2010 慢性腎臟疾病整體照護訓練班 Serum creatinine 慢性腎衰竭營養治療臨床實務 <1.5 <2.0 1.5-2.5 2.5-3.5 3.5-5.0 Cr >5.0 6.0 台北醫學大學保健營養學系助理教授台灣營養學會腎臟專科小組召集人陳淑子 1 Stages of Diabetic Nephropathy Earlier stage Stage 1 GFR with enlarged kidneys Stage 2 Clinical Silent phase Hyperfiltration, Hypertrophy GFR: 60-89 Stage 3 Incipient nephropathy Micoalbuminuria (>30 mg/d ) GFR: 30-59 Later Stage Stage 4 Overt nephropathy Macroalbuminuria (>300 mg/d) GFR: 15-29 Almost always with Hypertension 10% nephrotic range proteinuria Stage 5 GFR<15 Renal replacement therapy 衛教流程 準備好相關教材 了解患者狀況 完成病歷紀錄 電腦上傳 目前非必要 3 4 準備好教材 份數分配表 單張 飲食原則 CKD Stage I~III Stage IV~V DM nephropathy 教具 模型 圖鑑 5 6 1
了解患者 衛教前需要獲得的資料 基本資料 年齡 教育程度 職業 居住地點 身高 體重 IBW ABW edema free weight (somatic protein) 生化值 Albumin (visceral protein) BUN Cr K P Ca Hb Hct cholesterol TG 飲食現況 衛教前需要獲得哪些資料 評估衛教前的蛋白質攝取量 BUN BUN/Cr 大致的飲食型態與攝食量 吃幾餐 誰準備 每餐幾道菜 一起用餐人數 職業 經濟狀況 依患者個別狀況調整衛教內容 7 8 慢性腎臟病患者蛋白質建議量 糖尿病腎病變患者蛋白質建議量 K/DOQI (AJKD Vol 35,No 6,Suppl 2, June 2000) Stage 1-3 0.75 g/kg Normal adults RDA Stage 4 & 5 注意 early stage 的患者, serum creatinine<2.5 者 0.6 g/kg (50% HBV) Up to 0.75 g/kg Very Low protein diet + ketoacid supplement 0.28-0.3 g/kg/day + 0.3 g/kg/day Ketoacid Diabetic kidney disease American Diabetes Association 單純糖尿病 :15: 15-20% (1.1-1.5 1.5 g/kg/day ) Diabetes Care, 2007, 30 (Suppl 1), S48-S65 Diabetes Care, 2008, 31 (Suppl 1), S61-S69 Stage 3 ( Micoalbuminuria ): 0.8-1.0 g/kg Stage 4-54 5 (Macoalbuminuria( Macoalbuminuria) :0.8 g/kg K/DOQI 2007 for diabetes and CKD Stage1-2 :0.8 g/kg Am J Kidney Disease, 49 (Suppl 2), S95-S107 2007 Stage3-4 :0.6-0.8 g/kg 出現 Nephrotic range proteinuria 時 0.6 g/kg + protein loss (g/day) 9 10 10 Ketosteril H COOH C R NH2 Amino acid COOH C = O R Ketoacid Ketosteril: : 使用時注意熱量是否足夠 Total nitrogen content per tablet 36 mg 1.5 g protein 50 mg calcium content per tablet 建議量 5 公斤 1 顆 0.28 g/kg/d 健保給付 需先施行低蛋白飲食 3 個月 Cr>6.0 2 Tid ( 約 6 公斤 1 顆 ) 11 12 2
如何評估患者蛋白質攝取量 攝取足夠的熱量對 CKD 患者最重要 飲食評估 飲食回憶 飲食紀錄 生化值推測 注意體重變化的影響 BUN/Cr<10 約 0.6~0.8 g/kg 低生物價蛋白質影響 BUN/Cr >15 大於 1.2 g/kg Calculations using 24-h urine samples Urinary nitrogen excretion = urine urea nitrogen+nonurea nitrogen 熱量攝取決定營養狀態 如果蛋白質是 0.6 g/kg 一定要有低蛋白點心 K/DOQI (stage 4-5) <60 歲 :35 kcal/kg/d 60 歲 :30~35 kcal/kg/d 25-35 kcal/kg for Taiwanese 除非必要, 盡量以維持原體重為原則 注意水腫會影響體重判斷 糖尿病腎病變患者以維持合理體重為原則 13 14 營養素分配比例建議 需要補充多少低蛋白熱量? 醣類需要量 :53.5% 240 克 NonDM Protein 8%~9% Carbohydrate 55%~57% Fat 35% DM Protein 10% Carbohydrate 55% Fat 35% 脂肪需要量 :35% 70 克約缺 300~400 卡 ( 糖 60 克約 80% 脂肪 5 克約 20%) 15 Low protein 50g 磷 :610mg 鉀 :1900mg 鈣 :200mg 鐵 :6~10 mg 16 16 低蛋白質的熱量來源 米食優於麵食 米 :1.5 g protein/ex 麵 :2.0 g protein/ex 米食的磷也低於麵食 低蛋白主食類 低蛋白澱粉 商業配方 葡萄糖聚合物 粉末油脂 CHO & Fat 低蛋白點心之使用 低蛋白主食類的應用 烹炒 : 炒冬粉 米粉 米台目 粉皮 80 kcal/ 份 注意吸收湯汁的鉀 磷含量 地瓜 拔絲地瓜 低蛋白澱粉 沖泡類 藕粉 糕餅點心 澄粉蕃薯粉太白粉玉米粉 (3 湯匙約 80~90 卡 ) 肉圓的皮 水晶餃皮 西谷米粉圓 山粉圓 愛玉 仙草 ( 血鉀高的患者要避免 ) 3.5~3.8 kcal/g 17 18 3
約含 20 g 醣類 商業配方應用 ( 一 ) 純葡萄糖聚合物醣類 65~75% 約 380 kcal/100g 脂質 25~35% 三多粉飴 (34 kcal/ 匙 ) 益富多卡(38 kcal/ 匙 ) 益富糖飴 (38 kcal/ 匙, 含維生素與礦物質 ) 含醣類與粉末油脂 益富易能充 (1 包 200 kcal) CHO:Fat = 61.3 %:37 % Protein : 0.8 g 注意低蛋白點心熱量比 19 20 商業配方應用 ( 二 ) : 添加營養素配方 醣與油脂 Suplena ( 亞培腎補納 ) 8 oz/can 475 kcal, 7.1 g protein 2 kcal/cc LPF ( 三多低蛋白配方 ) 30 g protein/can, 2000 kcal/can 5 匙約 200 kcal, protein 3g Nephrogy ( 友華慎補素 ) 1 份 (32g), 140 kcal,1g protein 添加 Arginine, tyrosine, Serine, Histidine, 低蛋白完整配方 醣添加維生素 醣 含蛋白質配方 醣 21 22 其他調整蛋白質現成商業食品 低蛋白米粒 低蛋白麵條 低蛋白餅乾 23 24 4
低蛋白點心補充與血糖控制 DM nephropathy 之影響 血糖傾向較穩定 胰島素分解 腎臟糖質新生作用 血糖控制 注意醣類分配 含葡萄糖聚合物與油脂較佳 降血糖藥物使用要正確 服藥時間 胰島素注射 25 26 Potassium Stage3 以前, 鉀離子尚可維持正常代謝 Stage 3 與 Stage 4 前期 原則上不必急著限制 urine<1000 ml or 血鉀高時才需要限制 需要限制時 : 避免高鉀食物 ( 尤其湯汁 ) 糖尿病患者 使用 ACEI or ARB 降血壓藥時, 可能導致高血鉀 血糖控制不穩定時, 血鉀可能偏高, 要密切注意 注意 代鹽 低鹽醬油 濃縮中草藥汁 甘草 糖尿病腎病變患者低血糖時不要使用果汁 如柳橙汁 芭樂汁等 (K, fluid) Phosphorous 儘量控制在 600 mg/d 以下 (<800~1000 mg/d ) 低蛋白 50g 以下之飲食, 磷含量可低於 600mg 避免乳製品 即使血磷正常也需限制攝取磷高蛋白質不佳的食物 Phosphate restriction could increase endogenous calcitriol production 血磷過高的常見原因 未遵守低蛋白飲食 如已降低蛋白質攝取, 血磷仍高時則需使用鈣片 ( 磷結合劑 ) 糖尿病腎病變患者 避免全榖類 核果類 改善血磷可能改善 Insulin resistance 27 28 Higher serum phosphorus is associated with progression of CKD Calcium Clin J Am Soc Nephrol 1: 825 831, 2006 Serum phosphorus Hazard Ratio 建議量 (diet+supplement) <2000 mg/day 300~400 mg/day in low protein diet 40g Ccr < 50 時 Vit D3 的活化會產生困難 Active Vit D3 Calcitriol [1,25(OH)2D3] 補充與否依醫師處方 補充 --- 空腹 磷結合劑 with meal ( 與食物充分混合 ) 29 30 5
Sodium water 無糖尿病 1000 3000 mg/day 視個人情況而定 2~8 g salt 糖尿病腎病變 高血壓 2000 mg/d sodium (Diabetes care, 2007) 5 g salt 血壓正常者 2300 mg/d Sodium (Diabetes care,2007) 6g salt 使用 low protein 者, 可維持正常烹調鹹度 水腫非常嚴重者才需無鹽飲食 Water 原則上不必特別限水 出現嚴重糖尿病腎病症候群者 Salt < 2~3 g/day 視個別情況可能需要限水 31 32 鐵質攝取與貧血 血脂異常處理 牛肉 1 份 3.0 mg 猪肉 1 份 0.6~1.2 mg 雞肉 1 份 0.3~0.5 mg 魚 1 份 0.3~0.5 mg 猪肝 :1 份 4.0 mg 國民營養調查 14.2 mg total iron 11.4 mg total iron 40g low protein diet 約含 8 mg total iron 牛肉鐵質含量與吸收率遠高於其他肉類 若使用 EPO 需要 靜脈注射鐵劑 口服鐵劑 Transferrin saturation: Serum iron/tibc >20% Dyslipidemia in CKD TG,LDL-C Diet NCEP ATP II, III Total fat 30%-35% CKD 患者有執行上的困難 Fiber 減少飽和脂肪酸與反式脂肪酸 動物性油脂與烘焙食品 藥物 33 34 個案討論 個案討論 王君, 173cm 65 kg BMI 21.7 IBW 65.8 BUN 60 Cr 3.6 DM 與否 Age 70 歲 Protein 65 0.8=52 50 Energy 65 30=1950 1800 50 歲 Protein 65 0.6=39 40 Energy 65 35=2275 2000 (30,7kcal/kg) C 君, 150 cm, 40kg (80%IBW) IBW 49.5, BMI 17.8 ABW 42.3 Cr 5.6 D 君, 178cm, 76kg (109%IBW) IBW 70, BMI 24 Cr 5.6 35 36 6
37 38 Goals of Medical Nutrition Therapy for Diabetic nephropathy Initiation (Micoalbuminuria) Glycemic control Advance glycated protein Polyol pathway Blood pressure & lipid profile Maintaining a good nutritional status Progression (Macroalbuminuria) Dietary protein restriction Improves prognosis in diabetic nephropathy Albuminuria insulin resistance AJCN 1997;65:1512-6 Maintaining a good nutritional status Progression KI, Vol. 55,1999,621-628;KI, Vol,62, 2002, 220-228 39 39 糖尿病腎病變個案討論 A 君, 165 cm, 80 kg, BMI 29.4 IBW 60, ABW 75 HbA1c 9.1, Cr 1.9 metformin B 君, 160 cm, 72 kg, BMI 28.1 IBW 56.3, ABW 68 HbA1c 6.3, Cr 4.7, BUN 59.7 Hb? Prot: 80 0.8~1.0=64~80g 60 0.8~1.0=48~60g 75 0.8~1.0=60~75g Energy: 80 30=2400 75 30= 2250 Prot: 72 0.8=57.6g 50~55 56.3 0.8=45g 68 0.8=54.4g Energy: 72 30=2160 68 30= 2040 40 個案討論 資料不全者 Serum Cr: 2.7 關鍵重要因素 年齡 體型 ( 肌肉組織 ) 初期慢性腎臟病患者 Serum Cr < 2.0 優先處理 underline disease 高血壓, 血脂異常, 腎結石, 腎炎, 痛風, 反覆性秘尿道感染 41 42 7
衛教紀錄單與病例書寫 腎臟保健推廣機構紀錄單 43 44 如何處理末期未透析的腎衰竭患者 健保局上病歷紀錄單 充分說明並了解飲食控制的重要性 避免使用補品 解釋替代性療法 血液透析與腹膜透析 嚴格並確實執行低蛋白飲食 Calorie supplement Very low protein & Keto-acid supplement 無法遵循飲食控制者 強調熱量重要性 45 46 飲食衛教執行實務 如何決定衛教項目與內容 患者類型 時間之拿捏 次數之決定 詢問是否接受過衛教 要簡單易懂 開場白應該說什麼 關心 飲食的重要性 如何讓患者回診 適合個人飲食型態的飲食才會成功 衛教知識不等於會有行為改變 飲食型態包括 menu : 每餐幾道菜 每道菜的組成 food : 食物種類 食物的組合 食用順序 technique : 食物的製備方式與烹調方法 social time : 用餐時間 間隔 製備時間 social situation : 用餐地點 外食次數 social space : 共同進餐者 親疏關係 相互依賴程度 47 48 8
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