146 刘红兵, 等. partial laryngeal of them for 82.2%; laryngeal function reservation rate for 86.3%; all patients did outpatient review and telephone fol

Size: px

Start display at page:

Download "146 刘红兵, 等. partial laryngeal of them for 82.2%; laryngeal function reservation rate for 86.3%; all patients did outpatient review and telephone fol"

唯察祝
7 years ago
Views:

1 中国癌症杂志 2015 年第 25 卷第 2 期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No 刘红兵刘月辉罗英张少容汪美群田小燕南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科, 江西南昌 [ 摘要 ] 背景与目的 : 外科手术是喉癌的主要治疗方法之一, 但不同的术式对患者生存时间及生活质量会产生不同的影响, 本研究旨在分析喉癌手术治疗的术式及其远期疗效, 以提高其生存率喉功能保存率及生存质量方法 : 对 2002 年 1 月 2012 年 12 月手术治疗的 424 例喉癌患者进行临床随访资料分析手术方式 : 支撑喉镜下 CO 2 激光切除术 50 例, 未行气管切开的额前位或改良甲状软骨窗式部分切除术 42 例, 垂直侧前位喉部分切除术 119 例, 水平半喉切除术及扩大水平喉次全切除 22 例, 咽气管吻合 (Arslan) 手术 4 例, 环上喉次全切除术 (supracricoid partial laryngectomy,scpl)129 例 [ 环状软骨 - 舌骨 - 会厌固定术 (cricohyoidopiglottpery,chep)103 例, 环状软骨 - 舌骨固定术 (cricohyoidopery,chp)26 例 ], 全喉切除术 58 例, 同期行颈淋巴结清扫 121 例结果 : 未行气管切开者共 92 例, 占 21.7%, 全喉切除者共 58 例, 占 13.7%; 气管切开喉部分切除术者拔管率为 86.5%, 其中行垂直侧前位喉部分切除术占 93.2%, 行水平半喉切除术率占 90.9%, 环上喉次全切除术拔管率为 82.2%; 喉功能保存率为 86.3%; 所有患者进行门诊复查或电话随访,9 例失访, 肿瘤复发颈部淋巴转移及远处转移共 41 例, 大多发生于术后 1 年以内 ; 死亡 57 例, 其中复发 8 例颈部转移 13 例肺转移 5 例肝转移 2 例脑转移 1 例食管转移 1 例肺部感染 6 例急性肾功能衰竭 2 例不明原因 19 例, 以 Kaplan-Meier 法统计生存率,3 年生存率为 90.7%,5 年生存率为 84.1%, 复发及转移是其死亡的主要原因结论 : 喉癌的治疗以手术为主, 根据肿瘤分期发病部位年龄患者的职业及文化程度全身状况等, 制定个体化手术治疗方式, 在保证肿瘤彻底切除的前提下, 多主张功能性手术及微创手术, 同时应采取综合治疗, 从而尽可能提高患者生存率, 减少痛苦, 并提高患者术后生存质量 [ 关键词 ] 喉肿瘤 ; 喉切除术 ; 气管切开术 ; 存活率 DOI: /j.issn 中图分类号 :R 文献标志码 :A 文章编号 : (2015) Analysis of surgical methods and clinical analysis of its long-term effect of laryngeal carcinoma LIU Hong-bing, LIU Yue-hui, LUO Ying, ZHANG Shao-rong, WANG Mei-qun, TIAN Xiao-yan (Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, the Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang Jiangxi , China) Correspondence to: LIU Hong-bing liuhb1992@163.com [Abstract] Background and purpose: Surgical operation is the main method in the treatment of laryngeal carcinoma, but different patients have different impacts on the survival time and the quality of life with different type of operation. This study was to analyze the methods of surgical treatment and its long-term effect of laryngeal carcinoma, to increase survival rates, laryngeal function reservation and reconstruction and improve life quality. Methods: A total mumber of 424 patients of laryngeal carcinoma treated with surgical treatment during between Jan and Dec were researched by clinical follow-up and data analysis. Surgical method: CO 2 laser-assisted laryngeal microsurgery for laryngeal tumors for 50 cases, frontal partial laryngectomy or modified thyroid cartilage window partial laryngectomy without tracheostomy for 42 cases, vertical frontolateral partial laryngectomy for 119 cases, horizontal partial laryngectomy and extended subtotal laryngectomy for 22cases, anastomosis of pharynx and trachea for 4 cases, supra cricoid partial laryngectomy for 129 cases (CHEP of them for 103 cases, CHP for 26 cases), total laryngectomy for 58 cases, cervical lymph node dissection at the same term for 121 cases. Results: Partial laryngectomy without tracheostomy for 92 cases (21.7%), total laryngectomy for 58 cases (13.7%); decannulation rate was 86.5%, vertical frontolateral partial laryngectomy of them for 93.2%, horizontal partial laryngectomy of them for 90.9%,supra cricoid 通信作者 : 刘红兵 liuhb1992@163.com

研究旨在分析喉癌手术治疗的术式及其远期疗效, 以提高其生存率喉功能保存率及生存质量方法 : 对 2002 年 1 月 2012 年 12 月手术治疗的 424 例喉癌患者进行临床随访资料分析手术方式 : 支撑喉镜下 CO 2 激光切除术 50 例, 未行

2 146 刘红兵, 等. partial laryngeal of them for 82.2%; laryngeal function reservation rate for 86.3%; all patients did outpatient review and telephone follow-up, 9 cases loss to follow-up, a total of tumor recurrence, cervical lymph node metastasis and distant metastasis were 41 cases, mostly occurred in 1 year after surgery; death for 57 cases, relapse of them for 8 cases, cervical metastasis for 13 cases, pulmonary metastasis for 5 cases, hepatic metastases for 2 cases, brain metastases for 1 case, esophagus metastases for 1 case, pulmonary infection for 6 cases, acute renal failure for 2 cases, unknown reason for 19 cases, according to Kaplan-Meier to count survival rate, 3-year and 5-year survival rate were 90.7% and 84.1%, relapse and metastasis were the main causes of death. Conclusion: Surgical treatment is the main therapy mode of laryngeal carcinoma. We choose individualized surgical methods for patients according to tumor staging, invasion site, age, occupation and education background of patient, health condition and so on. On the premise that tumor is completely cut off, we always advocate function surgery and minimally invasive surgery, and adopt comprehensive treatment at the same time, in order to increase survival rates, lesson suffering and improve life quality as far as possible. [Key words] Laryngeal neoplasm; Laryngectomy; Tracheostomy; Survival rate 喉癌是咽喉头颈外科常见的肿瘤, 目前外科手术仍为其主要治疗手段之一近年来, 随着人们生活水平的提高及头颈外科技术的发展, 喉癌的外科治疗从过去强调根治为主, 发展到现在保证肿瘤彻底切除的前提下, 保留喉功能和微创手术, 从而尽可能提高患者的生存率和生存质量通过几十年的临床研究, 南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科保存喉功能的喉部分切除术及微创手术的比率逐年上升, 现将 2002 年 2012 年采用手术治疗的 424 例喉癌的临床资料报道如下 1 资料和方法 1.1 临床资料选择 2002 年 1 月 2012 年 12 月间在南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科手术治疗的 424 例喉癌患者, 其中男性 401 例, 女性 23 例 ; 年龄 38~84 岁, 平均 61.6 岁 ; 病理类型 : 鳞状细胞癌 415 例, 神经内分泌癌 3 例, 恶性纤维组织细胞癌 3 例, 小细胞癌 2 例, 类癌 1 例 ; 声门上型 82 例, 声门型 336 例, 声门下型 6 例 ; 按 UICC 2002 年分期标准 Ⅰ 期 89 例,Ⅱ 期 150 例,Ⅲ 期 129 例,Ⅳ 期 56 例 ; 术前均行喉部颈部 CT 及电子喉镜检查, 并经病理活检确诊 1.2 方法手术方式采用支撑喉镜下 CO 2 激光切除术 50 例, 未行气管切开的额前位或改良甲状软骨窗式部分切除术 42 例, 垂直侧前位喉部分切除术 119 例, 水平半喉切除术及扩大水平喉次全切除 22 例, 咽气管吻合 (Arslan) 手术 4 例, 环上喉次全切除术 (supracricoid partial laryngectomy, SCPL)129 例 [ 环状软骨 - 舌骨 - 会厌固定术 (cricohyoidopiglottpery,chep)103 例, 环状软骨 - 舌骨固定术 (cricohyoidopery,chp)26 例 ], 全喉切除术 58 例, 同期行颈淋巴结清扫 121 例 ( 表 1) 表 1 喉癌的临床分型 T 分级分期及外科术式的分布情况 Tab. 1 Clinical types, T classification, clinical stage and surgical methods of laryngeal carcinoma (n) Clinical type T classification Clinical stage Surgical methods Total Supraglottic Glottic Subglottic T 1 T 2 T 3 T 4 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ CO 2 laser microsurgery Partial laryngectomy without tracheostomy Vertical frontolatered partial laryngectomy Horizontal partial laryngectomy Arslan SCPL Total laryngectomy Total

occurred in 1 year after surgery; death for 57 cases, relapse of them for 8 cases, cervical metastasis for 13 cases, pulmonary metastasis for 5 cases, hepatic metastases for 2 cases, brain metastases

3 中国癌症杂志 2015 年第 25 卷第 2 期统计学处理采用 SPSS 19.0 统计软件包进行数据分析, 比较肿瘤不同原发部位分级及不同术式后喉腔及颈部复发率, 其数据使用 χ 2 检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 喉功能保存情况采用喉功能保存手术 366 例, 喉功能保存率为 86.3%, 其中未行气管切开者 92 例, 占 21.7%, 经内镜手术者 50 例, 占 11.8%, 全喉切除者 58 例, 占 13.7%; 气管切开喉部分切除术者拔管率为 86.5%, 其中垂直侧前位喉部分切除术为 93.2%, 水平半喉切除术为 90.9%, 环上喉次全切除术为 82.2% 术后发音情况 1 无气管切开者, 于术后 1~2 d 后鼓励患者发音 2 侧前位喉部分切除者, 术后 10 d 左右拔除喉模, 且堵管发音 ;3 水平喉部分切除及环上喉次全切除者, 术后 2~3 d 试堵管发音早期均有声音嘶哑粗糙, 尤其是环上喉次全切除术者, 但尚可辨别, 半年后发音质量明显提高, 大多数声音清晰, 轻度嘶哑, 易出辨别全喉切除者, 术后练习食管发音或行电子喉发音术后饮食情况 1 无气管切开者, 均未置胃管, 术后 1~2 d 恢复经口饮食, 无明显吞咽困难及梗阻,2 例术后进流汁有呛咳, 经饮食训练后出院前恢复正常 2 其余术式者, 于术后 10 d 左右恢复经口进食, 环上喉次全切除术者, 大多数术后进食有呛咳, 进流汁更明显, 经过各种训练及治疗措施全部恢复正常饮食 2.2 术后复查及生存率所有患者进行门诊复查或电话随访,9 例失访, 喉腔肿瘤复发 31 例次颈部复发或淋巴转移 32 例次, 其中喉腔复发及颈部转移 5 例次, 远处转移 9 例, 大多发生于术后 1 年以内 ( 表 2); 死亡 57 例, 其中复发 8 例颈部转移 13 例肺转移 5 例肝转移 2 例脑转移 1 例食管转移 1 例肺部感染 6 例急性肾功能衰竭 2 例不明原因 19 例, 以 Kaplan-Meier 法统计生存率,3 年为 90.7%,5 年为 84.1% 本组 31 例喉腔肿瘤复发者,13 例再次行喉部分切除, 其中 4 例垂直侧前位 2 例内镜 CO 2 激光复发者再次行 SCPL;3 例不做气管切开的喉部分切除 3 例内镜 CO 2 激光复发者再次行内镜 CO 2 激光切除,1 例不做气管切开的喉部分切除及内镜 CO 2 激光 2 次术后复发者行 Arslan 手术, 除 1 例术后肺部感染 1 例术后呼吸衰竭 1 例再复发死亡外, 其余均健在, 且保存了较好的喉功能表 2 肿瘤部位肿瘤分级及术式的喉癌喉腔及颈部复发情况 Tab. 2 Laryngeal cavity and neck recurrence of turmor grade and type of operation, the site of the tumor Item Laryngeal cavity recurrence (n) Recurrence rate/% P value Neck recurrence (n) Recurrence rate/% P value Type Supraglottic Glottic * Subglottic Grade T 1 -T T 3 -T Operation Partial laryngectomy Total laryngectomy * Supraglottic compared with glottic, P=0.812; Supraglottic compared with subglottic, P=0.091; Glottic compared with subglottic, P= 讨论喉癌的治疗包括手术放疗化疗免疫治疗等, 以手术治疗为主, 其选择应从多方面考虑, 如肿瘤的原发部位生长范围组织学特征, 患者的年龄身体状况及职业

5%, 其中垂直侧前位喉部分切除术为 93.2%, 水平半喉切除术为 90.9%, 环上喉次全切除术为 82.2% 2.1.

4 148 刘红兵, 等. 等因素在彻底切除肿瘤的基础上, 采取微创, 保存或重建喉功能是医师与患者共同的目标喉功能保存率内镜手术率肿瘤的复发及生存率等反映本区域喉外科水平的重要指标在临床研究方面我们不断改进和创建新术式, 使喉功能保存率达 86.3%; 不断改进传统的操作步骤, 部分采取微创手术, 其中未行气管切开者 92 例, 占 21.7%, 经内镜手术者 50 例, 占 11.8%, 由于本科室引进 CO 2 激光仪较晚, 近年来经内镜手术的比率明显增高, 简化喉部分切除术的修复方法, 减少并发症我们根据肿瘤的生长部位分期患者文化程度及全身状况等制定以下个性化手术方式 1 显微支撑喉镜 CO 2 激光切除术 : 主要适应 T 1 ~T 2 声门型喉癌 T 1 声门上型喉癌支撑喉镜下激光手术是治疗早期喉癌的理想术式, 具有操作方便痛苦小不需气管切开等优点, 同时具有良好发音效果, 但须严格选择合适的患者, 前联合受累是否可行内镜下激光手术尚存在争议, 大多学者认为, 前联合受累者激光治疗局部控制率低, 复发率较高, 可能与支撑喉镜下前联合处肿瘤暴露不满意, 从而影响手术切除范围有关 ; 另外, 前联合黏膜与甲状软骨的距离只有 2~3 mm, 没有足够的安全边界 [1-3] 亦有学者认为, 前联合有无受累复发率差异无统计学意义 [4] 本研究认为, 前联合受累者应慎重选择, 内镜无法保证肿瘤的彻底切除及足够的安全边缘能否内镜激光手术的原则是内镜下能够完全暴露肿瘤, 有足够的安全边缘 2 不做气管切开的喉部分切除术 :2007 年起本院开展了不做气管切开的甲状软骨窗式切除术, 该术式主要适应于中早期声门型喉癌, 尤其是前联合受累者声带前联合病变者采取额前位切除, 单侧声带或室带病变者采取甲状软骨 T 型切除修补关闭喉腔时喉腔前部向外展开, 分离一侧颈前带状肌筋膜翻转与对侧加固缝合关闭喉腔, 使喉腔变成梯型或长方形, 扩大术后喉腔的截面积, 保证术后呼吸通畅, 术中不置鼻胃管术后第二天既可恢复经口饮食及发音手术过程简单快捷, 喉功能保留良好免除了术后气管切开及鼻饲饮食的护理, 明显减轻了患者的痛苦, 缩短了住院时间及节约费用, 可使患者获取最佳的肿瘤学结果和功能学结果 [5] 3 垂直侧前位喉部分切除双蒂肌瓣修补术 : 主要选择 T 2 声门型喉癌累及前联合者, 且一侧病变达声带膜部全长或前中大部分, 部分 T 3 声门型喉癌该术式以垂直切除患侧大部分及健侧小部分甲状软骨为特征, 患侧的声带及室带在甲状软骨内膜外分离于杓状软骨处切除, 同时切除前联合喉组织, 必要时切除健侧前 1/3 的声带及室带, 该术式减少了因前联合腱在甲状软骨附着处软骨内膜缺损而增加肿瘤的扩散本组患者拔管率为 93.2% 近年来, 我们对该手术又进行了改进, 尤其是声门旁间隙的切除, 以减少复发率 4SCPL: 该术式源于欧洲, 是现代喉功能外科的又一改良创新, 保证了中晚期喉癌的彻底切除, 达到与喉全切除术相近的生存率, 保存了喉的三大生理功能 ( 呼吸发音和吞咽 ), 明显提高了患者的生存质量, 该术式近年来在国内被广泛推广应用 [6] 能否拔除气管套管是衡量喉切除及功能重建术后喉功能是否恢复的重要指标之一, 术后误咽亦是其主要并发症之一, 本组共完成该术式 129 例, 取得了较好的临床效果, 拔管率达 82.2%, 为了进步提高拔管率及生存率, 我们对该术式亦进行了改进, 保留小部分甲状软骨板外部, 将环后或梨状窝黏膜与环状软骨贴紧缝合, 重建杓状软骨等, 能够提高拔管率及减少误咽发生 5 水平喉部分切除及扩大水平喉切除 : 主要适应于声门上型喉癌及向声门区侵润者 6 全喉切除术 : 主要适应于 T 3 T 4 晚期病变者声门上型侵犯会厌谷及舌根者声门下型侵犯声带且伴声带活动受限或固定者部分中晚期喉癌患者, 全身情况差, 尤其是肺功能不全者各种方法治疗喉癌时出现复发是不争的事实, 包括喉腔复发颈部复发及淋巴转移本组患者资料表明, 喉腔的复发与肿瘤的分级及外科术式无关, 只要严格掌握适应证及手术操作, 各类保留喉功能的喉部切除术不会增加喉

率达 86.3%; 不断改进传统的操作步骤, 部分采取微创手术, 其中未行气管切开者 92 例, 占 21.7%, 经内镜手术者 50 例, 占 11.

5 中国癌症杂志 2015 年第 25 卷第 2 期 149 腔的复发率外科挽救手术是治疗这类肿瘤的首选方式, 传统的方法主要是行全喉切除, 而不考虑患者的喉功能问题, 目前的观点认为复发性喉癌首选外科手术, 对于合适的患者仍然可以保留喉功能, 激光手术后原位复发可以选择二次激光手术或喉部切除术 [7], 对于部分喉内局部复发者亦可行保留喉功能的手术, 其中 SCPL 是主要术式之一有学者研究结果显示, 对于经过选择的喉复发癌实施 SCPL(CHP 或 CHEP) 可以在喉功能保留的基础上获得较好的局部控制 [8] 我们对复发者仍部分选择了功能保留的喉部分切除, 本组 31 例喉腔复发者,13 例再次行喉部分切除, 其中 4 例垂直侧前位 2 例内镜 CO 2 激光复发者再次行 SCPL;3 例不做气管切开的喉部分切除 3 例内镜 CO 2 激光复发者再次行内镜 CO 2 激光切除,1 例不做气管切开的喉部分切除及内镜 CO 2 激光 2 次术后复发者行 Arslan 手术, 除 1 例术后肺部感染 1 例术后呼吸衰竭 1 例再复发死亡外, 其余均健在, 且保存了较好的喉功能颈部复发及颈淋巴转移是影响疗效及预后的主要因素, 与患者病理类型病理分期 T 分级年齡性别等相关, 但不同学者研究结果各异, 尚无公认 [9-11] 本组资料表明,T 3 T 4 期病变比 T 1 T 2 期病变颈部复发率高 (P=0.013), 全喉切除比喉部分切除者颈部复发及淋巴转移率高颈淋巴结处理是喉癌治疗的重要组成部分, 掌握颈淋巴清扫术的适应证至关重要, 我们认为对于 T 3 T 4 期病变者, 特别是声门上型喉癌, 应常规行择区性颈淋巴清扫, 尤其是 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区, 它是喉癌最易发生淋巴转移的区域, 以减少术后颈部复发及淋巴转移外科手术虽是喉癌的主要治疗手段, 但放化疗生物治疗等在其治疗中仍不可忽视, 尤其对中晚期患者术前或术后应给予放化疗等, 以提高生存率降低复发率同时应建立规范的随访制度, 制定随访周期及具体内容, 术后 1 年尤其重要, 尽早发现复发及转移的患者, 及时采取挽救治疗措施 [ 参考文献 ] [1] 王颖, 周佳青. CO2 激光治疗早期声门型喉癌的 meta 分析 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2012, 26(18): [2] RODEL R M, STEINER W, MULLER R M, et al. Endoscopic laser surgery of early glottic cancer: Involvement of the anterior commissure[j]. Head Neck, 2009, 31(5): [3] RUCCI L, ROMAGNOLI P, SCALA J. CO 2 laser therapy in Tis and T1 glottic cancer: Indications and results[j]. Head Neck, 2010, 32(3): [4] CHONE C T, YONEHARA E, MARTINS J E, et al. Importance of anterior commissure in recurrence of early glottic cancer after laser endoscopic resection[j]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 133: [5] 刘红兵, 刘月辉, 罗英, 等. 累及前联合的早期声门型喉癌的手术选择及临床分析 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2013, 27(3): [6] 周梁. 喉癌下咽癌功能保全性治疗进展 [J]. 中国癌症杂志, 2014, 23(12): [7] 李晓明, 邸斌, 陶振峰, 等. 复发性喉癌的挽救性手术保留喉功能初步临床分析 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2012, 47(7): [8] PELLINI R, PICHI B, RUSCITO P, et al. Supracricoid partial laryngectomies after radiation failure: a multi-institutional series[j]. Head Neck, 2008, 30(3): [9] 秦小明, 高下, 丁小琼, 等. 喉癌颈部淋巴结微转移与早期复发及预后关系探讨 [J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2012, 18(2): [10] VALACHTSIS K, NIKOLAON A, MARKOU K, et al. Clinical and molecular prognostic factors in operable laryngeal cancer [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2005, 262(11): [11] 伊海金, 张宝泉, 王春红, 等. 喉癌治疗后复发的临床因素及治疗 [J]. 山东大学耳鼻喉眼科学报, 2011, 25(3): ( 收稿日期 : 修回日期 : )

能保留的基础上获得较好的局部控制 [8] 我们对复发者仍部分选择了功能保留的喉部分切除, 本组 31 例喉腔复发者,13 例再次行喉部分切除, 其中 4 例垂直侧前位 2 例内镜 CO 2 激光复发者再次行 SCPL;3 例不做气管切开的喉部分切

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66

146 刘 红 兵, 等. partial laryngeal of them for 82.2%; laryngeal function reservation rate for 86.3%; all patients did outpatient review and telephone fol

146 刘红兵, 等. partial laryngeal of them for 82.2%; laryngeal function reservation rate for 86.3%; all patients did outpatient review and telephone fol