 组为 100%, 混合性 GGO 组为 99%, 实性结节组为 90% 结论: 胸部 CT 表现为 GGO 形态 ( 包括纯 GGO 和混合性 GGO) 的早期肺癌患者无淋巴结转移, 可行包括解剖性肺段切除及楔形切除在内的亚肺叶切除术 ; 对于实性亚厘米结节的肺部病灶, 因其存在淋巴结转移可能, 肺叶切除加纵隔淋巴结系统性清扫术仍然作为首选手术方式 [ 关键词 ] 电视胸腔镜 ; 亚厘米结节 ; 非小细胞肺癌 ; 磨玻璃样结节 ; 手术 ; 临床病理特征 Clinicopathologic features of resected subcentimeter lung cancer with video-assisted thoracic surgery SHAO Feng, YANG Rusong, LIU Zhengcheng, PAN Yanqing, ZOU Wei, ZHAO Yixin, MA Guodong, CAO Hui, WANG Zunqiao, KONG Lingyuan (Department of Thoracic Surgery, Nanjing Chest Hospital Affiliated to Southeast University, Nanjing 210029, China) Abstract Objective: To summarize the clinicopathologic features and surgical procedure of video-assisted thoracic surgery to remove the subcentimeter nodules ( 1 cm) in patients with non-small cell lung cancer. Methods: From 2009 to 2015, 78 patients with lung subcentimeter nodules, according to appearance on high-resolution computed tomography (HRCT), were classified into three groups: pure ground-glass opacity (GGO) lesion group (n=21); mixed GGO lesion group (n=35); and solid GGO group (n=22). All patients were obtained videoassisted thoracic surgery, and postoperation pathological features showed the results of non-small cell lung cancer (including adenocarcinoma in situ, micro-invasive carcinoma and invasive carcinoma), summarizing the clinicopathological features. Results: In pure GGO group and mixed GGO group, there was no lymph node metastases, but 4 cases found in solid GGO group, in which 2 were mediastinal lymph node metastases. The 收稿日期 (Date of reception):2016 10 04 通信作者 (Corresponding author): 杨如松,Email: njyrs_md@188.com 基金项目 (Foundation item): 南京市医学科技发展资金资助 ( 宁卫科 2011-42) This work was supported by Nanjing Medical Science and Technique Development Foundation (2011-42), P. R. China.
电视胸腔镜手术切除肺部亚厘米非小细胞肺癌的临床病理特征邵丰, 等 87 Keywords 5-year overall survival rates were 100% in pure GGO group, 99% in mixed GGO group, and 90% in solid GGO group. Conclusion: Subcentimeter lung cancers with a GGO component on HRCT (pure to mixed) can be considered early lung cancers. In these cases, limited resection may be warranted to achieve a cure because they had no lymph node metastasis. In contrast, lobectomy and mediastinal lymph node metastases dissection should still be considered as the standard operation for solid GGO tumors. video-assisted thoracic surgery; subcentimeter nodules; non-small cell lung cancer; ground-glass opacity (GGO); surgery; clinicopathologic features 随着多层螺旋 CT 的应用及低剂量 CT 在肺癌筛查中的普及, 越来越多的肺部小结节被发现, 其中影像学检查发现的直径 1 cm 的结节称为肺部亚厘米结节 [1] 影像学检查包括多层螺旋 CT 及 PET/ CT 等提示, 对于肺部亚厘米结节存在纯磨玻璃样结节 (ground-glass opacity,ggo) 成分的多为 早期 肺癌如原位癌及微浸润癌等, 而其中实性成分增多往往提示肿瘤侵袭性增加 [2] 但关于肺部亚厘米肺癌的临床病理特征以及处理流程等仍然尚无定论, 本研究回顾性分析了自 2009 2015 年 78 例行胸腔镜手术切除的肺部亚厘米肺癌患者临床及病理特征, 报告如下 者术后均随访, 内容包括病史 体检 血液肿瘤指标 影像学检查等 1.2 亚厘米结节的分类根据术前 CT 等影像学特征, 将 78 例患者分为 3 组 :1) 纯 GGO 组, 结节内无实性成分 ;2) 混合性 GGO 组, 结节内存在部分实性成分 ;3) 实性结节组, 结节为实性结节, 无 GGO 成分 ( 图 1) A B 1 对象与方法 1.1 对象收集 2009 年 1 月至 2015 年 10 月我院 78 例经胸部 CT 及术后病理证实为肺部亚厘米非小细胞肺癌患者, 其中男 36 例, 女 42 例, 年龄 48.6(35~72) 岁 78 例患者均无明显临床症状, 为体检发现, 术前相关检查未见明显肿瘤转移征象, 未见手术禁忌 78 例患者均在全身麻醉下行胸腔镜手术, 根据结节位置及手术方式选择不同, 部分患者术前行 CT 引导下肺穿刺 HOOKWIRE 针及微量亚甲蓝注射病灶双重定位 [3], 对于 CT 提示为纯 GGO 及混合性 GGO 患者, 行楔形切除或者肺段切除加淋巴结采样术, 采样淋巴结包括段间淋巴结 肺门及纵隔淋巴结 术中采样淋巴结及切缘冰冻快速病理检测, 如有淋巴结转移, 则改为肺叶切除加纵隔淋巴结系统性清扫术 ; 对于 CT 提示为实性结节患者, 如肺功能耐受, 先行局部切除或者肺叶切除术, 术中均预约快速病理检查, 如证实为原位癌及微浸润癌则加行淋巴结采样术, 如为浸润性癌则行肺叶切除及纵隔淋巴结系统性清扫术 患者如肺功能较差不能耐受, 则行妥协性解剖性肺段切除术 所有患者手术均在完全胸腔镜下完成, 无围术期严重并发症, 无围手术期死亡 所有患 C D 图 1 高分辨率胸部 CT 提示肺部亚厘米结节的影像学特征 Figure 1 High-resolution chest-ct shows the imaging features of the pulmonary subcentimeter nodules (A) 纯磨玻璃样结节 ;(B-C) 混合型磨玻璃样结节 ;(D) 实性结节 (A) Nonsolid ground-glass opacity (GGO) lesion; (B-C) partsolid GGO lesion, indicating a tumor with a wide GGO area; (D) solid lesion with no GGO area. 1.3 统计学处理使用 SPSS17.0 软件包进行统计学分析, 计数资料采用百分比表示 采用 K-M 法绘制生存曲线,
88 临床与病理杂志, 2017, 37(1) http://lcbl.amegroups.com 记录患者生存期,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 78 例亚厘米肺癌患者中, 胸部 CT 提示纯 GGO 组 21 例, 混合性 GGO 组 35 例, 实性结节组 22 例 临床病理特征见表 1 其中, 实性结节组患者年龄最大 手术方式中, 行楔形切除术 30 例, 肺段切除术 27 例, 肺叶切除术 21 例, 实性结节组中淋巴结转移 4 例, 其中 2 例为肺内 (N1) 淋巴结转移,2 例患者伴有纵隔 (N2) 淋巴结转移 术后病理均为腺癌, 包括原位腺癌, 微浸润癌, 侵袭性腺癌 ( 图 2) 所有患者术后随访时间为 9~71 个月, 中位随访时间为 42.3 个月,2 例伴有纵隔 (N2) 淋巴结转移患者术后出现远处转移, 病理类型均为浸润性腺癌, 其中 1 人为骨转移, 经局部放疗及唑唻膦酸治疗后好转, 术后随访 18 月仍然存活 另 1 人为脑转移, 给予伽玛刀治疗脑转移瘤效果欠佳, 颅内再次出现新发转移瘤, 后又行全颅放疗, 术后随访 27 月因脑转移并发癫痫死亡 总体 5 年生存率为 98%,5 年生存率纯 GGO 组为 100%, 混合性 GGO 组为 99%, 实性结节组为 90% 3 组患者的 5 年生存率详见图 3 表 1 肺部亚厘米非小细胞肺癌患者的临床病理以及影像学特征 Table 1 Clinicopathologic features of patients with resected subcentimeter lung cancer according to type on high-resolution computed tomography 临床病理特征 纯膜玻璃结节 (n=21) 混合磨玻璃结节 (n=35) 实性结节 (n=22) P 年龄 / 岁 35~66 38~69 36~72 0.067 性别 /[ 例 (%)] 0.082 男 9 (43) 19 (54) 8 (37) 女 12 (57) 16 (46) 14 (63) 吸烟史 /[ 例 (%)] 0.063 是 13 (62) 25 (71) 14 (64) 否 8 (38) 10 (29) 8 (36) 血清癌胚抗原水平 /[ 例 (%)] 0.002 正常 21 (100) 34 (97) 18 (82) 升高 0 (0) 1 (3) 4 (18) 手术方式 /[ 例 (%)] <0.001 肺叶切除术 0 (0) 3 (9) 18 (82) 肺段切除术 7 (33) 17 (46) 3 (14) 楔形切除术 14 (67) 15 (45) 1 (4) 病理类型 /[ 例 (%)] 0.001 腺癌 21 (100) 34 (97) 20 (91) 鳞癌 0 (0) 0 (0) 2 (9) 腺鳞癌 0 (0) 1 (3) 0 (0) 淋巴结转移 /[ 例 (%)] <0.001 N0 21 (100) 35 (100) 18 (82) N1 0 (0) 0 (0) 2 (9) N2 0 (0) 0 (0) 2 (9)
电视胸腔镜手术切除肺部亚厘米非小细胞肺癌的临床病理特征邵丰, 等 89 A C 图 2 亚厘米肺癌术后病理结果 (HE, 400) Figure 2 Pathologic features of patients with resected subcentimeter lung cancer (HE, 400) (A) 原位癌 ;(B) 侵袭性腺癌 ;(C) 微浸润癌 (A) Adenocarcinoma in situ; (B) invasive adenocarcinoma; (C) minimal invasive adenocarcinoma. 累积生存函数 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 20 40 60 时间 / 月 图 3 三组患者 5 年生存率 Figure 3 5-year survival rate of three groups 3 讨论 尽管肿瘤大小是决定预后的重要因素之一, 但即使是亚厘米肺癌的患者也并非都为早期肺癌 [4-5] 有研究表明 : 直径 1 cm 的肺癌也存在潜在的 局部甚至是远处转移可能 随着多层螺旋 CT 的应 用及低剂量 CT 在肺癌筛查中的普及, 越来越多的 [2,6-8] 肺部小结节被发现, 尤其是肺部 GGO, 研究表 B 纯 GGO 组混合型 GGO 组实性结节组 1. 删失 2. 删失 3. 删失 明, 病灶为纯 GGO 成分大多数提示为 早期 肺 癌, 而有些 GGO 合并实性成分在内, 实性成分通 常被认为是代表着病灶的侵袭性部分, 而且实性 成分越多, 病灶的侵袭性越高, 肺部磨玻璃样病 变病理结果大多提示为原位癌或者微浸润癌 如 病灶为实性结节, 则其病理大多为浸润性腺癌 本研究表明,CT 表现为纯 GGO 及混合性 GGO 的 肺癌患者共 56 例, 其病理结果 40 例为原位癌, 16 例为微浸润癌 CT 表现为实性结节的患者, 其 病理结果 19 例为浸润性腺癌, 占 86%, 其中亚型 以乳头型为主占 45%, 贴壁型为主占 36%, 实体型 为主占 19% 对于可以手术切除的非小细胞肺癌, 肺叶 切除加淋巴结系统性清扫术仍然是标准的手术方 式 而完全胸腔镜下肺切除手术由于其创伤小, 恢复快, 以及相同的治疗效果等优势, 已成为主 流手术方式 随着近年来肺部小结节尤其是亚厘 米结节的手术治疗经验的越来越多, 很多文献研 [2-6,9] 究显示 : 对于 T1aN0M0 的患者, 采用诸如解剖 性肺段切除或者楔形切除等亚肺叶切除术也可以 获得相近的手术效果, 术中需行淋巴结采样及切 [4-5,9] 缘的快速冰冻病理检查 但也有研究表明 : 如胸部 CT 提示为实性肺部结节, 即使病灶小于 1 cm, 仍然有一部分患者存在淋巴结转移可能, 以解剖性肺叶切除加纵隔淋巴结系统性清扫术作为 标准手术方式更为合适 由于结节较小, 如行胸腔 镜手术前认为术中定位较为困难, 则需行术前 CT 引导下肺穿刺 HOOKWIRE 针及微量亚甲蓝注射双 [3] 重定位 此项技术我们既往研究认为其作为肺 部小结节定位效果良好 定位后根据结节的影像 学特点, 术中采取不同的手术方式 本研究中, 存在 GGO 成分包括纯 GGO 和混合性 GGO 的患者共 56 例, 术中行楔形切除或者肺段切除加淋巴结采 样术, 术中采样淋巴结及切缘均行冰冻快速病理 检测, 未见淋巴结转移及切缘阳性, 术中快速病 理证实 53 例为原位癌及微浸润癌, 另外 3 例为浸润 性腺癌, 予以行肺叶切除加纵隔淋巴结系统性清 扫术 术前 CT 提示实性结节患者共 22 例, 其中有 3 例患者因肺功能无法耐受肺叶切除, 予以行解剖 性肺段切除加淋巴结采样术 余 19 例患者术中先 行病灶楔形切除术, 术中行病灶及切缘冰冻快速 病理检查, 其中仅有 1 例病理证实为微浸润癌, 行楔形切除加淋巴结采样术, 另 18 例均为浸润性 腺癌, 行肺叶切除加纵隔淋巴结系统性清扫术, 术后病理提示 18 例浸润性腺癌患者中有 4 例出现 淋巴结转移, 其中 2 例为纵隔淋巴结转移, 与相
90 临床与病理杂志, 2017, 37(1) http://lcbl.amegroups.com 关文献 [4-5,9] 报道一致 本研究表明 : 对于亚厘米肺癌, 胸部 CT 表现为 GGO 形态 ( 包括纯 GGO 和混合性 GGO) 提示无淋巴结转移, 预后较好, 因此, 对于此类肺部病灶, 适合行包括解剖性肺段切除和大范围楔形切除术在内的亚肺叶切除术 然而, 对于胸部 CT 表为实性结节的亚厘米肺癌患者, 由于其潜在的局部复发以及可能存在淋巴结转移, 行肺叶切除加淋巴结系统性清扫术更加合适和安全 参考文献 1. 王涛, 陈保俊. 肺部 1.0cm 亚厘米结节的临床诊疗策略 [ J]. 中华胸心血管外科杂志, 2012, 28(7): 387-389. WANG Tao, CHEN Baojun. The clinical diagnosis and treatment strategies for pulmonary nodules less than 1.0cm subcentimeter[ J]. Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2012, 28(7): 387-389. 2. Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society: international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma: executive summary[ J]. Proc Am Thorac Soc, 2011, 8(5): 381-385. 3. 邵丰, 杨如松, 邹卫, 等. 术前 CT 引导穿刺定位并亚甲蓝染色在胸腔镜治疗肺部小结节中的应用 [ J]. 临床肺科杂志, 2012, 17(10): 1840-1841. SHAO Feng, YANG Rusong, ZOU Wei, et al. The application of preoperative CT-guided puncturing and methylxanthine chloride staining in treatment of the small pulmonary nodules with video assistant thoracic surgery[ J]. Journal of Clinical Pulmonary Medicine, 2012, 17(10): 1840-1841. 4. Zhou Q, Suzuki K, Anami Y, et al. Clinicopathologic features in resected subcentimeter lung cancer--status of lymph node metastases[ J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2010, 10(1): 53-57. 5. Sakurai H, Nakagawa K, Watanabe S, et al. Clinicopathologic features of resected subcentimeter lung cancer[ J]. Ann Thorac Surg, 2015, 99(5): 1731-1738. 6. Asamura H, Hishida T, Suzuki K, et al. Radiographically determined noninvasive adenocarcinoma of the lung: survival outcomes of Japan Clinical Oncology Group 0201[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 146(1): 24-30. 7. Naidich DP, Bankier AA, Macmahon H, et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner society[ J]. Radiology, 2013, 266(1): 304-317. 8. Patz EF Jr, Pinsky P, Gatsonis C, et al. Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer[ J]. JAMA Intern Med, 2014, 174(2): 269-274. 9. Sakurai H, Asamura H. Sublobar resection for early-stage lung cancer[ J]. Transl Lung Cancer Res, 2014, 3(3): 164-172. 本文引用 : 邵丰, 杨如松, 刘政呈, 潘宴青, 邹卫, 赵一昕, 马国栋, 曹珲, 王尊乔, 孔令源. 电视胸腔镜手术切除肺部亚厘米非小细胞肺癌的临床病理特征 [ J]. 临床与病理杂志, 2017, 37(1): 86-90. doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2017.01.016 Cite this article as: SHAO Feng, YANG Rusong, LIU Zhengcheng, PAN Yanqing, ZOU Wei, ZHAO Yixin, MA Guodong, CAO Hui, WANG Zunqiao, KONG Lingyuan. Clinicopathologic features of resected subcentimeter lung cancer with video-assisted thoracic surgery[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2017, 37(1): 86-90. doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2017.01.016