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1 病理学 ( 临床医学专业基础医学专业 ) 周 韧 浙江大学病理学和法医学研究所

2 第八章消化系统疾病 本次讲授重点 掌握慢性萎缩性胃炎的病变特点 胃溃疡病及合并症 病毒性肝炎和门脉性肝硬变的病理变化和临床病理联系 熟悉各型阑尾炎的病变特点 病毒性肝炎和门脉性肝硬变的病因 发病机理 了解胆囊炎与胆管炎 胰腺炎的病理变化和临床病理联系 食管癌 胃癌 肝癌及结肠癌的类型及病理变化和临床病理联系 自学 预学内容 溃疡病的病因及发病机理 病毒性肝炎和门脉性肝硬变的病因 发病机理 食管癌 胃癌 肝癌及结肠癌的类型及病理变化和临床病理联系 胆囊炎与胆管炎 胰腺炎的病理变化和临床病理联系 第九章泌尿系统疾病

3 本章要点 掌握慢性萎缩性胃炎的病变特点 胃溃疡病及合并症 病毒性肝炎和门脉性肝硬变的病理变化和临床病理联系 熟悉各型阑尾炎的病变特点 病毒性肝炎和门脉性肝硬变的病因 发病机理 了解胆囊炎与胆管炎 胰腺炎的病理变化和临床病理联系 食管癌 胃癌 肝癌及结肠癌的类型及病理变化和临床病理联系

4 第八章 消化系统疾病

5 第一节胃肠疾病 一 慢性胃炎

6 Normal Stomach Epithelium differentiation into mucous surface cells gastric stem cells differentiation into gastric glands body: parietal cells, antrum: mucoid cells

7 慢性胃炎 (chronic gastritis): 分为 : 慢性浅表性慢性萎缩性慢性肥厚性胃炎疣状胃炎

8 ( 一 ) 慢性浅表性胃炎 (chronic superficial gastritis) 胃窦部, 粘膜浅层 ( 上 1/3) 胃镜 : 粘膜充血水肿, 表面灰白或灰黄色分泌物, 有时伴点状出血或糜烂 眼观 : 粘膜浅层水肿 点状出血和上皮坏死脱落, 炎细胞浸润

9

10 镜下 :

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12 ( 二 ) 慢性萎缩性胃炎 :(chronic atrophic gastritis) 1 病因及分型: 长期慢性刺激十二指肠液反流自身免疫幽门螺旋杆菌

13 Classification of Gastritis Typ A Typ B Typ C others Autoimmune Bacterial Chemical Antibodies and cytotoxic T cells destroy the parietal cells (Perniciosa-Typ) of fundic glands Helicobacter pylori, H. heilmannii. Mostly antral mucosa, but also fundic mucosa non-steroidal antirheumatics, alcohol, duodengastral reflux,.... Mostly antral mucosa, but also fundic mucosa

14 Type A Gastritis Synonyms: Pernicious Gastritis, Autoimmune Gastritis destruction of the oxyntic (fundic) glands by autoimmune mechanisms several consequences 1. achlorhydria regulatory hyperplasia of antral gastrin cells hypergastrinemia ECl-cell hyperplasia and ECl-cell carcinoids in the atrophic fundic mucosa 2. lack of intrinsic factor no resorption of Vit B12 macrocytic anemia (develops after consumption of the stored VitB12, i.e. after several years) example of blood values: Hb 9 g/dl, Ery 2 x 10 6 / μl, MCH 45 pg

15 Acute Type A Gastritis autoreactive CD8+ T cells destroy the fundic glands

16 Regulation of Gastric Acid Production Normal atrophic fundic glands oxyntic cells HCl Gastrin oxyntic cells HCl Gastrin-production by antral G cells Gastrin-production by antral G cells Hypergastrinemia causes hyperplasia and transition to neoplasia of enterochromaffine-like cells (ECl cells) in pseudopyloric metaplasia of atrophic gastric fundus mucosa diffuse ECl cell hyperplasia nodular ECl cell hyperplasia multifocal fundic carcinoids

17 normal antral G cells 2 hyperplastic antral G cells in fundic atrophy 3 fundic carcinoid in type A gastritis

18 Anemia

19 Type B Gastritis

20 慢性萎缩性胃炎

21 幽门螺杆菌

22 Gastritis Type B Helicobacter pylori Gastritis

23 H. pylori - Diseases infection causes always a chronic active gastritis, but this is mostly clinically complete inapparent 90% of duodenal ulcers are caused by H. pylori (adherence on areas of gastric heterotopia) 70% of stomach ulcers are caused by H. pylori relative risk of stomach carcinoma is 3-6 times increased eradication of H. pylori causes (complete?) elimination of marginal zone lymphoma of the stomach!!!

24 H. pylori Genes 2 complete genome sequences Tomb 1997 and Alm 1999 factors of colonisation (survival in the acid milieu) urease motility by flagellae chemotaxy adherence factors (are extremely redundant => no therapeutic target) (A1pA, A1pB, BabA, SabA,...), binding to Lewis blood group antigens extreme genetic variability (Suerbaum 1998, Gressmann H PLoS Genet 2005) => during lifetime infection can about 50% of the complete genome be exchanged (Valush 2001) by recombination between different strains 1111 "core" genes which are present in all H pylori strains, and on average a total of 1531 genes. Most of the ~400 variable genes are small and have been imported by horizontal gene transfer => phylogenetic trees differ whether they use the "core" and/or the variable genes

25 H. pylori Genes Valush D, et al, Suerbaum S: Traces of human migrations in Helicobacter pylori populations. Science 299, , 2003 (comment in 299,1528-9) strains of H. pylori co - evolved with human "strains", and parallel migrations of human populations today: seven populations of H. pylori these are derived from ancestral populations that arose in Africa, central Asia and east Asia H. pylori strains reflect human migratory fluxes - prehistoric colonization of Polynesia and the Americas - neolithic introduction of farming to Europe - Bantu expansion within Africa - the slave trade

26 H. pylori and Gastric Cancer ~ infected (half of population) <=> deaths from gastric cancer each year worldwide => 0,15 promille of the infected, or ~ 1 death among infected about 1/3 of gastric cancer is not associated with Hp => Hp detection as screening for gastric cancer would suffer from low sensitivity and extremely low specificity

27 H. pylori Pathogenesis Schreiber S et al, Infect Immun 73, , 2005 survival in the gastric juice 1 minute at ph 2 2 minutes at ph 4 15 minutes at ph 6 blocking pepsins significantly increased time of mobility in gastric juice "safe" living place is deep in the gastric mucus, with adhesion to gastric type mucoid surface epithelium in the mucus, Hp uses the ph concentration gradient for orientation towards the epithelium, and away from the gastric juice (Schreiber S, et al, Suerbaum S: The spatial orientation of Hp in the gastric mucus. PNAS 101, , 2004) infection is associated with vomiting of siblings

28 Type C Gastritis Chemical Gastritis Reflux Gastritis reduced mucus content of surface epithelial cells papillary foveolar hyperplasia little or no inflammation

29

30 Other Types of Gastritis lymphocytic Gastritis granulomatous Gastritis M. Crohn Sarcoidosis foreign body granulomas Wegener s granulomatosis idiopathic granulomatous Gastritis eosinophilic Gastritis phlegmonous Gastritis viral Gastritis EBV, CMV Mycoses, Parasites

31 Complications of Type B and Type C Gastritis bleeding => iron deficiency anemia example for blood values: Hb 9 g/dl, Ery 4,5 x 10 6 / μl, MCH 20 pg erosion ulceration perforation - peritonitis scarring => impairement of gastric emptying => cachexia Type B: MALT lymphoma extremely rare: stomach carcinoma

32

33 2. 病理变化 : 粘膜薄而平滑, 皱襞变平或消失, 细颗粒状 胃镜 : 粘膜灰或灰绿色, 粘膜下血管清晰可见, 分界明显 眼观 :1 胃粘膜固有腺体萎缩 2 炎细胞浸润 3 腺体化生 a. 假幽门腺化生 b. 肠上皮化生

34 按固有腺体丧失程度 轻 <1/3 中 1/3~2/3 重 >2/3

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36

37 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生

38 肠化分型 (1) 完全型肠化 (I 型化生 ; 小肠型化生 ): 与小肠相似, 含吸收细胞 ; 杯状细胞胞浆含唾液酸黏液 (AB 阳性物 ) (2) 不完全型肠化 ( II 型化生 ) 不完全胃型化生 (IIa 型 ; 胃型化生 ): 柱状细胞分泌中性黏液 ; 杯状细胞胞浆分泌唾液酸黏液 不完全结肠型 (IIb 型, 结肠型化生 ): 柱状细胞分泌硫酸黏液 (HID 阳性物 ); 杯状细胞胞浆分泌唾液酸黏液 ;HE: 腺管迂曲分支, 黏液细胞拥挤, 核拉长, 核仁明显, 核周空泡 一般认为不完全结肠型肠化与胃癌关系密切

39 PAS/AB stain

40 示 : 幽门螺旋杆菌感染

41 3 临床病理联系 : 1) 病变轻者无明显症状 2) 消化道症状 消瘦 贫血 3)B 型与胃癌关系较密切

42 ( 三 ) 肥厚性胃炎 (Menetrier 病 ) 较少见, 多为中年男性 部位 : 胃体 胃底 病理变化 : 大体 : 粘膜层增厚 皱襞肥大加深变宽似脑回 ( 可达 1 3cm), 可局限于胃体和胃底 镜下 : 小凹增生 伸长, 固有层可有炎细胞浸润和水肿 临床 : 可伴低蛋白血症 : 胃液丢失 胃酸低下

43 胃黏膜增厚如脑回

44 胃黏膜增厚如脑回, 合并胃癌

45 小凹上皮增生

46 ( 四 ) 疣状胃炎 (gastritis verrucosa) 胃粘膜表面有很多结节状 痘疹状突起 突起 : 圆形 卵圆形或不规则形直径 cm, 中心常有凹陷 病因不明

47 二 消化性溃疡 (chronic peptic ulcer) ( 一 ) 概述 : 1 是以胃和十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病 ; 2 男比女多, 青壮年多见 ; 3 慢性经过, 反复发作 ; 4 临床症状较典型

48 ( 二 ) 病理变化 : 1 眼观: 1 好发部位 : 胃小弯近幽门侧 ( 胃窦部 ); 十二指肠起始部 ( 球部 )

49 2 常为单发 3 圆或卵圆形, 直径多 < 1cm( 胃 2cm) 4 边缘整齐, 底部平坦, 深浅不一 5 切面呈斜漏斗状 6 周围皱襞放射状集中

50 眼观 : 胃溃疡 十二指肠溃疡

51 十二指肠溃疡

52 2 镜下: 1 炎性渗出层 2 坏死组织层 3 新鲜肉芽组织层 4 疤痕组织层

53

54 镜下

55 良 恶性溃疡的眼观形态鉴别 外形 圆或椭圆形 不整形或火山喷口状 大小 直径一般 < 2cm 直径常 >2cm 深度 较深 较浅 边缘 整齐, 不隆起 不整齐, 隆起 底部 较平坦 凹凸不平, 有坏死 出血 周围粘膜皱襞向溃疡集中 皱襞中断, 呈结节状肥厚

56 胃溃疡 溃疡型胃癌

57 3. 临床病理联系 : 1 周期性上腹疼痛 2 返酸呕吐 3 嗳气

58 4. 结局及并发症 1 穿孔 2 出血 3 幽门梗阻 4 癌变

59 5. 病因及机理自学 ⑴ 胃液消化作用 ⑵ 胃粘膜保护机制削弱 ⑶ 幽门螺杆菌感染: ⑷ 其他: 遗传 应激和心理 吸烟

60 参考书目和参考课程网站 : 1. Robbins Basic Pathology ed.by Kumar, Cotran and Robbins, 8th edition, Pathological Basis of Disease ed.by Kumar,Abbas and Fausto, 7th edition, 国家精品课程

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